Dühringova herpetiformní dermatitida

Dermatitis herpetiformis Duhring (synonyma: Duhringova choroba, herpes pemfigoid atd.) patří do skupiny herpetiformních dermatóz.

Do této skupiny onemocnění patří dermatózy odlišné etiologií a patogenezí, ale podobné klinickými a morfologickými projevy vyrážek, které se vyznačují herpetiformním seskupením vyrážek. Kromě Duhringovy herpetiformní dermatitidy do této skupiny patří také těhotenský herpes a subkorneální pustulóza.

Název této nemoci dal v roce 1884 filadelfský dermatolog Duhring. V současné době není toto onemocnění vzácné a vyskytuje se u lidí všech věkových skupin. Muži onemocní častěji než ženy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny a patogeneze dermatitis herpetiformis Duhring

Příčiny a patogeneze onemocnění zůstávají dodnes nejasné. Duhringova dermatitis herpetiformis je považována za polysystémové onemocnění autoimunitního původu. Polysystémovou povahu onemocnění potvrzuje skutečnost, že příznaky enteropatie jsou způsobeny zvýšenou citlivostí na lepek, zejména na lepek obsažený v bílkovinách obilovin. V tomto ohledu vede předepisování bezlepkové diety z terapeutických důvodů jak ke klinickému zlepšení, tak k normalizaci sliznice tenkého střeva. Detekce protilátek IgA v papilární vrstvě dermis nebo podél bazální membrány cirkulujících imunitních komplexů v krevním séru naznačuje autoimunitní povahu dermatózy. Někteří dermatologové se domnívají, že velký význam pro rozvoj dermatózy má dědičná predispozice, zvýšená citlivost na jód, snížená antioxidační aktivita, zejména SH-skupin atd. V některých případech je Duhringova choroba považována za paraneoplastický proces.

Většina autorů klasifikuje Duhringovu dermatitis herpetiformis jako autoimunitní onemocnění s přítomností IgA protilátek proti strukturálním složkám dermálních papil v blízkosti bazální membrány. V. V. Serov (1982) považuje dermatitis herpetiformis za imunokomplexní onemocnění způsobené různými exogenními antigeny. Nepřímo je imunitní povaha dermatitis herpetiformis potvrzena její kombinací s dalšími autoimunitními procesy. Úloha glutenové enteropatie ve vývoji onemocnění je naznačena. V závislosti na povaze ukládání IgA (granulární nebo fibrilární) na špičkách dermálních papil nebo lineární podél bazální membrány se rozlišují dvě varianty této dermatózy. Převažují granulární depozita, která se vyskytují v 85-95 % případů. Podle S. Jablonské a T. Chorzelského (1979) je granulární typ ukládání IgA charakteristický pro pacienty trpící glutenovou enteropatií.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Histopatologie Duhringovy dermatitis herpetiformis

Pod epidermis je patrný puchýř, který vzniká v důsledku oddělení epidermis od dermis vlivem edému TSH v horní části kůže. Epidermis nad puchýřem je nezměněna. Puchýř je zaoblený a obsahuje značné množství eosinofilů. IgA je detekován v dermoepidermální zóně nebo v papilární vrstvě dermis.

Patomorfologie Duhringovy dermatitis herpetiformis

Typický obraz herpetiformní dermatitidy je pozorován v erytematózních prvcích vyrážky v raných stádiích procesu, která se projevuje akumulací neutrofilních granulocytů s příměsí eozinofilních v oblasti vrcholu dermálních papil, se zvyšujícím se počtem těchto mikroabscesů. V těchto případech se kromě neutrofilních a eozinofilních granulocytů hromadí fibrin; tkáň papil v těchto oblastech podléhá nekróze. Interpapilární výrůstky epidermis zůstávají připojeny k dermis, v důsledku čehož jsou puchýře vícekomorové. Po několika dnech je spojení epidermálních výrůstků s dermis narušeno, puchýře se zvětšují, stávají se jednokomorovými a klinicky výraznými. Velmi často lze histologicky pozorovat papilární mikroabscesy charakteristické pro toto onemocnění podél obvodu jednokomorového puchýře. Někdy v dlouhodobě existujících ložiskách, v důsledku regenerace epidermis, postupně pokrývajících dno puchýřů, stoupají výše, stávají se intraepidermálními a mohou být umístěny v trnové a rohovité vrstvě. V subepidermálních částech dermis je viditelný mírný zánětlivý infiltrát neutrofilních a eozinofilních granulocytů, mezi nimiž je mnoho zničených jader, tvořících tzv. jaderný prach. V dolních částech dermis - perivaskulární infiltráty sestávající z mononukleárních elementů s příměsí neutrofilních granulocytů. Výše uvedené příznaky nejsou vždy detekovány v bioptických vzorcích. Podle B. Connora a kol. (1972) se tedy papilární abscesy vyskytují v 50 %, subepidermální puchýře - v 61 %, "jaderný prach" v horních částech dermis - v 77 % případů.

