Pravé puchýře: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Pravý pemfigus (pemfigus) (synonymum: akantolytický pemfigus) je závažné chronicky se opakující autoimunitní onemocnění kůže a sliznic, jehož morfologickým základem je proces akantolýzy - porušení spojení mezi buňkami epidermis. V důsledku akantolýzy vznikají puchýře. Mechanismus poruch imunity nebyl dosud zcela objasněn.

Pemfigus postihuje lidi všech národností, ale častěji se vyskytuje u Židů. Toto onemocnění je také často registrováno u středomořských národů (Řekové, Arabové, Italové atd.) ve východní Indii. Tak častý výskyt pemfigu lze pravděpodobně vysvětlit pokrevními sňatky, které jsou u některých národností povoleny. Většina vědecké literatury věnované problematice pemfigu uvádí prevalenci této dermatózy u žen.

Příčiny a patogeneze pravého pemfigu

Navzdory četným studiím zůstává etiologie a patogeneze pemfigu neznámá. Existuje mnoho teorií vysvětlujících původ onemocnění: teorie retence chloridů, teorie toxického původu, teorie cytologických anomálií, teorie neurogenního původu, endokrinní teorie, teorie enzymatického původu, teorie autoimunitního původu atd. Mnoho existujících teorií je však zastaralých a má pouze historický význam.

Na základě aktuálně dostupných imunologických dat je pemfigus autoimunitní onemocnění, ačkoli příčiny dysfunkce imunitního systému u této patologie zůstávají nejasné. Je možné, že se imunitní systém mění pod vlivem exogenních faktorů za přítomnosti genetických rysů imunitního systému.

Data ze studií buněčné imunity jsou heterogenní a ukazují zvýšení IgG, autoprotilátek v krevním séru, snížení T-buněčné imunity a snížení proliferativní odpovědi na T-buněčné mitogeny, jako je konkanavalin A a fytohemaglutinin. Získaná data jsou však k dispozici pouze u pacientů s těžkým a rozsáhlým procesem.

U pacientů v akutní fázi onemocnění a v remisi je patrný rozdíl v produkci různých IgG. U pacientů s exacerbacemi převládají IgG1 a IgG4. Bylo zjištěno, že protilátky IgG proti pemfigu fixují jak časné (Clq, C3 C4), tak pozdní (C3-C9) složky komplementu. Časné komplementy se mohou preakumulovat v membráně keratinocytů, což vede k aktivaci pozdních pod vlivem pemfigových IgG. V tomto případě se tvoří komplex, který narušuje propustnost membrán keratinocytů.

Autoprotilátky v krevním séru pacientů s pemfigem jsou namířeny proti antigenům mezibuněčné adhezivní látky (desmosomů) vrstevnatého dlaždicového epitelu, což koreluje s aktivitou onemocnění.

V současné době jsou známí tři zástupci třídy desmogleinů (Dcr). Jsou to desmoglein-1 (Dcr1), desmoglein-2 (Dcr2) a desmoglein-3 (Dcr3). Všechny jsou kódovány geny umístěnými na chromozomu 18, což potvrzuje jejich vztah. Elektronovo-mikroskopické studie prokázaly lokalizaci Dcr1 i Dcr3 v desmozomech. Oba desmogleiny jsou dobře zastoupeny ve vrstevnatém dlaždicovém epitelu a jsou asociovány disulfidovými vazbami s plakoglobuliny, proteiny desmozomálních plaků. Dcr2 je nejběžnější desmozomální protein a je lokalizován v desmozomech neepiteliálních buněk.

Imunohistochemické studie ukázaly, že Dcr1 je antigen pro pemphigus foliaceus a Dcr3 pro pemphigus vulgaris. Tento přístup k patogenezi pemphigu nám umožňuje kategoricky prohlásit, že existují pouze dvě formy: vulgaris a pemphigus foliaceus (povrchový). Všechny ostatní formy jsou jejich variantami.

Příznaky pravého pemfigu

Klinicky se akantolytický pemfigus dělí na běžný, vegetativní, foliaceózní a erytematózní (seboroický neboli Senier-Usherův syndrom).

