Rakovina tlustého střeva

Rakovina tlustého střeva nyní zaujímá třetí místo mezi ostatními lokalizací.

Rakovina tlustého střeva představuje 98-99% všech střevních onemocnění, zejména adenokarcinomu, méně častých, sliznicových a sirrózových forem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologie

V USA byla rakovina tlustého střeva v její prevalence zařazena na 2. Místo po maligních kožních nádorech. Mezi jinými maligními lézemi tlustého střeva dominují maligní nádory, které podle různých autorů představují 95-98%.

Rakovina tlustého střeva se do značné míry liší v různých oblastech světa. Nejnižší míry v Africe (1,6 - 5,9 případů na 100 tisíc lidí), průměr v jižní a východní Evropě (23,6 - 33,8 případů na 100 tisíc lidí) a nejvyšší v západní Evropě a Severní Americe (46,3 - 51,7 případů na 100 tisíc lidí).

S dynamikou časových trendů došlo v posledních letech k poklesu míry výskytu v USA, v evropských zemích, jako je Portugalsko, Řecko, Itálie a Španělsko. Současně ve většině rozvojových zemí dochází k nárůstu výskytu těchto nádorů jak u mužů, tak u žen.

Rakovina tlustého střeva je dvakrát větší pravděpodobnost, že postihuje muže a ženy. Nejčastější lokalizací nádorů je sigmoid (25-30%) a zejména rektum (přibližně 40%), někteří autoři poukazují na poměrně vysoký výskyt rakoviny céka (na základě jejich pozorování). Všechny ostatní části hrubého střeva jsou zřídka postiženy rakovinovým nádorem. Tato zjištění jsou poněkud odlišné v různých autorů, ale jen mírně - od 3 do 68% (pro vzestupné části tlustého střeva, jater a sleziny zakřivení, příčného tračníku a jeho klesající části).

Mezi obyvateli Afriky, Asie a Jižní Ameriky, rakovina tlustého střeva je mnohem vzácnější než v Evropě a Severní Americe, což je zřejmě v důsledku ekonomických problémů - a přesto měl méně životnost v oblastech výše uvedených (a rakovina tlustého střeva se vyskytuje v většinou u starších lidí). Také se předpokládá, že v ekonomicky rozvinutých zemích, vyšší míra rakoviny tlustého střeva je způsobeno řadou funkcí potraviny, která je podporována studiemi velmi velkého počtu autorů (větší spotřeba živočišného tuku a masa, některé výrobky konzervační látky a podobně. D.), stejně jako uvolňování do ovzduší a vody průmyslovými podniky z některých toxických látek s karcinogenním účinkem.

Při vysvětlování rozdílu ve výskytu rakoviny tlustého střeva v regionech světa jsou důležité také některé rozdíly bakteriální flóry obývající tlusté střevo z různých zemí, vysvětluje síly, především spotřeba některých potravin, a je známo, do značné míry určuje charakter střevní flóra, některé druhy, které mohou v průběhu své životně důležité činnosti uvolňovat látky, které mají karcinogenní účinek. Zdá se, že tradice kulinářského zpracování potravin z různých národností mají také význam.

Ve stejné době, zjistili, že karcinogenní látky nalezeny ve velmi nízkých koncentracích v některých potravinách (aflatoxiny, N-nitro sloučeniny, polycyklické aromatické uhlovodíky a podobně), a karcinogenních látek, které mohou nastat při přípravě potravin, systematické používání těchto přípravky obvykle zvyšují výskyt rakoviny jícnu, žaludku a jater a malý vliv na zvýšení výskytu rakoviny tlustého střeva. Proto lze předpokládat, že některé druhy (kmeny) bakterií produkují po celý jeho život karcinogenů těch úplně „benigní“, tj. E. Dlouhodobá samy karcinogenní, produkty trávení potravy, které dosáhne tračníku a dlouho čekat v něm (před dalším vyléčením). Ve skutečnosti, některé bakteriální kmeny jsou schopny produkovat karcinogenní a mutagenní látky (metilazoksitonol těkavé fenoly, pyrrolidin, atd.), A obsahují příslušné enzymy. Vývoj karcinogenů v tlustém střevě těmito mikroorganismy závisí na povaze výživy; takže zvýšení obsahu potravy v otrubách snižuje produkci karcinogenů a snižuje výskyt rakoviny tlustého střeva.

Spekuluje se, že některé národy jedí převážně rostlinné potraviny, které mají velký objem stolice je díky tomu mnohem častěji než lidé v Evropě a Severní Americe, v důsledku snížené době kontaktu možných karcinogenních látek s sliznici tlustého střeva, jejich vstřebávání klesá , a tudíž i snížení frekvence karcinomálních lézí tlustého střeva.

Na druhou stranu existuje názor, že výskyt rakoviny tlustého střeva předurčuje zácpu. Vzhledem k tomu, že rakovina tlustého střeva je u starších pacientů častější, stejně jako zácpa, je obtížné vyčíslit specifický účinek každého z těchto faktorů na výskyt karcinogeneze.

Rakovina tlustého střeva může nastat v jakémkoli věku, včetně dětí a dospívajících. Nejčastěji se však vyskytuje u starších věkových skupin: v letech 60-69 let a 70-79 let - 28 a 18%. Je zajímavé poznamenat, že u lidí nejvyšší věkové skupiny (80-89 let a více) se její četnost opět výrazně snižuje, blíží se k počtu mladých lidí; Důvody této změny ve výskytu rakoviny u starších a senilních lidí jsou nejasné.

Studie epidemiologie rakoviny tlustého střeva a věkové specifické rysy jejího výskytu nám tedy neumožňují vyjádřit dostatečně jasné a přesvědčivé názory na etiologii a patogenezi této nemoci.

Pokusíme-li se spojit výskyt zhoubných nádorů s případnými místními odchylkami v postiženého orgánu, je v první řadě nutné znamenat chronických zánětlivých procesů a takzvaný pre-rakovinných onemocnění.

V souvislosti s ulcerózní kolitidy ve Spojených státech, Velké Británii a skandinávských zemích, pravděpodobnost vzniku tlustého střeva zvyšuje rakovinu 8-30 krát, a to se vyskytuje v mladším věku než v běžné populaci (v průměru o 20 let dříve); 5leté přežití těchto pacientů po operaci je téměř 3krát nižší.

Nepochybně význam dědičné faktory, zejména je popsáno mnoho případů rakoviny tlustého střeva na potomstvo, v rodinách, kde byly případy, v minulosti, tato lokalizace zhoubný nádor. V některých formách dědičné familiární polypózou (Gardnerův syndrom, juvenilní nástup familiární polypóza tlustého střeva) polypy degenerace u rakoviny, podle literatury, je velmi vysoká frekvence - až do 95% a výše.

Z průmyslových rizik se nejčastěji odhaluje závislost frekvence rakoviny tlustého střeva na azbestóze. Nepochybně je důležitý také vliv chronického záření na vývoj maligních nádorů, včetně tlustého střeva.

Upozorňuje na určité formy rakoviny tlustého střeva - tzv primární vícenásobné rakoviny (současný výskyt rakovinných nádorů různého lokalizace, v tomto případě, tlustého střeva), která se vyskytuje, podle různých autorů, asi 5% případů. Současný výskyt nádorových ložisek na několika místech nepřímo naznačuje jedinou příčinu jejich vzniku.

Tak, i přes množství hypotéz, příčiny a patogeneze rakoviny tlustého střeva, jakož i rakoviny obecně, jsou stále nejasné, i když všechny skutečnosti a předpoklady, výše, může do jisté míry vysvětlit vysoký výskyt rakoviny v některých oblastech ve srovnání s ostatními.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Příčiny rakovina tlustého střeva

Někteří výzkumní pracovníci se domnívají, že rakovina tlustého střeva „se vyskytuje pouze u nemocných slizničních tkání -. V důsledku zánětlivých, erozivní nákazy, Scarry procesů, které vedou k abnormálnímu reakci epitelu a přispívá k nádoru“

Bylo zjištěno, že adenomy tlustého střeva mohou způsobit rakovinu. Řada autorů zaznamenává zajímavou závislost: čím větší je velikost adenomu, tím větší je pravděpodobnost jeho malignity; nejnebezpečnější je malignace tzv. Vilózních adenomů.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Rizikové faktory

V rozvoji rakoviny tlustého střeva jsou důležité výživové faktory, především přikládají velký význam pro konzumaci živočišných tuků, nedostatkem rostlinného vlákniny ve stravě, pasivní životní styl. Jako výsledek tlustého střeva tráveniny zadá malé množství (který snižuje motoru reflexní aktivity střeva) s vysokým obsahem žlučových kyselin, mastných kyselin, neutrálních tuků. Tyto změny v chemickém složení střevního obsahu, se pohybují pomalu přes střeva a dlouho ve styku se sliznicemi, kromě přímého dráždivé způsobit poruchy a mikroflóru, což zase mění složení mikrobiálních enzymů (beta-glukuronidázy, alfa-degidrooksidaza et al.). S těmito změnami obecně a přidružit zvýšení incidence funkčních, zánětlivých, a co je nejdůležitější, novoobrazovatelnyh procesů v tlustém střevě.

V poslední době se předpokládá, že některé látky mají ochranné vlastnosti proti karcinogenezi v tlustém střevě.

Patří mezi ně: kyselina askorbová, selén, vitamíny A, beta-karoten, vitamín E.