Histogeneze

Mechanismus vzniku puchýřů není jasný. Přímý imunofluorescenční test u tohoto onemocnění odhaluje depozita IgA v dermoepidermálním spojení nepostižené kůže a v erytematózních ložiskách na začátku procesu, zejména na vrcholu dermálních papil a také uvnitř nich. V některých případech je pozorována depozice IgG, méně často - IgM. Byly také detekovány antityreoidální protilátky, protilátky proti žaludečním parietálním buňkám a IgA nefropatie. V posledních letech byl studován význam protilátek proti gliadinu, retikulinu a endomysiu hladkého svalstva. Byla prokázána specificita IgA vůči gliadinu, nicméně jejich frekvence u herpetiformní dermatitidy je nízká, proto nemají diagnostickou hodnotu. Byla stanovena citlivost a specificita antiretikulinu a protilátek proti endomysiu. U většiny pacientů je tvorba protilátek (IgA) vyvolána lepkovým antigenem, který je obsažen v lepku mouky a obilných výrobků, které se dodávají s potravinami; způsobuje také enteropatii charakteristickou pro toto onemocnění. Existuje asociace onemocnění s některými antigeny systému HLA: HLA-B8, DR3 atd. Haplotyp HLA-B8/D3 se u pacientů s Duhringovou dermatitis herpetiformis vyskytuje několikrát častěji než v kontrolní skupině.

U 25–35 % pacientů s Duhringovou dermatitis herpetiformis jsou detekovány cirkulující imunitní komplexy, což dává důvod k zařazení tohoto onemocnění mezi imunokomplexová onemocnění.

Příznaky herpetiformní dermatitidy Duhring

Onemocní převážně lidé středního a staršího věku, méně často děti.

Klinické projevy onemocnění jsou polymorfní, objevují se erytematoedematózní (urtikariální), papulózní, papulovesikulární, vezikulární a méně často (hlavně u starších osob) bulózní vyrážky doprovázené pálením a svěděním. Vyrážka je často lokalizována symetricky na kůži končetin, zejména v oblasti velkých kloubů, ramen a hýždí. Charakteristický je sklon ke shlukování, typický je rozvoj hyperpigmentace v místech regrese vyrážky. Popisují se atypické (ekzematoidní, trichofytoidní, strofuloidní atd.), smíšené (se známkami Duhringovy herpetiformní dermatitidy a pemfigoidu) klinické varianty, možná je i petechio-ekchymotická purpura lokalizovaná na kůži dlaní. V atypických případech, stejně jako při rozvoji procesu u starších osob, je nutné vyloučit paraneoplasii. Nikolského příznak je negativní, citlivost na jodové přípravky je zvýšená. V krvi a obsahu puchýřů se nachází mnoho eosinofilů. Průběh onemocnění je dlouhý, cyklický, s remisemi a paroxysmálními exacerbacemi. Sliznice jsou postiženy méně často než u pemfigu, zejména u IgA-lineární bulózní dermatitidy, která je považována za podobný proces jako klasická Duhringova dermatitis herpetiformis. Charakteristickým znakem případů s lineárním uspořádáním IgA je přítomnost klinických a morfologických příznaků Duhringovy dermatitis herpetiformis a bulózního pemfigoidu. U dětí jsou podobné projevy označeny jako juvenilní forma IgA-lineární dermatózy, která je podle M. Meurera a kol. (1984) pravděpodobně identická s dříve popsanou benigní bulózní dermatózou dětí.

Před začátkem vyrážky se u některých pacientů objevují prodromální příznaky (celková malátnost, horečka, brnění kůže). Onemocnění se vyznačuje skutečným polymorfismem a je reprezentováno erytematózními skvrnami, urtikariálními papulami, vezikuly, puchýři a pustulami. V závislosti na převaze elementů v lézích se rozlišuje vezikulární, erytematózní, bulózní a pustulózní typ klinického průběhu Duhringovy dermatitis herpetiformis. Někdy je však vyrážka monomorfní.

