Kolorektální karcinom

Rakovina tlustého střeva se v současnosti řadí na třetí místo mezi ostatními typy rakoviny.

Rakovina tlustého střeva tvoří 98–99 % všech druhů rakoviny střeva, jedná se především o adenokarcinom, méně časté jsou solidní, mukózní a scirrózní formy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Ve Spojených státech byla rakovina tlustého střeva druhým nejčastějším typem rakoviny po maligních kožních nádorech. Mezi ostatními maligními lézemi tlustého střeva převažují maligní nádory, které podle různých autorů tvoří 95–98 %.

Rakovina tlustého střeva se na celém světě značně liší, s nejnižšími mírami v Africe (1,6–5,9 případů na 100 000 osob), průměrnými mírami v jižní a východní Evropě (23,6–33,8 případů na 100 000 osob) a nejvyššími mírami v západní Evropě a Severní Americe (46,3–51,7 případů na 100 000 osob).

Z hlediska časových trendů došlo v posledních letech k poklesu incidence ve Spojených státech a evropských zemích, jako je Portugalsko, Řecko, Itálie a Španělsko. Zároveň většina rozvojových zemí zaznamenala nárůst incidence těchto nádorů u mužů i žen.

Rakovina tlustého střeva postihuje muže dvakrát častěji než ženy. Nejčastější lokalizací nádoru je sigmoideum (25–30 %) a zejména konečník (asi 40 %), někteří autoři uvádějí poměrně vysokou frekvenci (na základě svých pozorování) rakoviny slepého střeva. Všechny ostatní části tlustého střeva jsou rakovinou postiženy mnohem méně často. Tyto údaje se u různých autorů mírně liší, ale nevýznamně – od 3 do 6–8 % (pro vzestupnou část tlustého střeva, jaterní a slezinné zakřivení, příčný tračník a jeho sestupnou část).

Rakovina tlustého střeva je v Africe, Asii a Jižní Americe mnohem méně častá než v Evropě a Severní Americe, což je pravděpodobně způsobeno ekonomickými problémy a stále nižší délkou života ve výše zmíněných regionech (a rakovina tlustého střeva se vyskytuje především u starších lidí). Předpokládá se také, že v ekonomicky vyspělejších zemích je vyšší výskyt rakoviny tlustého střeva způsoben řadou nutričních zvláštností, což potvrzují studie velmi velkého počtu autorů (vyšší konzumace živočišných tuků a masa, některé konzervační látky v potravinách atd.), a také uvolňování některých toxických látek do ovzduší a vody průmyslovými podniky, které mají karcinogenní účinek.

Pro vysvětlení rozdílů ve výskytu rakoviny tlustého střeva v různých oblastech světa jsou důležité i některé rozdíly v bakteriální flóře obývající tlusté střevo různých národů, které se vysvětlují výživou, preferenční konzumací určitých potravin, a to, jak je známo, do značné míry určuje povahu střevní flóry, z níž některé druhy mohou v průběhu své životní činnosti vylučovat látky s karcinogenním účinkem. Důležité jsou zřejmě i tradice kulinářského zpracování potravin u různých národů.

Zároveň bylo zjištěno, že karcinogenní látky, které se nacházejí ve velmi malých koncentracích v některých potravinách (aflatoxiny, N-nitrosloučeniny, polycyklické aromatické uhlovodíky atd.), a karcinogenní látky, které mohou vznikat při přípravě těchto potravin, systematická konzumace těchto produktů obvykle zvyšují výskyt rakoviny jícnu, žaludku a jater a mají malý vliv na nárůst rakoviny tlustého střeva. Lze tedy předpokládat, že některé druhy (kmeny) bakterií produkují karcinogenní látky v průběhu své životně důležité činnosti z produktů trávení potravy, které se dostanou do tlustého střeva a zůstávají v něm dlouhodobě (až do další stolice). Některé kmeny bakterií jsou skutečně schopny produkovat karcinogenní a mutagenní látky (methylazoxyethanol, těkavé fenoly, pyrrolidin atd.) a obsahují odpovídající enzymy. Produkce karcinogenních látek v tlustém střevě těmito mikroorganismy závisí na povaze stravy; zvýšení obsahu otrub v potravinách tedy pomáhá snižovat produkci karcinogenních látek a snižovat výskyt rakoviny tlustého střeva.

Existuje názor, že u některých lidí, kteří jedí převážně rostlinnou stravu s velkým objemem, dochází k častější stolici než u obyvatel Evropy a Severní Ameriky, v důsledku čehož se zkracuje doba kontaktu možných karcinogenních látek se sliznicí tlustého střeva, snižuje se jejich absorpce, a tím se snižuje frekvence karcinomatózních lézí tlustého střeva.

Na druhou stranu existuje názor, že zácpa predisponuje k výskytu rakoviny tlustého střeva. Vzhledem k tomu, že rakovina tlustého střeva je častější ve stáří, stejně jako zácpa, je obtížné izolovat specifický vliv každého z těchto faktorů na frekvenci karcinogeneze.

Rakovina tlustého střeva se může vyskytnout v jakémkoli věku, včetně dětství a dospívání. Nejčastěji je však zjišťována ve starších věkových skupinách: ve věku 60–69 let a 70–79 let – u 28 % a 18 %. Je zajímavé poznamenat, že u lidí nejstarší věkové skupiny (80–89 let a starších) její frekvence opět prudce klesá a blíží se frekvenci mladých lidí; důvody takové dynamiky frekvence rakoviny u starších a starých lidí nejsou jasné.

Studium epidemiologie rakoviny tlustého střeva a věkově podmíněných charakteristik jejího výskytu nám tedy neumožňuje vyjádřit dostatečně jasné a přesvědčivé názory na etiologii a patogenezi tohoto onemocnění.

Pokud se snažíme spojit výskyt maligních nádorů s nějakými lokálními změnami v postiženém orgánu, pak bychom měli mít v první řadě na paměti chronické zánětlivé procesy a tzv. prekancerózní onemocnění.

Na pozadí nespecifické ulcerózní kolitidy v USA, Velké Británii a skandinávských zemích se pravděpodobnost vzniku rakoviny tlustého střeva zvyšuje 8–30krát a vyskytuje se v mladším věku než v běžné populaci (v průměru o 20 let dříve); 5letá míra přežití těchto pacientů po operaci je téměř 3krát nižší.

Význam dědičného faktoru je nepochybný, zejména bylo popsáno mnoho případů kolorektálního karcinomu u potomků, v jejichž rodinách byly v minulosti pozorovány případy této lokalizace maligního nádoru. U některých forem dědičné familiární polypózy (Gardnerův syndrom, familiární juvenilní polypóza tlustého střeva) je degenerace polypů do rakoviny, soudě podle literatury, pozorována s extrémně vysokou frekvencí - až 95 % a vyšší.

Z průmyslových rizik se nejvýrazněji projevuje závislost četnosti rakoviny tlustého střeva na azbestóze. Pro rozvoj maligních nádorů, včetně nádorů tlustého střeva, je nepochybně důležitá i chronická radiační expozice.

Za zmínku stojí zvláštní forma rakoviny tlustého střeva - tzv. primární mnohočetný karcinom (současný výskyt rakovinných nádorů různých lokalizací, v tomto případě v tlustém střevě), který se podle různých autorů vyskytuje přibližně v 5 % případů. Současný výskyt nádorových ložisek ve více oblastech nepřímo naznačuje jedinou příčinu jejich vzniku.

Navzdory množství hypotéz tedy zůstávají příčiny a patogeneze rakoviny tlustého střeva, stejně jako rakoviny obecně, nejasné, ačkoli všechna výše uvedená fakta a předpoklady mohou do jisté míry vysvětlit vyšší výskyt rakoviny v některých regionech ve srovnání s jinými.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny rakovina tlustého střeva

Někteří vědci se domnívají, že rakovina tlustého střeva „vzniká pouze v patologicky změněné tkáni sliznice – v důsledku zánětlivých, erozivně-ulcerózních, jizevnatých procesů, které vedou k patologické reakci epitelu a přispívají k rozvoji nádoru.“

Bylo zjištěno, že adenomy tlustého střeva mohou způsobit rozvoj rakoviny. Zároveň řada autorů uvádí zajímavou závislost: čím větší je velikost adenomu, tím větší je pravděpodobnost jeho malignity; největší riziko malignity je u tzv. vilózních adenomů.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rizikové faktory

Významnou roli ve vývoji rakoviny tlustého střeva hrají dietní faktory, zejména konzumace živočišných tuků, absence rostlinných vláken v potravě a sedavý způsob života. V důsledku toho se do tlustého střeva dostává malé množství tráveniny (což reflexně snižuje motorickou aktivitu střeva) s vysokým obsahem žluči, mastných kyselin a neutrálních tuků. Tyto změny v chemickém složení střevního obsahu, který se pomalu pohybuje střevem a je v delším kontaktu se sliznicí, kromě přímého dráždivého účinku způsobují poruchy mikroflóry, což následně mění složení enzymů mikrobiálního původu (beta-glukuronidáza, alfa-dehydrooxidáza atd.). Uvedené změny jsou obecně spojeny se zvýšením frekvence funkčních, zánětlivých a především neoplastických procesů v tlustém střevě.

V poslední době se předpokládá, že některé látky mají ochranné vlastnosti proti karcinogenezi tlustého střeva.

Patří mezi ně: kyselina askorbová, selen, vitamíny A, beta-karoten, vitamín E.

