Nemoci z nedostatku jódu a endemická struma

Poruchy nedostatku jódu (endemická struma) - stav vyskytující se v určitých geografických oblastech s nedostatkem jódu v životním prostředí a charakterizovaný zvětšením štítné žlázy (sporadická struma se vyvíjí u jedinců žijících mimo oblasti s endemickým výskytem strumy). Tato forma strumy je rozšířená ve všech zemích.

[ 1 ]

Epidemiologie

Podle WHO je na světě přes 200 milionů pacientů s endemickou strumou. Toto onemocnění je běžné v horských (Alpy, Altaj, Himálaj, Kavkaz, Karpaty, Kordillery, Ťan-Šan) a nížinných oblastech (Střední Afrika, Jižní Amerika, východní Evropa). První informace o endemické strumě v Rusku jsou k dispozici v Ležněvově díle „Struma v Rusku“ (1904). Autor nejen uvedl údaje o jejím výskytu v zemi, ale také naznačil, že se jedná o onemocnění celého těla. Na území bývalého SSSR se endemická struma vyskytuje v centrálních oblastech Ruska, západní Ukrajiny, Běloruska, Zakavkazska, Střední Asie, Zabajkalska, v údolích velkých sibiřských řek, na Uralu a Dálném východě. Oblast je považována za endemickou, pokud má více než 10 % populace klinické příznaky strumy. Ženy jí trpí častěji, ale v oblastech s těžkou endemií jí často trpí i muži.

Prevalence onemocnění je určena počtem postižených žen, stupněm zvětšení štítné žlázy u pacientů, četností nodulární strumy a poměrem mužů a žen se strumou (Lenzův-Bauerův index). Endemie je považována za závažnou, pokud je incidence v populaci nad 60 %, Lenzův-Bauerův index je 1/3-1/1 a incidence nodulární strumy je nad 15 % a vyskytují se případy kretenismu. Ukazatelem její závažnosti může být vyšetření obsahu jódu v moči. Jeho výsledky se počítají v μg %. Norma je 10-20 μg %. V oblastech s těžkou endemicitou je hladina jódu pod 5 μg %. V mírných endemických podmínkách je incidence v populaci nad 10 %, Lenzův-Bauerův index je 1/6 a nodulární formy se vyskytují v 5 % případů.

Pro posouzení endemicity strumy se používá také ukazatel navržený M. G. Kolomiytsevovou. Je založen (koeficient napětí endemicity strumy) na poměru počtu počátečních forem strumy (I.-II. stupeň) k počtu případů jejích následných forem (III.-IV. stupeň), vyjádřeném v procentech. Výsledkem je násobek ukazující, kolikrát převažují počáteční stupně zvětšení štítné žlázy nad následnými. Pokud je Kolomiytsevův koeficient menší než 2, jedná se o endemicitu s vysokým napětím, mezi 2 a 4 - střední, více než 4 - slabou.

Mezinárodní rada pro poruchy nedostatku jódu (ICDS) s využitím údajů o prevalenci a klinických projevech nedostatku jódu doporučuje rozlišovat tři stupně závažnosti nedostatku jódu. V mírném stupni se struma vyskytuje u 5 až 20 % populace, průměrná hladina vylučování jódu močí je 5–9,9 mg %, frekvence vrozené hypotyreózy je od 3 do 20 %.

Průměrná závažnost je charakterizována frekvencí strumy 20–29 %, hladinou vylučování jódu 2–4,9 % a frekvencí vrozené hypotyreózy 20–40 %. V závažných případech je frekvence strumy vyšší než 30 %, hladina vylučování jódu močí je pod 2 μg % a frekvence vrozené hypotyreózy je vyšší než 40 %. Kretenismus se vyskytuje s frekvencí až 10 %.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny onemocnění z nedostatku jódu (endemická struma).

V polovině 19. století Chatin a Prevost předložili teorii, že endemická struma je způsobena nedostatkem jódu. V následujících letech byla teorie o nedostatku jódu dále potvrzena výzkumem dalších vědců a nyní je široce přijímána.