Pemphigus vulgaris se vyznačuje vyrážkou ochablých puchýřů, obvykle umístěných na nezměněné kůži a sliznicích, s průhledným obsahem. Puchýře se rychle otevírají a tvoří se bolestivé eroze s červeným, mokrým povrchem, které se zvětšují i při mírném traumatu. Při tření se eroze mohou objevit i na navenek nezměněné kůži, zejména v blízkosti puchýřů (Nikolského příznak). Vyrážka se může nacházet na jakékoli oblasti kůže, ale nejčastěji jsou postiženy sliznice, kožní záhyby a oblasti vystavené traumatu. U přibližně 60 % pacientů začíná proces v ústní dutině a po dlouhou dobu se může omezovat na tuto oblast, připomínající stomatitidu. Na kůži se mohou vyskytovat i izolované léze, někdy s vegetacemi, hyperkeratóza, zejména u dětí, často s výraznou podobností s impetigem, seboroickou dermatitidou, růžovým lišejníkem, bulózním multiformním exsudativním erytémem a dalšími dermatózami. Pro diagnostické účely se v takových případech vyšetřují nátěry z erozivních povrchů k detekci akantolytických buněk a provádí se imunomorfologická studie k identifikaci imunitních komplexů v epidermis.

Jsou popsány smíšené formy s rysy pemfigu a pemfigoidu, stejně jako varianty podobné Duhringově dermatitis herpetiformis. Onemocnění se rozvíjí ve středním a starším věku, i když se může vyskytnout i u dětí.

Vulgární (běžný) pemfigus je obvykle akutní a u většiny pacientů (více než 60 % případů) začíná lézemi ústní sliznice, které jsou po dlouhou dobu jediným příznakem onemocnění. Je možné, že onemocnění začíná lézemi sliznice genitálií, hrtanu a průdušnice. Zpočátku se objevují jednotlivé nebo několik puchýřů, často umístěných v retromalární oblasti, na boční straně jazyka. Pod vlivem jídla nebo zubů se tenký a ochablý obal puchýřů rychle otevírá a odhalují se jasně červené eroze, po jejichž obvodu lze někdy vidět úlomky obalů puchýřů. Erodované oblasti ústní sliznice jsou velmi bolestivé: pacienti nemohou žvýkat a polykat potravu, dochází k výraznému slinění, v koutcích úst se vyskytují hluboké praskliny, které brání jejich otevření. Pacienti s lézemi ústní sliznice někdy vyhledají zubního lékaře a dlouhodobě se léčí na stomatitidu. Po 3–6 měsících se na kůži objevují izolované puchýře a s postupujícím procesem začíná generalizace procesu. Pemfigus se vyznačuje výskytem ochablých puchýřů (monomorfní vyrážka) na zdánlivě nezměněné, vzácně erytromatózní kůži. Puchýře mohou být malé nebo velké, se serózním a po určité době zakaleným, někdy hemoragickým obsahem. Postupem času mají puchýře tendenci růst periferně, splývat a vytvářet velká vroubkovaná ložiska. Po určité době obsah puchýřů vysychá a tvoří nažloutlé krusty, které odpadají a zanechávají hyperpigmentované sekundární skvrny. Pokud je puchýřová víčko poškozeno, tvoří se jasně červené bolestivé eroze se šťavnatým červeným dnem, oddělující hustý exsudát, po jehož obvodu se nacházejí fragmenty puchýřové víčky. Během tohoto období je Nikolského příznak téměř vždy pozitivní (nejen v bezprostřední blízkosti léze, ale i na oblastech navenek nezměněné kůže). Podstatou tohoto jevu je odlupování klinicky nezměněné epidermis s klouzavým tlakem na jejím povrchu. Modifikací Nikolského symptomů je Asboe-Hansenův fenomén: při stisknutí prstem na kryt neotevřeného puchýře se jeho plocha zvětšuje v důsledku akantolýzy.

Fenomén „hrušky“ popsal N. D. Šeklakov (1961): pod tíhou tekutiny nahromaděné v močovém měchýři s výraznou akantolýzou se plocha jeho dna zvětšuje a močový měchýř nabývá hruškovitého tvaru. Pohyb pacientů je omezen kvůli bolestivosti eroze.

