Bulózní pemfigoid.

Pemfigoid bullosa (synonyma: pemfigoid, parapemfigus, senilní pemfigus, senilní herpetiformní dermatitida) je autoimunitní onemocnění, které se obvykle rozvíjí u lidí starších 60 let, včetně paraneoplazie. Může se vyskytnout i u dětí. Pemfigoid je benigní chronické onemocnění, jehož klinický obraz je velmi podobný pemfigus vulgaris a histologický obraz je podobný dermatitis herpetiformis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny a patogeneze bulózního pemfigoidu

Studie posledních let ukázaly, že autoimunitní procesy hrají důležitou roli v patogenezi dermatózy. U pacientů s bulózním pemfigoidem byly v krevním séru a tekutině puchýřů nalezeny protilátky IgG, protilátky IgA proti bazální membráně, ukládání IgG, méně často IgA a C3 složky komplementu v bazální membráně kůže i sliznice. Bylo zjištěno, že titr protilátek a cirkulujících imunitních komplexů u pemfigoidu koreluje s aktivitou onemocnění.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patomorfologie bulózního pemfigoidu

Na začátku procesu se mezi cytoplazmatickými výběžky bazálních buněk tvoří četné vakuoly, které se poté slévají a na pozadí prudkého edému dermis tvoří větší subepidermální puchýře. Kryt puchýře tvoří nezměněná epidermis, jejíž buňky jsou napjaté, ale mezibuněčné můstky nejsou poškozeny. Následně dochází k nekróze epidermálních buněk. Regenerující epidermis, postupující od okrajů puchýře, postupně zachycuje jeho dno, v důsledku čehož se puchýř stává intraepidermálním, někdy subkeratinózním. Zánětlivé jevy v dermis se projevují různě. Pokud se puchýře vyvinuly na nezměněné kůži, pak jsou infiltráty umístěny perivaskulárně. Pokud se puchýře tvoří na pozadí zánětlivého procesu, jsou infiltráty v dermis velmi masivní. Složení infiltrátu je polymorfní, ale převládají především lymfocyty s příměsí neutrofilů a zejména eosinofilů, které lze nalézt i v obsahu puchýře mezi fibrinovými vlákny. Během imunomorfologické studie infiltrátů MS Nester a kol. (1987) zjistili v lézích velké množství T-lymfocytů, včetně T-helperů a T-supresorů, makrofágů a intraepidermálních makrofágů. Takové složení infiltrátu naznačuje roli buněčných imunitních reakcí při tvorbě puchýřů za účasti makrofágů v procesu. Elektronkomikroskopické studium lézí v různých stádiích procesu ukázalo, že v nejranějších stádiích je pozorován edém horní dermis a mezi bazálními buňkami uvnitř zóny bazální membrány se tvoří malé vakuoly. Později se prostor mezi plazmatickou membránou bazálních buněk a bazální ploténkou, která je základem puchýře, rozšiřuje. Poté částečně ztlušťuje a kolabuje. Výběžky bazálních buněk se dotýkají buněk filtrátu dermis, eozinofilní granulocyty pronikají epidermis a v ní odumírají. Ve 40 % případů je pozorována eozinofilní spongióza s přítomností chemotaktického faktoru ve vezikulární tekutině. V 50 % případů jsou v zóně bazální membrány detekována globulární tělíska, která se histologicky, ultrastrukturálně a imunologicky neliší od tělísek u lichen planus, lupus erythematosus, dermatomyozitidy a dalších dermatóz. Metodou přímé imunofluorescence v nich J. Horiguchi a kol. (1985) zjistili imunoglobuliny G a M, složky komplementu C3 a fibrin. Na vzniku těchto tělísek se podílejí destruktivně změněné epitelové buňky víčka močového měchýře.