Kromě nedostatku jódu je rozvoj endemické strumy významně ovlivněn příjmem strumy způsobující strumu (thiokyanáty a thio-oxyzolidony obsažené v některých druzích zeleniny), jódem ve formě nedostupné pro vstřebávání, genetickými poruchami intratyreoidálního metabolismu jódu a biosyntézy hormonů štítné žlázy a autoimunitními mechanismy. Výskyt onemocnění je významně ovlivněn sníženým obsahem mikroprvků v biosféře, jako je kobalt, měď, zinek, molybden, což bylo podrobně prokázáno ve studiích V. N. Vernadského a A. P. Vinogradova, a také bakteriálním a helmintickým znečištěním životního prostředí. Familiární struma a vysoká četnost strumy u jednovaječných dvojčat ve srovnání s dvojčaty dvojčaty naznačuje přítomnost genetických faktorů.

V reakci těla na dlouhodobý a závažný nedostatek jódu se rozvíjí struma, aktivuje se řada adaptačních mechanismů, z nichž hlavní jsou zvýšení clearance anorganického jódu štítnou žlázou, hyperplazie štítné žlázy, snížení syntézy tyreoglobulinu, modifikace aminokyselin obsahujících jód ve žláze, zvýšení syntézy trijodtyroninu štítnou žlázou, zvýšení přeměny T4 _na T3 _v periferních tkáních a produkce hormonů štítné žlázy.

Zvýšený metabolismus jódu v těle odráží stimulaci štítné žlázy tyreostimulačním hormonem. Mechanismy regulace syntézy hormonů štítné žlázy však závisí především na intratyreoidální koncentraci jódu. U krys po ektomii hypofýzy chovaných na dietě s nedostatkem jódu bylo pozorováno zvýšení absorpce ¹³¹¹ štítnou žlázou.

U novorozenců a dětí v endemických oblastech je pozorována epiteliální hyperplazie štítné žlázy bez buněčné hypertrofie a relativní redukce folikulů. V oblastech se středním deficitem jódu se u dospělých vyskytují parenchymatózní strumy s tvorbou uzlin na hyperplastickém podkladu. Je zjištěn progresivní pokles obsahu jódu, respektive zvýšení poměru monojodtyrosinu k dijodtyrosinu (MIT/DIT) a pokles jodtyroninů. Dalším důležitým výsledkem poklesu koncentrace jódu je zvýšení syntézy T3 _a udržení jeho hladiny v séru, a to i přes pokles hladiny T4 _. V tomto případě může být také zvýšena hladina TSH, někdy velmi významně.

G. Stockigt se domnívá, že existuje přímá korelace mezi velikostí strumy a obsahem TSH.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneze

U endemické strumy se vyskytují následující morfologické varianty strumy.

U dětí se vyskytuje difúzní parenchymatózní struma. Zvětšení žlázy je projeveno v různé míře, ale nejčastěji je její hmotnost 1,5–2krát větší než hmotnost tkáně štítné žlázy u zdravého dítěte stejného věku. Na řezu má žláza homogenní strukturu, měkkou elastickou konzistenci. Žláza je tvořena malými těsně u sebe umístěnými folikuly vystlanými kubickým nebo plochým epitelem; koloid se zpravidla v dutině folikulu nehromadí. V jednotlivých lalůčcích se nacházejí interfolikulární ostrůvky. Žláza je hojně vaskularizovaná.

Difúzní koloidní struma je žláza o hmotnosti 30-150 g nebo více s hladkým povrchem. Na řezu je její substance jantarově žlutá, lesklá. Snadno rozeznatelné jsou velké koloidní inkluze o průměru od několika milimetrů do 1-1,5 cm, obklopené tenkými vláknitými prameny. Mikroskopicky jsou detekovatelné velké protáhlé folikuly vystlané plochým epitelem. Jejich dutiny jsou vyplněny špatně nebo nevstřebatelným oxyfilním koloidem. V oblastech resorpce je epitel převážně kubický. Mezi velkými folikuly se nacházejí ložiska malých funkčně aktivních folikulů vystlaných kubickým, někdy proliferujícím epitelem. V největších folikulech je narušena jodace tyreoglobulinu.

