Timoma u dospělých a dětí

Mezi zcela vzácné novotvary odborníci rozlišují tymom, což je nádor epitelové tkáně brzlíku - jeden z hlavních lymfoidních-žlázových orgánů imunitního systému.

Epidemiologie

U všech rakovin je podíl nádorů brzlíku menší než 1%. Výskyt tymomu odhaduje WHO v 0,15 případů na 100 tisíc lidí. Například v Číně je celkový výskyt maligního thymomu 6,3 případů na 100 tisíc lidí. [1]

Timoma anterior mediastinum, který představuje 90% všech nádorů brzlíku, představuje 20% nádorů této lokalizace - v horní části hrudníku, pod hrudní kostí.

V jiných případech (ne více než 4%) se nádor může objevit v jiných oblastech, a to je mediastinální thymom. 

Příčiny brzlík

Biologie a klasifikace thymických novotvarů jsou složité lékařské problémy a stále nezná přesné příčiny thymus thymoma. Tento nádor je detekován se stejnou frekvencí u mužů a žen a thymom se častěji vyskytuje u dospělých dospělých.

Nádor brzlíku u mladých lidí, stejně jako brzlík u dětí, je však vzácný. Ačkoli  thymus (thymus žláza) je  nejaktivnější právě v dětství, protože formující imunitní systém vyžaduje velké množství T-lymfocytů, které jsou produkovány touto žlázou.

Žláza brzlík, která dosáhne své největší velikosti v pubertě, se postupně zapojuje u dospělých (zmenšuje se) a její funkční aktivita je minimální.

Více informací v materiálu -  Fyziologie brzlíku (brzlík)

Rizikové faktory

Nebyly identifikovány ani dědičné nebo environmentální rizikové faktory predispozice k rozvoji tymomu. A dnes jsou rizikové faktory potvrzené klinickými statistikami považovány za věk a etnicitu.

Riziko tohoto typu novotvaru roste s věkem: tymomy jsou častěji pozorovány u dospělých ve věku 40–50 let, stejně jako po 70 letech.

Podle amerických onkologů je ve Spojených státech tento nádor nejčastější mezi zástupci asijské rasy, africkými Američany a lidmi z tichomořských ostrovů; brzlík je nejméně pravděpodobný u bílých a hispánských. [2]

Patogeneze

Patogeneze thymomu stejně jako příčiny zůstává záhadou, ale vědci neztrácí naději na jeho řešení a zvažují různé verze, včetně UV záření a záření.

T-lymfocyty jsou produkovány brzlíkem, je zajištěna jejich migrace do periferních lymfoidních orgánů a je také indukována produkce protilátek B-lymfocyty. Kromě toho tento lymfoidní žlázový orgán vylučuje hormony, které regulují diferenciaci lymfocytů a komplexní interakce T lymfocytů v brzlíku a tkáních jiných orgánů.

Timoma označuje epitelové nádory a roste pomalu - s proliferací normálních nebo modifikovaných medulárních epitelových buněk (podobně jako normální). Odborníci poznamenávají, že epitelové buňky, které tvoří zhoubný thymom, nemusí mít typické známky malignity, což určuje cytologické rysy tohoto nádoru. A jeho zhoubné chování, pozorované ve 30-40% případů, je invazí okolních orgánů a struktur.

Analýza vztahu thymomu s jinými nemocemi ukázala, že téměř všechna z nich jsou autoimunitní povahy, což může naznačovat zhoršenou toleranci imunokompetentních buněk a vznik perzistentní autoimunitní reakce (buněčná auto-reaktivita). Nejčastějším souvisejícím stavem (u třetiny pacientů) je  myastenie gravis  s thymomem. Myasthenia gravis je spojena s přítomností autoprotilátek proti acetylcholinovým receptorům neuromuskulárních synapsí nebo k enzymové svalové tyrosinkináze.