Dermatóza je charakterizována výskytem vyrážek na erytematózním pozadí, někdy však i na klinicky nezměněné kůži. Prvky vyrážky (skvrny, kopřivkovité papuly, vezikuly, puchýře a pustuly) se liší od podobných vyrážek u jiných dermatóz. Kulaté erytematózní skvrny jsou malé, mají hladký povrch a jasné ohraničení. Kopřivkovité elementy a papuly mají bizarní a vroubkované obrysy s jasnými okraji růžovočervené barvy. Na povrchu skvrn, kopřivkovitých elementů a papul jsou viditelné exkoriace, hemoragické krusty a šupiny. Malé puchýře (0,2-0,5 cm v průměru) se objevují na edematózním erytematózním podkladu a mají výrazný sklon k herpetiformnímu uspořádání (druhý charakteristický znak), napjatý obal a průhledný obsah, který se časem zakalí a může hnisat. Existuje vezikulární forma dermatózy. Velikost puchýřů je od 0,5 do 2 cm nebo více. Obal puchýřů je hustý a silný, takže nepraskají tak rychle. Obvykle se objevují na erytematózním, mírně edematózním pozadí, ale mohou se vyvinout i na zevně nezměněné kůži. Obsah puchýřů je obvykle průhledný, vzácně hemoragický a v případě infekce hnisavý. Často se pozoruje kombinace bulózní a vezikulární formy onemocnění. Po otevření puchýřů vznikají eroze s mokvajícím povrchem, po jejichž obvodu jsou viditelné zbytky obalů puchýřů a puchýřů. Puchýře obvykle nemají tendenci periferně růst. Na povrchu eroze se tvoří krusty, pod nimiž dochází k rychlé epitelizaci a zanechává oblasti hyperpigmentace. Nikolského příznak je negativní.

Třetím charakteristickým rysem Duhringovy dermatitis herpetiformis je přítomnost intenzivního svědění a pálení, zejména na začátku onemocnění.

Onemocnění probíhá atakově, tj. opakuje se v různých intervalech. Někdy, v nejtěžších případech, vyrážky existují trvale po dlouhou dobu a nezmizí ani pod vlivem terapie. Převládající lokalizací vyrážky jsou extenzorové plochy končetin, oblast lopatek, hýždí, křížové kosti, ale proces může postihnout i jakoukoli část těla.

Léze sliznice nejsou typické. Ve vzácných případech se vyskytují vezikulárně-bulózní elementy. V tomto případě jsou viditelné povrchové eroze nepravidelného tvaru, po jejichž obvodu se nacházejí fragmenty obalů vezikul.

U Duhringovy choroby má velkou diagnostickou hodnotu kožní a vnitřní test s jodidem draselným (Jaddasonův test). Eozinofilie se detekuje v krvi a cystické tekutině. Akantholytické buňky jsou vždy nepřítomné.

Herpetiformní dermatitida u těhotných žen (herpes gestationis, herpes těhotenství) obvykle začíná ve 3.–4. měsíci těhotenství, někdy však až po porodu. Na kůži trupu a končetin se na pozadí erytematózních-urtikáriálních skvrn objevují drobné kuželovité vezikulární nebo pustulózní elementy. Obvykle se pozoruje generalizované svědění a rozsáhlé erytematózní-vezikulární vyrážky, doprovázené více či méně výraznými celkovými příznaky. Puchýře splývají, otevírají se a jejich obsah vysychá do krust. Někdy se vyskytují puchýře s hustým povlakem. Sliznice jsou postiženy jen zřídka. Během dalšího těhotenství dochází k relapsu onemocnění.

V klinické praxi se lokalizovaná herpetiformní dermatitida nebo herpetiformní dermatitida typu Cottini pozoruje jen zřídka. Kožní patologický proces se nachází v oblasti loktů a kolen, někdy v sakrální oblasti.

Diagnóza dermatitidy herpetiformis Duhring

Toto onemocnění je třeba odlišit od bulózní varianty erythema multiforme exsudative, bulózního pemfigoidu, různých forem akantolytického pemfigu, bulózní toxikodermy, vezikulární varianty Darierova odstředivého erytému atd.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba dermatitidy herpetiformis Duhring

Nejprve je nutné dodržovat dietu: vyloučit z jídelníčku potraviny bohaté na lepek. Léčba závisí na závažnosti onemocnění. Diamino-difenylsulfon (dapson, diucifon) se předepisuje perorálně v dávce 0,05-0,1 g 2krát denně po dobu 5-6 dnů s třídenním intervalem. V závažných případech se doporučují glukokortikosteroidy perorálně. Dávka závisí na stavu pacienta a klinickém obrazu dermatózy (v průměru se předepisuje 40-60 mg/den). Zevně se používají anilinová barviva a kortikosteroidní masti.