Thymom u dospělých a dětí

Mezi poměrně vzácnými novotvary specialisté rozlišují tymom, což je nádor epiteliální tkáně brzlíku, jednoho z hlavních lymfoidně-žlázových orgánů imunitního systému.

Epidemiologie

Mezi všemi druhy rakoviny je podíl nádorů brzlíku menší než 1 %. Výskyt tymomu odhaduje WHO na 0,15 případů na 100 000 lidí. A například v Číně je celkový výskyt maligního tymomu 6,3 případů na 100 000 lidí. [ 1 ]

Tymom předního mediastina, který tvoří 90 % všech nádorů brzlíku, se podílí na 20 % nádorů v této lokalizaci – v horní části hrudníku, pod hrudní kostí.

V jiných případech (ne více než 4 %) se nádor může vyskytovat v jiných oblastech, a to je mediastinální tymom.

Příčiny thymomy

Biologie a klasifikace novotvarů souvisejících s brzlíkem jsou složité lékařské otázky a přesné příčiny vzniku tymického tymomu stále nejsou známy. Tento nádor se vyskytuje stejně u mužů i žen a tymom se častěji vyskytuje u dospělých.

Nádor brzlíku u mladých lidí, stejně jako tymom u dětí, je však vzácný. Brzlík (thymus) je však nejaktivnější v dětství, protože vyvíjející se imunitní systém vyžaduje velké množství T-lymfocytů, které tato žláza produkuje.

Brzlík, který dosahuje své největší velikosti během puberty, se u dospělých postupně involuje (zmenšuje) a jeho funkční aktivita je minimální.

Více informací v materiálu - Fyziologie brzlíku (thymusu)

Rizikové faktory

Dědičné ani environmentální rizikové faktory predisponující k rozvoji thymomu nebyly identifikovány. A dnes se za rizikové faktory potvrzují klinické statistiky, a to věk a etnická příslušnost.

Riziko tohoto typu novotvaru se zvyšuje s věkem: tymomy se častěji vyskytují u dospělých ve věku 40-50 let a také po 70 letech.

Podle amerických onkologů je tento nádor ve Spojených státech nejčastější u Asiatů, Afroameričanů a obyvatel tichomořských ostrovů; tymom je nejméně častý u bělochů a Hispánců. [ 2 ]

Patogeneze

Stejně jako příčiny zůstává i patogeneze thymomu záhadou, ale vědci neztratili naději na její vyřešení a zvažují různé verze, včetně UV záření a radiace.

Brzlík produkuje T-lymfocyty, zajišťuje jejich migraci do periferních lymfoidních orgánů a indukuje produkci protilátek B-lymfocyty. Kromě toho tento lymfoidně-žlázový orgán vylučuje hormony, které regulují diferenciaci lymfocytů a komplexní interakce T-buněk v brzlíku a tkáních jiných orgánů.

Tymom je epiteliální nádor a roste pomalu - s proliferací normálních nebo modifikovaných medulárních epiteliálních buněk (podobných normálním). Odborníci poznamenávají, že epitelové buňky, které tvoří maligní tymom, nemusí mít typické známky malignity, což určuje cytologické charakteristiky tohoto nádoru. A jeho maligní chování, pozorované u 30-40 % případů, spočívá v invazi do okolních orgánů a struktur.

Analýza vztahu mezi thymomem a dalšími onemocněními ukázala, že téměř všechna z nich jsou autoimunitní povahy, což může naznačovat zhoršenou toleranci imunokompetentních buněk a vznik perzistentní autoimunitní reakce (buněčná autoreaktivita). Nejčastějším přidruženým stavem (u třetiny pacientů) je myasthenia s thymomem. Myasthenia gravis je spojena s přítomností autoprotilátek proti acetylcholinovým receptorům neuromuskulárních synapsí nebo proti enzymu svalové tyrozinkináze.