Korelace nádorů tohoto typu s takovými současně se vyskytujícími autoimunitními chorobami, jako je polymyozitida a dermatomyozitida, systémový lupus erythematosus, aplasie erytrocytů (u poloviny pacientů), hypogamaglobulinémie (u 10% pacientů), bulózní dermatózy (pemfigus), pernicózní anémie nebo megal Addisonova choroba), ulcerózní kolitida, Cushingova choroba, sklerodermie, difúzní toxická struma, Hashimotova tyreoiditida, nespecifická aortoarteritida (Takayasuův syndrom), Sjogrenův syndrom, hyperparaty rheoidismus (nadbytek parathormonu), Simmondova choroba (panhypopituitarismus), Goodův syndrom (kombinovaná imunodeficience B a T buněk).

Symptomy brzlík

Ve 30–50% případů se nevyskytují žádné příznaky růstu tumoru thymické epiteliální tkáně a, jak poznamenají radiologové, je thymom náhodně detekován na rentgenovém hrudníku (nebo CT) - během vyšetření provedeného z jiného důvodu.

Pokud se nádor projeví, projeví se první příznaky ve formě nepohodlí a tlaku v hrudi a dutině hrudníku, ke kterému se může připojit dušnost, přetrvávající kašel, bolest na hrudi neurčité povahy a další příznaky  nadřazeného syndromu vena cava .

Pacienti, kteří mají myasthenia gravis během brzlíku, si stěžují na únavu a slabost (například je pro ně obtížné zvednout ruce, aby si rozčesali vlasy), dvojité vidění (diplopie), potíže s polykáním (dysfagie), svištění horních víček (ptóza). [3], [4]

Etapy

Růst thymomu a stupeň jeho invazivity je určen fázemi:

I - nádor je zcela zapouzdřen a neroste do tukové tkáně mediastina;

IIA - přítomnost nádorových buněk mimo kapsli - mikroskopická penetrace kapslí do okolní tukové tkáně;

IIB - makroskopická invaze kapslí;

III - makroskopická invaze sousedních orgánů;

IVA - existují pleurální nebo perikardiální metastázy;

IVB - přítomnost lymfatických nebo hematogenních metastáz v extrathorakální oblasti.

Formuláře

Chování těchto nádorů je nepředvídatelné a většina z nich se může vyvinout jako rakovina a rozšířit se mimo žlázu. Tymomy tak mohou být benigní nebo maligní; maligní (nebo invazivní) tymom jsou nádory, které se chovají agresivně. Většina západních odborníků připisuje tymom maligní neoplasii. [5]

Kombinováním a systematizováním již existujících klasifikací nádorů brzlíku rozdělili odborníci WHO všechny typy brzlíku podle jejich histologického typu.

Typ A - medulární mýtus, skládající se z nádorových epiteliálních buněk brzlíku (bez jaderné atypie); ve většině případů je nádor enkapsulovaný, oválný.

Typ AB je smíšený thymom, ve kterém je směs vřetenovitých a zaoblených epiteliálních buněk nebo lymfocytárních a epiteliálních složek.

Typ B1 je kortikální thymom sestávající z buněk podobných epitelovým buňkám železa a jeho kůry, jakož i oblastí podobných medulle brzlíku.

Typ B2 - kortikální thymom, jehož nově vytvořená tkáň má oteklé epitelové retikulární buňky s vezikulujícími jádry a poli T-buněk a folikulů B-buněk. Nádorová buňka se může akumulovat v blízkosti cévního brzlíku.

Typ B3 - epiteliální nebo squamoidní thymom; sestává z lamelárně rostoucích polygonálních epiteliálních buněk s atypií nebo bez ní, jakož i z nádorových lymfocytů. Je považován za dobře diferencovaný karcinom brzlíku.

Typ C - tymický karcinom s histologickou atypií buněk.

Když se thymom agresivně chová s invazí, někdy se nazývá maligní.

Komplikace a důsledky

Důsledky a komplikace thymomu jsou způsobeny schopností těchto nádorů růst v blízké orgány, což vede k narušení jejich funkcí.