Puchýře se mohou objevit na edematózním a erytematózním pozadí a mají tendenci se shlukovat. Předpokládá se, že puchýře u běžného pemfigu se vyskytují na nezměněné kůži a klinický obraz je podobný Duhringově dermatitis herpetiformis. V takových případech hovoříme o herpetiformním pemfigu. Literatura uvádí následující klinická, histologická a imunomorfologická kritéria pro herpetiformní pemfigus jako variantu běžného pemfigu:

• herpetiformní povaha vyrážky, doprovázená pálením a svěděním;
• suprabazální a subkorneální akantolýza s tvorbou intraepidermálních puchýřů;
• detekce IgG v mezibuněčném prostoru epidermis.

Později se u pacientů spolu s herpetiformními vyrážkami stále častěji objevují velké ochablé puchýře na zevně nezměněné kůži a klinický obraz nabývá klasických rysů charakteristických pro pemphigus vulgaris.

Eroze se pomalu epitelizují a po zhojení ložisek na sliznicích a spojivkách nezůstávají žádné jizvy. V případě sekundární infekce nebo zapojení bazální membrány do patologického procesu se v místě dřívějších lézí tvoří oblasti jizevnaté atrofie nebo jizev. Generalizace procesu je často doprovázena zhoršením celkového stavu pacientů, malátností, slabostí, nespavostí, zvýšenou tělesnou teplotou, někdy se objevuje horečka. Pokud se léčba neprovádí, pacienti umírají na sekundární infekci nebo kachexii.

Histopatologie. Léze vykazují ztrátu mezibuněčných můstků, akantózu a tvorbu intraepidermálních dutin v hlubokých vrstvách epidermis. Puchýře obsahují kulaté akantolytické Tzanckovy buňky. V mezibuněčných prostorech epidermis jsou detekovány protilátky IgG.

Histogeneze. Akantolýza je založena na změnách v cementující látce, která je v přímém kontaktu s vnější vrstvou plazmatické membrány epiteliálních buněk a ve větším množství v desmosomech. Bylo zjištěno, že poruchy imunity hrají hlavní roli v primárním poškození cementující látky. Přímá imunofluorescence odhalila protilátky IgG v kůži, lokalizované v mezibuněčných prostorech epidermis. Nepřímá imunofluorescence odhalila protilátky proti složkám mezibuněčné cementující látky epidermis po ošetření luminiscenčním lidským anti-IgG sérem. Byla také detekována složka C3 komplementu, což nám umožňuje klasifikovat toto onemocnění jako imunokomplexní onemocnění.

Mechanismy poruch imunity u pemfigu dosud nebyly objasněny. Předpokládá se, že hlavní patogenetickou roli hraje antigen desmogleinu III cirkulující v krvi, což je glykoprotein v komplexu s plakoglobinem a mediátor buněčné adheze v oblasti desmosomu. Předpokládá se, že nástupu reakce antigen-protilátka, podporující akantolýzu, předchází aktivace proteáz a aktivátoru plazminogenu. Pomocí imunochemické analýzy epidermálních antigenů identifikovala E. P. Matuševská (1996) dosud nestudovaný antigen - ve vodě rozpustný kožní globulin α2-BGK. Kromě toho byly v tekutině puchýřů nalezeny dva specifické proteiny α2-GPVP-130 a α2-GPLP-160 spojené s běžnou a listovou formou pemfigu. Ukazuje se poškození imunitního systému na různých úrovních, včetně brzlíku a kůže, možná role genetických faktorů, naznačovaná familiárními případy onemocnění, a údaje o zvýšené detekci některých antigenů tkáňové kompatibility. Zejména byla prokázána souvislost onemocnění s HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 a BW38. Předpokládá se, že nositelé sérotypu DRw6 mají 2,5krát zvýšené riziko vzniku onemocnění a predispozice k pemfigu je spojena s vazebnou nerovnováhou s alelami DQw3 a DQwl lokusu DQ. Byla objevena nová alela (PV6beta) stejného lokusu a pro diagnostiku onemocnění v raných stádiích nebo v atypických případech byl navržen test s PV6beta - alelově specifickým oligonukleotidem. Role virové infekce nebyla prokázána. Mění se především imunita B-buněk, ale s dlouhým průběhem se vyvíjí i defekt T-buněk. Byla odhalena nedostatečnost syntézy interleukinu-2. Vegetující pemfigus se vyznačuje přítomností papilomatózně-verukózních výrůstků v oblasti erozí, lokalizovaných převážně v kožních záhybech a periorifiálně. U některých pacientů mohou být léze podobné těm u vegetující pyodermie v důsledku výskytu vegetace s pustulózními prvky (vegetující pemfigus Hallopeau). Diferenciálně-diagnostickým znakem v takových případech je detekce IgG, které tvoří imunitní komplexy s antigenem v epidermis, přímou imunofluorescencí. Vegetující pemfigus tohoto typu probíhá příznivěji než klasická Neumannova varianta.