Dědičné faktory hrají také důležitou roli ve vývoji přibližně 20 % případů kolorektálního karcinomu, což u pokrevních příbuzných zvyšuje riziko jeho výskytu 2–3krát.

Ulcerózní kolitida je dobře známým rizikovým faktorem kolorektálního karcinomu. Pokud onemocnění trvá déle než 20 let a je postiženo celé tlusté střevo, pravděpodobnost vzniku nádoru se zvyšuje na 24 %.

Mezi prekancerózní stavy patří také polypy, difúzní familiární polypóza tlustého střeva, Gardnerův syndrom, Peutz-Jeghersův syndrom, Turkův syndrom, Cronkiteův-Canadův syndrom, familiární juvenilní polypóza, dále klkové adenomy, divertikulóza, Crohnova choroba, pararektální píštěle (1 % případů) a chronické neléčené anální fisury.

Míra detekce adenomatózních polypů tlustého střeva se pohybuje od 1,6 do 12 %. Během kompletní kolonoskopie jsou polypy a klkové nádory detekovány u 20–50 % lidí starších 50 let a čím starší věková skupina, tím vyšší je míra detekce. Solitární adenomatózní polypy jsou považovány za volitelné prekancerózní onemocnění a difúzní adenomatóza je obligátní prekancerózní onemocnění.

Dochází k pomalému vývoji polypů od nejjednodušší struktury přes různé stupně atypie a dysplazie sliznice až po rozvoj rakoviny (v 70 % případů). Tento proces trvá nejméně 5 let, v průměru 10–15 let. Index malignity pro jednotlivé polypy je 1:35, pro vícečetné 1:3.

Klkové nádory jsou exofytické útvary kulatého nebo protáhlého tvaru s charakteristickým sametovým povrchem. To je způsobeno hojností klků. Klkový nádor je zpravidla solitární. Existují nodulární a plazivé formy klkových nádorů. Nodulární nádor je umístěn na široké bázi, někdy se mění ve stopku. Plazivá forma nemá jediný nádorový uzel.

Difuzní polypóza se objevuje v prepubertálním věku, ale celý vývojový cyklus končí ve 20-25 letech a do 40 let věku se její malignita vyskytuje ve 100 % případů. Hereditární adenomatóza tlustého střeva se vyznačuje vysokým potenciálem pro malignitu. V neléčených případech dochází k úmrtí v průměru ve věku 40-42 let, tj. téměř o 25 let dříve než u běžného kolorektálního karcinomu.

Peutz-Jeghersův syndrom je totální polypóza tlustého střeva, kombinovaná s melaninovou pigmentací na kůži obličeje (tváře, kolem úst), sliznici rtů a ústní dutiny, kůži hřbetu prstů a malých kloubů, kolem přirozených otvorů. Kolorektální karcinom se u tohoto syndromu vyvíjí přibližně v 38 % případů.

U pacientů s familiární polypózou se Turkův syndrom projevuje meduloblastomy a glioblastomy (nádory centrálního nervového systému). V klinickém obraze dominují neurologické příznaky a teprve poté příznaky polypózy.

Gardnerův syndrom, popsaný v roce 1953, je charakterizován kombinací adenomatózních polypů tlustého střeva, zubních anomálií, mnohočetných osteomů čelistí a lebky, mnohočetných nádorů měkkých tkání (převážně fibromového typu); mnoho pacientů má mnohočetné fibromy v mezenteriu tenkého střeva, lipomy podkožní tkáně a dalších oblastech.

Vnější projevy Gardnerova syndromu často předcházejí vývoji polypů o 10–20 let. Přibližně 10–15 let po objevení se polypů tlustého střeva se vyvíjí rakovinná degenerace.

Cronkiteův-Canadův syndrom je nedědičná polypóza gastrointestinálního traktu dospělých spojená s hyperpigmentací kůže, skvrnitým vitiligem, alopecií, dystrofií nehtů, edémem, tetanií, glositidou a kataraktou.

Etiologie tohoto syndromu není známa. Existuje podezření na infekci nebo imunodeficienci. Klinický obraz je charakterizován proteinurií, alopecií, pigmentací kůže a změnami nehtů na rukou a nohou. Ztráta albuminu je spojena se zvýšenou produkcí hlenu a mnohočetnými nekrózami špiček polypů. Klinicky se to projevuje průjmem, úbytkem hmotnosti, bolestmi břicha, nechutenstvím, slabostí, periodickým krvácením při defekaci a zvracením. Mortalita je 60 %. Kolorektální karcinom se vyvine u 15 % pacientů.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneze

Nejčastěji se rakovina vyvíjí v sigmoidním tračníku (50 % případů) a slepém střevě (15 % případů), méně často v jiných částech (vzestupný tračník - 12 %, pravý ohyb - 8 %, příčný tračník - 5 %, levý ohyb - 5 %, sestupný tračník - 5 % případů).

V konečníku je rakovinou nejčastěji postižena ampulární část (73,8 % případů), méně často supraampulární část (23,3 % případů) a anální část (2,9 % případů).

Rakovina tlustého střeva se vyskytuje ve sliznici. Nádor se mírně šíří podél střevní stěny. Za viditelnými hranicemi, a to i u endofytické rakoviny, je detekován ve vzdálenosti maximálně 4-5, častěji 1-2 cm.

Poté, co prorostou všechny vrstvy střevní stěny, se nádorový proces šíří do okolních tkání a orgánů. K oblasti tlustého střeva postižené nádorem se může přichytit pramen velkého omenta, tenkého střeva nebo jeho mesenteria.

Po vzniku zánětlivých srůstů dochází k infiltraci nádoru do orgánů srostlých s tlustým střevem. Nádor se často šíří směrem k mezenteriu tlustého střeva. U mužů se rakovina konečníku nejčastěji šíří do semenných hrbolků a prostaty a u žen do dělohy a pochvy.

Specifickým rysem rakoviny tlustého střeva je poměrně dlouhé lokální šíření nádoru (včetně růstu do okolních orgánů a tkání) při absenci metastáz do regionálních lymfatických uzlin, které se mohou objevit poměrně pozdě.

Rakovina tlustého střeva se dělí (AM Ganichkin) do dvou velkých skupin podle makroskopické struktury: 1) exofytická a 2) endofytická.

Následující formy rakoviny tlustého střeva jsou považovány za exofytické:

1. polypovitý nádor na stopce;
2. uzlovitý, se širokou bází, houbovitý, vyčnívající do střevního lumen; může vředovat;
3. klkovitého papilárního tvaru, květákovitého tvaru, skládajícího se z několika uzlů různých velikostí.

V konečníku se také rozlišuje plakovitý nádor, kdy plochý uzel v horní centrální části má stejné rozměry jako na okrajích. Má plochý nebo dokonce konkávní povrch.

Rozlišují se následující endofytické formy rakoviny tlustého střeva:

1. ulcerózní ve formě plochého vředu s jasnými vyvýšenými okraji; může kruhově pokrývat střevo, stenotizovat jeho lumen;
2. difuzně-infiltrativní, infiltrující celou tloušťku stěny tlustého střeva bez jasných hranic, což způsobuje zúžení lumen.

Exofytické formy rakoviny jsou častější v pravé polovině tlustého střeva, jsou nodulární, polypoidní a vilózní papilární; nádor prorůstá do lumen střeva. Endofytické nádory jsou častější v levé polovině tlustého střeva. Mají talířovitý tvar a jsou difúzně infiltrativní, v druhém případě často kruhově pokrývají střevo a zužují jeho lumen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptomy rakovina tlustého střeva

Rakovina tlustého střeva má různé příznaky, které závisí na struktuře a lokalizaci nádoru. Počáteční období („časný rakovinný nádor“) je obvykle asymptomatické a pokud je zjištěno, pak především pouze při běžném vyšetření nebo při rektoskopii, kolonoskopii, irrigoskopii či digitálním vyšetření střeva, provedeném pro jiné podezření na nebo existující onemocnění tlustého střeva.

O něco později, když rakovina tlustého střeva dosáhne poměrně velké velikosti a objeví se první známky rakovinné intoxikace a některé příznaky naznačující potíže s pohybem obsahu tlustým střevem, se zaznamenává řada obecných nespecifických příznaků, jako je nemotivovaná slabost, ztráta chuti k jídlu, úbytek hmotnosti, „střevní nepohodlí“ (tíha po jídle, nadýmání a neurčitá bolest v břiše, dunění, plynatost, nestabilní stolice atd.). Později se příznaky nádorového poškození střeva stávají výraznějšími.

Rakovina tlustého střeva vpravo se často vyskytuje s krvácením do střeva, hypochromní anémií a často i bolestí. V některých případech lze palpací odhalit nodulární nádor, který i přes svou poměrně velkou velikost v této době obvykle střevo neobstrukuje, takže příznaky střevní obstrukce jsou u této lokalizace nádoru neobvyklé. Tomu napomáhá i tekutý obsah pravé poloviny tlustého střeva, který volně prochází zúženou oblastí.

Rakovina tlustého střeva vlevo často tvoří prstencovité zúžení lumen; nádor je méně často palpovatelný, může způsobovat křečovité bolesti v břiše, střídání průjmu a zácpy, někdy i obraz částečné obstrukční obstrukce. V tomto případě je zaznamenáno omezené nadýmání levé poloviny břicha a viditelná střevní peristaltika. V některých případech stolice získává stuhovitý tvar nebo vzhled „ovčího trusu“. Bolest se objevuje dříve, pokud je nádor lokalizován v análním prstenci, pokud je lokalizován v ampule konečníku, objevuje se později. Nádory řitního otvoru jsou doprovázeny poruchami defekace. Nádory distálního konečníku lze snadno detekovat digitálním vyšetřením.