Byla také zjištěna korelace mezi nádory tohoto typu a současně se vyskytujícími autoimunitními onemocněními, jako jsou: polymyozitida a dermatomyozitida, systémový lupus erythematodes, aplazie erytrocytů (u poloviny pacientů), hypogamaglobulinémie (u 10 % pacientů), bulózní dermatózy (pemfigus), perniciózní nebo megaloblastická anémie (Addisonova choroba), nespecifická ulcerózní kolitida, Cushingova choroba, sklerodermie, difúzní toxická struma, Hashimotova tyreoiditida, nespecifická aortoarteritida (Takayasuův syndrom), Sjögrenův syndrom, hyperparatyreóza (nadbytek parathormonu), Simmondsova choroba (panhypopituitarismus), Goodův syndrom (kombinovaná imunodeficience B- a T-buněk).

Symptomy thymomy

Ve 30–50 % případů se v epiteliální tkáni brzlíku neprojevují žádné příznaky růstu nádoru a, jak poznamenávají radiologové, je tymom náhodně objeven na rentgenovém snímku hrudníku (nebo CT vyšetření) během vyšetření provedeného z jiného důvodu.

Pokud se nádor projeví, první příznaky se projevují v podobě nepohodlí a tlaku na hrudi a v retrosternálním prostoru, které mohou být doprovázeny dušností, přetrvávajícím kašlem, bolestí na hrudi nespecifikované povahy a dalšími příznaky syndromu horní duté žíly.

Pacienti s myasthenií gravis s thymomem si stěžují na únavu a slabost (například potíže se zvednutím paže pro česání vlasů), dvojité vidění (diplopie), potíže s polykáním (dysfagie) a pokles horních víček (ptóza). [ 3 ], [ 4 ]

Etapy

Růst thymomu a stupeň jeho invazivity jsou určeny fázemi:

I – nádor je kompletně zapouzdřený a neprorůstá do tukové tkáně mediastina;

IIA – přítomnost nádorových buněk mimo pouzdro – mikroskopická penetrace skrz pouzdro do okolní tukové tkáně;

IIB – makroskopická invaze skrz pouzdro;

III – makroskopická invaze sousedních orgánů;

IVA – jsou přítomny pleurální nebo perikardiální metastázy;

IVB – přítomnost lymfatických nebo hematogenních metastáz v extratorakálních oblastech.

Formuláře

Chování těchto nádorů je nepředvídatelné a většina z nich se může vyvinout v rakovinu a šířit se mimo žlázu. Tymomy tedy mohou být benigní nebo maligní; maligní (nebo invazivní) tymom je nádor, který se chová agresivně. Většina západních odborníků klasifikuje tymom jako maligní neoplazii. [ 5 ]

Po zkombinování a systematizaci dříve existujících klasifikací nádorů brzlíku experti WHO rozdělili všechny typy tymomů v závislosti na jejich histologickém typu.

Typ A je medulární tymom sestávající z neoplastických epiteliálních buněk brzlíku (bez jaderné atypie); ve většině případů je nádor zapouzdřený a má oválný tvar.

Typ AB je smíšený thymom, který má směs vřetenovitých a kulatých epiteliálních buněk nebo lymfocytárních a epiteliálních složek.

Typ B1 je kortikální tymom, sestávající z buněk podobných epiteliálním buňkám žlázy a její kůry, stejně jako z oblastí podobných dřeni brzlíku.

Typ B2 je kortikální tymom, jehož nově vytvořená tkáň má oteklé epiteliální retikulární buňky s vezikulárními jádry a shluky T buněk a B buněk folikulů. Nádorové buňky se mohou hromadit v blízkosti cév brzlíku.

Typ B3 – epiteliální nebo dlaždicobuněčný tymom; skládá se z lamelárně rostoucích polygonálních epiteliálních buněk s atypií nebo bez ní, stejně jako z nenádorových lymfocytů. Je považován za dobře diferencovaný karcinom brzlíku.

Typ C – karcinom brzlíku s histologickou atypií buněk.

Když se thymom chová agresivně a invazivně, někdy se označuje jako maligní.

Komplikace a důsledky

Důsledky a komplikace thymomu jsou způsobeny schopností těchto novotvarů prorůstat do blízkých orgánů, což vede k narušení jejich funkcí.