Patomorfologie. Akantóza s prodloužením epidermálních výrůstků a dermálních papil a proliferací buněk epiteliálních provazců. V oblasti bradavičnatých vegetací - akantóza, papilomatóza, intraepidermální abscesy obsahující eozinofilní granulocyty. Přítomnost těchto abscesů je charakteristická pro vegetativní pemfigus. U Hallopeauova typu je v ložiskách představujících puchýře-pustuly pozorována akantolýza s tvorbou malých suprabazálních štěrbin kolem pustul. Dutiny jsou vyplněny eozinofilními granulocyty a akantolytickými buňkami.

Pro zajištění správné diagnózy je nutné provést biopsii kůže z léze s čerstvými, nejlépe malými puchýři. Časnými příznaky pemfigu jsou mezibuněčný edém epidermis a destrukce mezibuněčných můstků (desmosomů) ve spodních částech Malpighiovy vrstvy. V důsledku ztráty komunikace mezi epiteliálními buňkami (akantolýza) se nejprve tvoří trhliny a poté puchýře, lokalizované převážně suprabazálně. Nosní buňky, i když ztrácejí vzájemnou komunikaci, zůstávají připojeny k bazální membráně. Dutina bubliny zpravidla obsahuje zaoblené akantolytické buňky s velkými hyperchromatickými jádry a světle zbarvenou cytoplazmou. Akantolýzu lze pozorovat také v epiteliálních pochvách vlasových folikulů, kde se stejně jako v epidermis tvoří trhliny, zejména nad bazální vrstvou. U starých puchýřů dochází k následujícímu: regeneraci epidermis, jejich dno je pokryto několika vrstvami epiteliálních buněk. V místech odmítnutí krytu bubliny je jeho dno vystláno buňkami bazální vrstvy. Během hojení je zaznamenána proliferace dermálních papil a prodloužení, někdy významné, epidermálních výrůstků. V těchto případech se histologický obraz podobá vegetativnímu pemfigu. Zánětlivé změny v dermis mohou být výrazné. Infiltrát se skládá z eozinofilních granulocytů, plazmatických buněk a lymfocytů.

Podobné změny se vyskytují i na sliznicích. Při postižení sliznice ústní dutiny je velmi obtížné vyříznout celý puchýř, proto se k diagnostice používají nátěry-otisky. Ve kterých se po obarvení Romanovského-Giemsovou metodou nacházejí akantolytické buňky (Tzanckův test). Tento test však pouze doplňuje, ale v žádném případě nenahrazuje histologické vyšetření. Elektronovo-mikroskopické vyšetření kůže v oblasti puchýře a v klinicky nezměněných oblastech odhalilo zásadní změny v oblasti mezibuněčných kontaktů. V počátečních fázích akantolýzy byly změny v mezibuněčné hmotě detekovány téměř v celé délce Malpighiovy vrstvy, což vede ke ztrátě schopnosti vytvářet desmosomální spojení. Buňky, které ztratily vzájemné spojení, se zaoblily, počet tonofilament v nich se snížil. Jsou koncentrovány kolem jádra, poté podléhají lýze a mizí.

Histogeneze tohoto typu pemfigu je stejná jako u běžného pemfigu.

Pemphigus foliaceus se vyznačuje povrchovým umístěním puchýřů, v důsledku čehož jsou klinicky sotva znatelné, rychle pokryté šupinatými krustami, často vrstvenými v důsledku opakované tvorby puchýřů pod nimi. Proces je obvykle generalizovaný, na rozdíl od běžného pemfigu probíhá se zánětlivou reakcí, která dává lézím podobnost s exfoliativní erytrodermií, psoriázou, seboroickou dermatitidou a dalšími dermatózami. Sliznice jsou postiženy zřídka. Nikolského příznak je ostře pozitivní, při traumatu se vyskytují rozsáhlé erozivní povrchy. Prognóza této formy je méně příznivá než u běžného pemfigu.