Příznaky rakoviny tlustého střeva jsou charakterizovány pěti hlavními syndromy:

1. syndrom funkčních symptomů bez střevních poruch;
2. s poruchami střev;
3. syndrom střevní obstrukce;
4. syndrom patologického výtoku;
5. porušení celkového stavu pacientů.

První syndrom zahrnuje bolest břicha a střevní diskomfort (ztráta chuti k jídlu - třídění jídla, nevolnost, říhání, nepříjemné pocity v ústech, jednorázové zvracení, nadýmání a pocit těžkosti v epigastrické oblasti).

Bolest břicha se vyskytuje u většiny pacientů (až u 90 %) – je prvním příznakem rakoviny tlustého střeva a tlustého střeva. Bolest může být trvalá, tlačící, bolestivá, někdy křečovitá. Zpětné vržení střevního obsahu v důsledku narušení motorické funkce ileocekálního uzamykacího aparátu vede ke spastickým kontrakcím ilea, což se klinicky projevuje bolestí v pravé kyčelní oblasti.

Zánětlivý proces v samotném nádoru a jeho okolí může také způsobovat bolest. Pokud je bolest lokalizována v oblasti jaterního ohbí, příčného tračníku, je třeba diferenciální diagnózu provést s cholecystitidou, exacerbací peptického vředu. Pokud je bolest lokalizována v pravé kyčelní oblasti, je třeba vyloučit akutní apendicitidu.

Počáteční příznaky rakoviny tlustého střeva rakovina tlustého střeva - střevní diskomfort: nevolnost, říhání, nepříjemné ochabování v ústech, zvracení, periodické nadýmání, pocit těžkosti a plnosti v epigastrické oblasti. Uvedené příznaky rakoviny tlustého střeva zaměřují pozornost pacientů a často i lékařů na onemocnění žaludku a žlučníku.

Fenomény střevního diskomfortu se vysvětlují neuroreflexními spojeními ileocekální oblasti s dalšími orgány břišní dutiny. Zánětlivý proces doprovázející rakovinný nádor, stejně jako absorpce produktů rozpadu, střevního obsahu přes změněnou sliznici tlustého střeva, vede k funkčním poruchám žaludku, dvanáctníku a slinivky břišní, které se projevují stejnými příznaky.

Syndrom střevní poruchy zahrnuje příznaky rakoviny tlustého střeva, které naznačují závažnou dysfunkci tlustého střeva: zácpa, průjem, střídání zácpy s průjmem, nadýmání a kručení v břiše. Příčinou střevních poruch je zhoršená motorická funkce, paréza nebo naopak zrychlená střevní peristaltika.

Klinické příznaky střevních poruch se nejčastěji pozorují u rakoviny levé poloviny tlustého střeva. To je způsobeno tím, že endofytické nádory levé poloviny rychle vedou ke zúžení postižené oblasti střeva.

Progrese nádorového procesu vede ke zúžení střevního lumen a narušení střevní průchodnosti. Vzhledem k tomu, že průměr lumen pravých částí tlustého střeva je téměř dvakrát větší než průměr jeho levých částí, dochází ke zúžení střevního lumen u rakoviny pravé poloviny a narušení střevní průchodnosti mnohem pomaleji, s výjimkou nádoru ileocekální chlopně, kde k obstrukci může dojít poměrně brzy.

Střevní neprůchodnost proto nejčastěji komplikuje (přibližně v 73 % případů) rakovinu levé poloviny a méně často rakovinu pravé poloviny tlustého střeva.

Úplná obstrukce v oblasti nádoru je vzácná, ale známky obstrukce se objevují, když se lumen zúží na 1,0 - 0,6 cm. Střevní obstrukce se obvykle vyvíjí v pozdních stádiích rakoviny, ale v některých případech je to právě to, co přivádí pacienty do zdravotnických zařízení.

Mezi příznaky rakoviny tlustého střeva je třeba přikládat velký význam patologickému výtoku. Výtok krve, hlenu a hnisu se stolicí během defekace je nejcharakterističtějším příznakem rakoviny konečníku, ale lze jej pozorovat i u rakoviny tlustého střeva, zejména jeho levé poloviny.

Analýza klinických pozorování ukazuje, že krev ve stolici může být přítomna nejen v pozdních stádiích rakoviny. U exofytické rakoviny se krev může objevit i v raných stádiích; u endofytických forem je patologický výtok pozorován méně často. Hojný výtok u rakoviny tlustého střeva je vzácný. Denní ztráta krve je v průměru asi 2 ml.

Pozorují se poruchy celkového stavu pacientů. Mezi časné projevy se do popředí dostávají takové příznaky rakoviny tlustého střeva, jako je anémie, horečka, celková malátnost, slabost a vyhublost. Tento obraz je nejtypičtější pro rakovinu pravé poloviny tlustého střeva, zejména slepého střeva a vzestupného tračníku.

Pacienti se zdánlivě dobrým stavem pociťují celkovou malátnost, slabost, zvýšenou únavu a rychlou unavitelnost. Následně se objevuje bledost kůže, krevní testy odhalují hypochromní anémii a někdy je horečka (tělesná teplota 37,5 °C) jediným prvním příznakem rakoviny tlustého střeva.

Zvýšení teploty (až 39 °C) jako počáteční příznak je mezi klinickými příznaky rakoviny tlustého střeva relativně vzácné a je zřejmě způsobeno zánětlivě reagujícími ložisky kolem nádoru, retroperitoneální tkání, regionálními lymfatickými uzlinami, jakož i absorpcí produktů rozpadu nádoru.

Podle většiny klinických lékařů je rozvoj anémie (hemoglobin pod 90 g/l) spojen s intoxikací v důsledku absorpce produktů rozpadu nádoru a infikovaného střevního obsahu, nelze však vyloučit neuroreflexní účinky z ileocekální části střeva, které vedou k narušení hematopoetické funkce.

U jedné třetiny pacientů s rakovinou je anémie jediným klinickým příznakem přítomnosti maligního procesu. Hypochromní anémii jako samostatné onemocnění lze diagnostikovat, pokud je rakovina pravé poloviny tlustého střeva vyloučena klinicky, radiologicky a dokonce i chirurgicky.

K úbytku hmotnosti dochází u pokročilých případů rakoviny v kombinaci s dalšími příznaky a má malý samostatný význam. Mezi obecné poruchy těla pacienta s rakovinou je třeba zařadit i takový příznak, jako je ztráta plastických vlastností pojivové tkáně, projevující se bezdůvodným výskytem kýl břišní stěny.

Kromě pěti výše uvedených skupin příznaků je třeba věnovat pozornost důležitému objektivnímu příznaku rakoviny tlustého střeva - hmatnému nádoru. Přítomnost hmatného nádoru přímo naznačuje výrazný klinický obraz rakoviny tlustého střeva, ale to neznamená, že radikální chirurgická léčba je nemožná. Nádor je objektivním vyšetřením stanoven téměř u každého třetího pacienta, častěji u rakoviny slepého střeva a vzestupného tračníku, jaterní flexury, méně často v sigmoidálním tračníku.

Pečlivé a cílené odhalení počátečních klinických projevů umožňuje nejen podezření, ale při vhodném podrobném vyšetření i včasné rozpoznání rakoviny tlustého střeva.

Průběh a komplikace

Průběh onemocnění je postupně progresivní. Zvyšuje se anémie, zvyšuje se sedimentace erytrocytů (ESR), objevuje se horečka, postupuje rakovinná kachexie. Ve stolici se často objevuje hlen a hnis. Jak nádor roste, může prorůstat do přilehlých střevních kliček, omenta a sousedních orgánů a v některých případech se v důsledku reakce pobřišnice a výskytu srůstů tvoří poměrně velký konglomerát.

Průměrná délka života pacientů bez léčby je 2-4 roky. K úmrtí dochází v důsledku vyčerpání nebo komplikací: silného střevního krvácení, perforace střeva s následným rozvojem peritonitidy, střevní obstrukce a také v důsledku metastáz.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Etapy

Existují 4 stádia rakoviny tlustého střeva:

1. malý nádor omezený na slizniční nebo submukózní vrstvu;
2. nádor, který prorůstá do svalové vrstvy a dokonce i do serózní membrány, ale nemá blízké ani vzdálené metastázy;
3. nádor, který metastázoval do regionálních lymfatických uzlin;
4. nádor, který se šíří do blízkých orgánů nebo má mnohočetné metastázy.

Mezinárodní klasifikace podle systému TNM přesněji odráží celou rozmanitost primárního nádorového procesu a metastáz.

V závislosti na velikosti primárního nádoru se rozlišuje Tis (karcinom in situ) a T1-T4. Absence nebo přítomnost metastáz v regionálních a vzdálených lymfatických uzlinách se označuje jako N0-N1 a N4 (kategorie N2 a N3 se nepoužívají); absence nebo přítomnost vzdálených metastáz jako M0 a Mi. Používá se také histopatologické klasifikace rakoviny (podle histologického vyšetření biopsií) - Gi, G2 a G3, což znamená vysoký, střední a nízký stupeň diferenciace rakovinných buněk.

Onkologové používají tuto klasifikaci v ještě podrobnější verzi.