Dědičná faktory také hrají důležitou roli při vývoji zhruba 20% případů kolorektálního karcinomu, což se zvyšuje o 2-3krát vyšší riziko výskytu u příbuzných krve.

Ulcerózní kolitida je zavedeným rizikovým faktorem pro vývoj kolorektálního karcinomu. S délkou onemocnění trvajícími více než 20 let as poškozením celého tlustého střeva se pravděpodobnost nádoru zvýší na 24%.

Tím, prekancerózní stavy zahrnují také polypy, atopická rodinnou polypózy tlustého střeva, Gardnerův syndrom, Peutz-Dzhigersa, Turk, Cronkite Kanada, rodina juvenilní polypóza a vilózní adenom, divertikulóza, Crohnova nemoc, adrectal fistula (1%), chronické neošetřené trhliny v konečníku.

Frekvence detekce adenomatózních polypů kolonu se pohybuje od 1,6 do 12%. S plnou kolonoskopií se objevují polypy a vilózní tumory u 20-50% lidí starších 50 let a starší ve věkové skupině, tím vyšší je procento detekce. Obecně se připouští, že solitární adenomatózní polypy jsou fakultálním prekancerózním onemocněním a difuzní adenomatóza je povinnou prekancerózou.

Tam je pomalý vývoj polypů od nejjednodušší struktury k různým stupňům atypie a mukózní dysplasie až do vývoje rakoviny (v 70% případů). Tento proces trvá nejméně pět let a v průměru trvá 10-15 let. Index malignity pro jednotlivé polypy je 1: 35, pro vícenásobné polypy - 1: 3.

Nazální nádory jsou exofytické formace kulaté nebo podlouhlé formy s charakteristickým sametovým povrchem. To je způsobeno množstvím vil. Zpravidla může být vilový nádor jediný. Izolujte nodulární a plíživé formy vilózních nádorů. Nádor nádoru je umístěn na široké bázi, někdy se mění na nohu. Skolabující forma nemá jediný nádorový uzel.

Difuzní polypóza se objevuje dokonce i v předpubertálním věku, ale plný vývojový cyklus končí 20-25 let a do 40 let věku dochází k malignitě ve 100% případů. Dědičná adenomatóza tlustého střeva má vysoký potenciál pro malignitu. U neléčených případů dochází v průměru ke smrti ve věku 40-42 let, tj. Téměř o 25 let dříve než u konvenčního kolorektálního karcinomu.

Dzhigersa-Peutz syndrom - celkový polypóza tlustého střeva, v kombinaci s melaninu pigmentace na obličeji (tváře, kolem úst), sliznice rtů a úst, kůže zadní plocha prstů a malých kloubů, kolem otvorů. Kolorektální karcinom v tomto syndromu se vyvíjí v přibližně 38% případů.

U pacientů s familiární polypózou v Turk syndromu mají medulloblastomy a glioblastomy (nádory centrálního nervového systému). V klinickém obrazu převládají neurologické příznaky a teprve potom - příznaky polypózy.

Pro Gardner syndrom, popsaný v roce 1953, v typické kombinace adenomatózních polypů tlustého střeva, zubních anomálií více osteomas čelisti a lebky, více tumorů měkkých tkání (zejména fibromy typ); u mnoha pacientů se v mezenterii tenkého střeva, lipomu v podkožní tkáni a dalších oblastech vyskytují více fibroidů.

Externí projevy Gardnerova syndromu často předcházejí vývoji polypů v 10-20 letech. Přibližně 10-15 let po vzniku polypů tlustého střeva se vyvine degenerace rakoviny.

Cronkite-Canada syndrom je non-dědičný polypóza zažívacího traktu dospělých, v kombinaci s kůží hyperpigmentace, skvrnitou vitiligo, alopecie, nehtové dystrofie, edém, tetanie, glositida a šedého zákalu.

Etiologie tohoto syndromu není známa. Předpokládá se infekce nebo imunodeficience. Klinický obraz je charakterizován proteinurií, alopecií, pigmentací kůže, změnami v hřebících rukou a nohou. Ztráta albuminu je spojena se zvýšenou produkcí hlenu as četnými nekrózami polyp zakončení. Klinicky se to projevuje průjem, ztrátou hmotnosti, bolestí břicha, anorexií, slabostí, periodickým vylučováním krve během defekácie, zvracením. Úmrtnost je 60%. U 15% pacientů se vyvinou kolorektální karcinomy.

[23], [24], [25], [26], [27]

Patogeneze

Rakovina Nejčastěji se vyvíjí v sigmoid (50%) a slepé (15%) střevo, přinejmenším - ve zbývajících částech (vzestupného tračníku - 12%, pravý ohyb - 8%, příčného tračníku - 5%, levý loket - 5 %, klesající dvojtečka - 5% případů).

V konečníku je oddělení ampulár nejčastěji postiženo rakovinou (73,8% případů), méně často nepopulární (23,3% případů) a anální (2,9% případů).

Rakovina tlustého střeva se vyskytuje v sliznici. Nádor se mírně rozkládá po střevní stěně. Mimo viditelných ploch, dokonce i u endofytických karcinomů, je zjištěna ve vzdálenosti nejvýše 4 - 5, obvykle 1 až 2 cm.

Po klíčení všech vrstev střevní stěny se nádorový proces následně rozšíří do okolních tkání a orgánů. K místu tlustého střeva, postiženého nádorem, se může spárovat velký epiplon, tenké střevo nebo jeho mesenterium.

Po vzniku zánětlivé fúze se nádor infiltrová do orgánů, které jsou pájeny do tlustého střeva. Často je také šíření nádoru směrem k mezenterii dvojtečky. U mužů se nejčastěji rakovina konečníku rozšiřuje na klíčné tuberkulózy a prostatu, u žen na dělohu a vagínu.

Specifickým znakem rakoviny tlustého střeva je relativně dlouhá lokální šíření nádoru (včetně klíčivosti do okolních orgánů a tkání) v nepřítomnosti metastáz v regionálních mízních uzlinách, které se mohou zdát spíše pozdě.

Rakovina tlustého střeva podle tvarů makroskopické struktury je rozdělena (AM Ganichkin) na dvě velké skupiny: 1) exofytická a 2) endofytická.

Následující formy rakoviny tlustého střeva souvisí s exofytním:

1. Polypoid ve formě nádoru na pediklu;
2. nodulární na široké bázi houbovitého tvaru, vyčnívající do lumen střeva; může vředy;
3. varikózní-papilární ve formě karfiolu, sestávající z několika uzlů různých velikostí.

V konečníku je také izolován tumor podobný plaku, když plochý uzel podél horní střední části má stejné rozměry jako na okrajích. Má plochý nebo dokonce konkávní povrch.

Následující endofytické formy rakoviny tlustého střeva jsou odlišné:

1. Ulcerativní v podobě plochého vředu s výraznými zvýšenými okraji; může cirkulovat střevo a zvětšovat lumen;
2. difúzně-infiltrační, infiltrující celou tloušťku stěny tlustého střeva bez jasných hranic, což způsobuje zúžení lumenu.

Exophytické formy rakoviny se vyskytují častěji v pravé části tlustého střeva, jsou nodulární, polypoidní a fleecy-papilární; nádor roste v lumen střeva. Endofytické nádory jsou častější v levé části tlustého střeva. Jsou to talířovité a difúzně infiltrační, ve druhém případě často cirkulují střeva a zužují její průduch.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Symptomy rakovina tlustého střeva

Příznaky rakoviny tlustého střeva jsou různé, závisí na struktuře a umístění nádoru. Počáteční období ( „časný karcinom“) je obvykle asymptomatické, a pokud se zjistí, že je většinou jen při zkoušce dispenzární či sigmoidoskopie, kolonoskopie, iriografie nebo studijní prst střev, které se uskuteční v průběhu druhé údajné nebo existujícího onemocnění střev.

O nějaký čas později, když se rakovina tlustého střeva již dosáhl dostatečně velká a tam jsou první příznaky rakoviny intoxikace a některé příznaky připomínající obstrukce obsahu tlustého střeva, existuje celá řada obecných nespecifickými příznaky, jako je nemotivované slabost, ztráta chuti k jídlu, úbytek tělesné hmotnosti, „střevní nepohodlí „(těžkost po jídle, nadýmání a nedefinovaná povaha je rozmazané bolesti v žaludku, kručení, nadýmání, nestabilní židle, a tak dále. N.). V budoucnu se symptomy nádorových střevních lézí zřetelněji projeví.

Rakovina tlustého střeva na pravé straně se často vyskytuje při krvácení z střev, hypochromní anémii, často s bolestí. Na pohmat, v některých případech možné, aby sonda hrbolatý nádor, který, i přes své poměrně značné velikosti do této doby, které nejsou obvykle okluzivní střeva, takže příznaků střevní obstrukce pro toto umístění maloharakterny nádoru. Toto je také usnadněno kapalným obsahem pravé poloviny tlustého střeva, který volně prochází úzkým úsekem.

Rakovina tlustého střeva vlevo často vytváří prstencové zúžení lumen; nádor je méně často hmatatelný, může způsobit bolesti v břiše v křečích, střídání průjem a zácpa, někdy i obraz částečné obstrukční obstrukce. V tomto případě si všimněte omezeného otoku levé poloviny břicha a viditelné střevní peristaltiky. V řadě případů získávají fekální masy stuhou tvarovou formu nebo druh "ovčí stolice". Bolest se objevuje dříve, když je tumor lokalizován v análním kroužku, když je lokalizován v ampulce konečníku, objeví se v pozdějším období. Nádory řas jsou doprovázeny porušením defekací. Nádory distální části konečníku lze snadno zjistit prstem.

