Pneumokoková meningitida: příznaky, diagnostika, léčba

Kromě zánětu plic a pohrudnice, středního ucha a vedlejších nosních dutin, měkkých tkání a kloubů může pneumokoková infekce způsobit zánětlivý proces v měkkých mozkových blánách – pneumokokovou meningitidu. Podle MKN-10 je kód pro tento typ bakteriální meningitidy G00.1. [ 1 ]

Epidemiologie

Meningokoková infekce se vyskytuje všude, ale podle Světové zdravotnické organizace je nejvyšší výskyt bakteriální meningitidy (10 případů na tisíc obyvatel) v subsaharské Africe, v tzv. „pásu meningitidy“.

Zároveň se pneumokoková meningitida u dětí mladších pěti let celosvětově odhaduje na 17 případů na 100 tisíc.

CDC odhaduje, že ve Spojených státech je každoročně 150 000 hospitalizací kvůli pneumokokovému zápalu plic.[ 2 ]

A jeho úmrtnost v některých regionech světa přesahuje 73 %.

Pneumokoková meningitida představuje 61 % případů meningitidy v Evropě a Spojených státech. [ 3 ]

Příčiny pneumokoková meningitida

Příčinou tohoto typu meningitidy jsou grampozitivní alfa-hemolytické bakterie Streptococcus pneumoniae několika sérotypů, nazývané pneumokoky. Spolu s meningokoky (Neisseria meningitidis) jsou pneumokoky považovány za nejčastějšího původce bakteriální meningitidy a nejčastější příčinu bakteriální, zejména pneumokokové meningitidy u dospělých. Až čtvrtina všech případů pyogenní meningitidy bakteriálního původu je hnisavá pneumokoková meningitida.

Zánět mozkových membrán způsobený pneumokokovou infekcí může být důsledkem jejího šíření z horních cest dýchacích, plic, středního ucha, vedlejších nosních dutin hematogenní cestou (s krevním řečištěm). Přítomnost bakterií v systémovém krevním řečišti - pneumokoková bakteriemie - vede k jejich vstupu do mozkomíšního moku (likvoru) a s ním do měkkých mozkových membrán.

Kromě toho je možné poškození mozkových plen při přímém pronikání infekce do mozku - v důsledku traumatického poranění mozku se zlomeninou lebky.

Rizikové faktory

Rozšířené asymptomatické nosičství S. pneumoniae v nosohltanu (15 % u dětí mladších 2 let, 49,6 % u dětí ve věku 2 až 5 let, 35,4 % u dětí starších 5 let) je považováno za závažný předpoklad pneumokokového zánětu mozkových membrán u dětí. [ 4 ]

Mezi další známé rizikové faktory pro jeho rozvoj patří:

• stáří;
• oslabený imunitní systém (včetně HIV a lidí s odstraněnou nebo nefunkční slezinou);
• nedávno prodělaný pneumokokový zánět středního ucha, pneumonie, faryngitida, tonzilitida, sinusitida (frontální, sfénoidní sinus, maxilární sinus, ethmoidální labyrint);
• cukrovka (diabetes mellitus);
• renální a/nebo jaterní insuficience;
• zneužívání alkoholu. [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneze

Jak se přenáší pneumokoková meningitida? K přenosu S. pneumoniae, která obývá dýchací cesty, dochází v důsledku přímého kontaktu prostřednictvím kapének přenášených vzduchem (při kašlání a kýchání). Samotná pneumokoková meningitida se však nepovažuje za nakažlivou.

Patogenezi pneumokokové infekce způsobuje jejich toxin pneumolysin a antigeny, které umožňují infekci bránit se před buněčným imunitním systémem nosohltanové sliznice.

Interakci bakteriálních buněk s lidskými tkáněmi (primárně epitelem sliznic dýchacích cest) zajišťují heteropolymery bakteriální buněčné stěny obsahující sacharidy a fosfáty ve formě kyseliny teichoové.

Po adhezi epitelu následuje invaze do krevního oběhu a uvolňování prozánětlivých mediátorů do krve – IL-1-β, TNF-α, makrofágů třídy MIP atd.

V tomto případě uvolňování zánětlivých mediátorů a vazba na glykoproteiny extracelulární matrix usnadňuje průnik S. pneumoniae přes hematoencefalickou bariéru (HEB) do mozku. Destrukce HEB navíc zvyšuje účinek pneumokoků na vaskulární endotelové buňky a zvyšuje produkci chemicky aktivních forem dusíku jejich enzymy. Povrchový protein C pneumokoků se může vázat na receptory lamininu, adhezivního glykoproteinu bazálních membrán endotelových buněk mozkových mikrocév.