Podle makroskopického obrazu se rozlišuje exofytická forma rakoviny (obvykle v pravých částech tlustého střeva) a endofytická (obvykle v levých částech tlustého střeva). Exofytická rakovina je nodulární nádor, obvykle sedící na široké bázi a rostoucí do lumen střeva, obvykle se jedná o polypoidní nebo papilární rakovinu. Během růstu může nádor někdy způsobit částečnou nebo úplnou obstrukci střeva, jeho povrch se může stát nekrotickým, což vede ke střevnímu krvácení. Endofytická rakovina se šíří podél střevní stěny, často ji obklopuje prstencovitě, a směrem k pobřišnici. Nádor je scirhózní nebo ulcerózní forma rakoviny. Histologické vyšetření nejčastěji odhalí adenokarcinom, mnohem méně často - solidní a mukózní rakovinu.

Metastázy do regionálních lymfatických uzlin se často objevují až v pozdních stádiích onemocnění. Vzdálené metastázy se nejčastěji nacházejí v játrech.

Rakovina konečníku je nejčastěji lokalizována v ampule, vyskytuje se ulcerózní, papilomatózní, fungoidní a infiltrativní forma. Histologická forma rakoviny konečníku se také může lišit: adenokarcinom, želatinový, solidní karcinom, méně často - dlaždicobuněčný karcinom. S růstem nádoru dochází k prorůstání do sousedních orgánů: močového měchýře, dělohy, křížové kosti. Rakovina konečníku metastázuje do regionálních lymfatických uzlin, páteře, jater.

Rakovina tlustého střeva může být lokalizována v kterékoli z jeho částí, nejčastěji však v konečníku. Konečník se obvykle dělí na dolní ampulární část, přibližně 5 cm dlouhou, střední ampulární část (5-10 cm) a horní ampulární část (10-15 cm). Sigmoideum je druhým nejčastějším úsekem a tlusté střevo třetím. V tlustém střevě může být postižena kterákoli z jeho tří částí, ale nádor se nejčastěji nachází v jaterním a slezinném úhlu. Nádor zpravidla roste jako jedna uzlina, ale může se vyvinout i multicentrický karcinom, obvykle geneticky spojený s polypózou.

Klinická klasifikace kolorektálního karcinomu podle TNM (IPRS, 2003)

T - primární nádor:

Tx - nedostatečné údaje k posouzení primárního nádoru;

T0 - primární nádor není určen;

Tis - intraepiteliální nebo s invazí sliznice;

T1 - nádor infiltruje střevní stěnu do submukózy;

T2 - nádor infiltruje svalovou vrstvu střevní stěny;

T3 - nádor infiltruje subserózu nebo tkáň neperitonealizovaných oblastí tlustého střeva a konečníku;

T4 - nádor prorůstá viscerální pobřišnici nebo se přímo šíří do sousedních orgánů a struktur.

Regionální lymfatické uzliny jsou parakolické a pararektální, stejně jako lymfatické uzliny umístěné podél iliakálních, pravých tlustých střev, středních tlustých střev, levých tlustých střev, dolních mezenterických a horních rektálních (hemoroidálních) a vnitřních iliakálních tepen.

Nx - nedostatečné údaje pro posouzení regionálních lymfatických uzlin;

N0 - žádné známky metastatických lézí regionálních lymfatických uzlin;

N1 - metastázy v 1-3 regionálních lymfatických uzlinách; N2 - metastázy ve 4 nebo více regionálních lymfatických uzlinách. M - vzdálené metastázy:

Mx - nedostatečné údaje k určení vzdálených metastáz;

M0 - žádné známky vzdálených metastáz; M1 - vzdálené metastázy jsou přítomny.

Seskupení podle fází

Fáze 0 - Tis N0 M0

Fáze I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Fáze II

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

Fáze III

• Libovolný T N1 M0
• Libovolný T N2 M0

Fáze IV – Jakýkoli T Jakýkoli NM

Staging dle Dukese (Dukesovo stádium) G. Dukes (1932) identifikoval čtyři stádia rakoviny tlustého střeva:

• A. Nádor je lokalizován ve sliznici střevní stěny, aniž by prorůstal do dalších vrstev. Do této skupiny patří polypoidní, snadno odstranitelné nádory s vředovitým povrchem.
• B. Nádor je ulcerovaný, prorůstá všemi vrstvami střevní stěny a je dokonce fixovaný, ale metastázy v regionálních lymfatických uzlinách se obvykle nepozorují.
• C. Nádor má stejnou povahu jako ve skupině „B“, ale s přítomností metastáz v regionálních lymfatických uzlinách.
• D. Tuto skupinu představuje primární nádor s metastázami do vzdálených orgánů.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinická klasifikace rakoviny konečníku podle TNM (IPRS, 2003)

T - primární nádor:

Tx - nedostatečné údaje k posouzení primárního nádoru;

T0 - primární nádor není určen;

Tis - preinvazivní karcinom;

T1 - nádor do 2 cm v největším rozměru;

T2 - nádor do 5 cm v největším rozměru;

TZ - nádor větší než 5 cm v největším rozměru;

T4 - nádor jakékoli velikosti, prorůstající do přilehlých orgánů: pochvy, močové trubice, močového měchýře (postižení jednoho svalového svěrače se neklasifikuje jako T4). N - regionální lymfatické uzliny:

Nx - nedostatečné údaje pro posouzení regionálních lymfatických uzlin;

N0 - žádné známky metastatických lézí regionálních lymfatických uzlin;

N1 - metastázy v perirektálních lymfatických uzlinách;

N2 - metastázy v iliakálních nebo tříselných lymfatických uzlinách na jedné straně;

N3 - metastázy v perirektálních a inguinálních lymfatických uzlinách a/nebo v iliakální a/nebo inguinální oblasti na obou stranách.

Seskupení podle fází

Fáze 0

• Tis N0 M0

Fáze I

• T1 N0 M0

Fáze II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Stupeň IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

Stupeň IIIB

• T4 N1 M0
• Libovolný T N2, N3 M0

Fáze IV

• Jakýkoli T Jakýkoli NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Formuláře

Klasicky se podle návrhu A. M. Ganichkina (1970) rozlišuje šest klinických forem rakoviny tlustého střeva:

1. toxicko-anemická, charakterizovaná převahou celkových poruch a progresivní hypochromní anémie;
2. enterokolitická, charakterizovaná komplexem symptomů dominantních střevních poruch;
3. dyspeptický, u kterého převládají funkční poruchy gastrointestinálního traktu; tito pacienti jsou často vyšetřováni s diagnózou „gastritidy“, „peptického vředu“, „rakoviny žaludku“, „chronické pankreatitidy“;
4. obstrukční, která se vyznačuje časným výskytem komplexu symptomů střevní obstrukce;
5. pseudo-zánětlivý, mezi jehož počáteční klinické projevy se do popředí dostávají příznaky zánětlivého procesu v břišní dutině: bolest břicha, podráždění pobřišnice a napětí svalů břišní stěny, zvýšená teplota, zvýšená leukocytóza a zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR); tento komplex symptomů je klinickým projevem zánětlivého procesu, často doprovázejícího rakovinu tlustého střeva;
6. atypický nádor, charakterizovaný přítomností hmatatelného nádoru v břišní dutině s malými klinickými příznaky onemocnění.

Makroskopické formy a vzorce růstu

V závislosti na povaze růstu se rozlišují následující formy rakoviny tlustého střeva:

1. exofytický - plakovitý, polypozní, s velkými hlízami;
2. přechodná (exo- a endofytická) - rakovina ve tvaru talířku;
3. endofytický - endofyticko-ulcerózní a difuzně-infiltrativní

Exofytické karcinomy se častěji vyskytují v pravé polovině tlustého střeva a v ampulární části konečníku. Endofytický růst je typičtější pro karcinomy levé poloviny tlustého střeva a rektosigmoidea.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Mikroskopická struktura

Podle Mezinárodní histologické klasifikace střevních nádorů (č. 15 WHO, Ženeva, 1981) se rozlišují následující typy rakoviny tlustého střeva:

1. adenokarcinom;
2. mucinózní (mukózní) adenokarcinom;
3. karcinom signet ring cell;
4. dlaždicobuněčný karcinom;
5. dlaždicobuněčný karcinom žláz;
6. nediferencovaná rakovina;
7. neklasifikovatelná rakovina.

Adenokarcinom tvoří více než 90 % všech karcinomů tlustého střeva a konečníku. Nádor je tvořen atypickým žlázovým epitelem, tvořícím různé struktury - tubulární, acinární, papilární. V tomto případě jsou možné různé stupně diferenciace rakoviny.

Vysoce diferencovaný adenokarcinom se vyznačuje histologickými a cytologickými znaky normálního iniciálního epitelu, zatímco žlázové struktury nádoru jsou jednotné, tvořené absorpčními kolonocyty, mezi nimiž se nacházejí Panethovy a Kulchitského buňky. V lumen žláz je dostatečné množství sekretu. Špatně diferencovaný adenokarcinom se vyznačuje histologickými a cytologickými znaky, které se jen vzdáleně podobají normálnímu epitelu - buňky jsou extrémně polymorfní, je zaznamenán velký počet atypických mitóz. Pohárkové buňky nejsou detekovány. Žlázy, které tyto buňky tvoří, se také vyznačují velkou rozmanitostí. Středně diferencovaný adenokarcinom je rakovina, která podle souboru histologických znaků zaujímá střední polohu mezi dobře a špatně diferencovanými nádory.

