Skleróza hrdla močového měchýře

Skleróza krčku močového měchýře je vývoj jizevnatého procesu pojivové tkáně v důsledku zánětu v oblasti krčku močového měchýře s částečným postižením stěny orgánu.

Kód MKN-10

N32.0. Obstrukce hrdla močového měchýře. Stenóza hrdla močového měchýře (získaná).

Co způsobuje sklerózu krčku močového měchýře?

Hlavní roli v etiologii hraje komplikovaný průběh pooperačního období po intervencích (otevřených i endoskopických) pro adenom prostaty. Vyskytuje se také idiopatická skleróza hrdla močového měchýře, v literatuře známá jako Marionova choroba, která byla poprvé popsána.

Patologický stav může probíhat jako striktura nebo úplná obliterace hrdla močového měchýře a je charakterizován progresí IVO až k úplné retenci moči a nutnosti drenáže močového měchýře (cystostomie). V druhém případě je stav doprovázen sociální maladaptací pacienta, rozvojem chronické pyelonefritidy, chronické cystitidy s možným zmenšením močového měchýře.

Výskyt sklerózy hrdla močového měchýře se po různých chirurgických zákrocích liší. Po transvezikální adenomektomii je tedy pozorována u 1,7–3,9 % pacientů, po TUR u 2–10 % případů, po bipolární plazmakinetické resekci u 1,28 % pacientů a po TUR holmiovým laserem u 0,5–3,8 % případů.

Klasifikace sklerózy hrdla močového měchýře

Podle klasifikace N. A. Lopatkina (1999) existují tři hlavní skupiny obstrukčních komplikací po operacích adenomu prostaty.

Lokalizované organické komplikace:

• striktura zadní stěny močové trubice;
• striktura nebo obliterace hrdla močového měchýře;
• předbublina.

Kombinované organické komplikace:

• prevezikulární a uretální striktura;
• striktura hrdla močového měchýře - prevezikulární - uretrální striktura.

Falešný tah (komplikace komplikace):

• prevezikálně-vezikální falešný průchod (obr. 26-36)
• uretroprevezikální, prevezikálně-vezikální falešný průchod;
• uretrovezikální falešný průchod (obejití forevezikálního).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnóza sklerózy hrdla močového měchýře

Diagnóza sklerózy hrdla močového měchýře je založena na stížnostech pacienta na potíže s močením nebo neschopnost přirozeného vyprázdnění močového měchýře, informacích o předchozí operaci a komplikovaném průběhu bezprostředního pooperačního období.

K určení závažnosti a lokalizace IVO se používá ascendentní kontrastní uretrografie, v případě zachovaného močení pak ultrafialová fluorescence (UFM) a uretroskopie.

Transrektální echo-dopplerografie poskytuje užitečné informace.

Diferenciální diagnostika se provádí s dalšími obstrukčními komplikacemi předchozích operací: striktura močové trubice, falešné průchody, „předmočový měchýř“ a skleróza prostaty. Častými příznaky těchto stavů jsou potíže s močením nebo úplná retence moči.

Diagnostika se provádí pomocí rentgenových a endoskopických vyšetřovacích metod. Takto v případě sklerózy hrdla močového měchýře ascendentní uretrogramy určují volnou průchodnost močové trubice až k hrdlu močového měchýře; v případě striktury močové trubice je zúžení detekováno v distální části močové trubice (ve vztahu k hrdlu močového měchýře). V přítomnosti „předmočového měchýře“ je na uretrogramech kontrastována další dutina mezi stenotickým hrdlem močového měchýře a zúženou částí močové trubice.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba sklerózy hrdla močového měchýře

Cílem léčby sklerózy hrdla močového měchýře je obnovení průchodnosti vezikoureterálního segmentu. Jedinou metodou léčby je chirurgický zákrok; ambulantně lze provádět pouze medikamentózní léčbu antibakteriálními léky ke snížení aktivity infekčního a zánětlivého procesu v orgánech močového systému. V případě cystostomie se včas mění drenáž. Výplach močového měchýře antiseptickými roztoky.