Bakterie se pak volně množí a aktivují cirkulující antigen prezentující buňky a neutrofilní granulocyty (mikrogliální buňky) mozku, čímž zvyšují intenzitu zánětlivého procesu v měkkých mozkových membránách. Podrobnosti o patogenezi [ 7 ]

Symptomy pneumokoková meningitida

První příznaky pneumokokové meningitidy se projevují těžkou hypertermií (s tělesnou teplotou až +39 °C) a náhlou bolestí hlavy.

Rychle se objevují další příznaky, včetně: nevolnosti a zvracení, slabosti, zvýšené citlivosti na světlo, ztuhlosti krčních svalů, křečí, zrychleného dýchání, neklidu a úzkosti a poruchy vědomí. Možný je únik mozkomíšního moku. U kojenců je zaznamenána vyboulená oblast fontanel a neobvyklé držení těla s hlavou a krkem zakloněným dozadu (opisthotonus).

Více se dočtete v publikaci – Příznaky meningeálního syndromu

Komplikace a důsledky

Pneumokoková meningitida může způsobit závažné následky a komplikace v podobě: [ 8 ]

• subdurální výpotek;
• hromadění tekutiny uvnitř lebky (hydrocefalus) (16,1 %), které vede ke zvýšenému nitrolebnímu tlaku a difúznímu mozkovému edému (28,7 %);
• konvulzivní syndrom (27,6 %)
• ztráta sluchu; (19,7 %)
• ztráta zraku;
• mentální retardace (což naznačuje změny v hipokampu);
• behaviorální a emoční problémy;
• ochrnutí.

Zánět, který postihuje dutinu mezi měkkou a pavučinovou membránou mozku (subarachnoidální prostor), často vede k rozvoji zánětu mozkové tkáně - encefalitidy nebo zánětu mozkových komor - ventrikulitidy. [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika pneumokoková meningitida

Kromě vyšetření a zaznamenání stávajících symptomů vyžaduje diagnóza pneumokokového zánětu mozkových blan laboratorní testy.

Vyžadují se následující testy: PCR krevní test, [ 11 ] sérologický krevní test – na protilátky proti pneumokoku v krevním séru, a také obecná analýza mozkomíšního moku (CSF) (počet bílých krvinek (WBC) s diferenciací, celkový protein), hladina glukózy v krvi (nebo glukóza v CSF), které se používají v kombinaci s anamnézou a epidemiologií k potvrzení možných diagnóz). [ 12 ]

Instrumentální diagnostika zahrnuje počítačovou tomografii nebo magnetickou rezonanci mozku a encefalografii. [ 13 ], [ 14 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí především s meningitidou houbové a virové etiologie, reaktivní a parazitární meningitidou, stejně jako s mozkovými nádory a neurosarkoidózou.

Léčba pneumokoková meningitida

Léčba meningitidy způsobené pneumokokovou infekcí zahrnuje parenterální podávání antibiotik. [ 15 ]

Testování citlivosti na antibiotika ukazuje, která antibiotika budou nejúčinnější při léčbě bakteriální infekce.[ 16 ]

Rehabilitace po pneumokokové meningitidě trvá poměrně dlouho a pacienti, kteří ji prodělali, jsou registrováni u neurologa po dobu nejméně 12 měsíců. A v případě závažných komplikací je udělena invalidita.

Prevence

Účinným opatřením pro prevenci bakteriální meningitidy této etiologie je očkování proti pneumokokové infekci konjugovanou (PCV) a polysacharidovou vakcínou (PPV). [ 17 ]

CDC doporučuje, aby byly očkovány všechny děti mladší 2 let a všichni dospělí ve věku 65 let a starší.[ 18 ]

Předpověď

Prognózu tohoto onemocnění lze obtížně nazvat příznivou, protože navzdory pokrokům v medicíně je úmrtnost pacientů s pneumokokovou meningitidou vyšší než u pacientů s meningokokovou meningitidou (30 % oproti 7 %). Ve 34 % epizod byl výsledek nepříznivý. Rizikovými faktory pro nepříznivý výsledek byly vyšší věk, přítomnost otitidy nebo sinusitidy, absence vyrážky, nízké skóre na Glasgowské stupnici kómatu při přijetí a tachykardie.