Rakovina sliznice je adenokarcinom charakterizovaný výraznou produkcí hlenu. Existují 2 typy tohoto nádoru. První typ - nádor má žláznatou strukturu, mucin je obsažen v lumen žláz, ty druhé připomínají "jezera" naplněná hlenem; navíc je mucin přítomen ve stromatu nádoru. Druhý typ - nádor je tvořen prameny nebo skupinami buněk obklopenými hlenem. U obou typů rakoviny sliznice je nutné posoudit stupeň diferenciace podle stejných kritérií jako u adenokarcinomu.

Karcinom signet ring cell je nádor sestávající výhradně z signet ring cell, jejichž cytoplazma obsahuje hlenový obsah.

Spinocelulární karcinom tlustého střeva a sigmoidního tračníku je extrémně vzácný. Vyskytuje se hlavně v přechodové zóně mezi konečníkem a análním kanálem. Nádor je tvořen atypickými dlaždicovými epiteliálními buňkami, které se vyznačují mezibuněčnými můstky a keratinem - intracelulární (nekeratinizující karcinom) a extracelulární (keratinizující karcinom). Spinocelulární keratinizující karcinom je extrémně vzácný nádor.

Spinocelulární karcinom je extrémně vzácná varianta nádoru, která se skládá ze dvou složek: adenokarcinomu a spinocelulárního karcinomu. U adenokarcinomu se někdy pozorují malá ložiska spinocelulární transformace.

Nediferencovaný karcinom je nádor tvořený atypickými epiteliálními buňkami, které neobsahují hlen a netvoří žlázy. Nádorové buňky jsou často polymorfní, někdy monomorfní a tvoří vrstvy a prameny oddělené řídkým stromatem pojivové tkáně.

Pokud histologicky zjištěný nádor nepatří do žádné z výše uvedených a popsaných kategorií, nazývá se neklasifikovatelným karcinomem.

Klasifikace WHO (1981) také identifikuje skupinu nádorů análního kanálu a konečníku. V análním kanálu jsou identifikovány následující histologické typy rakoviny:

1. dlaždicobuněčný;
2. karcinom podobný bazocelulárnímu karcinomu (bazaloidní karcinom);
3. mukoepidermoidní;
4. adenokarcinom;
5. nediferencovaný;
6. neklasifikované.

Spinocelulární karcinom má často nerohovatějící strukturu a velmi vzácně rohovatějící. Rakovina připomínající bazaliom (bazaloid) se doporučuje nazývat „kloakogenní rakovina“, morfologicky se také liší v závislosti na stupni diferenciace. Mukoepidermoidní rakovina je kombinací hlen tvořících, epidermoidních buněk a intermediárních buněk. Adenokarcinom v análním kanálu se dělí na 3 varianty: rektální typ, adenokarcinom rektálních žláz a adenokarcinom v rektální píštěli.

Pro posouzení stupně malignity rakoviny tlustého střeva je třeba kromě histologického typu a stupně diferenciace rakoviny vzít v úvahu hloubku invaze stěny, buněčný polymorfismus, mitotickou aktivitu, lymfocytární a fibroblastickou reakci stromatu a formu šíření nádoru.

Rakovina tlustého střeva metastázuje lymfogenně do regionálních lymfatických uzlin a hematogenně do jater. V případech pokročilého karcinomu jsou hematogenní metastázy někdy detekovány v kostech, plicích, nadledvinách a mozku. Zpravidla je však taková lokalizace sekundárních nádorových uzlin vzácná a častěji, i v případě fatálního výsledku, je proces omezen na poškození jater. V některých případech jsou možné implantační metastázy ve formě peritoneální karcinomatózy.

Mezinárodní histologická klasifikace střevních nádorů

Epitelové nádory.

1. Adenokarcinom (75-80 % případů). Podle Mezinárodní histologické klasifikace WHO je uveden stupeň jeho diferenciace (vysoce, středně, špatně diferencovaný).
2. Mucinózní adenokarcinom (až 10-12 % případů).
3. Karcinom signetního prstence (až 3-4 %).
4. Spinocelulární karcinom (až 2 %).
5. Nediferencovaná rakovina.
6. Karcinoidy.
7. Smíšený karcinoid-adenokarcinom.

Neepiteliální (mezenchymální nádory).

1. Gastrointestinální stromální tumor (GIST).
2. Leiomyosarkom.
3. Angiosarkom.
4. Kaposiho sarkom.
5. Melanom.
6. Maligní lymfom.
7. Maligní neurilemom (schwannom).

Většina maligních nádorů tlustého střeva má strukturu adenokarcinomu (přibližně 90 % pacientů), méně často - slizniční adenokarcinom (rakovina sliznice), karcinom signetního prstence (mukocelulární karcinom), dlaždicobuněčný karcinom (keratinizující a nekeratinizující) a nediferencovaný karcinom.

Komplikace a důsledky

Nejčastější komplikací je střevní obstrukce, která se rozvíjí v důsledku obstrukce střevního lumen nádorem. Vyskytuje se u 10–15 % pacientů. Rozvoj obstrukční obstrukce u rakoviny levé poloviny tlustého střeva je pozorován 4–6krát častěji než u rakoviny pravé poloviny. Vzácně může být střevní obstrukce způsobena invaginací exofyticky rostoucího nádoru, volvulem kličky střeva postižené nádorem.

Zánět v tkáních obklopujících nádor se vyvíjí u 12–35 % pacientů. V tomto případě se vyvíjí klinický obraz abscesu nebo flegmony. Pokud je patologický proces lokalizován ve slepém střevě, může probíhat pod rouškou akutní apendicitidy ve stádiu apendikulárního infiltrátu.

Mezi závažné formy klinického průběhu patří rakovinné nádory komplikované perforací střevní stěny (2-5 % případů). Perforace nádoru může nastat ve směru břišní stěny nebo retroperitoneálního prostoru, stejně jako do volné dutiny břišní; ve vzácných případech dochází k nepřímé perforaci nádoru do dutiny břišní průnikem abscesu umístěného kolem nádoru.

Dlouhodobé zadržování husté stolice může vést k tvorbě proleženin ve střevní stěně přímo nad nádorem a k prasknutí stěny (diastatická perforace - perforace z přetečení). Klinický obraz diastatické perforace se vyznačuje zvláštní závažností průběhu. Zhoršení klinického obrazu střevní obstrukce s náhlým rozvojem násilné peritonitidy je indikátorem perforace z přetížení střeva.

S rozvojem rakoviny tlustého střeva se šíří do sousedních orgánů (v 15-20 % případů). Pokud nádor prorůstá do perirenální tkáně, močovodu a ledvin, přidávají se dysurické poruchy, mírná hematurie a albuminurie. Při vzniku tlustově-vezikální píštěle se může objevit pneumaturie a dokonce i fekalurie.

Invaze retroperitoneální části dvanáctníku a slinivky břišní je klinicky charakterizována zvýšením bolesti, výskytem průjmu, nevolností, zvracením a zhoršením celkového stavu pacienta. Vnitřní píštěle s invazí rakoviny tlustého střeva často ústí do tenkého střeva, močového měchýře a žaludku, ale mohou se tvořit i patologické anastomózy s dvanáctníkem, žlučníkem a mezi různými částmi tlustého střeva.

Když se rakovina tlustého střeva rozšíří do žaludku, pacientky pociťují pocit tíhy v epigastrické oblasti, nevolnost, říhání a periodické zvracení. Když děloha a její přívěsky rostou, objevuje se bolest v podbřišku, menstruační cyklus je narušen a objevuje se krvavý nebo hlenohnisavý vaginální výtok.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Metastázy rakoviny tlustého střeva

K metastázám dochází lymfogenní (30 % případů), hematogenní (50 % případů) a implantační (20 % případů) cestou.

Hlavní cesta metastázování rakoviny tlustého střeva je lymfogenní, přičemž nejdříve jsou postiženy lymfatické uzliny prvního řádu, které se nacházejí v místě úponu mezenteria ke střevní stěně. Následně jsou postiženy lymfatické uzliny v oblasti rozdělení mezenterických cév a ještě později lymfatické uzliny mezenterického kořene.

Hlavní zóny regionálních metastáz rakoviny konečníku identifikoval Miles v roce 1908. Ukázal, že šíření nádorového procesu probíhá ve třech směrech: vzestupně, laterálně a sestupně.

Lymfogenní šíření rakoviny konečníku probíhá podél horních rektálních lymfatických cév do anorektálních uzlin a poté do lymfatických uzlin umístěných na bázi dolní mezenterické tepny a dále do retroperitoneálních paraaortálních a preaortálních lymfatických uzlin. Možné jsou také metastázy rakoviny konečníku podél středních hemoroidálních tepen do iliakálních lymfatických uzlin, stejně jako retrográdně podél dolních hemoroidálních tepen do tříselných lymfatických uzlin. Podle různých autorů jsou regionální lymfatické uzliny u rakoviny tlustého střeva a konečníku postiženy ve 40–60 % případů.

Vzestupné metastázy postihují pararektální, horní rektální a dolní mezenterické uzliny, laterální šíření postihuje střední rektální, obturátorové, vnitřní iliakální a společné iliakální uzliny a sestupné šíření postihuje tříselné lymfatické uzliny.

