Syndrom perzistující galaktorea-amenorea: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Syndrom perzistující galaktorey-amenorey (synonyma: Chiari-Frommelův syndrom, Ahumada-Argones-del Castilloův syndrom - pojmenovaný po autorech, kteří tento syndrom poprvé popsali: v prvním případě u žen, které rodily, a ve druhém - u žen, které nerodily). Galaktorea u mužů se někdy nazývá O'Connellův syndrom. Hlavním klinickým příznakem je galaktorea, kterou lze pozorovat jak na pozadí hyperprolaktinémie, tak normoprolaktinémie. Normoprolaktinemická galaktorea se obvykle vyskytuje bez souběžné amenorey. Hyperprolaktinemická galaktorea je kombinována se dvěma dalšími klinickými projevy onemocnění - menstruačními nepravidelnostmi a neplodností.

Příčiny syndromu perzistující galaktorey-amenorey

Jednou z hlavních příčin syndromu perzistující galaktorey-amenorey jsou adenomy hypofýzy - mikro- a makroprolaktinomy. Nádory paraselární a hypotalamické lokalizace mohou vyvolat syndrom perzistující galaktorey-amenorey. Možná je také traumatická geneze onemocnění (ruptura stopky hypofýzy) a zánětlivě-infiltrativní geneze (sarkoidóza, histiocytóza-X).

Hyperprolaktinemický hypogonadismus lze pozorovat u intrakraniální hypertenze a u syndromu „prázdného“ tureckého sedla.

Znalost uvedených etiologických příčin určuje počáteční taktiku lékaře s povinným neurologickým vyšetřením pacienta (rentgen lebky, očního pozadí, zorných polí, počítačová tomografie). Kromě toho je poměrně častou příčinou syndromu přetrvávající galaktorey-amenorey dlouhodobé užívání farmakologických látek, které mění neurochemii mozku - inhibitory syntézy monoaminů (tx-methyldopa), látky snižující rezervy monoaminů (reserpin), antagonisté dopaminových receptorů (fenothiaziny, butyrofenony, thioxanteny), inhibitory zpětného vychytávání mediátorových monoaminů v neuronech (tricyklická antidepresiva), estrogeny (perorální antikoncepce), léky.

Jednou z častých příčin syndromu perzistující galaktorey-amenorey je dekompenzace konstitučního biochemického defektu hypotalamu s rozvojem insuficience dopaminergního systému v tuberoinfundibulární oblasti. V těchto případech se někdy používají termíny „idiopatická hyperprolaktinémie“ a „funkční hypotalamická hyperprolaktinémie“.

Snížení inhibičních účinků centrálního nervového systému na sekreci prolaktinu v důsledku nepříznivých vlivů prostředí (emoční stres - akutní nebo chronický, vyčerpávající dlouhodobá fyzická námaha) může vést k hyperprolaktinémii s tvorbou prolaktinového syndromu.

Patogeneze syndromu perzistující galaktorey-amenorey

Základem onemocnění je hyperprolaktinémie, která je důsledkem poruchy hypotalamo-hypofyzárních dopaminergních mechanismů. Dopamin je fyziologický inhibitor sekrece prolaktinu. Nedostatečnost dopaminergních systémů v tuberoinfundibulární oblasti hypotalamu vede k hyperprolaktinémii; může být také způsobena přítomností prolaktin sekretujícího nádoru hypofýzy. Při vzniku makro- a mikroadenomů hypofýzy se velký význam přikládá hypotalamickým poruchám kontroly sekrece prolaktinu katecholaminy, což může způsobit nadměrnou proliferaci cyklolaktaforů v hypofýze s možnou další tvorbou prolaktinomu.

Příznaky syndromu perzistující galaktorey-amenorey

Galaktorea by měla být považována za různý stupeň vylučování mléčného sekretu z mléčných žláz, který trvá déle než 2 roky po posledním těhotenství nebo se vyskytuje nezávisle na něm. Stupeň projevu galaktorey se může výrazně lišit - od jednotlivých kapek sekretu se silným tlakem na mléčné žlázy v oblasti bradavek až po spontánní vylučování mléka. Poruchy menstruačního cyklu se projevují formou sekundární amenorey nebo oligomenorey, méně často lze pozorovat primární amenoreu. Nejčastěji se galaktorea a amenorea vyvíjejí současně. U pacientek se zpravidla vyskytuje atrofie dělohy a přívěsků, monotónní rektální teplota. Je třeba mít na paměti, že v prvních letech onemocnění mohou atrofické změny vnitřních pohlavních orgánů chybět.