Symptomy rakoviny tlustého střeva jsou charakterizovány pěti hlavními syndromy:

1. syndrom funkčních znaků bez střevních poruch;
2. s střevními poruchami;
3. syndrom střevní průchodnosti;
4. syndrom patologického výtoku;
5. porušení celkového stavu pacientů.

První syndromu jsou bolesti břicha a břišní diskomfort fenomén (ztráta chuti k jídlu - míchání potravin, nevolnost, říhání, nepříjemný pocit v ústech, singl zvracení, nadýmání a pocit tíhy v nadbřišku regionu).

Bolest břicha se vyskytuje u většiny pacientů (až 90%) - prvních příznaků rakoviny tlustého střeva a tlustého střeva. Bolest může být trvalá, naléhavá, bolestivá, někdy má křečovitou povahu. Reverzní házení střevní obsah v rozporu s motorické funkce na ileocekální uzavíracího zařízení vede k spastických kontrakce ilea, který klinicky projevuje bolest v pravé kyčelní oblasti.

Zánětlivý proces v samotném nádoru a vedle něj také může způsobit bolest. Při lokalizaci bolesti v oblasti hepatického ohybu by měla být v příčném črevu provedena diferenciální diagnostika s cholecystitidou, exacerbací peptického vředu. Pokud je lokalizována bolest v pravé iliakální oblasti, měla by být vyloučena akutní apendicitida.

Počáteční příznaky rakoviny tlustého střeva rakoviny tlustého střeva - bolesti břicha nevolnost, říhání, nepříjemné opomenutí v ústech, zvracení, přerušovaný otoky, pocit tíhy a plnosti v nadbřišku regionu. Výše uvedené příznaky rakoviny tlustého střeva soustředí pozornost pacientů a často lékařů na onemocnění žaludku a žlučníku.

Břišní diskomfort jev vysvětluje neuro-reflexní připojení ileocecal region s ostatními orgány dutiny břišní. Související zánět rakoviny, jakož i absorpce degradačních produktů střevního obsahu sliznicí tlustého střeva upraven vést k poruchám funkce žaludku, dvanáctníku a slinivky břišní, které jsou vyjádřeny stejnými příznaky.

Poruchami střevní syndrom příznaky připsat tračník označující vyjádřené poruch funkce rakoviny tlustého střeva: zácpa, průjem, zácpa změnit průjem, nadýmání a kručení v břiše. Příčinou střevních poruch jsou poruchy motorické funkce, parézy nebo naopak zrychlená intestinální peristaltika.

Klinické příznaky střevních poruch jsou nejčastěji pozorovány při levé rakovině tlustého střeva. To je způsobeno tím, že endofytické nádory levé poloviny rychle vedou ke zúžení postižené oblasti střeva.

Progrese nádorového procesu vede ke zúžení lumen střeva a porušení střevní průchodnosti. Protože průměr lumen pravé tlustého střeva je téměř 2 násobku průměru jejího levého srdce, zúžení průsvitu rakoviny tlustého střeva a porušení pravé polovině střevní propustnosti je mnohem pomalejší, s výjimkou nádoru ileocekální chlopní, kde je obstrukce nastat poměrně brzy.

Proto se střevní obstrukce komplikuje (v přibližně 73% případů) rakovinu levé poloviny a méně často rakovinu pravé poloviny tlustého střeva.

Kompletní obstrukce v oblasti nádoru je vzácný, nicméně známky obstrukce se objeví, když lumina snížily na 1,0 -, 0,6 cm Obstrukce střeva se obvykle vyvíjí v pozdějších stádiích rakoviny, ale v některých případech to znamená, že to vede pacienty do nemocnic.

Mezi příznaky rakoviny tlustého střeva je třeba věnovat významnou pozornost patologickým exkrementům. Vypouštění krve, slizu a hnisu z stolice během stolic je nejčastějším příznakem rakoviny tlustého střeva, ale také to může být pozorována u rakoviny tlustého střeva, zejména v levé polovině.

Analýza klinických pozorování ukazuje, že krev v stolici může být nejen v pokročilých stádiích rakoviny. U rakoviny exophytu se v počáteční fázi objevuje krev, u endofytických forem se patologické výtoky objevují méně často. Nadměrné vypouštění v rakovině tlustého střeva je vzácné. Denní ztráta krve je v průměru asi 2 ml.

Existují porušení celkového stavu pacientů. Mezi ranými projevy jsou v popředí takové příznaky rakoviny tlustého střeva jako anémie, horečka, obecná malátnost, slabost a vyčerpání. Tento obrázek je typický pro rakovinu pravé poloviny tlustého střeva, zvláště pro slepé a vzestupné.

U pacientů se zdánlivým blahobytem se objevují obecná slabost, slabost, zvýšená únava a rychlá únava. Poté se pozoruje bledost pokožky, ve studii o krvi - hypochromické anémii, někdy horečka (tělesná teplota 37,5 ° C) je jediným prvním příznakem rakoviny tlustého střeva.

Zvýšení teploty (do 39 ° C) jako počáteční příznak relativně zřídka zahrnuta mezi klinických symptomů rakoviny tlustého střeva a je způsobeno, zdá se, že zánětlivá a nádorová ložiska reaktivní obvod retroperitoneální tuk, regionálních lymfatických uzlin, jakož i absorpční výrobky nádor dezintegrace.

Podle většiny lékařů, anémie (hemoglobinu nižší než 90 g / l), je spojena s intoxikací v důsledku absorpce produktů přeměny z nádoru a infikovaných střevního obsahu, ale nelze vyloučit, a neuro-reflexní účinky ileocekální střevě, což vede k narušení hematopoetické funkce.

U jedné třetiny pacientů s rakovinou je anémie jediným klinickým příznakem maligního procesu. Hypochromní anémie jako nezávislé onemocnění lze diagnostikovat při klinickém, radiologickém a dokonce i operativním vyloučení rakoviny pravé poloviny tlustého střeva.

Ředění dochází, když rakovinový proces jde daleko v kombinaci s jinými příznaky a nemá žádnou velkou nezávislost. Mezi obecnými poruchami těla pacienta v rakovině je třeba připsat takový příznak jako ztráta plastických vlastností pojivové tkáně, což se projevuje příčinným příznakem kýly břišní stěny.

Kromě pěti skupin příznaků uvedených výše je třeba věnovat pozornost důležitým objektivním příznakům rakoviny tlustého střeva - hmatatelnému nádoru. Přítomnost hmatatelného nádoru přímo naznačuje výrazný klinický obraz rakoviny tlustého střeva, což však neznamená nemožnost radikální chirurgické léčby. Tumor je určen objektivními vyšetřeními u téměř všech třetích pacientů, častěji s rakovinou slepého a vzrůstajícího tlustého střeva, s hepatickou flexi, méně často v sigmoidním tlustém střevě.

Pozorná a účelná detekce počátečních klinických projevů umožňuje nejen včasné zjištění rakoviny tlustého střeva, ale také s vhodným podrobným vyšetřením.

Kurz a komplikace

Průběh onemocnění postupně postupuje. Dochází k nárůstu anémie, zvýšené ESR, horečka se projevuje, rakovinná kachexie postupuje. Často ve výkonech je přísada hlenu, hnisu. Získání nádor mohou napadat okolní střevní smyčky žlázy a sousední orgány, peritoneum vzhledem k reakci a výskytu adheze v některých případech je konglomerát se vytvoří poměrně velké.

Střední délka života pacientů bez léčby je 2-4roků Smrt nastává vyčerpáním nebo komplikací: hojného střevní krvácení, perforaci střeva s následným rozvojem zánětu pobřišnice, střevní obstrukce, stejně jako před následky metastáz.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Etapy

Existují 4 stadia rakoviny tlustého střeva:

1. Malý nádor, omezený vrstvou sliznice nebo submukózní vrstvy;
2. nádor, který roste do svalové vrstvy a dokonce do serózní membrány, ale nemá proximální a vzdálené metastázy;
3. nádor, který má metastázy do regionálních lymfatických uzlin;
4. nádor, který se šíří do okolních orgánů nebo s několika metastázami.

Přesněji odráží rozmanitost mezinárodního klasifikačního systému TNM primárního nádoru a metastázy.

V závislosti na velikosti primárního nádoru se rozlišují Tis (karcinom in situ) a T1-T4. Absence nebo přítomnost metastáz v regionálních a vzdálených mízních uzlinách je označena jako N0-N1 a N4 (kategorie N2 a N3 se nepoužívají); absence nebo přítomnost vzdálených metastáz - jako M0 a Mi. Histopatologická gradace rakoviny se také používá (podle histologického vyšetření biopsických vzorků) - Gi, G2 a G3, což znamená vysoký, střední a nízký stupeň diferenciace rakovinných buněk.

Onkologové používají tuto klasifikaci v ještě podrobnější verzi.