V závislosti na lokalizaci nádoru byla identifikována řada typů metastázování rakoviny konečníku. Předpokládá se, že v případě rakoviny horní ampulární části jsou metastázami nejčastěji postiženy lymfatické uzliny podél horní rektální tepny, dolní mezenterické tepny a aorty, v případě rakoviny dolní a střední ampulární části - iliakální lymfatické uzliny a pánevní uzliny a v případě rakoviny konečníku - tříselné lymfatické uzliny střeva.

Lymfatické metastázy jsou jedním z důvodů, proč je pravděpodobnost recidivy po operaci rakoviny konečníku velmi vysoká. Proto byl při operaci rakoviny konečníku lymfatický drenážní systém vždy považován za jeden z hlavních cílů, jehož vliv by mohl zlepšit dlouhodobé výsledky.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Hematogenní metastázy

Hematogenní šíření rakoviny je založeno na procesu embolizace žilních výtokových cest z orgánů postižených maligními nádory rakovinnými buňkami. K pronikání rakovinných buněk do žilních cév dochází hlavně v důsledku invaze a destrukce cévních stěn nádorem. Jak je známo, převážná část žilní krve přes horní a dolní mezenterické žíly vstupuje do portální žíly a pouze z distálního rekta proudí do dolní duté žíly. Uvedené anatomické rysy oběhového systému tlustého střeva vysvětlují, proč rakoviny této lokalizace metastázují především do jater. Synchronní metastázy do jater se vyvíjejí u 10-15 % pacientů s rakovinou tlustého střeva. Druhé místo v četnosti vzdálených metastáz zaujímají plíce a metastázy jsou nejčastěji mnohočetné. Metastázy do plic u rakoviny tlustého střeva jsou zjištěny při pitvách zemřelých pacientů ve 22,3 % případů.

Méně často než v játrech a plicích, ale stále relativně často, rakovina tlustého střeva metastázuje do kostí kostry: do bederní a křížové páteře, pánevních kostí, žeber, hrudní kosti, stehenních kostí, klíční kosti a mozku.

Implantační metastázy

Když celá tloušťka střevní stěny roste a nádor dosáhne serózní membrány, mohou se rakovinné buňky implantovat na povrch pobřišnice, na povrch zdravé sliznice v proximálních nebo distálních částech střeva umístěných od nádoru, stejně jako na okolních orgánech a tkáních.

Nádorové buňky nejčastěji ulpívají na parietálním nebo viscerálním peritoneu a brzy se na něm projevují jako charakteristické mnohočetné vyrážky podobné prosu. Tuberkulózy jsou na dotek husté a obvykle mají šedobílou barvu. V břišní dutině se objevuje ascitická tekutina, která má obvykle hemoragický charakter.

Diagnostika rakovina tlustého střeva

Diagnóza rakoviny tlustého střeva má následující hlavní cíle:

• stanovení lokalizace rakoviny tlustého střeva, jejího rozsahu, anatomického vzorce růstu a morfologické struktury;
• stanovení lokální a vzdálené prevalence nádorového procesu;
• posouzení celkového stavu pacienta a funkce životně důležitých orgánů a systémů.

Vyšetření pacienta začíná důkladným studiem stížností a anamnézy onemocnění. Při fyzikálním vyšetření je třeba věnovat pozornost barvě kůže, stavu periferních lymfatických uzlin, zejména tříselných. Při palpaci břicha lze zpravidla detekovat nádorovitý útvar s velkými rozměry nádoru a bolestivý infiltrát, který naznačuje přidání zánětu. U vyhublých pacientů lze palpovat játra postižená metastázami.

Objektivní vyšetření končí palpací konečníku a u žen vaginálním vyšetřením. Digitální vyšetření je účinné u 70 % pacientek. Pokud se nádoru dosáhne prstem, lze určit jeho lokalizaci od okraje a také mobilitu ve vztahu k okolním strukturám.

Rektomanoskopie umožňuje diagnostikovat rakovinu konečníku a dolního sigmoidního tlustého střeva, určit její rozsah, anatomický tvar růstu a také provést biopsii k určení morfologické struktury nádoru.

Rentgenové vyšetření tlustého střeva umožňuje identifikovat až 90 % nádorů. Jako kontrastní látka se nejčastěji používá síran barnatý. Kontrastní látka se může užívat perorálně a její pohyb gastrointestinálním traktem se poté sleduje pomocí opakovaných rentgenových vyšetření. Kontrastní látka se nejčastěji podává klystýrem. Technika takového rentgenového vyšetření (irigoskopie) se skládá z následujících fází:

• studium kontur střeva, když je pevně naplněno kontrastní látkou;
• studium úlevy sliznice po částečném vyprázdnění střeva;
• vyšetření po zavedení vzduchu do střeva (dvojitý kontrast).

Rentgenové příznaky rakoviny tlustého střeva:

• obstrukce střevního lumenu s výraznou deformací kontur;
• zúžení střevního lumen;
• vada plnění;
• plochá „nika“ ve střevní kontuře;
• změny v reliéfu střevní sliznice;
• absence peristaltiky v pozměněné části střeva;
• tuhost střevní stěny;
• porušení evakuace kontrastní látky.

Kolonoskopie je endoskopická metoda vyšetření tlustého střeva. Tato diagnostická metoda je dostupná pro nádory do průměru 1 cm, které jsou často detekovány během irrigoskopie. Bohužel není vždy možné provést kompletní kolonoskopii. V tomto ohledu by mělo být vyšetřeno celé tlusté střevo pomocí kolonoskopie i irrigoskopie. To je zvláště důležité v případě mnohočetných lézí tlustého střeva, kdy distálně umístěný nádor zužuje lumen střeva a neumožňuje zavedení kolonoskopu za místo zúžení. Nádory umístěné výše jsou tedy diagnostikovány během operace nebo, co je ještě horší, po ní. Vizuální diagnostika během kolonoskopie musí být ověřena morfologicky.

Teoreticky je ideální metodou pro posouzení T kritéria endoskopický ultrazvuk. Ultrazvuková kolonoskopie je navržena jako metoda pro objasnění diagnózy epiteliálních neoplazií tlustého střeva, která umožňuje podle endosonografických kritérií rozlišit benigní a maligní nádory, určit hloubku jejich invaze do střevní stěny a stanovit přítomnost metastáz v regionálních lymfatických uzlinách.

Pomocí ultrazvukové kolonoskopie je možné získat dříve nedostupné diagnostické informace, co se týče povahy, objemu a kvality:

• detekce a posouzení různých neoplazmat tlustého střeva na základě známé endoskopické sémiotiky, určení jejich povahy, velikosti, typu růstu, získání fragmentů tkáně pro morfologické studium;
• stanovení absence nebo přítomnosti invaze nádoru (včetně posouzení její hloubky) detekovaného novotvaru do tloušťky stěny tlustého střeva;
• stanovení lokální prevalence detekovaných maligních novotvarů, postižení orgánů a tkání sousedících s postiženou oblastí střevní stěny a regionálních periintestinálních lymfatických uzlin.

Bylo zjištěno, že citlivost ultrazvukové kolonoskopie v diferenciální diagnostice epiteliálních neoplazií tlustého střeva je 96,7 %, specificita je 82,4 %.

Správné stanovení hloubky invaze nádoru do stěny tlustého střeva je možné v 75,4 % případů, přičemž nejlepších výsledků bylo dosaženo při stanovení invaze T3 a T4, kde diagnostická přesnost byla 88,2, respektive 100 %.

Přesnost ultrazvukové kolonoskopie při vizualizaci regionálních lymfatických uzlin je 80,3 %, senzitivita je 90,9 %, specificita je 74,4 %. Při hodnocení povahy vizualizovaných perikolárních lymfatických uzlin pomocí ultrazvukových znaků je diagnostická přesnost 63,6 %.

Rozlišovací schopnosti ultrazvukové kolonoskopie a dalších instrumentálních diagnostických metod byly studovány ve srovnávacím aspektu.

Ve všech kritériích hodnocení účinnosti je metoda ultrazvukové kolonoskopie lepší než rutinní metoda (přesnost je o 9,5 % vyšší, senzitivita je o 8,2 % vyšší, specificita je 11,8 %). Z hlediska diagnostické účinnosti ultrazvuková kolonoskopie také překonává rentgenovou metodu vyšetření novotvarů tlustého střeva. Přesnost ultrazvukové kolonoskopie byla o 6,7 % vyšší, senzitivita je o 20 % vyšší a specificita je 10 %.

Ultrazvuková kolonoskopie je tedy nejinformativnější, neinvazivní, opakovatelnou a bezpečnou metodou objektivní objasňující diagnostiky epiteliálních neoplazií tlustého střeva, jejíž diagnostická účinnost výrazně převyšuje všechny rutinní metody hardwarové a instrumentální diagnostiky používané dosud v klinické onkologii.

Schopnost počítačové tomografie (CT) detekovat invazi nádoru přes střevní stěnu je ve srovnání s EUS velmi omezená. Dobrá citlivost CT (82–89 %) je skutečně doprovázena nízkou specificitou (51 %), a to především kvůli skutečnosti, že nádor má nepravidelně tvarovaný vnější okraj obklopený edematózní perirektální tukovou tkání, což vede k nadhodnocení stadia šíření.

Nukleární magnetická rezonance (NMR) nedokáže s vysokou přesností posoudit infiltraci stěny konečníku nádorem, ale stejně jako CT poskytuje dobrou představu o postižení okolních tkání a struktur a v 81–82 % případů predikuje metastázy do regionálních lymfatických uzlin.

