Pneumokoková meningitida: příznaky, diagnostika, léčba

Pneumokoková infekce může kromě zánětů plic a pohrudnice, středního ucha a vedlejších nosních dutin, měkkých tkání a kloubů způsobit zánětlivý proces v mozkových plenách – pneumokokovou meningitidu. Kód ICD-10 pro tento typ bakteriální meningitidy je G00.1. [1]

Epidemiologie

Meningokokové onemocnění je všudypřítomné, ale podle Světové zdravotnické organizace se nejvyšší výskyt bakteriální meningitidy (10 případů na 1000 obyvatel) vyskytuje v subsaharské Africe, v tzv. „pásu meningitid“.

Pneumokoková meningitida u dětí do pěti let se přitom v celosvětovém měřítku odhaduje na 17 případů na 100 000 obyvatel.

CDC odhaduje, že ve Spojených státech je každý rok hospitalizováno 150 000 pacientů kvůli pneumokokové pneumonii. [2]

A jeho letalita v některých oblastech světa přesahuje 73 %. 

Pneumokoková meningitida představuje 61 % případů meningitidy v Evropě a Spojených státech. [3]

Příčiny pneumokoková meningitida

Příčinou tohoto typu meningitidy jsou grampozitivní alfa-hemolytické bakterie Streptococcus pneumoniae několika sérotypů, nazývané  pneumokoky . Spolu s meningokoky (Neisseria meningitidis) jsou pneumokoky považovány za nejčastějšího původce bakteriální meningitidy a nejčastější příčinu bakteriální, zejména pneumokokové meningitidy u dospělých. A až čtvrtinu všech případů pyogenní meningitidy bakteriálního původu tvoří purulentní pneumokokové meningitidy.

Zánět membrán mozku způsobený pneumokokovou infekcí může být důsledkem jeho šíření z horních cest dýchacích, plic, středního ucha, vedlejších nosních dutin hematogenní cestou (s průtokem krve). Přítomnost bakterií v systémovém oběhu - pneumokoková bakteriémie - vede k jejich vstupu do mozkomíšního moku (likvoru) a s ním - do měkkých  membrán mozku .

Kromě toho je možné poškození mozkových blan s přímým průnikem infekce do mozku - v důsledku TBI s frakturou lebky.

Rizikové faktory

Rozšířený asymptomatický nosohltanový nosič S. Pneumoniae (15 % u dětí do 2 let, 49,6 % u dětí od 2 do 5 let, 35,4 % u dětí nad 5 let) je považován za závažný předpoklad pneumokokového zánětu mozkové membrány u dětí. [4]

Také uznávané rizikové faktory pro jeho rozvoj jsou:

• Pokročilý věk;
• oslabený imunitní systém (včetně HIV a lidí s odstraněnou nebo nefunkční slezinou);
• nedávný pneumokokový zánět středního ucha, pneumonie, faryngitida, tonzilitida, sinusitida (frontální, sfénoidní sinus, čelistní dutina, etmoidní labyrint);
• diabetes;
• selhání ledvin a / nebo jater;
• zneužití alkoholu. [5], [6]

 

Patogeneze

Jak se pneumokoková meningitida přenáší? K přenosu S. Pneumoniae, který kolonizuje dýchací cesty, dochází v důsledku přímého kontaktu vzdušnými kapkami (při kašli a kýchání). Ale pneumokoková meningitida sama o sobě není považována za nakažlivou.

Patogeneze pneumokokových lézí je způsobena jejich toxinem pneumolysinem a antigeny, které umožňují infekci chránit se před buněčným imunitním systémem sliznice nosohltanu.

Interakce bakteriálních buněk s lidskými tkáněmi (především epitelem sliznic dýchacích cest) je zajištěna sacharidovými fosfátovými heteropolymery bakteriální buněčné stěny ve formě kyseliny teichoové.

Po adhezi epitelu následuje invaze krevního toku a do krve se uvolňují prozánětlivé mediátory - IL-1-β, TNF-α, makrofágy třídy MIP atd.

Uvolnění zánětlivých mediátorů a vazba na glykoproteiny extracelulární matrix zároveň usnadňuje pronikání S. Pneumoniae přes hematoencefalickou bariéru (BBB) do mozku. Navíc destrukce BBB zesiluje dopad pneumokoků na vaskulární endoteliální buňky a zvýšení produkce reaktivního dusíku jejich enzymy. Pneumokokový povrchový protein C může vázat receptory pro laminin, adhezivní glykoprotein v bazálních membránách endoteliálních buněk mozkových mikrocév.