Nodulární koloidní struma - může být solitární, multinodulární a konglomerátová, kdy jsou uzliny těsně srostlé, na rozdíl od multinodulární strumy. Takové strumy mohou dosáhnout hmotnosti 500 g nebo více. Povrch žlázy je nerovný, pokrytý hustou vláknitou kapslí. Průměr uzlin se pohybuje od několika milimetrů do několika centimetrů. Jejich počet se liší, někdy nahrazují celou žlázu. Uzliny se obvykle nacházejí v strumovité tkáni štítné žlázy. Jsou tvořeny folikuly různých velikostí, vystlanými epitelem různé výšky. Velké uzliny způsobují kompresi okolní tkáně štítné žlázy a cévní sítě s rozvojem ischemické nekrózy, intersticiální fibrózy atd. V ložiskách nekrózy i mimo ně je část folikulárních buněk zatížena hemosiderinem. V oblastech ukládání vápníku lze pozorovat osifikaci. Ve folikulech se často nacházejí čerstvé i staré krvácení a ateromy. Lokální poškození vyvolává folikulární hyperplazii. Základem patologického procesu v nodulární koloidní strumě jsou tedy procesy degenerace a regenerace. V posledních letech se stala běžným jevem lymfoidní infiltrace stromatu uzlin a zejména okolní tkáně štítné žlázy se změnami pozorovanými u autoimunitní tyreoiditidy.

Na pozadí nodulární strumy se v samotných uzlinách a/nebo v okolní tkáni přibližně v 17–22 % případů tvoří adenokarcinomy, častěji mikroložiska vysoce diferencovaných nádorů. Hlavními komplikacemi nodulární strumy jsou tedy akutní krvácení, někdy s náhlým zvětšením žlázy, lymfoidní infiltrace autoimunitním strumatem, častěji fokální, a rozvoj nádorových onemocnění.

Familiární struma je jednou z variant endemické strumy s autozomálně recesivní dědičností. Tato forma onemocnění je ověřována histologicky. Je charakterizována uniformními, obvykle středně velkými folikuly vystlanými kubickým epitelem, výraznou hygroskopickou vakuolizací cytoplazmy, jaderným polymorfismem; často je pozorována zvýšená neoformace folikulů. Koloid je tekutý s mnoha parietálními vakuolami. Případy se známkami rakoviny nejsou neobvyklé: oblasti žlázové tkáně z anaplastických buněk, jevy angioinvaze a penetrace žlázové kapsuly, tělíska psamomů.

Tyto změny jsou obzvláště výrazné u vrozené strumy s poruchou organifikace jódu. Taková žláza má jemně lalůčkovitou strukturu. Lalůčky jsou tvořeny prameny a shluky velkých atypických epiteliálních buněk s polymorfními, často malformovanými jádry, embryonální a méně často fetální nebo folikulární struktury. Folikulární buňky mají výraznou hygroskopickou vakuolizaci cytoplazmy a jádra jsou polymorfní, často hyperchromní. Tyto strumy se mohou recidivovat (při parciální tyreoidektomii).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomy onemocnění z nedostatku jódu (endemická struma).

Příznaky endemické strumy jsou určeny tvarem, velikostí strumy a funkčním stavem štítné žlázy. Pacienty trápí celková slabost, zvýšená únava, bolesti hlavy a nepříjemné pocity v oblasti srdce. U velkých strum se objevují příznaky tlaku na blízké orgány. Při stlačení průdušnice se mohou objevit záchvaty dušení a suchý kašel. Někdy se v důsledku stlačení jícnu objevují potíže s polykáním.

Existují difúzní, nodulární a smíšené formy strumy. Podle konzistence může být měkká, hustá, elastická, cystická. V oblastech s těžkou endemií se uzliny objevují brzy a vyskytují se u 20–30 % dětí. Často, zejména u žen, je štítná žláza reprezentována více uzlinami a je zaznamenán zřetelný pokles syntézy hormonů štítné žlázy s výskytem klinických příznaků hypotyreózy.