Pokud jde o vyhodnocení N kritéria, lze specifické informace získat pomocí EUS, CT pánve a MRI. Specifičtější vyšetření, jako je lymfangiografie, intersticiální lymfoscintigrafie (s koloidním roztokem trisulfidu antimonitého Tc-99t injikovaným do hloubky 4 cm do každé ischiorektální jamky), rektální lymfoscintigrafie (s Tc-99t - koloidním roztokem sulfidu cínatého injikovaným do submukózy konečníku pomocí speciální jehly přes rektoskop) a rektální imunolymfoscintigrafie s monoklonálními protilátkami se používají ke zlepšení přesnosti diagnostiky metastáz v lymfatických uzlinách.

Konečně, pokud jde o posouzení kritéria M, je známo, že synchronní jaterní metastázy se vyvíjejí u 10–15 % pacientů s rakovinou konečníku a projevují se bolestí v pravém horním kvadrantu břicha: pravém hypochondriu, pravé zadní části hrudníku nebo pravém rameni. Bolest může být chronická nebo akutní, způsobená krvácením nebo nekrózou metastáz. Zvětšení jater lze diagnostikovat během rutinního klinického vyšetření pacientů bez potíží. Echotomografie (ultrazvuk) jater je první metodou v diagnostice metastáz, i když je méně přesná než CT nebo MRI, zejména u pacientů s difúzními lézemi jaterního parenchymu, protože fibróza a zjizvení tkáně mohou maskovat přítomnost malých nádorů. CT a MRI by se však neměly používat, pokud neexistují jasné indikace. Pacienti, u kterých jsou jaterní metastázy detekovány ultrazvukem, by měli podstoupit předoperační perkutánní jehlovou biopsii pro lepší plánování chirurgické léčby.

Pro plánování léčby a stanovení prognózy onemocnění je nutné určit charakteristiky biologické agresivity nádorů s různou rychlostí růstu, a v důsledku toho i s různými kinetickými a klinickými charakteristikami.

Nejdůležitější jsou zde operační markery, jako je CEA, stupeň diferenciace, indexy buněčné proliferace, DNA ploidie. Test karcinoembryonálního antigenu (CEA) je užitečný a je základem pro sledování pacienta a pomáhá s prognózou. Existuje jasná korelace mezi předoperační hladinou CEA, diferenciací a stadiem onemocnění. U vysoce diferencovaných nádorů je zvýšení CEA pozorováno v 61 % případů a u špatně diferencovaných nádorů pouze v 3,5 % případů. Indikátory CEA navíc korelují se stadii nádorového procesu (čím pokročilejší stadium, tím vyšší CEA).

Stupeň diferenciace nádorových buněk (G) je dalším užitečným předoperačním parametrem, který může pomoci při biologickém hodnocení kolorektálních nádorů. V současné době se rozlišují čtyři stupně diferenciace: G1 - dobře diferencované nádory; G2 - středně diferencované nádory; G3 - špatně diferencované nádory; G4 - nediferencované nádory. Tato klasifikace je založena na analýze různých gastopatologických kritérií nádorových buněk, jako je mitotický index, ztráta jaderné polarity, velikost jádra, hyperchromatismus, glandulární a buněčná atypie, pleomorfismus a invazivita. Přibližně 20 % nádorů konečníku je dobře diferencovaných, 50 % je středně diferencovaných a zbývajících 30 % je špatně diferencovaných a nediferencovaných. Zdůrazňuje se, že stupeň diferenciace jasně koreluje s přítomností metastáz v lymfatických uzlinách: metastázy v lymfatických uzlinách jsou skutečně pozorovány v G1, G2 a G3-4 v 25, 50 a 80 % případů.

Studie histogramů DNA kolorektálního karcinomu z průtokové cytometrie byla porovnána s velikostí nádoru, stadiem dle Dukeova klasifikace, stupněm diferenciace, předoperační hladinou CEA a přežitím pacientů. Při studiu diploidie DNA v nádorech byla prognóza statisticky horší (p = 0,017) u nediploidní DNA ve srovnání s diploidní DNA, ale nejhorší prognóza byla u tetraploidní DNA v nádorových buňkách.

Screening rakoviny tlustého střeva

Způsoby a prostředky pro včasnou detekci rakoviny tlustého střeva a prekancerózních onemocnění se stále hledají. Účelnost provádění preventivních prohlídek k odhalení onemocnění tlustého střeva je nepochybná. Během vyšetření se však lékař potýká s řadou obtíží, především s neochotou prakticky zdravého člověka podstoupit takové zákroky, jako je rektoskopie, kolonoskopie atd. Proto je nutné vyvinout organizačně snadno proveditelnou studii. V současné době je takovým testem test na skryté krvácení do stolice, který byl vyvinut na počátku 60. let 20. století a od roku 1977 je zaveden do široké klinické praxe. Tato metoda je založena na známé guajakolové reakci, kterou Gregor modernizoval a nazval „hemokultní test“.

Hemokultní test je dnes jediným screeningovým testem na kolorektální karcinom. Je snadno prováděcí a nevyžaduje vysoké náklady. Tento test je široce používán v Evropě a USA, stejně jako v jihovýchodní Asii a Japonsku. Hemokultní test pomáhá snížit úmrtnost na kolorektální karcinom o 14–18 %.

Screening kolorektálního karcinomu by měl být prováděn alespoň jednou za dva roky. Pokud je výsledek pozitivní, měla by být u každého pacienta provedena kolonoskopie.

Vzhledem k tomu, že rakovina tlustého střeva se vyvíjí převážně z polypů, které lze také detekovat pomocí hemokultivačního testu, lze tuto metodu považovat nejen za způsob včasné detekce rakoviny, ale také za způsob její prevence. Detekce a léčba polypů tlustého střeva je důležitým preventivním opatřením při snižování výskytu rakoviny konečníku a tlustého střeva.

Ve Spojených státech byl navržen další screeningový test pro včasnou detekci kolorektálního karcinomu. Metoda je založena na analýze hlenu odebraného z konečníku. Hlen obarvený Schiffovým činidlem mění svou barvu v přítomnosti neoplazie v tlustém střevě. Metoda je jednoduchá, levná, rychlá a nedává velké procento falešně pozitivních a falešně negativních výsledků. Test je dodáván se sadou pro jeho provedení.

V poslední době vzbudil značný zájem výzkum domácích i zahraničních výzkumníků, kteří umožňují genetický screening kolorektálního karcinomu. Buňky kolorektálního karcinomu se vylučují stolicí, což poskytuje potenciální příležitost k včasné detekci onemocnění neinvazivní metodou.

Metoda je založena na detekci mutantních genů TP53, BAT26, K-KA5 v DNA buněk kolorektálního nádoru izolovaných ze stolice a amplifikovaných pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR). Tato metoda je ve fázi vývoje, ale po dosažení přijatelné citlivosti a specificity, stejně jako nákladové úrovně, jsou její vyhlídky velmi slibné.

Nedávno byla pro screening kolorektálního karcinomu navržena koprologická studie nádorové M2-pyruvátkinázy. Tato metoda umožňuje detekci nekrvácejících nádorů v tlustém střevě a je vysoce citlivá a specifická. Výsledky použití této techniky dosud nebyly v ruské literatuře popsány.

Pro zlepšení kvality diagnostiky je nutné zavést do klinické praxe screeningová vyšetření s následným využitím radiologických a endoskopických metod a také provést další vědecký vývoj kritérií, která umožňují vytvoření vysoce rizikové skupiny.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika rakoviny tlustého střeva se provádí s tuberkulózními lézemi střeva, benigními nádory, polypy a sarkomem tlustého střeva. Někdy se při palpaci tlustého střeva zjistí kulatý útvar, který nezkušený lékař často okamžitě vyhodnotí jako rakovinný nádor, často se však jedná pouze o nahromadění stolice ve střevě a druhý den se dříve palpovaný „nádor“ nestanoví. Pokud se nádorový útvar palpuje v pravé iliakální oblasti, může se jednat o apendikulární infiltrát.

Léčba rakovina tlustého střeva

Rakovina tlustého střeva se léčí chirurgicky. V chemoterapii se v neoperovatelných případech předepisuje 5-fluorouracil a fluorofur; první lék dává ve většině případů nejlepší výsledek. Účinek chemoterapie je však krátkodobý a je pozorován pouze u poloviny pacientů s rakovinou tlustého střeva.

V některých případech se radioterapie provádí před operací nebo po ní. Účinnost této léčby je však nízká. V pokročilých případech, kdy není možné provést radikální operaci (resekci postižené oblasti) a je narušena střevní průchodnost, se provádí paliativní operace, která spočívá v uzavření postižené oblasti střeva aplikací bypassové anastomózy nebo v případě rakoviny konečníku aplikací anus praeternaturalis. Symptomatická farmakoterapie se v pokročilých případech omezuje na předepisování antispasmodik a v případě velmi silné bolesti - narkotických analgetik. V případě krvácení a hypochromní anémie jsou účinné hemostatika, přípravky železa a krevní transfuze.

Léčba rakoviny tlustého střeva zahrnuje chirurgický zákrok.

Před operací tlustého střeva potřebují pacienti předoperační přípravu zaměřenou na očistu střeva. V posledních letech se k přípravě střev perorálně používá fortran rozpuštěný ve 3 litrech vody. Používá se také ortográdní výplach střeva zavedením 6-8 litrů izotonického roztoku sondou zavedenou do dvanáctníku. Méně často se používá bezstrusková dieta a očistné klystýry.