Patomorfologie. V čerstvých lézích dochází k akantolýze obvykle v granulární vrstvě nebo přímo pod ní s tvorbou subkorneálních puchýřů. Akantolýza se může vyskytnout jak na bázi, tak i ve stropě puchýře. Někdy se v důsledku akantolýzy může rohovitá a částečně granulární vrstva oddělit bez vzniku puchýře. V periferii štěrbiny epidermocyty nemají desmosomy a mají tendenci se oddělovat, v důsledku čehož se štěrbiny mohou tvořit i ve středních částech epidermis. Je možné oddělení celé epidermis nad bazální vrstvou. U starých lézí s benignějším průběhem onemocnění se obvykle pozoruje akantóza, papilomatóza a hyperkeratóza, někdy s hyperkeratotickými zátkami v ústích vlasových folikulů. V oblastech hyperkeratózy lze pozorovat pyknózu s heterochromií jednotlivých buněk, která vzhledem připomíná „zrna“ u Darierovy choroby; v dermis je středně výrazný infiltrát, někdy s přítomností eozinofilních granulocytů.

Histogeneze. Vznik puchýře u pemphigus foliaceus je také založen na akantolýze, která vzniká v důsledku patologické reakce antigen-protilátka, ale autoprotilátky jsou namířeny proti jinému antigenu než u výše zmíněných typů pemfigu, a to proti desmogleinu I, další důležité proteinové složce desmosomů v komplexu s plakoglobinem I. Kromě toho může hrát roli ve vzniku puchýřů i tzv. eozinofilní spongióza, která je detekována v epidermis v nejranějších stádiích patologického procesu, někdy před rozvojem akantolýzy, morfologicky připomínající Duhringovu herpetiformní dermatitidu. Elektronová mikroskopie v tomto období onemocnění odhaluje rozpuštěný mezibuněčný cement a snížený počet desmosomů. Tonofilamenty jsou umístěny perinukleárně, stejně jako u dyskeratózy. U tohoto typu pemfigu jsou v mezibuněčných prostorech epidermis detekovány autoprotilátky identické s těmi u běžného pemfigu.

Erytematózní pemfigus považujeme za omezenou variantu foliaceózního pemfigu, ale existuje názor, že se jedná o samostatnou formu pemfigu nebo kombinaci pemfigu s lupus erythematodes. Tomu nasvědčují klinické a morfologické příznaky charakteristické pro obě onemocnění. Léze se nacházejí převážně na zádech, hrudníku a v interscapulární oblasti. Mají klinické příznaky pemfigu (puchýře), lupus erythematodes (erytém, někdy atrofie) a seboroické dermatitidy (vrstvení šupinatých krust) a mohou se podobat i impetigu, exsudativní psoriáze. Nikolského příznak je pozitivní, často se pozorují změny na sliznicích.

Patomorfologie. Změny jsou podobné jako u pemphigus foliaceus. U starých elementů je zaznamenána folikulární hyperkeratóza s akantolýzou a dyskeratózou v granulární vrstvě. S klinickou podobností se lupus erythematosus od erythematosus pemphigus odlišuje pouze histologicky. Akantolýza a lokalizace puchýře v granulární vrstvě epidermis, drobné zánětlivé infiltráty v dermis u erythematosus pemphigus jej odlišují od lupus erythematosus.

Histogeneze. Změny v epidermis odhalené elektronovou mikroskopií jsou podobné jako u pemphigus foliaceus, stejně jako autoimunitní stav. U tohoto onemocnění však metoda přímé imunofluorescence odhaluje luminiscenci bazální membrány v důsledku ukládání imunoglobulinu G v ní, stejně jako antinukleární protilátky, což je typické pro autoimunitní onemocnění obecně. Th. Van Joost a kol. (1984) provádějící imunomorfologickou studii seboroického pemfigu zjistili, že patogeneze tohoto onemocnění je způsobena primární poruchou funkce T-supresorů, projevující se hyperprodukcí autoprotilátek.

Diferenciální diagnóza. Pemphigus vulgaris je nutné odlišit od jiných forem pravého pemfigu, pemfigoidu, Duhringovy choroby a dalších puchýřovitých onemocnění.

V klinickém průběhu vegetativního pemfigu se rozlišuje mezi klasickou (Neumannův typ) a benigní (Gallopeauův typ) formou.

