Duha

Duhovka je nejpřednější částí cévní membrány, viditelnou skrz průhlednou rohovku. Má tvar disku o tloušťce asi 0,4 mm, umístěného ve frontální rovině. Uprostřed duhovky se nachází kulatý otvor - zornice (рupilla). Průměr zornice je proměnlivý. Zornice se zužuje za silného světla a rozšiřuje se ve tmě a funguje jako bránice oční bulvy. Zornice je omezena pupilárním okrajem (margo pupillaris) duhovky. Vnější řasnatý okraj (margo ciliaris) je spojen s řasnatým tělesem a s bělimou pomocí pektineálního vazu (lig. pectinatum indis - NBA). Tento vaz vyplňuje iridocorneální úhel (angulus iridocornealis) tvořený duhovkou a rohovkou. Přední plocha duhovky je obrácena do přední komory oční bulvy a zadní plocha do zadní komory a čočky.

Stroma pojivové tkáně duhovky obsahuje krevní cévy. Buňky zadního epitelu jsou bohaté na pigment, jehož množství určuje barvu duhovky (oka). Pokud je pigmentu velké množství, je oko tmavé (hnědé, oříškové) nebo téměř černé. Pokud je pigmentu málo, bude duhovka světle šedá nebo světle modrá. Při absenci pigmentu (albíni) je duhovka načervenalá, protože skrz ni prosvítají krevní cévy. V tloušťce duhovky jsou dva svaly. Kolem zornice jsou kruhově umístěny svazky buněk hladkého svalstva - svěrač zornice (m. sphincter pupillae) a od ciliárního okraje duhovky k jejímu pupilárnímu okraji se radiálně rozprostírají tenké svazky svalu, který zornici rozšiřuje (m. dilatator pupillae) - dilatátor zornice.

Inervace zornice

Velikost lidské zornice je řízena dvěma hladkými svaly - dilatátorem a svěračem zornice. První je inervována sympaticky, druhý parasympaticky.

Sympatická inervace svalu, který rozšiřuje zornici (dilatátor)

Sestupná dráha vede z hypotalamu přes mozkový kmen a krční část míchy, poté opouští páteřní kanál spolu s předními kořeny (CVIII-ThI-ThII) a vrací se opět do lebky.

Pro usnadnění popisu se úsek dráhy mezi hypotalamem a cervikálním ciliospinálním centrem (viz níže) nazývá první neuron (ačkoli je pravděpodobně přerušen několika synapsemi v oblasti pontu a tegmenta středního mozku); úsek od ciliospinálního centra k hornímu cervikálnímu gangliu je druhý neuron; úsek od horního ganglia ke svalu, který rozšiřuje zornici, je třetí neuron.

Pregangliová vlákna (druhý neuron). Těla buněk leží v šedých intermediolaterálních sloupcích dolních krčních a horních hrudních segmentů míchy a tvoří tzv. ciliospinální centrum Budge.

U lidí většina pregangliových vláken, která inervují oko, opouští míchu s předními kořeny prvního hrudního segmentu. Malá část může také jít s kořeny CVIIII a ThIII. Odtud vlákna procházejí bílými spojovacími větvemi do paravertebrálního sympatického řetězce. Poté, aniž by vytvořila synapse, pokračují vzhůru a procházejí dolními a středními krčními ganglii, až nakonec dosáhnou horních krčních ganglií.

Horní cervikální ganglion, který je fúzí prvních čtyř cervikálních sympatických ganglií, se nachází mezi vnitřní jugulární žílou a vnitřní karotickou tepnou, pod základnou lebky (tj. poněkud výše, než se obvykle předpokládá). Okulosympatická a sudomotorická vlákna obličeje zde tvoří synapse.

Postgangliová vlákna (třetí neuron). Vlákna, která inervují dilatační pupilární sval, opouštějí ganglion a doprovázejí vnitřní karotickou tepnu v karotickém kanálu a foramen lacerum, kde dosahují oblasti trigeminálního ganglia. Sympatická vlákna těsně přiléhají k vnitřní karotické tepně v kavernózním sinu. Většina z nich se připojuje k oční části trojklanného nervu a proniká do očnice jeho nasociliární větví. Dlouhé ciliární nervy tuto větev opouštějí, obcházejí ciliární ganglion, pronikají bělimou a cévnatkou (nazálně i temporálně) a nakonec dosahují dilatačního pupilárního svalu.

Postgangliová sympatická vlákna také procházejí do dalších struktur oka. Ta, která inervují cévy nebo uveální chromatofory duhovky, se podílejí na tvorbě počáteční části postgangliové dráhy. Opouštějí nasociliární nerv jako „dlouhé kořeny“ ciliárního ganglia a procházejí těmito strukturami (aniž by vytvářely synapse) na cestě do svých efektorových orgánů.

Většina sudomotorických a piloerekčních vláken, která inervují obličej, opouští horní cervikální ganglion a dosahuje svého cíle průchodem plexem podél zevní karotické tepny a jejích větví. Sudomotorická vlákna, která jdou do čela, se mohou vrátit do lebky a poté po většinu cesty doprovázet vlákna, která jdou do svalu rozšiřujícího zornici, a nakonec dosáhnou žlázy spolu s oční tepnou a její horní orbitální větví.