Podle makroskopického obrazu se rozlišuje exofytická forma rakoviny (častěji v pravé části tlustého střeva) a endofytika (častěji v levé části tlustého střeva). Exophytická rakovina je hlízovitý nádor, který se častěji rozkládá na široké bázi a roste v lumen střev, obvykle polypoidní nebo papilární rakovinou. Během růstu může nádor někdy způsobit částečnou nebo úplnou obturání střeva, jeho povrch může být nekrotický, což vede k střevnímu krvácení. Endofytická rakovina se šíří přes stěnu střeva, často ji obklopuje kruhově a směrem k peritoneu. Tumor je scirrus nebo vředová forma rakoviny. Při histologickém vyšetření je nejčastěji detekován adenokarcinom, mnohem méně často - rakovina tuku a sliznice.

Metastázy v regionálních mízních uzlinách jsou často pozorovány pouze v pozdním období onemocnění. Vzdálené metastázy se nejčastěji vyskytují v játrech.

Rakovina konečníku je nejčastěji lokalizována v ampulce, existují ulcerativní, papilomatózní, fungoidní a infiltrační formy. Histologická forma kolorektálního karcinomu může být také odlišná; adenokarcinom, želatinová, pevná rakovina, zřídka skvamózní karcinom. Zvětšuje se, nádor klíčí do sousedních orgánů: močového měchýře, dělohy, kříže. Metastazuje rakovinu konečníku do regionálních mízních uzlin, páteře, jater.

Rakovina tlustého střeva je lokalizována v některém z jejích oddělení, ale nejčastěji v konečníku. V konečníku je obvyklé přiřadit nižší nepopulární část, která se rovná přibližně 5 cm, středně populární (5-10 cm) a horní ampulární (10-15 cm). Druhé místo ve frekvenci je obsazeno sigmoidním dvojtečkem, třetí - dvojtečkou. V tlustém střevě může být ovlivněna jakákoli ze tří částí, ale častěji se nádor nachází v jaterních a splenických rohoch. Typicky nádor roste v jednom uzlu, ale je také možný vývoj multicentrické rakoviny, obvykle geneticky příbuzné s polypózou.

Klinická klasifikace kolorektálního karcinomu TNM (IUCN, 2003)

T - primární nádor:

Tx - nedostatečná data pro odhad primárního nádoru;

T0 - primární tumor není detekován;

Tis - intraepiteliální nebo se slizniční invazí;

T1 - nádor infiltraje střevní stěnu do submukózy;

T2 - nádor proniká do svalové vrstvy střevní stěny;

T3 - nádor proniká do subserózní membrány nebo tkáně neperitoneonizovaných oblastí tlustého střeva a konečníku;

T4 - nádor klíčí viscerální peritoneum nebo se přímo šíří do sousedních orgánů a struktur.

Regionální lymfatické uzliny a jsou okoloobodochnye okolopryamokishechnye a lymfatické uzliny nacházejí podél ileum, pravé tlustého střeva, prostřední tlustého střeva, levé koliky, inferior mezenterické a horní konečníku (hemeroidy), vnitřní kyčelní tepny.

Nx - nedostatečná data pro hodnocení regionálních mízních uzlin;

N0 - neexistují žádné známky metastatického postižení regionálních mízních uzlin;

N1 - metastázy v 1 - 3 regionálních mízních uzlinách; N2 - metastázy ve 4 nebo více regionálních mízních uzlinách. M - vzdálené metastázy:

Mx - nedostatečná data pro definici vzdálených metastáz;

M0 - žádné známky vzdálených metastáz; M1 - existují vzdálené metastázy.

Seskupení po etapách

Fáze 0 - Tis N0 M0

Krok I.

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Stupeň II

• TZ N0 M0
• H4 N0 M0

Stupeň III

• Jakékoli T N1 M0
• Jakékoli T N2 M0

Fáze IV - libovolný T Jakýkoliv NM

Staging Duke (Dukes etapa) J.Dukes (G.Dukes (1932)) identifikoval čtyři stadia rakoviny tlustého střeva:

• A. Tumor je lokalizován v sliznici střevní stěny, nikoliv klíčením jiných vrstev. Tato skupina zahrnuje polypoidní, snadno odstranitelné nádory s ulcerovaným povrchem.
• B. Nádor je ulcerován, všechny vrstvy střevní stěny rostou a dokonce fixují, avšak zpravidla nejsou pozorovány metastázy v regionálních mízních uzlinách.
• C. Nádor stejné povahy jako ve skupině "B", ale s přítomností metastáz v regionálních mízních uzlinách.
• D. Tato skupina je reprezentována primárním nádorem s metastázami do vzdálených orgánů.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Klinická klasifikace nádorů análního kanálu TNM (MPRC, 2003)

T - primární nádor:

Tx - nedostatečná data pro odhad primárního nádoru;

T0 - primární tumor není detekován;

Tis - preinvazivní karcinom;

T1 - nádor do 2 cm v největším rozměru;

T2 - nádor až do 5 cm v největším rozměru;

T3 - nádor větší než 5 cm v největším rozměru;

T4 - nádor jakékoli velikosti, klíčení sousedních orgánů: vagina, močová trubice, močový měchýř (zapojení jednoho svalového svěračku není klasifikováno jako T4). N - regionální mízní uzliny:

Nx - nedostatečná data pro hodnocení regionálních mízních uzlin;

N0 - neexistují žádné známky metastatického postižení regionálních mízních uzlin;

N1 - metastázy v oběhových mízních uzlinách;

N2 - metastázy v iliacových nebo inguinálních lymfatických uzlinách na jedné straně;

N3 - metastázy v konečníku a inguinálních lymfatických uzlinách a / nebo v iliaci a / nebo inguinale na obou stranách.

Seskupení po etapách

Stupeň 0

• Tis N0 M0

Krok I.

• T1 N0 M0

Stupeň II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Stupeň IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• H4 N0 M0

Stupeň IIIB

• H4 N1 M0
• Jakékoli T N2, N3 M0

Stupeň IV

• Libovolný T Jakýkoliv NM

[54], [55], [56], [57], [58]

Formuláře

Klasicky se podle návrhu AM Ganichkina (1970) rozlišuje šest klinických forem rakoviny tlustého střeva:

1. toxická anemie, charakterizovaná prevalencí obecných poruch a progresivní hypochromní anémie;
2. Enterokolitida, charakterizovaná symptomovým komplexem dominantních střevních poruch;
3. Dyspepsie, u které převažují funkční poruchy gastrointestinálního traktu; Tito pacienti jsou často vyšetřováni s diagnózou gastritidy, peptického vředu, rakoviny žaludku, chronické pankreatitidy;
4. obturační, což je charakteristické pro časný výskyt symptomatického komplexu střevní permeability;
5. psevdovospalitelnuyu mezi primárních klinických projevů, které popředí příznaky zánětu v peritoneální dutině: bolesti břicha, podráždění pobřišnice a břišní stěny svalové napětí, horečka, leukocytóza a zvýšení ESR zrychlení; Tento komplex příznaků je klinickým projevem zánětlivého procesu, často spojeného s rakovinou tlustého střeva;
6. nádor atypický, charakterizovaný přítomností hmatatelného nádoru v břišní dutině s nízkým stupněm klinických příznaků onemocnění.

Makroskopické tvary a vzory růstu

V závislosti na povaze růstu se rozlišují následující formy rakoviny tlustého střeva:

1. exophytický - plakatý, polypózní, hrubosrstý;
2. přechodná (exo- a endofytická) - rakovina ve tvaru talíře;
3. endofytická - endofytická-ulcerativní a difúzně-infiltrativní

V pravé polovině tlustého střeva a ampulárního oddělení konečníku jsou častěji pozorovány exofytické rakoviny. Pro rakovinu levé poloviny tlustého střeva a rektosigmoidní dělení je endofytický růst charakteristický.

[59], [60], [61], [62], [63], [64]

Mikroskopická struktura

Podle Mezinárodní histologické klasifikace střevních nádorů (WHO č. 15, Ženeva, 1981) se rozlišují následující rakoviny tlustého střeva:

1. adenokarcinom;
2. mucinózní (slizniční) adenokarcinom;
3. karcinom cévních buněk;
4. karcinom skvamózních buněk;
5. karcinom žaludku;
6. nediferencovaná rakovina;
7. neklasifikované rakoviny.

Adenokarcinom tvoří více než 90% všech karcinomů tlustého střeva a konečníku. Nádor je tvořen z atypického žlázového epitelu, který tvoří různé struktury - tubulární, acinární, papilární. Současně je možný jiný stupeň diferenciace rakoviny.

Je charakterizován velmi diferencovaného adenokarcinomu histologické a cytologické rysy normální původní epitelu, se stejným typem nádorových žlázové struktury, vytvořené z přísavných kolonocytů, mezi nimiž Panethovy buňky a Kulchytskyy. V lumenu žláz je dostatečné množství sekrece. Špatně diferencovaný adenokarcinom je charakterizována histologickými a cytologických vlastností jsou pouze vzdáleně připomínající normální epitel - buňky jsou extrémně polymorfní, existuje velký počet atypické mitózy. Bunky poháru nejsou detekovány. Žlázy, které tvoří tyto buňky, jsou také velmi rozmanité. Mírně diferencovaný adenokarcinom je rakovina, v souboru histologických příznaků, které zaujímají mezilehlou pozici mezi nádorem a malodifferentsirovannymi nádory.