Rozlišení tohoto onemocnění od běžného pemfigu není obtížné ani při intraepidermální lokalizaci puchýřů. Pemfigus se vyznačuje primárními změnami v epidermis, kde se tvoří akantolytické puchýře, zatímco u pemfigoidu akantolýza chybí a změny v epidermis jsou sekundární. Je velmi obtížné, často nemožné, odlišit bulózní pemfigoid od onemocnění se subepidermální lokalizací puchýřů. Puchýře, které se vyvinuly na nezánětlivém podkladu, nemusí obsahovat eozinofilní granulocyty, a pak je obtížné je odlišit od puchýřů u bulózní epidermolýzy nebo pozdní kožní porfyrie. Puchýře, které se vyvinuly na zánětlivém podkladu, je velmi obtížné odlišit od puchýřů u benigního pemfigoidu sliznic a herpetiformní dermatitidy. U benigního pemfigoidu sliznic je na nich pozorována intenzivnější vyrážka puchýřů než u pemfigoidu. Na rozdíl od herpetiformní dermatitidy nemá bulózní pemfigoid papilární mikroabscesy, které následně tvoří multilokulární puchýře. Bulózní pemfigoid se liší od multiformního exsudativního erytému absencí perivaskulárně lokalizovaných eozinofilních granulonitů v blízkosti dermálních papil, mononukleární povahou infiltrátu v blízkosti dermoepidermálního spojení a časnými epidermálními změnami ve formě spongiózy, exocytózy a nekrobiózy. Ve všech obtížných případech je nutná imunofluorescenční diagnostika.

Histogeneze bulózního pemfigoidu

Pemfigoid, stejně jako pemfigus, je autoimunitní dermatóza. Protilátky u tohoto onemocnění jsou namířeny proti dvěma antigenům - BPAg1 a BPAg2. Antigen BPAg1 se nachází v místech připojení hemidesmosomů v keratinocytech bazální vrstvy, antigen BPAg2 se také nachází v oblasti hemidesmosomů a je pravděpodobně tvořen kolagenem typu XII.

Imunoelektronová mikroskopie s použitím peroxidázovo-antiperoxidázové metody prokázala lokalizaci IgG, C3 a C4 složek komplementu v lamina lucida bazální membrány a spodním povrchu bazálních epiteliálních buněk. Kromě toho se C3 složka komplementu nachází na druhé straně bazální membrány - v horních částech dermis. V některých případech se nacházejí i depozita IgM. Cirkulující protilátky proti zóně bazální membrány jsou zaznamenány v 70-80 % případů, což je patognomonické pro pemfigoid. Existuje řada prací, které ukazují dynamiku imunomorfologických změn v kůži v místech vzniku puchýřů. Tak I. Carlo a kol. (1979) při studiu kůže v blízkosti léze objevili beta1-lobulin, plazmatický protein, který reguluje biologickou aktivitu C3 složky komplementu; v oblasti bazální membrány spolu se složkou C3 komplementu identifikovali imunoglobulin. GT Nishikawa a kol. (1980) nalezli protilátky proti bazálním buňkám v mezibuněčných prostorech.

Enzymy vylučované infiltrovanými buňkami hrají také roli v histogenezi močového měchýře. Bylo zjištěno, že eosinofily a makrofágy se hromadí v blízkosti bazální membrány, poté migrují skrz ni, hromadí se v lamina lucida a v prostorech mezi bazálními buňkami a zónou bazální membrány. Kromě toho v reakci na aktivaci komplementu dochází k výrazné degranulaci žírných buněk. Enzymy vylučované těmito buňkami způsobují degradaci tkáně, a tím se podílejí na tvorbě močového měchýře.

Histopatologie

Histologicky se epidermis odděluje od dermis a vytváří se subepidermální puchýř. Akantolýza není pozorována. V důsledku časné regenerace dna puchýře a jeho periferní části se subepidermální puchýř stává intraepidermálním. Obsah puchýře se skládá z histiocytů, lymfocytů s příměsí eosinofilů.

Dno puchýře je pokryto silnou vrstvou leukocytů a fibrinu. Dermis je edematózní, difúzně infiltrovaná a skládá se z histiocytárních elementů, lymfocytů, počet eosinofilů se liší.

Cévy jsou rozšířené, jejich endotel je edematózní. Vzhledem k absenci akantolýzy chybí v nátěrech-otiscích Tzanckovy buňky. Je zaznamenána lokalizace IgG a C3 složky komplementu podél bazální membrány.