Odhalují absenci orgasmu a obtíže při pohlavním styku v důsledku významného snížení vaginální sekrece. Může být pozorován jak pokles, tak i nárůst tělesné hmotnosti. Hirsutismus je obvykle mírný. Zaznamenává se bledá kůže, pastozita obličeje, dolních končetin a sklon k bradykardii. Syndrom perzistující galaktorey-amenorey může být kombinován s dalšími neurometabolicko-endokrinními syndromy - cerebrální obezitou, diabetes insipidus, idiopatickým edémem.

V emocionálně-osobní sféře převládají nevyjádřené úzkostně-depresivní poruchy. Onemocnění zpravidla začíná ve věku 20 až 48 let. Spontánní remise jsou možné.

Diferenciální diagnostika

Je nutné vyloučit patologii periferních endokrinních žláz, která může vést k sekundární hyperprolaktinémii a symptomům charakteristickým pro syndrom perzistující galaktorey-amenorey. To se týká onemocnění, jako je primární hypotyreóza, nádory produkující estrogeny, Stein-Leventhalův syndrom (syndrom polycystických ovarií), vrozená dysfunkce kůry nadledvin. Je také třeba vyloučit chronické selhání ledvin. Je známo, že u 60–70 % lidí s tímto onemocněním se hladina prolaktinu zvyšuje. Jeho zvýšení je pozorováno také u cirhózy jater, zejména u jaterní encefalopatie. Je třeba vyloučit nádory neendokrinních tkání s ektopickou produkcí prolaktinu (plíce, ledviny). V případě poškození míchy a hrudních stěn (popáleniny, řezné rány, pásový opar), pokud jsou do procesu zapojeny mezižeberní nervy IV–VI, se může vyvinout galaktorea.

Léčba syndromu perzistující galaktorey-amenorey

Terapeutická taktika závisí na příčinách hyperprolaktinémie. Při ověření nádoru se používá chirurgický zákrok nebo radioterapie. Při absenci nádoru nebo zánětlivě-infiltrativních lézí centrálního nervového systému není indikováno použití protizánětlivé, resorpční, dehydratační terapie ani radioterapie. Hlavními léky pro léčbu syndromu perzistující galaktorey-amenorey jsou deriváty námelových alkaloidů: parlodel (bromokriptin), lisenil (lisurid), metergolin, stejně jako L-DOPA, klomifen.

Parlodel je polosyntetický ergot alkaloid, specifický agonista dopaminových receptorů. Díky svému stimulačnímu účinku na hypotalamické dopaminové receptory má parlodel inhibiční účinek na sekreci prolaktinu. Obvykle se předepisuje v dávce 2,5 až 10 mg/den, užívané denně po dobu 3-6 měsíců. Lisenil se předepisuje v dávce až 16 mg/den. Používají se i další ergot alkaloidy: ergometrin, methysergid, metergolin, avšak terapeutická taktika jejich použití je stále ve vývoji.

Terapeutický účinek L-DOPA je založen na principu zvýšení obsahu dopaminu v centrálním nervovém systému. L-DOPA se užívá v denní dávce 1,5 až 2 g, léčebná kúra je obvykle 2-3 měsíce. Existují údaje o účinnosti léku při normoprolaktinemické galaktoree. Předpokládá se, že tento lék může přímo ovlivnit sekreční buňky mléčné žlázy a snížit laktoreu. Pokud se během prvních 2-3 měsíců užívání nedostaví žádný účinek, další terapie je nevhodná.

Klomifen (klomid, klostilbegit) se předepisuje v dávce 50-150 mg/den od 5. do 14. dne menstruačního cyklu vyvolaného předchozím podáním infekundinu. Provádějí se 3-4 kúry. Lék je méně účinný než parlodel.

K léčbě syndromu perzistující galaktorey-amenorey se používá blokátor serotoninových receptorů - peritol (citroheptadin, deseril). Účinnost léku je kontroverzní: nepomáhá všem pacientům a jasná kritéria pro jeho použití nebyla vyvinuta. Léčebné taktiky s použitím parlodelu nebo lisenilu jsou vhodnější.