Periferní uveitida: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Periferní uveitida byla v roce 1967 identifikována jako samostatná nozologická skupina.

Primární zánětlivé ložisko je lokalizováno v pars plana sklivce a periferní části cévnatky ve formě perivaskulitidy sítnice. V důsledku zánětu se tvoří preretinální cyklická membrána, která může způsobit rupturu a odchlípení sítnice.

Jedná se o zánětlivé onemocnění s vaskulárním faktorem. Nejčastěji je prvním příznakem snížené vidění v důsledku zakalení sklivce, dále edém a dystrofie makulární oblasti. Vyskytuje se častěji u mladých lidí, objevuje se po chřipce, akutních respiračních infekcích a dalších infekcích. Prvním příznakem tohoto onemocnění je snížené vidění. Pokud proces zachycuje řasnaté těleso, může dojít k zakalení tekutiny přední komory. Pokud se exsudát usazuje na trabekulách, může dojít k sekundární uveitidě.

Pokud převládají cévní jevy (periflebitida, perivaskulitida), mohou se objevit krvácení v sítnici a sklivci. Duhovka je obvykle klinicky nezměněna a zadní synechie se netvoří. Změny v předních vrstvách sklivce mají zpočátku podobu malých práškovitých opacit, které se po různých obdobích (od 6 měsíců do 2 let) hromadí v oblasti ploché části řasnatého tělesa a na krajní periferii sítnice ve formě sněhovitých opacit nebo exsudativních mas. Periferní exsudát je nejvýznamnějším a stálým znakem pars planitidy. Je bílý nebo šedavě bílý, hustý, dobře ohraničený, lokalizovaný v blízkosti dentátní linie, šíří se do oblasti řasnatého tělesa. Sněhovitá ložiska periferního exsudátu mohou být jednotlivá nebo vícečetná. Jejich přítomnost v oblasti pars plana řasnatého tělesa lze zjistit vyšetřením třízrcadlovou Goldmanovou čočkou a sklerální depresí. Nejčastější lokalizace takových změn je v oblasti mezi 3. a 9. hodinou v dolní části předního segmentu oka. Svou povahou sněhovité masy ležící na pars plana ciliárního tělesa souvisejí se zánětlivými, exsudativními změnami nebo se zhuštěnými oblastmi sklivce. Jejich převládající lokalizace v dolní zóně pars plana ciliárního tělesa je pravděpodobně spojena s přitahováním zákalů sklivce k jeho zánětlivě změněné bázi nebo s tím, že největší počet sklivcových buněk se nachází v dolní oční části.

V některých případech, zejména u mladých pacientů, dochází k odchlípení zadního sklivce. Zvrásnění sklivce způsobené zánětem vede k trakci sítnice a někdy k ruptuře vnitřní mezní membrány. Je také zaznamenán rozvoj komplexní katarakty, začínající na zadním pólu. Někdy postupně a někdy poměrně rychle dochází k jejímu dokončení. Často je proces komplikován rozvojem sekundárního glaukomu.

Typickými příznaky doprovázejícími pars planitidu je cystoidní edém makulární oblasti a mírný edém hlavy zrakového nervu. Někdy se objevují změny v cévách sítnice typu vaskulitidy nebo perivaskulitidy. Po částečné resorpci exsudátu se v atrofické zóně objevuje pigmentace charakteristická pro chornoidální léze. Procento komplikací periferní uveitidy je dle literatury následující: katarakta - 60,7 %, makulopatie - 42,8 %, edém hlavy zrakového nervu - 17,8 %.

Mezi méně časté komplikace patří odchlípení sítnice a krvácení do sítnice. U periferní uveitidy se tedy zaznamenávají tři fáze procesu;

1. raná fáze - snížená zraková ostrost, externí akomodace, buněčná reakce v tekutině přední komory a malé rohovkové precipitáty, výskyt buněk ve sklivci;
2. mezistupeň, charakterizovaný dalším zhoršením zraku a výskytem strabismu současně se zvýšením zánětlivých jevů v cévním traktu, projevující se fotofobií, bolestí a tvorbou exsudátu ve sklivci;
3. pozdní stádium, které se vyznačuje náhlou ztrátou zraku v důsledku cystické makulární degenerace, tvorbou zadních subkapsulárních kataraktů a někdy atrofií oční bulvy.

V klinickém projevu parsplapitidy se rozlišuje difúzní a fokální zánět. Difúzní forma odpovídá popsanému obrazu onemocnění. U fokálního zánětu se granulomatózní ložiska objevují po celém obvodu ploché části ciliárního tělesa bez lokalizace v jakémkoli meridiánu. Granulomy jsou zpočátku šedavé barvy a nejsou jasně ohraničené. Po jejich resorpci zůstávají atrofické pigmentované jizvy. U akutních zánětlivých procesů ve fázi zotavení mizí infiltrace v dolní části báze sklivce.

Chronické zánětlivé procesy, které existují dlouhodobě, vedou k sekundárním změnám ve formě jizev. Primárně postihují sklivec a vnitřní vrstvy sítnice a způsobují fibrózní degeneraci sklivcové báze a difúzní ztluštění periferie sítnice. Jizvení může být rozsáhlé s tvorbou cyst. Někdy se objevují nově vytvořené cévy a ruptury sítnice, což vede k jejímu odchlípení. Důležitým znakem, který nám umožňuje rozlišit pars planitidu, je: jizvení se vyskytuje pouze v dolní zóně periferie sítnice, aniž by ovlivňovalo plochou část řasnatého tělesa. Zdrojem periferních exsudátových ložisek jsou všechny zánětlivé procesy, které postihují sklivec. Taková ložiska se mohou rychle vyvinout při fokální chorioretinitidě. U pacientů s diseminovanou periferní chorioretinitidou může exsudát pokrýt celou periferii sítnice a simulovat obraz zadní cyklitidy. Plochá část řasnatého tělesa však zůstává bez exsudativních ložisek.

Analýza klinických příznaků nám umožňuje identifikovat tři kritéria pro rozlišení přední a zadní uveitidy s pars planitis:

• exsudát se nachází na spodní periferii;
• vždy je intravitreální;
• plochá část řasnatého tělesa v počáteční fázi onemocnění, kdy se ještě nevytvořily určité morfologické změny, nevykazuje známky zánětu.

Etiologie onemocnění nebyla stanovena. Může se jednat o herpesvirus a imunologické faktory.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]