^{U endemické strumy je pozorováno zvýšení absorpce 131} I štítnou žlázou. Při provedení testu s trijodthyroninem je zjištěno potlačení absorpce I, což naznačuje autonomii uzlíků štítné žlázy. V oblastech se středně endemickou formou, s difúzními strumami, je zjištěna nedostatečná reakce tyreostimulačního hormonu na podání thyroliberinu. Někdy se v oblastech s nedostatkem jódu vyskytují pacienti s nezvětšenou štítnou žlázou, zvýšenou clearance ¹³¹ I štítnou žlázou a jejím dalším růstem po podání TSH. Mechanismus vzniku atrofie štítné žlázy zůstává dodnes neznámý.

V oblastech s výraznou endemicitou je nejtypičtějším projevem endemické strumy hypotyreóza. Vzhled pacientů (oteklý bledý obličej, výrazná suchost kůže, vypadávání vlasů), letargie, bradykardie, tlumené srdeční ozvy, hypotenze, amenorea, pomalá řeč - to vše naznačuje snížení funkce štítné žlázy.

Jedním z projevů hypotyreózy u endemické strumy, zejména v závažných případech, je kretinismus, jehož frekvence kolísá od 0,3 do 10 %. Úzký vztah mezi endemickou strumou, hluchoněmotou a kretinismem v jedné oblasti naznačuje, že hlavní příčinou kretinismem je nedostatek jódu. Provádění jodové profylaxe v endemických oblastech vede k výraznému snížení jeho frekvence. Kretinismus je spojen s hlubokou patologií, která začíná již v prenatálním období od raného dětství.

Jeho charakteristickými rysy jsou: výrazná mentální a fyzická retardace, nízký vzrůst s nepřiměřeným vývojem jednotlivých částí těla, těžká mentální nedostatečnost. Kretenisté jsou pomalí, sedaví, s narušenou koordinací pohybů, mají potíže s navazováním kontaktů. McKarrison identifikoval dvě formy kretenismu: „myxedémový“ kretenismus s výrazným obrazem hypotyreózy a růstové vady a méně častý „nervózní“ kretenismus s patologií centrálního nervového systému. Charakteristickými rysy obou typů jsou mentální retardace a hluchoněmota. V endemických oblastech střední Afriky je častější „myxedém“ a atyreogenní kretenismus, zatímco v horských oblastech Ameriky a Himálaje je častější forma „nervózního“ kretenismu.

U „myxedematózních“ kretenů je klinický obraz charakterizován výraznými známkami hypotyreózy, mentální retardace, růstových vad a opožděného zrání kostí. Štítná žláza obvykle není hmatná; při scintigrafii je její zbytková tkáň na obvyklém místě. Jsou zaznamenány nízké plazmatické hladiny T3 a T4 a významně zvýšené hladiny TSH.

Klinické projevy „nervózního“ kretinismu podrobně popisuje R. Horna-brook. Dochází k počátečnímu zpomalení neuromuskulárního zrání, opožděnému vývoji osifikačních jader, poruchám sluchu a řeči, strabismu a intelektuální retardaci. Většina pacientů má strumy, funkční stav štítné žlázy je euthyroidní. Pacienti mají normální tělesnou hmotnost.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika onemocnění z nedostatku jódu (endemická struma).

Diagnóza endemické strumy je založena na klinickém vyšetření jedinců se zvětšenou štítnou žlázou, informacích o prevalenci onemocnění a místě bydliště. Provádí se ultrazvukové vyšetření, které určuje objem štítné žlázy a její strukturu. Funkční stav štítné žlázy se posuzuje na základě diagnostiky ¹³¹ 1, obsahu TSH a hormonů štítné žlázy.

Diferenciální diagnóza by měla být provedena s autoimunitní tyreoiditidou a rakovinou štítné žlázy. Zvýšená hustota štítné žlázy, zvýšený titr antityreoidálních protilátek, „pestrý“ obraz na skenogramu, punkční biopsie mohou pomoci v diagnostice autoimunitní tyreoiditidy.

Rychlý a nerovnoměrný vývoj nádoru, nerovnoměrné kontury uzlin, tuberkulóza, omezená pohyblivost, úbytek hmotnosti mohou být podezřelými z rakoviny štítné žlázy. V pokročilých případech je pozorováno zvětšení regionálních lymfatických uzlin. Pro správnou a včasnou diagnózu jsou důležité výsledky punkční biopsie, scintigrafie žláz a ultrazvukové echografie.