Rakovina sliznice je adenokarcinom, který je charakterizován výraznou produkcí hlenu. Existují dva typy tohoto nádoru. První typ - nádor má žlázovitou strukturu, mucin je obsažen v lumenu žláz, ten se podobá "jezerem", naplněným hlenem; Kromě toho je mucin přítomen ve stromu nádoru. Druhým typem je nádor vybudovaný z pramenů nebo skupin buněk obklopených hlenem. U obou typů karcinomu mukokutanu je vyžadováno hodnocení stupně diferenciace pomocí stejných kritérií jako u adenokarcinomu.

Karcinom karkoidních buněk je nádor sestávající výhradně z karkoidních buněk, jejichž cytoplazma obsahuje obsah sliznice.

Spinocelulární karcinom v tračníku a sigmoidální tračníku je extrémně vzácný. Vyskytuje se převážně v přechodové zóně mezi konečníkem a análním kanálem. Tumor konstruovány atypických dlaždicových buněk, které se vyznačují tím, mezibuněčných mosty a keratinu - intracelulární (rakovina neorogovevayuschy) a extracelulární (karcinom keratinizing). Skvamózní šupinatá keratinizující rakovina je velmi vzácný nádor.

Železo-skvamózní karcinom je extrémně vzácná varianta nádoru, představovaná dvěma složkami - adenokarcinomem a skvamózním karcinomem. U adenokarcinomu se někdy pozorují malé ohniská skvamózní buněčné transformace.

Nediferencovaná rakovina je nádor vybudovaný z atypických epiteliálních buněk, které neobsahují hlen a netvoří žlázy. Nádorové buňky jsou častěji polymorfní, někdy monomorfní, tvoří vrstvy a prameny, oddělené řídkým stromem pojivové tkáně.

Pokud histologicky zjištěný nádor nepatří k žádné z výše uvedených a popsaných kategorií, hovoří o neklasifikované rakovině.

Klasifikace WHO (1981) také identifikuje skupinu nádorů v konečníku a konečníku. V análním kanálu se rozlišují následující histologické typy rakoviny:

1. skvamózní buňka;
2. rakovina podobná bazální buňce (bazaloid);
3. mukoepidermoid;
4. adenokarcinom;
5. nediferencované;
6. nezařazené.

Squamous cell carcinoma často má strukturu non-keratinizing a velmi vzácné - keratinizing. Rakovina připomínající bazální buňku (bazaloid) se doporučuje nazývat "rakovinou kloakogenní", podle morfologie se také liší v závislosti na stupni diferenciace. Mucoepidermoidní rakovina je kombinace hlenu, epidermoidních buněk a buněk přechodného typu. Adenokarcinom v análním kanálu se dělí na 3 odrůdy: rektální, adenokarcinom rektálních žláz a adenokarcinom v rektální píštěle.

Pro vyhodnocení stupně malignity rakoviny tlustého střeva, kromě histologických typů rakoviny a stupněm rozlišení, je třeba vzít v úvahu hloubku stěn invaze, buněčné polymorfismus, mitotická aktivita, lymfocytární reakci a fibroblastickou stromální tumor šíření formě.

Metastasuje rakovinu tlustého střeva lymfaticky do regionálních lymfatických uzlin a hematogenně do jater. V případech pokročilé rakoviny se v kostech, plicích, nadledvinách a mozku detekují hematogenní metastázy. Nicméně zpravidla je taková lokalizace sekundárních nádorových uzlin vzácná a častěji i v případě smrti je proces omezený na poškození jater. V některých případech jsou možné implantační metastázy ve formě peritoneální karcinomatózy.

Mezinárodní histologická klasifikace střevních nádorů

Epiteliální nádory.

1. Adenokarcinom (75 - 80% případů). Podle Mezinárodní histologické klasifikace WHO je indikován stupeň její diferenciace (vysoká, střední, nízká diferenciace).
2. Mukocutánní adenokarcinom (až 10-12% případů).
3. Karcinom karkoidních buněk (až 3 -4%).
4. Karcinom skvamózních buněk (až 2%).
5. Nediferencovaná rakovina.
6. Kartsenoidy.
7. Smíšený karcinoid-adenokarcinom.

Neepitelní (mezenchymální nádory).

1. Gastrointestinální stromální tumor (GIST).
2. Leiomyosarkom.
3. Angiosarkom.
4. Sarkoma Kaposi.
5. Melanom.
6. Maligní lymfom.
7. Maligní neurimom (Schwannoma).

Většina zhoubné nádory tlustého střeva, adenokarcinom, má strukturu (přibližně 90% pacientů), alespoň - adenokarcinom sliznice (rakovina sliznice), pečetní kroužek karcinom buněk (mukotsellyulyarnogo rakoviny), skvamózních (strata a neorogovevayuschy) a rakoviny nediferencovaný.

Komplikace a důsledky

Nejčastější komplikací je střevní obstrukce, která se vyvine následkem obstrukce střevního lumenu nádorem. Objevuje se u 10-15% pacientů. Vývoj obstrukční obstrukce v rakovině levé poloviny tlustého střeva je pozorován 4 až 6krát častěji než u rakoviny pravé poloviny. Příležitostně může být střevní obstrukce způsobena invaginací exophytálně růstového nádoru, zakřivení kloubové smyčky postižené nádorem.

Zánět v okolních tkáních se rozvíjí u 12 - 35% pacientů. Současně se vyvíjí klinický obraz abscesu nebo phlegmonu. Pokud je patologický proces lokalizován v céku, může dojít v podobě akutní apendicitidy ve fázi adendikulárního infiltrátu.

K těžkým formám klinického vývoje patří nádorové nádory komplikované perforací střevní stěny (2 - 5% případů). Perforace nádoru se může objevit ve směru břišní stěny nebo retroperitoneálního prostoru, stejně jako do volné břišní dutiny; Ve vzácných případech dochází k nepřímé perforaci nádoru do břišní dutiny průnikem abscesu kolem nádoru.

Dlouhé zpoždění husté stolice může vést ke vzniku dekubitů ve střevní stěně, která se nachází přímo nad nádoru a trhá stěny (diastatická perforace - perforace přeplnění). Klinický obraz diastatická perforace se vyznačuje zvláštním stupněm průtoku. Zvýšení klinického obrazu střevní obstrukce s náhlým vývojem rychle se rozvíjející peritonitidy je indikátorem perforace při nadměrném růstu střeva.

Vzhledem k tomu, že se výskyt rakoviny tlustého střeva rozšiřuje na sousední orgány (v 15 až 20% případů). Když nádor narůstá do perikardiální tkáně, ureter a ledvina, poruchy dysurie, mírná hematurie a albuminurie jsou připojeny. Při tvorbě píštěle tlustého střeva může být pneumatua a dokonce i fekkulurie.

Klíčení retroperitoneální část duodena a pankreatu klinicky vyznačuje nárůstem bolesti, vzhledu průjem, nevolnost, zvracení a zhoršení celkového stavu pacienta. Vnitřní fistulas během klíčení rakoviny tlustého střeva často ústí do tenkého střeva, močového měchýře a žaludku, ale může vyvinout patologické anastomózy s dvanáctníku, žlučníku a mezi různými částmi tlustého střeva.

S rozšířením rakoviny tlustého střeva na žaludek u pacientů došlo k pocitu tíživosti v epigastrické oblasti, nevolnosti, erukce, opakovaného zvracení. Klíčením dělohy a jejích příměsí jsou bolesti v dolní části břicha, menstruační cyklus je rozrušený, výtok z pochvy je krvavý nebo muko-purulentní.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Metastázy rakoviny tlustého střeva

Metastáza se vyskytuje lymfogenní (30% případů), hematogenní (50% případů) a implantace (20% případů).

Hlavní způsob metastazování rakoviny tlustého střeva je lymfatický, s lymfatickými uzlinami prvního řádu umístěnými v místě připojení mezenterie ke stěně střeva. Následně jsou ovlivněny lymfatické uzliny ve štěpení mezenterických cév a později lymfatických uzlin kořenu mesentery.

Hlavní oblasti regionálních metastáz rakoviny a konečníku byly identifikovány Milesem již v roce 1908. Ukázal, že šíření nádorového procesu probíhá ve třech směrech: vzestupné, boční a sestupné.

Lymphogenic šíření kolorektální karcinom se vyskytuje v průběhu horních rektálních lymfatických cév v anorektální uzlech a poté do lymfatických uzlin se nachází ve spodní části dolní mezenterické arterie a dále do retroperitoneální preaortalnye a para-aortální lymfatických uzlin. Je také možné, metastáz kolorektálního karcinomu v polovině hemorrhoidal tepny k kyčelních lymfatických uzlin, jakož i zpětný podél dolní hemoroidu tepna v tříselných lymfatických uzlin. Regionální lymfatické uzliny u karcinomu tlustého střeva a konečníku, podle různých autorů, jsou postiženy v 40 - 60% případů.

Vývod metastázy zahrnuje adrectal, horní rektální a nižší mezenterický uzly, boční rozšíření ovlivňuje průměr rektální, obturator, vnitřní kyčelní a společné kyčelní uzlů, s klesající šíření ovlivňuje tříselné lymfatické uzliny.

Řada pravidelností metastáz kolorektálního karcinomu se liší v závislosti na oddělení, v němž je nádor lokalizován. Předpokládá se, že rakovina verhneampulyarnogo oddělení často metastázami postižených lymfatických uzlin podél horní rektální, nižší mezenterický tepnu a aortou, rakovina dolní a sredneampulyarnogo oddělení - kyčelních lymfatických uzlin a pánevních lymfatických uzlin a při anální rakoviny tlustého střeva - tříselné mízní uzliny.

