Subakutní sklerotizující leukoencefalitida: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Skupina subakutní sklerotizující leukoencefalitidy zahrnuje specifické formy chronické a subakutní encefalitidy s progresivním těžkým průběhem (encefalitida s Dawsonovými inkluzemi, subakutní sklerotizující leukoencefalitida Van Bogaerta, nodulární panencefalitida Pette-Doeringa). Vzhledem k tomu, že rozdíly v jejich klinickém obraze a morfologii jsou relativní a nevýznamné, jsou v současnosti považovány za jedno onemocnění, nejčastěji pod názvem „subakutní sklerotizující panencefalitida“. Do této skupiny onemocnění patří i Schilderova periaxiální encefalitida (difúzní periaxiální skleróza), která má některé poměrně jasně definované klinické a patomorfologické znaky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny subakutní sklerotizující leukoencefalitidy

V etiologii subakutní sklerotizující encefalitidy hraje hlavní roli přetrvávající virová infekce, zřejmě spalničky, enteroviry, viry klíšťové encefalitidy. U pacientů se subakutní sklerotizující panencefalitidou se v krvi a mozkomíšním moku nacházejí velmi vysoké titry protilátek proti spalničkám (nebyly pozorovány ani u pacientů s akutní infekcí spalniček).

V patogenezi onemocnění hrají roli autoimunitní mechanismy, stejně jako získané nebo vrozené vady imunitního systému.

Patomorfologie

Mikroskopicky je detekována výrazná difúzní demyelinizace a glióza bílé hmoty mozkových hemisfér. V některých případech jsou detekovány mnohočetné gliové uzlíky. V jiných případech jsou detekovány oxyfilní inkluze v jádrech neuronů kůry, subkortexu a mozkového kmene na pozadí jejich dystrofických změn. Axiální válce zpočátku zůstávají relativně neporušené, poté odumírají. Je zaznamenána středně výrazná perivaskulární infiltrace lymfoidními a plazmatickými buňkami. Schilderova leukoencefalitida je charakterizována gliovou proliferací s ložisky sklerózy.

Příznaky subakutní sklerotizující leukoencefalitidy

Toto onemocnění postihuje především děti a dospívající ve věku 2 až 15 let, ale někdy se onemocnění objeví i v dospělosti. Nástup onemocnění je subakutní. Objevují se příznaky, které jsou považovány za neurastenické: roztržitost, podrážděnost, únava, plačtivost. Poté se objevují známky změn osobnosti a odchylek v chování. Pacienti se stávají lhostejnými, ztrácejí smysl pro odstup, přátelství, povinnost, korektnost vztahů, disciplínu. Začínají dominovat primitivní pudy: chamtivost, sobectví, krutost. Současně se objevují a pomalu se stupňují poruchy vyšších mozkových funkcí (agrafie, afázie, alexie, apraxie), prostorové orientace a poruch tělesného schématu. 2–3 měsíce po nástupu onemocnění se v neurologickém statusu detekuje hyperkineze ve formě myoklonu, torzního spasmu, hemibalismu. Současně se vyskytují konvulzivní epileptické záchvaty, drobné epileptické záchvaty a konstantní parciální záchvaty typu Koževnikovského epilepsie. Později, s postupem onemocnění, hyperkineze slábne, ale začíná se stupňovat parkinsonismus a dystonické poruchy, až po decerebrační rigiditu. Extrapyramidové poruchy jsou obvykle kombinovány s výraznými vegetativními poruchami: mastnota obličeje, slinění, hyperhidróza, vazomotorická labilita, tachykardie, tachypnoe. Často se vyskytuje mimovolní smích a pláč, náhlé výkřiky („racčí křik“). Častým příznakem je statická a lokomotorická ataxie frontálního původu (pacient nedrží tělo ve vzpřímené poloze).

V pozdním stádiu onemocnění se objevuje mono-, hemi- a tetraparéza spastické povahy, která se superponuje k extrapyramidovým a frontocerebelárním motorickým poruchám. Objevuje se senzorická a motorická afázie, sluchová a zraková agnózie. Kachexie postupuje.

Průběh a prognóza

V průběhu subakutní sklerotizující encefalitidy se rozlišují 3 stadia.

• V I. stádiu jsou převládajícími příznaky změny osobnosti, odchylky v chování, narůstající defekty vyšších mozkových funkcí, různé hyperkinézy, konvulzivní a nekonvulzivní záchvaty.
• Ve II. stádiu se stupňují poruchy extrapyramidového tonu a poruchy autonomní centrální regulace.
• Stupeň III je charakterizován kachexií a úplnou dekortikací.

Průběh sklerotizující encefalitidy je stabilně progresivní a vždy končí fatálně. Délka onemocnění je obvykle od 6 měsíců do 2-3 let. Existují formy, které jsou chronické s periodickými remisemi. Smrt nastává ve stavu úplné nehybnosti, kachexie, marasmu, nejčastěji v epileptickém stavu nebo v důsledku zápalu plic.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnóza subakutní sklerotizující leukoencefalitidy

V rané fázi se vyskytují určité obtíže, kdy se často mylně diagnostikuje neurastenie, hysterie a schizofrenie. Později se diferenciální diagnostika provádí s mozkovým nádorem. Diagnostika by se měla opírat o difúznost (ne jednofokalitu) léze, absenci intrakraniální hypertenze, posunutí středových struktur mozku při EchoES, MRI a patognomický obraz výsledků EEG. Diagnóza je potvrzena výsledky molekulárně genetických, imunologických vyšetření a neurozobrazovacích metod.

Příznaky Schilderovy leukoencefalitidy mají některé zvláštnosti: pyramidální příznaky jsou výraznější, dominují nad extrapyramidovými, častěji se pozorují záchvaty grand mal. V počátečních stádiích převažují duševní poruchy. Průběh onemocnění může mít pseudotumorózní formu se známkami narůstajících unifokálních hemisférických symptomů, doprovázených intrakraniální hypertenzí. Charakteristické je poškození hlavových nervů, zejména II. a VIII. páru. Možná je amblyopie až po amaurózu. Na očním pozadí je detekována atrofie optických disků. V některých případech zůstávají pupilární reakce na světlo při amauróze intaktní, což je dáno centrální povahou (v důsledku poškození týlního laloku) amaurózy.

V mozkomíšním moku je detekována mírná pleocytóza, zvýšený obsah proteinů a γ-globulinů. Langeho koloidní reakce dává paralytickou křivku u subakutní sklerotizující encefalitidy, zánětlivou a smíšenou u Schilderovy leukoencefalitidy. Patologické změny v Langeho reakci a hypergamaglobulinorachia jsou časnými příznaky leuko- a panencefalitidy. EEG zaznamenává periodické stereotypní pravidelné bilaterálně synchronní výboje elektrické aktivity s vysokou amplitudou (Rademakerovy komplexy). EchoES, prováděné v případech pseudotumorózní leukoencefalitidy, neodhaluje posuny struktur ve střední čáře. Axiální CT je nejinformativnější.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]