[ 16 ], [ 17 ]

Léčba onemocnění z nedostatku jódu (endemická struma).

K léčbě euthyroidní strumy u dětí a dospívajících se používají jodové přípravky ve fyziologických dávkách 100-200 mcg denně. Na pozadí léčby jodem se štítná žláza zmenšuje a normalizuje ve velikosti. U dospělých existují 3 metody léčby: monoterapie I-thyroxinem v dávce 75-150 mcg denně, monoterapie jodem (jodid draselný v dávce 200 mcg denně) a kombinovaná léčba levothyroxinem s jodem (jodthyrox obsahuje 100 mcg T4 _a 100 mcg jodu, 1 tableta denně; thyreocomb - 70 mcg T4 _a 150 mcg jodu). Štítná žláza se obvykle zmenšuje 6-9 měsíců po zahájení léčby. Délka léčebné kúry by měla být od 6 měsíců do 2 let. V budoucnu se pro prevenci relapsu předepisují profylaktické dávky jodových přípravků 100-200 mcg. Kontrolní vyšetření se provádějí v intervalech 3-6 měsíců (měření obvodu krku, palpace strumy k detekci uzlin, ultrazvukové vyšetření).

Pacienti se známkami snížené funkce štítné žlázy jsou léčeni hormony štítné žlázy v dávkách adekvátních ke kompenzaci stavu. Léčba je podávána i pacientům se zvýšenými hladinami TSH, sníženými T3, T4 a zvýšenými titry protilátek proti tyreoglobulinu, tj. pozorují se subklinické formy hypotyreózy a autoimunitní tyreoiditidy.

V případě nodulární strumy, její velké velikosti a příznaků komprese okolních orgánů se pacientům doporučuje chirurgický zákrok.

Prevence

Od 30. let 20. století se v naší zemi vytváří síť protistrumových výdejen, jejichž činnost je zaměřena na organizaci opatření k prevenci a léčbě endemické strumy. Nejpohodlnější metodou hromadné jodové profylaxe je použití jodizované soli. Vědecké zdůvodnění jodové profylaxe poprvé navrhli v roce 1921 D. Marine a S. Kimball. V SSSR k řešení problému endemické strumy významně přispěli O. V. Nikolajev, I. A. Aslanišvili, B. V. Alešin, I. K. Achunbajev, Ja. Ch. Turakulov a mnoho dalších.

V roce 1998 byl v Rusku přijat nový standard pro jodizovanou kuchyňskou sůl, který vyžaduje přidání 40±15 mg jódu na 1 kg soli ve formě stabilní soli - jodičnanu draselného. Monitorování obsahu jodidu draselného v jodizované soli provádějí hygienické a epidemiologické stanice. Bylo zavedeno povinné zásobování obyvatelstva jodizovanou solí v oblastech postižených strumou.

V posledních letech se v naší zemi, vzhledem k nedostatečné pozornosti věnované jodové profylaxi, projevuje tendence ke zvyšování morbidity. Podle V. V. Talantova je tedy četnost endemické strumy I.-II. stupně 20-40 %, III.-IV. stupně 3-4 %.

Kromě hromadné profylaxe se v endemických oblastech provádí skupinová a individuální jodová profylaxe. První - antistruminem (1 tableta obsahuje 0,001 g jodidu draselného) nebo lékem jodid draselný 200, 1 tableta denně - se provádí v organizovaných dětských skupinách, těhotných a kojících žen s přihlédnutím ke zvýšené potřebě rostoucího organismu hormonů štítné žlázy pod kontrolou stanovení vylučování jódu močí, které spolehlivě odráží množství jódu vstupujícího do těla. Individuální jodová profylaxe se provádí u osob, které podstoupily operaci endemické strumy; pacientů, kteří z nějakého důvodu nemohou být léčeni; osob dočasně žijících v endemických oblastech strumy.

V tropických zemích světa se široce používá prevence onemocnění z nedostatku jódu podáváním jodovaného oleje. Používá se Lipiodol - přípravek jodovaného oleje v kapslích pro perorální podání nebo ampulích pro intramuskulární podání.

1 ml jodovaného oleje (1 kapsle) obsahuje 0,3 g jódu, což tělu dodá potřebné množství na jeden rok.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]