Lymfatické metastázy jsou jedním z důvodů, proč je pravděpodobnost relapsu po chirurgickém zákroku pro rakovinu tlustého střeva velmi vysoká. Proto v chirurgii rakoviny konečníku byl systém lymfodrenáže vždy považován za jeden z hlavních cílů, jehož účinek by mohl zlepšit dlouhodobé výsledky.

[73], [74], [75], [76], [77], [78]

Hematogenní metastázy

V srdci hematogenního šíření rakoviny spočívá proces embolizace rakovinných buněk žilního výtoku z orgánů postižených maligními nádory. Penetrace rakovinných buněk do žilných cév se projevuje hlavně v důsledku invaze a zničení stěn cév nádorem. Jak je známo, velká část žilní krve v systému horních a dolních mesenterických žil vstoupí do portálu a pouze z distální části konečníku proudí do dolní duté žíly. Tyto anatomické rysy oběhového systému tlustého střeva vysvětlují, proč rakoviny této lokalizace metastázují primárně na játra. Synchronní metastázy v játrech se objevují u 10 až 15% pacientů s rakovinou tlustého střeva. Druhé místo ve frekvenci vzdálených metastáz je obsazeno plicemi, přičemž metastázy jsou nejčastěji mnohočetné. Metastázy v plicích rakoviny tlustého střeva jsou zjištěny u autopsií zemřelých ve 22,3% pozorování.

Méně často než v játrech a plicích, ale stále ještě relativně často dochází, metastáz karcinomu tlustého střeva v kostech skeletu: v křížové kosti a bederní páteře, pánevní kosti, žebra, hrudní kosti stehenní, klíční kost, do mozku.

Implantační metastázy

Po vyklíčení celá tloušťka stěny střeva a výstupními rakovinných buňkách nádoru serosa mohou být implantovány na povrchu pobřišnice, na povrchu zdravé sliznice proximálně nebo distálně nachází na nádorových úsecích střeva, jakož i okolních orgánů a tkání.

Nádorové buňky nejčastěji přilnou k parietálnímu nebo viscerálnímu peritoneu a objevují se brzy jako charakteristické proliferační výboje. Bumpy jsou husté na dotek a obvykle mají šedo-bílou barvu. V břišní dutině se objevuje ascitická tekutina, která je zpravidla hemoragická.

Diagnostika rakovina tlustého střeva

Diagnostika rakoviny tlustého střeva provádí následující hlavní úkoly:

• stanovení lokalizace kolorektálního karcinomu, jeho rozsah, anatomická forma růstu a morfologická struktura;
• stanovení lokální a dlouhodobé prevalence nádorového procesu;
• Posouzení celkového stavu pacienta a funkce vitálních orgánů a systémů.

Vyšetření pacienta začíná pečlivým studiem stížností, historie onemocnění. V případě fyzikálního vyšetření je třeba věnovat pozornost barvě kůže, stavu periferních lymfatických uzlin, a to ve větší míře podkožní. S palpací břicha může být zpravidla zjištěna nádorovitá forma, která má velkou velikost nádoru, stejně jako bolestivý infiltrát, což svědčí o připojení zánětu. U vyčerpaných pacientů může být postižena játra postižená metastázami.

Objektivní výzkum končí s palpací konečníku a u žen - s vaginálním vyšetřením. Výzkum prstů je účinný u 70% pacientů. Pokud je nádor dosažen prstem, pak je možné určit jeho lokalizaci od okraje, stejně jako pohyblivost s ohledem na okolní struktury.

Sigmoidoscopy může diagnostikovat rakovinu konečníku a nižší rozdělení sigmatu, definovat jeho rozsah, anatomický tvar růstu, jakož i se biopsie k určení morfologickou strukturu nádoru.

Rentgenové vyšetření tlustého střeva umožňuje rozpoznat až 90% nádorů. Jako kontrastní činidlo se používá nejčastěji síran barnatý. Kontrastní látka může být podána ústy a následné sledování jejího průběhu v gastrointestinálním traktu je pozorováno pomocí opakovaných rentgenových studií. Častěji používají kontrastní nárazy. Technika takového rentgenového vyšetření (irrigoskopie) se skládá z následujících fází:

• studium obrysů střeva, když je naplněna kontrastem;
• studium slizňového reliéfu po částečné evakuaci střev;
• studie po zavedení do střevního vzduchu (dvojitý kontrast).

Rentgenové příznaky rakoviny tlustého střeva:

• obstrukce lumen střev s výraznou deformací obrysů;
• zúžení lumen střev;
• plnění poruch;
• ploché "výklenek" v obrysu střeva;
• změna reliéfu střevní sliznice;
• nepřítomnost peristaltiky na změněném segmentu střeva;
• Tuhost střevní stěny;
• porušení evakuace kontrastu.

Kolonoskopie je endoskopická metoda výzkumu tlustého střeva. Tato metoda diagnostiky je k dispozici u nádorů s průměrem až 1 cm, které jsou často určovány irrigoskopií. Bohužel není vždy možné provádět plnou kolonoskopii. V tomto ohledu by mělo být vyšetřeno celé hrubé čárko jak pomocí kolonoskopie, tak irrigoskopie. To má obzvláštní význam při mnohočetných lézích tlustého střeva, když distálně lokalizovaný nádor zužuje lumen střeva a neumožňuje kolonoskopu projít za zúžené místo. Uvedené nádory jsou tedy diagnostikovány během chirurgického zákroku nebo horší po něm. Vizuální diagnostika v kolonoskopii je nezbytně ověřena morfologicky.

Za hodnotící kritéria T teoreticky ideální metoda je endoskopická ultrazvuk. Ultrazvukové kolonoskopie je navrženo jako metoda pro určení diagnózy epiteliálních nádorů tlustého střeva, což umožňuje pro endoskopickou kritéria ultrazvukových odlišit benigní a maligní nádory, pro stanovení hloubky invaze střevní stěny, pro stanovení přítomnosti metastáz v regionálních lymfatických uzlin.

Pomocí ultrazvukové kolonoskopie je možné dosáhnout dříve nepřístupného charakteru, objemu a kvality diagnostických informací:

• detekce a hodnocení založené na známé endoskopické sémiotice různých neoplasmů tlustého střeva, stanovení jejich povahy, velikosti, typu růstu, získání fragmentů tkáně pro morfologické studium;
• stanovení nepřítomnosti nebo přítomnosti nádorové invaze (včetně posouzení její hloubky) zjištěného nádoru do tloušťky stěny tlustého střeva;
• určení lokální prevalence zjištěných maligních nádorů, zahrnujících v nich sousedící s postiženou oblastí střevní stěny orgánů a tkání, regionální kavernózní lymfatické uzliny.

Bylo zjištěno, že citlivost ultrazvukové kolonoskopie v diferenciální diagnostice epiteliálních novotvarů tračníku je 96,7%, specificita 82,4%.

Správné stanovení hloubky invaze tumoru stěny tlustého střeva může v 75,4% případů, nejlepší výsledky se získají při stanovení invaze TK a T4, kde diagnostickou přesnost byla 88,2%, a 100 v tomto pořadí.

Přesnost ultrazvukové kolonoskopie pro vizualizaci regionálních lymfatických uzlin je 80,3%, citlivost - 90,9%, specificita - 74,4%. Při posuzování povahy vizualizovaných cévních lymfatických uzlin ultrazvukem je diagnostická přesnost 63,6% y

Ve srovnávacím aspektu byla studována možnost vyřešení ultrazvukové kolonoskopie a dalších instrumentálních diagnostických metod.

Podle všech kritérií vyhodnocení účinnosti metoda ultrasonografické kolonoskopie překračuje rutinu (přesnost je vyšší o 9,5%, citlivost o 8,2, specificita o 11,8%). Ultrazvuková kolonoskopie pro diagnostickou účinnost je lepší než rentgenová metoda pro studium novotvary tlustého střeva. Přesnost ultrazvukové kolonoskopie byla vyšší o 6,7%, citlivost o 20, specificita o 10%.

Tak, ultrazvuk kolonoskopie je nejvíce informativní neinvazivní, opakovatelné, bezpečná metoda objektivního určení diagnózy epiteliálních nádorů tlustého střeva, diagnostická účinnost je podstatně lepší než u všech běžných metod hardware a instrumentální diagnostika, až dosud používána v klinické onkologii.

Schopnost počítačová tomografie (CT) pro určení přítomnosti klíčení nádor stěnou střeva je velmi omezené ve srovnání s EUS. Ve skutečnosti, je dobrá citlivost RT (82 - 89%), zatímco sousedící s nízkou specificitu (51%), a to zejména vzhledem k tomu, že nádor má vnější okraj nepravidelný tvar obklopený edematózní okolorektalnoy tukové tkáně, kvůli tomu, co se děje kroku přecenění distribuce.

Nukleární magnetická rezonance (MRI), nelze vyhodnotit nádorovou infiltraci rektální stěny s vysokou přesností, ale stejně jako CT dává dobrou informaci o zapojení okolních tkání a struktur a na 81 -82% z předpokládaných lézí metastáz do regionálních lymfatických uzlin.