Chirurgická léčba rakoviny tlustého střeva závisí na lokalizaci nádoru, přítomnosti či nepřítomnosti komplikací a metastáz a celkovém stavu pacienta. Při absenci komplikací (perforace, obstrukce) a metastáz se provádějí radikální operace - odstranění postižených částí střeva spolu s mezenteriem a regionálními lymfatickými uzlinami.

V případě rakoviny pravé poloviny tlustého střeva se provádí pravostranná hemikolektomie (odstraní se terminální ileum o délce 15-20 cm, slepé střevo, vzestupná a pravá polovina příčného tračníku) a operace se dokončí uložením ileotransverzální anastomózy end-to-side nebo side-to-side. V případě rakoviny střední třetiny příčného tračníku se provádí resekce příčného tračníku a dokončí se kolokoloanastomózou end-to-end. V případě rakoviny levé poloviny tračníku se provádí levostranná hemikolektomie (odstraní se část příčného tračníku, sestupného tračníku a části sigmoidálního tračníku) s uložením příčné sigmoidostomie. V případě rakoviny sigmoidálního tračníku se provádí resekce střeva s odstraněním regionálních lymfatických uzlin.

V případě komplikací, jako je střevní obstrukce, perforace nebo zánět s rozvojem peritonitidy, se provádějí dvoustupňové resekce tlustého střeva s vnějším odvedením střevního obsahu. Nejčastější z těchto operací je Hartmannova operace. Operace je navržena k léčbě rakoviny sigmoidálního tlustého střeva a rektosigmoidálního úseku. Resekce střeva se provádí s pevným sešitím distálního úseku a vyvedením proximálního úseku ven jako kolostomie. Obnovení kontinuity střeva se provádí po určité době při absenci relapsu nebo metastáz.

V přítomnosti neoperovatelného nádoru nebo vzdálených metastáz se provádějí paliativní operace k prevenci střevní obstrukce: paliativní resekce, uložení bypassové ileotransverzální anastomózy, transverzální sigmoidní anastomózy nebo kolostomie.

Chemoterapie po operaci rakoviny tlustého střeva je předepisována pacientům, pokud nádor pronikl celou tloušťkou střevní stěny a pokud jsou přítomny metastázy v regionálních lymfatických uzlinách. V pokročilém stádiu onemocnění závisí přístupy k chemoterapii na celkovém stavu pacienta a jsou individuální. V této situaci je zaměřena na zlepšení kvality života.

Hlavní metodou léčby kolorektálního karcinomu zůstává chirurgická léčba. Radikální operace rakoviny konečníku jsou zaměřeny na odstranění nádoru a regionálních lymfatických uzlin.

Moderní principy chirurgické léčby kolorektálního karcinomu jsou:

• odstranění postižené části střeva v jednom bloku s tkání a cévno-nervovým svazkem s vysokou ligací cév, ustupující 10 cm nad nádor a 5 cm pod nádor pro tlusté střevo a nejméně 2 cm pro konečník;
• totální mezorektumektomie (odstranění konečníku s okolní tkání, cévno-nervovými strukturami a lymfatickými uzlinami omezenými viscerální fascií) by měla být provedena akutně;
• Pro zajištění laterálního resekčního okraje u rakoviny konečníku je nutné odstranit mesorektum bez poškození autonomních nervů pánve (hypogastrického, sakrálního nervu a pánevního plexu). Odstranění nádorů střední a dolní ampulární oblasti konečníku by mělo být doprovázeno totální mesorektumektomií, zatímco u rakoviny horní ampulární oblasti stačí omezit resekci mesorekta na 5 cm distálně od nádoru;
• V případě lokalizovaného karcinomu distálního rekta (T1-2 N0M0), umístěného nad 2 cm od linie dentátu, je přípustné provést zákroky zachovávající svěrač s povinnou morfologickou kontrolou okrajů resekce.

Nejčastějšími postupy používanými pro rakovinu konečníku jsou abdominoperineální extirpace konečníku, přední resekce konečníku, abdominoanální resekce konečníku se snížením sigmoidálního tračníku (nebo transverzálního tračníku) a Hartmannova operace (obstrukční resekce).

Volba radikální operace u rakoviny konečníku je určena především vzdáleností nádoru od řitního otvoru. Pokud je nádor umístěn méně než 6-7 cm od řitního otvoru, používá se abdominoperineální extirpace konečníku. Pokud je nádor umístěn více než 6-7 cm od řitního otvoru, lze provést operace zachovávající svěrač (abdominoperineální resekce se snížením sigmoidálního tračníku).

Pokud je nádor umístěn výše než 10-12 cm od řitního otvoru, je vhodná přední resekce konečníku. Transabdominální resekce konečníku a sigmoidního tračníku s uložením jednotrubkové kolostomie (Hartmannova operace, obstrukční resekce) se provádí, pokud je nádor umístěn výše než 10-12 cm od řitního otvoru a není možné provést přední resekci konečníku z nějakého důvodu (například během urgentní operace prováděné z důvodu střevní obstrukce, kdy se zákrok provádí na nepřipraveném střevě).

Paliativní operace se provádějí, když se rozvinou závažné příznaky střevní obstrukce a radikální operace není možná. Zahrnují aplikaci dvoutrubkové kolostomie nebo sigmoidní kolostomie na přední břišní stěnu v levé kyčelní oblasti.

Přes četné pochybnosti o opodstatněnosti použití laparoskopických technologií v léčbě maligních onemocnění se v intervencích u rakoviny tlustého střeva postupně zavádějí minimálně invazivní metody. Je třeba poznamenat, že v současné době odborná literatura obsahuje údaje o poměrně významných zkušenostech s prováděním laparoskopických předních resekcí u rakoviny.

Předběžné zkušenosti ukazují, že použití laparoskopicky asistovaných intervencí na konečníku u maligních novotvarů je opodstatněné a vhodné. Použití laparoskopických technologií vede ke snížení počtu pooperačních komplikací, snížení závažnosti bolesti a snížení potřeby narkotických analgetik. Laparoskopické technologie umožňují provádět intervence na konečníku v souladu se všemi onkologickými principy a zároveň zajistit potřebné hranice a objemy resekcí. Určitý negativní dopad na očekávaný přínos laparoskopických operací je pozorován, když je nutné provést minilaparotomické řezy k odstranění resekovaného tlustého střeva.

Pro konečné posouzení místa a role laparoskopických intervencí v chirurgii rakoviny konečníku je nutné vyčkat na výsledky aktuálně prováděných multicentrických prospektivních randomizovaných srovnávacích studií.

U distálního karcinomu konečníku ve III. stádiu, tj. když nádor pronikl do všech vrstev střevní stěny a prorostl do tukové tkáně, a také v případě metastatických lézí regionálních lymfatických uzlin, se pro zlepšení dlouhodobých výsledků používají kombinované léčebné metody. To je dáno tím, že lokoregionální relapsy po chirurgické léčbě karcinomu konečníku dosahují 20–40 %.

Rozšíření nádoru za viscerální fascii konečníku je indikací k předoperační radioterapii. V případě postižení regionálních lymfatických uzlin by měla být předoperační radioterapie doplněna pooperační chemoterapií nebo radioterapií.

V současné době vědci hledají metody, které by umožnily zvýšit dávku záření aplikovanou na nádor a jeho regionální metastázové zóny a zároveň chránit zdravé tkáně. Hypoxická radioterapie je takovou metodou. Bylo zjištěno, že za hypoxických podmínek se tělo stává odolnějším vůči radiační agresi. Proto se jako radioprotektor začala používat hypoxická směs plynů obsahující 91 % dusíku a 9 % kyslíku (HGS-9).

Obecně platí, že předoperační intenzivní radioterapie s použitím hypoxické směsi plynů (HGM-9) umožňuje 25% zvýšení celkové fokální dávky aplikované na nádor a oblasti možných regionálních metastáz, aniž by se zvýšil počet a závažnost celkových radiačních reakcí.

Zvýšení radiačních dávek na celkovou dávku 25 Gy zlepšuje pětileté přežití pacientů ve srovnání s radikální chirurgickou léčbou o 16,4 % (Ruské onkologické výzkumné centrum N. N. Blokhina).

Ozařování se používá k ovlivnění nádoru a cest jeho přímého šíření, tj. zón regionální lymfogenní metastázy, a chemoterapie pomáhá ničit subklinické metastázy.

Režim kliniky Mayo, kombinace 5-fluorouracilu a leukovarinu, se celosvětově široce používá pro chemoterapii kolorektálního karcinomu. Tato kombinace významně zvyšuje přežití pacientů a nejčastěji se používá jako standardní péče.

Vznik nových cytostatik (taxany, gemcitabin, inhibitory topomerázy I, tirapazamin, UFT atd.) otevírá perspektivy pro výzkum optimalizace chemoradiační terapie.

Předpověď

Pětileté přežití závisí především na stadiu onemocnění, histologické struktuře a růstovém vzorci nádoru. Prognóza je příznivější, pokud je operace provedena ve stádiích I-II onemocnění, u exofytického nádoru, zejména pokud má vysoký stupeň diferenciace. Prognóza je méně příznivá u mladých pacientů, zejména u rakoviny konečníku.

Pětiletá míra přežití pacientů s rakovinou konečníku s regionálními metastázami je 42,7 %, zatímco při absenci metastáz je to 70,8 %.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]