Metastázy jsou obvykle omezeny na lymfatické uzliny, pohrudnici, osrdečník nebo bránici a extratorakální (mimo hrudník) metastázy – do kostí, kosterních svalů, jater, břišní stěny – jsou vzácné.

V přítomnosti thymomu mají pacienti téměř čtyřnásobně zvýšené riziko vzniku rakoviny a sekundární maligní novotvary lze nalézt v plicích, štítné žláze a lymfatických uzlinách.

Kromě toho se thymom – i po kompletní resekci – může opakovat. Jak ukazuje klinická praxe, k recidivě thymomu dochází u 10–30 % případů 10 let po odstranění.

Diagnostika thymomy

Kromě anamnézy a vyšetření zahrnuje diagnostika thymomu celou řadu vyšetření. Předepsané testy jsou zaměřeny na identifikaci souvisejících onemocnění a přítomnosti paraneoplastického syndromu, jakož i na určení možného šíření nádoru. Jedná se o obecný a kompletní klinický krevní test, analýzu protilátek, hladinu hormonů štítné žlázy a parathormonu, ACTH atd. [ 6 ]

Instrumentální diagnostika zahrnuje vizualizaci pomocí povinného rentgenového snímku hrudníku (v přímé a laterální projekci), ultrazvuku a počítačové tomografie. Může být také nutné provést hrudní magnetickou rezonanci nebo PET (pozitronovou emisní tomografii).

Na rentgenovém snímku se thymom jeví jako oválný, rovnoměrně nebo mírně zvlněný stín – lobulární útvar měkké tkáně, mírně posunutý do strany vzhledem ke středu hrudníku.

Na CT se thymom jeví jako velké nahromadění neoplastické tkáně v mediastinální oblasti.

Pomocí tenkojehlové aspirační biopsie (pod CT kontrolou) se získá vzorek nádorové tkáně k histologickému vyšetření. Přestože je schopnost nejpřesněji určit typ novotvaru možná pouze při pooperační histologii - po jeho odstranění: kvůli histologické heterogenitě thymomů, což komplikuje jejich zařazení do konkrétního typu.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza by měla vzít v úvahu možnost, že pacient má: thymomegalii, hyperplazii brzlíku, thymolipom, lymfom, nodulární formu retrosternální strumy, perikardiální cystu nebo tuberkulózu intratorakálních lymfatických uzlin.

Léčba thymomy

Léčba epiteliálního tumoru brzlíku stadia I zpravidla začíná chirurgickým odstraněním tymomu (úplnou mediánní sternotomií) se současnou resekcí brzlíku – tymektomií. [ 7 ]

Chirurgická léčba nádorů ve stádiu II zahrnuje také úplné odstranění brzlíku s možnou adjuvantní radioterapií (u vysoce rizikových nádorů).

Ve stadiích IIIA-IIIB a IVA se kombinuje: chirurgický zákrok (včetně odstranění metastáz v pleurální dutině nebo plicích) – před nebo po chemoterapii či radioterapii. Perfuzní chemoterapie, cílená a radioterapie mohou být použity v případech, kdy odstranění nádoru nepřináší očekávaný účinek nebo je nádor obzvláště invazivní. [ 8 ]

Chemoterapie používá doxorubicin, cisplatinu, vinkristin, sunitinib, cyklofosfamid a další protinádorové léky. Chemoterapie se podává všem neoperovatelným pacientům. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba tymomu ve stádiu IVB se provádí podle individuálního plánu, protože nebyla vyvinuta obecná doporučení.

Předpověď

Tymomy rostou pomalu a šance na úspěšné vyléčení jsou mnohem vyšší, pokud je nádor zjištěn v raných stádiích.

Je zřejmé, že u tymomů stadia III-IV je prognóza ve srovnání s nádory stadia I-II méně příznivá. Podle statistik Americké onkologické společnosti je pětiletá míra přežití u stadia I odhadována na 100 %, u stadia II na 90 %, u tymomů stadia III je to 74 % a u stadia IV méně než 25 %.