Příznaky. U Neumannova typu se náhle objevují ochablé puchýře, stejně jako u vulgární formy, jejichž obal se rychle otevírá a odhaluje jasně červené eroze oválného, kulatého nebo nepravidelného tvaru, které mají tendenci růst periferně. Vyrážky se často objevují kolem přirozených otvorů a v záhybech (inguinofemorálních, intergluteálních, axilárních, pod mléčnými žlázami, v pupeční oblasti). Postupem času (5.–6. den) se na povrchu erozí tvoří šťavnaté, drobné, jasně červené vegetace s páchnoucím výtokem. Počet a velikost vegetativních erozí se zvyšuje. Po obvodu eroze se mohou objevit pustuly. Nikolského příznak je u většiny pacientů pozitivní.

U benigního vegetativního pemfigu (Gallopeauův typ) se léze nacházejí převážně na intertriginózních oblastech kůže a méně často na sliznicích úst. Průběh onemocnění je příznivější. Tuto formu vždy doprovázejí pustulární a folikulární elementy, které se slévají do infiltrovaných plaků s vegetacemi.

Histopatologie. V časných stádiích onemocnění je histologický obraz v oblasti puchýřů a erozí podobný jako u běžného pemfigu. Papilomatózní a bradavičnaté výrůstky jsou charakterizovány papilomatózou a akantózou s intraepidermálními abscesy sestávajícími z eozinofilních granulocytů. Imunomorfologické studie v mezibuněčných prostorech epidermis pacientů odhalují depozita IgG.

Diferenciální diagnóza. Neumannův vegetativní pemfigus je nutné odlišit od běžného pemfigu, sekundární recidivující syfilis, léky indukované toxikodermie (iododerma, bromoderma), vegetativní formy folikulární dyskeratózy dle Dariera, chronického familiárního benigního pemfigu Hailey-Hailey.

Pemphigus foliaceus je mnohem méně častý než běžný typ.

Příznaky. Pemphigus foliaceus má charakteristické specifické rysy: výskyt povrchových ochablých puchýřů s tenkým povlakem na nezměněné nebo mírně přecitlivělé kůži. Jejich povlak rychle praská i při lehkém dotyku nebo pod tlakem puchýřové tekutiny. V tomto případě se odhalí šťavnaté, jasně červené eroze s exsudátem, které brzy zasychají do vrstevnatých šupinatých krust. Rozsáhlé erodované oblasti pokryté vrstevnatými krustami připomínají exfoliativní erytrodermii. Důležitým klinickým příznakem pemphigus foliaceus je opakovaná, někdy nepřetržitá, tvorba povrchových puchýřů pod krustami v místě předchozích erozí.

Nikolského příznak (tento příznak byl poprvé popsán u listovité formy) je dobře vyjádřen jak v blízkosti lézí, tak i ve vzdálených oblastech kůže. Stejně jako u jiných forem je narušen celkový stav pacientů (zvýšení tělesné teploty, vznik sekundární infekce, rozvoj kachexie).

Histopatologie. Histologicky pemphigus foliaceus vykazuje akantolýzu, obvykle v granulární vrstvě nebo pod ní (subkorneální fisury), s výraznou akantolýzou. V dermis je výrazný zánětlivý infiltrát. V mezibuněčných prostorech epidermis jsou detekovány protilátky IgG.

Diferenciální diagnóza. Pemphigus foliaceus je nutné odlišit od erytrodermie různého původu (sekundární erytrodermie, toxikodermie), běžného pemfigu, Duhringovy dermatitis herpetiformis (puchýřovitá forma), toxické epidermální nekrolýzy erytematózního (seboroického) pemfigu atd.

Erytematózní (seboroický) pemfigus (Senier-Usherův syndrom) je jednou z variant pravého pemfigu, o čemž svědčí časté případy jeho přechodu na běžný nebo listovitý pemfigus.

Příznaky: Erytematózní pemfigus má příznaky dermatóz, jako je erytematózní lupus, pemfigus a seboroická dermatitida.