Účinnou metodou léčby sklerózy hrdla močového měchýře je transuretrální elektroresekce jizevnaté tkáně. Indikacemi k operaci jsou příznaky IVO. Pokud je skleróza hrdla močového měchýře doprovázena jeho strikturou, operace se provádí po zavedení vodicího drátu do zúžené oblasti.

V případě totální náhrady lumen hrdla močového měchýře jizvou se jizvy perforují pod vizuální kontrolou cystoskopem z hrdla močového měchýře a močové trubice a za použití TRUS kontroly (k prevenci poranění konečníku). Z močové trubice se zavede vodicí drát, jehož poloha v projekci hrdla močového měchýře se kontroluje cystoskopem zavedeným skrz cystostomii. Poté se podél vodicího drátu studeným nožem preparuje jizva, načež se jizvy resekují a hrdlo močového měchýře se vytvoří do tvaru trychtýře. Na konci operace se v močové trubici ponechá balonkový katétr, kterým se močový měchýř odvodňuje po dobu 24–48 hodin.

TUR jizev v případě recidivující sklerózy hrdla močového měchýře lze dokončit instalací intraprostatického stentu.

V pooperačním období se předepisují širokospektrální antibiotika a NSAID k prevenci infekčních a zánětlivých komplikací. Přednost by měla být dána selektivním inhibitorům cyklooxygenázy-2.

I přes přijatá opatření se po operaci může vyvinout uretritida, epididymitida, orchiepididymitida, jejichž výskyt příznaků vyžaduje okamžité odstranění balonkového katétru, změnu antibakteriálních léků a zvýšenou protiinfekční léčbu. U destruktivní epididymitidy se někdy provádí epididymektomie. Po propuštění z nemocnice se doporučuje pokračovat v léčbě antibakteriálními léky pod kontrolou celkového testu moči, bakteriologického vyšetření a stanovení citlivosti močové mikroflóry na antibiotika. NSAID se podávají 3–4 týdny. Pokud proud moči oslabí, je indikována ultrafialová fluorografie (UFM), pokud se sníží rychlost průtoku moči, provádí se uretrografie a uretroskopie. V případě recidivující sklerózy krčku močového měchýře se provádí opakovaná TUR jizev, která obvykle dává dobré výsledky.

Jak předcházet skleróze krčku močového měchýře?

Prevence vzniku sklerózy hrdla močového měchýře po transvezikální adenomektomii zahrnuje:

• šetrná enukleace adenomatózních uzlin;
• hemostáza pomocí odnímatelných ligatur na lůžku žlázy, vyvedených ven močovou trubicí;
• zkrácení doby odtoku močového měchýře močovou trubicí na 2-4 dny (ne více než 7 dní);
• co nejrychlejší obnovení samostatného močení.

Všechny tyto faktory přispívají k příznivému vzniku vezikouretrálního segmentu.

Jak zabránit skleróze hrdla močového měchýře po TUR:

• pečlivá příprava pacientů na operaci s použitím antibakteriálních léků;
• použití nástrojů vhodného průměru;
• dostatečné ošetření nástrojů gelem;
• minimalizace agresivní koagulace a kontaktních manipulací v oblasti hrdla močového měchýře během operace;
• omezení vratných pohybů tubusu resektoskopu v oblasti krku ve prospěch pohybů strun a nástrojů umístěných uvnitř tubusu.

Prognóza sklerózy hrdla močového měchýře

V případě sklerózy krčku močového měchýře a jeho zúžení je prognóza poměrně uspokojivá. V případě obliterace krčku se často vyskytují relapsy, někdy i močová inkontinence. V případě úplné močové inkontinence se implantuje umělý svěrač nebo se provádějí závěsné operace s použitím syntetických materiálů.