Metastázy jsou obvykle omezeny na mízní uzliny, pleuru, perikard nebo bránici a zřídka jsou pozorovány extra hrudní (extrathorakální) metastázy - na kosti, kosterní svaly, játra, břišní stěnu.

V přítomnosti thymomu je riziko vzniku rakoviny téměř čtyřikrát vyšší a sekundární maligní nádory se nacházejí v plicích, štítné žláze a lymfatických uzlinách.

Kromě toho se může znovu objevit thymom - i po úplné resekci. Jak ukazuje klinická praxe, 10 let po odstranění dochází k relapsům thymomu v 10-30% případů.

Diagnostika brzlík

Kromě anamnézy a vyšetření zahrnuje diagnóza thymomu celou řadu vyšetření. Přiřazené testy jsou zaměřeny jak na identifikaci souvisejících nemocí a na přítomnost  paraneoplastického syndromu , tak na stanovení možného šíření nádoru. Jedná se o obecný a úplný klinický krevní test, analýzu protilátek, hladinu hormonů štítné žlázy a parathormonu, ACTH atd. [6]

Instrumentální diagnostika zahrnuje vizualizaci povinným rentgenem hrudníku (v přímé a laterální projekci), ultrazvukem a počítačovou tomografií. Může být také nutné provést hrudní MTR nebo PET (pozitronová emisní tomografie).

Thymoma na roentgenogramu má tvar oválného rovnoměrně nebo mírně zvlněného obrysu stínové hustoty měkkých tkání, mírně posunutého do strany vzhledem ke středu hrudníku.

Timoma na CT vykazuje výraznou akumulaci neoplastické tkáně v mediastinu.

S použitím aspirační biopsie s jemnou jehlou (pod CT kontrolou) se získá vzorek nádorové tkáně pro její histologické vyšetření. Schopnost určit co nejpřesnější typ novotvaru je zajištěna pouze pooperační histologií - po jejím odstranění: kvůli histologické heterogenitě brzlíku, což komplikuje jejich klasifikaci na určitý typ.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza by měla brát v úvahu pravděpodobnost, že pacient má: thymomegálii, hyperplázii brzlíku, thymolipom, lymfom, nodulární formu retrosternálního strumy, perikardiální cystu nebo tuberkulózu intrathorakálních lymfatických uzlin .

Léčba brzlík

Léčba epitelového nádoru brzlíku v I. Fázi začíná zpravidla operací k odstranění thymomu (úplnou střední sternotomií) se současnou resekcí thymus - thimektomie. [7]

Chirurgická léčba nádoru ve stadiu II spočívá také v úplném odstranění brzlíku s možnou adjuvantní radiační terapií (pro vysoce rizikový novotvar).

Ve stadiích IIIA-IIIB a IVA se kombinují: chirurgie (včetně odstranění metastáz v pleurální dutině nebo plicích) - před nebo po  chemoterapii  nebo ozařování. Perfuzní chemoterapie, cílená a radiační terapie lze použít v případech, kdy odstranění nádoru nedává očekávaný účinek nebo je nádor zvláště invazivní. [8]

Pro chemoterapii se používají doxorubicin, cisplatina, vincristin, sunitinib, cyklofosfamid a další  léky proti rakovině . Chemoterapie je podávána všem nepoužitelným pacientům. [9],  [10], [11]

Léčba thymomu ve stadiu IVB se provádí podle individuálního plánu, protože obecná doporučení nejsou vyvinuta.

Předpověď

Thymomy rostou pomalu a vyhlídky na úspěšnou léčbu jsou mnohem vyšší, když je novotvar detekován v raných stádiích.

Je zřejmé, že pro stadium III-IV brzlíku - ve srovnání s nádory stadia I-II - je prognóza méně příznivá. Podle statistik American Cancer Society, pokud je přežití po dobu pěti let ve stadiu I odhadováno na 100%, ve stadiu II - na 90%, pak ve stadiu III thymomy opouštějí 74% a ve stadiu IV méně než 25%.