Příznaky bulózního pemfigoidu

Onemocnění se obvykle vyskytuje u jedinců obou pohlaví starších 60 let, ale může se objevit v jakémkoli věku. Hlavním klinickým příznakem je přítomnost napjatých puchýřů, které vznikají na erytemato-edematózním pozadí, méně často na nezměněné kůži a jsou převážně lokalizovány na břiše, končetinách, v kožních záhybech, v 1/3 případů na sliznici ústní dutiny. Jsou pozorována lokální ložiska. Nikolského příznak je negativní, Tzanckovy buňky nejsou detekovány. V některých případech lze pozorovat polymorfismus vyrážky, jizvení, zejména u benigního pemfigoidu sliznic a u lokálního jizevnatého pemfigoidu. U dětí s ukládáním IgA v dermoepilemální zóně na pozadí nízkých titrů protilátek IgA proti bazální membráně je pozorována kombinace jizevnatých změn a rozsáhlých bulózních erupcí na pozadí nízkých titrů protilátek IgA proti bazální membráně, což je interpretováno jako dětský jizevnatý pemfigoid s lineárními depozity IgA, pokud jsou vyloučeny kombinace tohoto procesu s jinou patologií. Onemocnění začíná výskytem puchýřů na erytematózních nebo erytematózně-urtikariálních skvrnách, vzácně na zevně nezměněné kůži. Puchýře jsou obvykle umístěny symetricky, herpetiformní vyrážky se objevují jen zřídka. Puchýře o velikosti 1 až 3 cm mají kulatý nebo polokulovitý tvar, jsou naplněny průhledným serózním obsahem, který se následně může změnit v hnisavý nebo hemoragický. Díky hustému obalu jsou velmi odolné vůči traumatu a klinicky se podobají herpetiformní dermatitidě. Velké puchýře někdy nejsou tak napjaté a zevnějšku velmi připomínají puchýře u běžného pemfigu. Současně s puchýři se objevují malé i velké urtikariální vyrážky růžovočervené nebo stagnující červené barvy. To je zvláště patrné v okamžiku šíření procesu, kdy erytematózní jevy kolem puchýřů ustupují nebo mohou zcela zmizet. Po otevření puchýřů se tvoří mírně vlhké růžovočervené eroze, které rychle epitelizují, někdy se na jejich povrchu ani nestihnou vytvořit krusty. Zvětšení erozí se zpravidla nepozoruje, ale někdy je zaznamenán jejich periferní růst. Oblíbenými místy lokalizace puchýřů jsou kožní záhyby, předloktí, vnitřní povrch ramen, trup, vnitřní povrch stehen. Poškození sliznic není charakteristické, ale eroze, které se tvoří na sliznici ústní dutiny nebo pochvy, jsou klinicky podobné erozím u běžného pemfigu.

Subjektivně je vyrážka doprovázena mírným svěděním, vzácně svěděním, bolestí a horečkou. V závažných rozšířených případech, stejně jako u starších a vyhublých pacientů, se pozoruje ztráta chuti k jídlu, celková slabost, úbytek hmotnosti a někdy i úmrtí. Onemocnění trvá dlouho, střídají se období remise s obdobími relapsu.

Průběh onemocnění je chronický, prognóza je mnohem příznivější než u pemfigu.

Diferenciální diagnostika

Bulózní pemfigoid je třeba odlišovat od pravého pemfigu, Duhringovy dermatitis herpetiformis, exsudativního multiformního erytému atd.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Léčba bulózního pemfigoidu

Terapie závisí na závažnosti a prevalenci procesu. Terapie by měla být komplexní a individuální. Hlavním terapeutickým činidlem jsou glukokortikosteroidy, které se předepisují v dávce 40-80 mg prednisolonu denně s postupným snižováním. Mohou být předepsány i vyšší dávky léku. Povzbudivé výsledky jsou pozorovány při užívání imunosupresiv (cyklosporin A) a cytostatik (methotrexát, azathioprin, cyklofosfamid). Existují zprávy o vysoké terapeutické účinnosti kombinace glukokortikosteroidů s methotrexátem, azathioprinem nebo plazmaferézou. Pro zvýšení účinnosti terapie se kortikosteroidy předepisují současně se systémovými enzymy (phlogenzym, wobenzym). Dávka závisí na závažnosti onemocnění a v průměru se pohybuje kolem 2 tablet 2-3krát denně. Zevně se používají anilinová barviva, krémy, masti obsahující glukokortikosteroidy.