Bakterie se dále volně množí a aktivují cirkulující buňky prezentující antigen a neutrofilní granulocyty (mikrogliální buňky) mozku se zvýšením intenzity zánětlivého procesu v měkkých mozkových membránách. Více o patogenezi [7]

Symptomy pneumokoková meningitida

První příznaky pneumokokové meningitidy se projevují těžkou hypertermií (s tělesnou teplotou do + 39 °C) a ostrou bolestí hlavy.

Rychle se objevují další příznaky, včetně: nevolnosti a zvracení, slabosti, přecitlivělosti na světlo, ztuhlosti šíje, křečí, zrychleného dýchání, neklidu a úzkosti a poruchy vědomí. Možná  liquorrhea . U kojenců dochází k protruzi fontanelové zóny a neobvyklému držení těla s hlavou a krkem vyklenutým dozadu (opistotonus).

Více se dočtete v publikaci -  Příznaky meningeálního syndromu

Komplikace a důsledky

Pneumokoková meningitida může způsobit vážné následky a komplikace ve formě: [8]

• subdurální výpotek;
• hromadění tekutiny uvnitř lebky (hydrocefalus) (16,1 %), což vede ke zvýšenému intrakraniálnímu tlaku a difuznímu edému mozku (28,7 %);
• konvulzivní syndrom; (27,6 %)
• ztráta sluchu; (19,7 %)
• ztráta zraku;
• mentální retardace (indikující změny v hippocampu);
• behaviorální a emocionální problémy;
• ochrnutí.

Zánět postihující dutinu mezi pia mater a arachnoidální (subarachnoidální prostor) často vede k rozvoji zánětu mozkové substance – encefalitidě nebo zánětu mozkových komor – ventrikulitidě. [9], [10]

Diagnostika pneumokoková meningitida

Diagnostika pneumokokového zánětu mozkových blan vyžaduje kromě vyšetření a fixace stávajících příznaků laboratorní testy.

Vyžaduje se vyšetření: PCR krevní test,  [11]sérologický krevní test - na  protilátky proti pneumokokům v krevním séru , dále  obecný rozbor mozkomíšního moku  (CSF) (počet leukocytů (WBC) s diferenciací, celková bílkovina), glykémie (příp. Glukózy v mozkomíšním moku), které se používají ve spojení s anamnézou a epidemiologií k potvrzení možných diagnóz). [12]

Instrumentální diagnostika zahrnuje počítačové nebo magnetické rezonanční zobrazování mozku a encefalografii. [13], [14]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí především u meningitidy plísňové a virové etiologie, reaktivní a parazitární meningitidy, stejně jako mozkových nádorů a neurosarkoidózy.

Léčba pneumokoková meningitida

Léčba meningitidy způsobené pneumokokovou infekcí zahrnuje parenterální antibiotika. [15]

Test citlivosti na antibiotika ukazuje, která antibiotika budou nejúčinnější při léčbě bakteriální infekce.[16]

Rehabilitace po pneumokokové meningitidě trvá poměrně dlouho a pacienti, kteří ji prodělali, jsou registrováni u neurologa minimálně 12 měsíců. A v případě těžkých komplikací je dána invalidita.

Prevence

Účinným opatřením prevence bakteriální meningitidy této etiologie je  očkování proti pneumokokové infekci  konjugovanými (PCV) a polysacharidovými vakcínami (PPV). [17]

CDC doporučuje, aby byly očkovány všechny děti do 2 let a všichni dospělí ve věku 65 let a starší. [18]

Předpověď

Prognózu tohoto onemocnění je těžké označit za příznivou, protože i přes pokroky v oblasti medicíny je mortalita u pacientů s pneumokokovou meningitidou vyšší než u pacientů s meningokokovou meningitidou (30 % versus 7 %). U 34 % epizod byl výsledek nepříznivý. Rizikovými faktory pro špatný výsledek byly vyšší věk, přítomnost otitidy nebo sinusitidy, nepřítomnost vyrážky, nízké skóre Glasgow Coma Scale při přijetí a tachykardie.