Pokud jde o hodnotící kritérium N, některé informace se mohou získat EUS, pánevní CT a NMR. Konkrétnější studie, jako limfangiografiya, intersticiální lymfoscintigrafii (s Tc-99m trisulfidovou antimon koloidní roztok vstřikuje do hloubky 4 cm v každém sedalishno-proctal jamky), rektální lymfoscintigrafii (s Tc-99m - koloidního roztoku oxidu cínu byl vstřikován do submukózni vrstvy konečníku pomocí speciální jehly přes proctoscope) immunolimfostsintigrafiya a konečníku s monoklonálními protilátkami se používají ke zlepšení přesnosti diagnózy lymfatických uzlin metastáz.

Nakonec, pokud jde o hodnotící kritéria známo, že synchronní jaterní metastázy vyskytují u 10-15% pacientů s kolorektálním karcinomem, které se projevují bolestí v pravém horním kvadrantu břicha: v pravém horním kvadrantu pravé zadní části hrudníku, a pravé rameno. Bolest může být chronická nebo akutní, způsobená krvácením nebo nekrózou metastáz. Rozšíření jater lze diagnostikovat rutinním klinickým vyšetřením pacientů, kteří si nemají stěžovat. Ehotomografiya jater (US) je první metoda v diagnostice metastáz, i když méně přesné než CT nebo MRI, a to zejména u pacientů s difúzní parenchymálních jaterních lézí, protože tkáň fibróza a jizvení může maskovat přítomnost malých nádorů. CT a NMR by však neměly být používány, pokud neexistuje jasná indikace. Pacienti, jejichž metastázy v játrech jsou diagnostikovány ultrazvukem, by měly podstoupit předoperační transkutánní jehlovou biopsii, aby lépe plánovali chirurgickou léčbu.

K plánování léčby a určení prognózy onemocnění je nutné stanovit charakteristiky biologické agresivity nádorů s různou rychlostí růstu a následně různými kinetickými a klinickými rysy.

Nejdůležitější jsou zde operační markery, jako je CEA, stupeň diferenciace, indexy proliferace buněk, ploidie DNA. Test s rakovinným embryonálním antigenem (CEA) je užitečný a je základem pro monitorování pacienta a napomáhá prognózování. Existuje jasná korelace mezi předoperační úrovní CEA, diferenciací a stavem onemocnění. U vysoce diferencovaných nádorů se CEA zvýšila v 61% případů, zatímco u nízkoprahových případů pouze v 3,5% případů. Hodnoty CEA navíc korelují s fázemi procesu nádorového onemocnění (čím více zanedbané fáze, tím vyšší je CEA).

Stupeň diferenciace nádorových buněk (G) je dalším užitečným předoperačním parametrem, který může pomoci při biologickém hodnocení nádorů tlustého střeva. V současné době se rozlišují čtyři stupně diferenciace: G1 - vysoce diferencované nádory; G2 - nádory střední diferenciace; G3 - nádory nízkého stupně; G4 - nediferencované nádory. Tato klasifikace je založena na analýze různých kritérií gastopatologacheskih nádorových buněk, jako je mitotickým indexem, polaritě ztráty v jádru, velikosti jader giperhromatizm, atypie žlázy a buněk, pleomorphism a invazivnosti. Přibližně 20% z nízkého stupně nádorů tlustého střeva, 50% - diferenciačním médiu, zbývajících 30% - špatně diferencované a nediferencované. Je třeba zdůraznit, že stupeň diferenciace je jasně koreluje s metastáz v lymfatických uzlinách: ve skutečnosti, metastáz v lymfatických uzlinách jsou pozorovány v Gl, G2 a G3-4 v 25, 50 a 80%, v tomto pořadí.

Vyšetřování průtokové cytometrie histogramy DAY kolorektálního karcinomu byla provedena ve srovnání s velikostí nádoru, Dukes staging, stupněm rozlišení, předoperačního hladiny CEA a přežití pacienta. Ve studii DNA diploidii v nádorech bylo statisticky horší prognózou (P = 0,017), s non-diploidní DNA ve srovnání s diploidní DNA, ale většina špatnou prognózou v přítomnosti tetraploidních buněk v nádorové DNA.

Screening rakoviny tlustého střeva

Dosud jsou vyhledávány způsoby a metody včasné detekce rakoviny a prekancerózních onemocnění tlustého střeva. Účelnost provádění preventivních vyšetření za účelem zjištění onemocnění tlustého střeva je nepochybná. Během vyšetření však lékař čelí řadě obtíží a především neochotu prakticky zdravého člověka podstoupit takové procedury jako rektoskopie, kolonoskopie atd. Proto je nutné vytvořit organizačně snadno proveditelnou studii. To je v současné době test na fekální okultní krev, který byl vyvinut na počátku šedesátých let a od roku 1977 byl zaveden do široké klinické praxe. Tato metoda je založena na slavné guajakolové reakci, kterou Gregor modernizoval a nazýval "hemokulturní test".

K tomuto datu je test hemokultu jediným screeningovým testem na přítomnost kolorektálního karcinomu. Je to jednoduché provedení, nevyžaduje velké náklady. Tento test je široce používán v Evropě a USA, stejně jako v jihovýchodní Asii a Japonsku. Pomocí testu hemokultury je možné snížit míru úmrtí z kolorektálního karcinomu o 14-18%.

Screening kolorektálního karcinomu by se měl provádět nejméně jednou za dva roky. Při pozitivním výsledku musí každý pacient provést kolonoskopii.

Vzhledem k tomu, že rakovina tlustého střeva se vyvíjí primárně z polypů, což může být také zjištěno hemokulantovým testem, lze tuto metodu považovat nejen za metodu včasné detekce rakoviny, ale také za prevenci. Detekce a léčba polypů hrubého čreva je důležitým preventivním opatřením při snižování rakoviny konečníku a tlustého střeva.

Ve Spojených státech je navržen další screeningový test pro včasnou detekci rakoviny konečníku a tlustého střeva. Metoda je založena na analýze hlenu, který se odebírá z konečníku. Malované s Schiffovým činidlem, hlien změní barvu, pokud je v tlustém střevě neoplasie. Metoda je jednoduchá, levná, rychlá a neposkytuje velké procento falešně pozitivních a falešně negativních výsledků. Ke zkoušce je připojen soubor pro jeho provedení.

Nedávno byl značný zájem způsoben vývojem domácích i zahraničních vědců, což umožnilo genetické vyšetření kolorektálního karcinomu. Kolorektální rakovinové buňky jsou vylučovány výkalym, což poskytuje možnost včasné detekce onemocnění neinvazivní technikou.

Metoda je založena na identifikaci mutantních genů TP53, VAT26, K-in KA5 izolovaných z výkalů a vynásobených polymerázové řetězové reakce (PCR) DNA kolorektální nádorové buňky. Tato technika je ve vývoji, ale pokud jde o přijatelnou citlivost a specifičnost, stejně jako náklady na její vyhlídky, je velmi slibná.

Nedávno pro screening kolorektálního karcinomu bylo navrženo skrotal vyšetření nádorové M2-pyruvát kinázy. Tato metoda umožňuje detekci nekrointestinálních nádorů v tlustém střevě, je charakterizována vysokou citlivostí a specificitou. Výsledky aplikace této techniky ještě nebyly v domácí literatuře popsány.

Pro zlepšení kvality diagnostiky je zapotřebí zavést screeningové testy do klinické praxe s následnou aplikací radiologických a endoskopických metod, stejně jako další vědecký vývoj kritérií umožňujících vytvořit skupinu s vysokým rizikem.

[79], [80], [81], [82], [83], [84], [85], [86]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnózy kolorektálního karcinomu, tolostoy prováděny s tuberkulózní změny střeva, benigních nádorů, polypů, sarkom a tlustého střeva. Někdy tlustého střeva je dán pohmat zaoblené vzdělání, které nezkušených lékařů často jen považovány za rakovinný nádor, ale je to často jednoduché hromadění stolice ve střevech, a druhý den před hmatatelného „nádor“ není definován. Pokud je tvorba nádoru hmatatelná v pravé ileální oblasti, může to být apendikulární infiltrát.

Léčba rakovina tlustého střeva

Rakovina tlustého střeva je léčena chirurgicky. Při chemoterapii v neresekovatelných případech se předepisuje 5-fluorouracil a fluoroufur; první lék ve většině případů dává nejlepší výsledek. Ovšem účinek chemoterapie je krátkodobý a je zaznamenán pouze u poloviny pacientů s rakovinou tlustého střeva.

V některých případech se provádí radioterapie před nebo po operaci. Účinnost této léčby však není vysoká. V závažných případech, kdy není možné provést radikální operace (resekce léze) a zhoršený propustnost střev pracovat paliativní operaci spočívající v vypnutím léze obtokový anastomózy střeva překrytí nebo rektální rakovina konečníku překryvné praeternaturalis. Symptomatická farmakoterapie v pokročilých případech se sníží na jmenování spazmolytika, a s velmi silnou bolestí - a narkotických analgetik. Při odvzdušňování a hypochromní anemie účinná hemostatických činidel, přípravky obsahující železo, krevní transfuze.

Léčba rakoviny tlustého střeva má provést chirurgický zákrok.

Před operací na tlustém střevě potřebují pacienti předoperační přípravu zaměřenou na čištění střeva. V posledních letech, při přípravě střeva, použijte Fortranet, rozpuštěný ve 3 litrech vody. Aplikovalo se také orthografické promytí střev zavedením 6 až 8 L izotonického roztoku pomocí sondy instalované v dvanáctníku. Méně často používají stravu bez strusky a čistící klystýr.