Zpravidla se časné vyrážky objevují na pokožce hlavy, kůži obličeje (v oblasti tváří nebo na kořeni nosu s přechodem do přilehlých oblastí tváří, čela), později se léze objevují na trupu. Pozorují se erytematózní léze s jasnými hranicemi, na jejichž povrchu se nacházejí tenké nebo řídké šedavě šupinaté krusty. V případě mokvajících lézí jsou léze pokryty šedavě žlutými nebo nahnědlými krustami. Krusty vznikají v důsledku zasychání exsudátu puchýřů, které se tvoří na lézích nebo přilehlých oblastech kůže. Vzniklé puchýře si pacient ani lékař často nevšimne, protože jsou tenké a ochablé. Rychle se otevírají a pokrývají se hustými nebo řídkými krustami, mohou se vzájemně srůstat nebo zůstat dlouho izolované. Nikolského příznak je u většiny pacientů pozitivní.

Na pokožce hlavy se vyrážka může podobat seboroické dermatitidě.

Sliznice jsou postiženy přibližně u jedné třetiny pacientů. Průběh onemocnění je dlouhý, s remisemi.

Histopatologie. Histopatologie odhaluje fisury nebo buly pod stratum corneum nebo granulosum epidermis, jako u pemphigus foliaceus. Folikulární hyperkeratóza je často patognomickou pro pemphigus erythematosus.

U pacientů s erytematózním pemfigusem je metodou přímé imunofluorescence detekován fixovaný IgG v mezibuněčném prostoru epidermis.

Diferenciální diagnóza. Erytematózní (seboroický) pemfigus je nutné odlišit od lupus erythematodes, seboroického ekzému, běžného, foliaceózního, brazilského pemfigu a subkorneální pustulární dermatózy Sneddon-Wilkinson.

Léčba pemfigu

Vzhledem k tomu, že pemfigus je autoimunitní onemocnění, jeho léčba by měla být výhradně patogenetická. V tomto ohledu se moderní léčba pacientů s pemfigusem provádí kortikosteroidními hormonálními léky a skládá se ze dvou fází:

1. dosažení optimálních výsledků (úplné zastavení nových vyrážek, vymizení morfologických prvků) v nemocničním prostředí;
2. dlouhodobá ambulantní léčba udržovacími dávkami pod pečlivým dispenzárním dohledem.

Kortikosteroidy se předepisují ve velkých šokových dávkách v závislosti na závažnosti a prevalenci procesu, hmotnosti pacienta. Podle různých autorů je dávka 1-2 mg/kg hmotnosti pacienta. Pro snížení dávky a nežádoucích účinků kortikosteroidů, stejně jako pro zvýšení účinnosti léčby, se glukokortikosteroidy kombinují s methotrexátem.

Kombinace podle různých schémat. Někteří autoři doporučují předepisovat imunosupresiva po dosažení terapeutického účinku kortikosteroidů. Jiní autoři předepisují methotrexát na začátku léčby jednou týdně v dávce 10-15 mg.

Imunosupresiva, zejména methotrexát, potlačují syntézu protilátek, zpomalují alergické procesy a mají nespecifický protizánětlivý účinek. Methotrexát (EBEWE) má ve srovnání s jinými cytostatiky nejpříznivější poměr účinnosti a snášenlivosti.

Cyklosporin A (Sandimmune-Neoral) je účinný při léčbě pemfigu. Počáteční dávka cyklosporinu je 2,5 mg na 1 kg hmotnosti. Jeho účinnost se zvyšuje kombinací cyklosporinu s kortikosteroidy.

Pro zesílení terapeutického účinku kortikosteroidů se k léčbě přidávají systémové enzymy (phlogenzym, wobenzym). Dávka závisí na závažnosti onemocnění a je v průměru 2-3 tablety 3krát denně.

Pro obnovení narušeného metabolismu bílkovin, sacharidů a tuků, zvýšení aktivity imunobiologických procesů a snížení dekalcifikace by se k léčbě kortikosteroidy měly přidat anabolické hormony - retabolil. Retabolil také stimuluje syntézu bílkovin v těle.

Zevně se používají anilinová barviva, krémy, masti obsahující glukokortikosteroidy a antibiotika a látky, které zvyšují epitelizaci.

Pro zlepšení metabolických procesů, mikrocirkulace a epitelizace v postižených oblastech někteří autoři k základní terapii přidávají laserovou terapii.

Vzhledem k tomu, že krevní sérum pacientů s aktivním pemfigusem obsahuje protilátky proti mezibuněčné látce epidermis a cirkulující imunitní komplexy, používají se k odstranění těchto látek z cévního řečiště metody plazmaferézy, plazmasorpce a hemosorpce.