Parasympatická inervace svalu, který stahuje zornici (svěrač)

Sestupné dráhy k pupilárnímu svěrači procházejí dvěma systémy neuronů.

První (pregangliový) neuron vzniká v jádru Yakubovich-Edinger-Westphal v rostrálním středním mozku. Je součástí třetího hlavového nervu, jeho větve k dolnímu šikmému svalu a krátkému kořeni ciliárního ganglia. Tento ganglion se nachází v řídké tukové tkáni orbitálního vrcholu, mezi zrakovým nervem a laterálním přímým svalem.

Druhý (postgangliový) neuron vychází z buněčných těl ciliárního ganglia. Vlákna putují jako součást krátkých ciliárních nervů a dosahují svěrače zornice. Na své cestě tato vlákna pronikají oblastí zadního pólu oční bulvy a poté jdou vpřed, nejprve přímo do bělimy a poté do plexu subchorioideálního prostoru. Poškození v těchto oblastech je častější, než se většina neurologů domnívá. Drtivá většina těchto pacientů je odeslána k oftalmologům.

Všechna vlákna inervující musculus constrictor pupillae (m. constrictor pupillae) pravděpodobně dosahují duhovky a synapsemi se tvoří v ciliárním gangliu. Domněnka, že cholinergní vlákna, která inervují musculus constrictor pupillae (m. constrictor pupillae), obcházejí ciliární ganglion nebo synapsi v episklerálních buňkách, které se někdy nacházejí podél krátkých ciliárních nervů, nemá anatomický základ.

Je důležité zdůraznit, že drtivá většina (94 %) parasympatických postgangliových vláken opouštějících ciliární ganglion nesouvisí se zúžením zornice. Rozptýlí se v ciliárním svalu a souvisí s akomodací. Tato pozorování jsou klíčová pro současné pochopení patogeneze Adieho syndromu.

Pupilární reflexy

Zornice má reciproční inervaci z parasympatického a sympatického systému. Parasympatické vlivy vedou k zúžení zornice, sympatické vlivy k jejímu rozšíření. Při úplné blokádě parasympatické a sympatické inervace se zorniční reflexy ztrácejí, ale velikost zornice zůstává normální. Existuje mnoho různých podnětů, které způsobují změny velikosti zornice.

Mentální reflex zornic je rozšíření zornic během různých emocionálních reakcí (radostné nebo nepříjemné zprávy, strach, překvapení atd.). Reflex je spojen se stavem mozku, který ovlivňuje sympatickou inervaci zornic. Impulzy z mozkových hemisfér přes mozkový kmen a krční míchu vstupují do ciliospinálních center a poté podél eferentních vláken míchy do dilatátoru zornice. Z toho je zřejmé, že funkce zornice je narušena při různých mozkových lézích (epilepsie, meningitida, nádor, encefalitida).

Trigeminální pupilární reflex: krátkodobé podráždění rohovky, spojivky očních víček nebo tkání obklopujících oko způsobuje nejprve rozšíření zornic a poté jejich rychlé zúžení. Reflexní oblouk: 1. větev trojklanného nervu, trojklanný ganglion, jaderné centrum oční větve nervu, zadní podélný fascikulus, jádro svěrače zornice (Yakubovich-Edinger-Westphal), eferentní dráhy ke svěrači zornice. V případě onemocnění (zánětu) bělimy oka, zánětu spojivek atd. se zornice velmi často zužují a někdy dochází k patrnému snížení amplitudy jejich reakce na světlo. To se vysvětluje skutečností, že zánětlivý proces vede k podráždění trojklanných vláken oční bulvy, což s sebou nese reflexní změnu parasympatické inervace zornic.

Nazofaciální pupilární reflex spočívá v rozšíření zornice na straně podráždění v nosní dírce (při tamponádě, lechtání atd.). Jakékoli intenzivní podráždění v jedné nosní dírce je doprovázeno bilaterálním energickým rozšířením zornic. Oblouk tohoto reflexu je tvořen senzorickými vlákny trojklanného nervu a sympatickými pupilárními drahami.

Respirační pupilární reflex je rozšíření zornic během hlubokého nádechu a jejich zúžení během výdechu. Tento reflex je extrémně variabilní a představuje vagotonickou reakci zornic, protože je spojen především s excitací bloudivého nervu.

Mezi pupilární reflexy na fyziologický stres patří cervikální reflex zornic (rozšíření zornic při stlačení svalů krku nebo sternocleidomastoideálního svalu) a rozšíření zornic při podávání rukou.

Neurofarmakologické testy založené na detekci denervační hypersenzitivity se široce používají v diferenciální diagnostice poruch zornice. Umožňují odlišit ptózu a miózu způsobenou poškozením třetího neuronu sympatické inervace svalu, který rozšiřuje zornici, od poruch, u kterých je Hornerův symptom založen na proximálnějším poškození vodivých drah k tomuto svalu. Používají se k diferenciální diagnostice Adieho syndromu (jehož příčina je, jak je uvedeno výše, v současnosti považována za poškození postgangliových parasympatických vláken inervujících sval stahující zornici) od poruch, u kterých je velká velikost zornice způsobena poškozením pregangliových vláken inervujících svěrač zornice. Takové studie umožňují studovat dysfunkce zornice, které zajímají neurologa, způsobem, který je snadno dostupný vizuálnímu pozorování.

[ 1 ]