Chirurgická léčba rakoviny tlustého střeva závisí na umístění tumoru, přítomnosti nebo nepřítomnosti komplikací a metastáz, na celkovém stavu pacienta. Při absenci komplikací (perforace, obstrukce) a metastáz jsou prováděny radikální operace - odstranění postižených částí střeva spolu s mezenterii a regionálními lymfatickými uzlinami.

Při rakovině, pravá polovina tlustého střeva se provádí pravotočivou hemikolektomie (odstranění terminální délka ileum 15 - 20 cm, slepé střevo, vzestupné a pravá polovina příčného tračníku), dokončení operace typu ileotransverzoanastomoza superpozice end-to-side nebo ze strany na stranu. V případě rakoviny střední třetině příčného resekci tlustého střeva se provádí příčného tračníku, dokončení jeho kolokoloanastomozom typu end-to-end. V případě rakoviny levého kolon levostrannou hemikolektomie provádí (odstranění části příčného tračníku, sestupného tračníku a částí tlustého střeva esovitého) překrývající transverzosigmoanastomoza. U rakoviny sigmoidního tlustého střeva se resekce střeva provádí s odstraněním regionálních lymfatických uzlin.

Za přítomnosti komplikací, jako je střevní obstrukce, perforace nebo záněty s vývojem peritonitidy, proveďte dvoustupňovou resekci tlustého střeva s externím odstraněním střevního obsahu. Nejčastěji z kategorie těchto operací je implementována provozní příručka pro společnost Hartmann. Operace je navržena pro léčbu rakoviny sigmoidního tračníku a rektosigmoidu. Črevo se resekuje sešitím distální části pevně a extrakcí směrem ven ve formě proximální kolostomie. Obnova intestinální kontinuity se provádí po určitou dobu v nepřítomnosti relapsu nebo metastáz.

Bude-li trvale nádory nebo vzdálené metastázy paliativní Operace se provádí, aby se zabránilo střevní obstrukce: paliativní resekce, uložení obtokového ileotransverzoanastomoza, transverzosigmoanastomoza, nebo uložit kolostomie.

Chemoterapie po operační léčbě rakoviny tlustého střeva je předepisována pacientům s nádorovým růstem celé tloušťky střevní stěny a v přítomnosti metastáz v regionálních mízních uzlinách. V pokročilém stádiu onemocnění jsou přístupy k chemoterapii závislé na celkovém stavu pacienta a jsou individuální. V této situaci je zaměřena na zlepšení kvality života.

Hlavní metoda léčby rakoviny kolorekta zůstává chirurgická. Radikální chirurgie kolorektálního karcinomu je zaměřena na odstranění nádorových a regionálních lymfatických uzlin.

Moderní principy chirurgické léčby kolorektálního karcinomu jsou:

• odstranění vředů v postižené části jedné jednotky s vlákny a neurovaskulárního paprsku s vysokou vaskulární ligace, došlo k odchýlení se na 10 cm nad nádoru a spodních 5 cm pro nádorů tlustého střeva a alespoň 2 cm od konečníku;
• celková mezorektomie (odstranění rekta s okolním vláknem, vaskulárně-nervové struktury a mízní uzliny, omezená viscerální fascia) by měla být prováděna akutním způsobem;
• poskytnout boční hranice resekce rektální rakoviny mezorektum nezbytné odstranit bez poškození pánevního autonomní nervy (hypogastric, nervových a sakrální pánevní plexus). Odstranění nádory nizhneampulyarnogo středně- a konečník musí být doprovázeno celkovou mezorektumektomiey zatímco rakovina verhneampulyarnogo oddělení je dostatečné pro omezení resekce mezorektum než 5 cm distálně od nádoru;
• pro lokalizovanou rakovinou distálního rekta (T1-2 N0M0), který se nachází více než 2 cm od dentatus linie, umožnila provádění zásahů v sfinkterosohranyayuschih povinného morfologické kontrolu chirurgických okrajů.

Nejčastěji rakovina konečníku zahrnuje abdominální perineální rektální extirpaci, rektální rektální resekci; abdominální anální resekci konečníku s redukcí sigmoidního tlustého střeva (nebo příčného kolonu), operace Hartmanna (obstrukční resekce).

Výběr radikální chirurgické metody pro rakovinu konečníku je určován především vzdáleností nádoru od konečníku. Pokud je nádor umístěn ve vzdálenosti menší než 6 - 7 cm od konečníku, použijte abdominální perineální extirpaci konečníku. Umístění nádoru ve vzdálenosti více než 6 - 7 cm od konečníku umožňuje provádět operace šetření svěrače (abdominální anální resekce s redukcí sigmoidního tlustého střeva).

Pokud je nádor umístěn nad 10-12 cm od konečníku, je vhodné provést přední resekci rektu. Transabdominální resekci konečníku a esovité kličky překrývají jedno-válec kolostomie (Hartmann krok, obstrukční resekce) je proveden v pozici nad nádoru 10 až 12 cm od řitního otvoru a neschopnost provádět z nějakého důvodu přední resekce rekta (například pro nouzový provoz provádí v souvislosti s střevní obstrukcí, když je zákrok prováděn na nepřipraveném střevě).

Paliativní chirurgie se provádí s vývojem závažných symptomů střevní obstrukce a nemožností provedení radikální operace. Jedná se o uložení kolostomie nebo sigmostomu s dvojitým barelem v přední břišní stěně v levém ileálním regionu.

Navzdory četným pochybnostem o opodstatněnosti používání laparoskopických technologií při léčbě maligních onemocnění se postupně zavádějí minimálně invazivní metody při intervencích na rakovinu tlustého střeva. Je třeba poznamenat, že literatura v současné době obsahuje údaje o poměrně významné zkušenosti s prováděním laparoskopických předních resekcí rakoviny.

Předběžné zkušenosti ukazují, že použití laparoskopicky asistovaných intervencí na konečníku pro maligní novotvary je opodstatněné a účelné. Použití laparoskopických technologií vede ke snížení počtu pooperačních komplikací, snížení závažnosti syndromu bolesti a snížení potřeby narkotických analgetik. Laparoskopické technologie umožňují operaci konečníku s dodržením všech onkologických principů a poskytují potřebné limity a objemy resekcí. Některý negativní vliv na očekávané přínosy laparoskopických operací je pozorován, když je nutné provést minilaparotomické řezy k odstranění resekovaného tlustého střeva.

K závěrečnému závěru o umístění a úloze laparoskopických intervencí v chirurgii rakoviny konečníku je třeba čekat na výsledky multicentrických, prospektivních, randomizovaných, srovnávacích studií, které jsou v současné době probíhají.

Při rakovině distálních částí rektálního stupně III, tj. Kdy nádor klíčí ve všech vrstvách střevní stěny a roste do tukové tkáně, a také v případech, kdy metastatické léze regionálních mízních uzlin využívají kombinované léčebné metody ke zlepšení dlouhodobých výsledků. To je způsobeno skutečností, že lokoregionální recidiva po chirurgické léčbě rakoviny konečníku je 20 - 40%.

Výstup nádoru za viscerální fascii konečníku je indikací pro předoperační radioterapii. Pokud jsou regionální lymfatické uzliny poškozeny, předoperační radioterapie by měla být doplněna pooperační chemoterapií nebo radioterapií.

V současné době vědci hledají metody, které umožňují zvýšit dávku radiační energie dodávanou do nádoru a oblasti jejích regionálních metastáz a současně chránit zdravé tkáně. Tato metoda je hypoxiradiation. Bylo zjištěno, že v podmínkách hypoxie se tělo stává odolnější vůči radiační agresi. Proto jako radiační ochranný prostředek se začala používat směs hypoxického plynu obsahující 91% dusíku a 9% kyslíku (GGS-9).

Obecně, předoperační intenzivní radioterapii pomocí hypoxické směsi plynu (HGM-9) se může zvýšit o 25% celkové dávky dodávané do nádoru a možné oblasti regionálního metastáz, a to bez zvýšení počtu a závažnosti společných nosníků reakcí.

Zvýšení dávky záření až do 25 Gy DOS zlepšuje parametry pětiletého přežití pacientů ve srovnání s radikální chirurgickou léčbou o 16,4% (RNTS pojmenované po NN Blokhin).

Ozařování se používá k ovlivnění nádoru a jeho přímé distribuční cesty, tj. E. Zón regionálních lymfatických metastáz a chemoterapie přispívá ke zničení subklinických metastáz.

Pro chemoterapii kolorektálního karcinomu je "Mayo Clinic Scheme" kombinace 5-fluorouracilu a leucovarinu široce používána po celém světě. Tato kombinace výrazně zvyšuje přežití pacientů a je nejčastěji používána jako standard péče.

Vzhled nových cytostatik (taxanů, gemcitabinu, inhibitorů topoizomerázy I, tirapazaminu, SFT atd.) Otevírá perspektivu výzkumu optimalizace chemoradioterapie.

Předpověď

Pětileté přežití závisí především na stupni onemocnění, histologické struktuře a formě růstu nádoru. Prognóza je výhodnější, pokud se operace provádí ve stádiích I-II onemocnění, s exophytickým nádorem, zvláště pokud má vysoký stupeň diferenciace. Prognóza je méně příznivá u mladých pacientů, zejména u rakoviny konečníku.

Pětileté přežití pacientů s rakovinou konečníku s regionálními metastázami je 42,7%, zatímco při neexistenci metastáz - 70,8%.

[87], [88], [89], [90], [91]