Ovariální insuficience (hypergonadotropní amenorea)

Ovariální insuficience je forma endokrinní neplodnosti charakterizovaná primárním poškozením vaječníků, spočívajícím v absenci folikulárního aparátu nebo v porušení jeho schopnosti adekvátně reagovat na stimulaci gonadotropiny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

Syndrom předčasného selhání vaječníků a syndrom rezistence vaječníků se vyskytují u 10 % žen s amenoreou. Gonádová dysgeneze se vyskytuje v 1 případě na 10–12 tisíc novorozenců.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Příznaky hypergonadotropní amenorey

Pacienti s gonádovou dysgenezí se vyznačují nízkou postavou, přítomností stigmat - klenutého patra, pterygoidními záhyby na krku a širokým hrudníkem.

Typické jsou stížnosti na návaly horka a menstruační dysfunkce, jako je oligo- a amenorea. Amenorea může být buď primární (s gonádovou dysgenezí), nebo sekundární.

Klasifikace

Rozlišují se následující formy ovariální insuficience:

• syndrom selhání vaječníků;
• syndrom rezistentních ovarií;
• gonádová dysgeneze.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnóza hypergonadotropní amenorey

Diagnóza selhání vaječníků se stanoví na základě výsledků hormonálních testů. Charakterizují ho vysoké hladiny gonadotropních hormonů, zejména FSH (> 20 IU/l), hypoestrogenismus (< 100 pmol/l).

V případě ovariální insuficience je test s gestageny negativní, cyklický hormonální test je pozitivní.

Progesteronový test: dydrogesteron se podává perorálně v dávce 20 mg/den po dobu 14 dnů. Test je považován za pozitivní, pokud se po vysazení léku objeví menstruační krvácení.

Test s estrogeny-gestageny v cyklickém režimu: estradiolvalerát se podává perorálně v dávce 2 mg 2krát denně (dokud tloušťka endometria podle ultrazvukových dat nedosáhne 8-10 mm), poté se perorálně přidává dydrogesteron v dávce 20 mg/den po dobu 14 dnů. Pokud je test pozitivní, po vysazení léku se objeví menstruační krvácení.

• Ultrazvuk pánevních orgánů (hypoplazie dělohy, tenké endometrium, při gonádové dysgenezi mají vaječníky tvar provazců, při depleci vaječníků - hypoplazie vaječníků, absence folikulárního aparátu, při rezistentních vaječnících je folikulární aparát zachován).
• Cytogenetické vyšetření (při podezření na dysgenezi gonád).
• Lipidogram.
• Testování hustoty kostních minerálů (pro včasnou prevenci systémových poruch spojených s nedostatkem estrogenu).

[ 19 ]

Léčba selhání vaječníků

Pokud je v karyotypu přítomen chromozom Y, je nutné laparoskopické odstranění pohlavních žláz.

Stimulace ovulace za účelem léčby neplodnosti není indikována. Jedinou metodou k dosažení těhotenství je přenos oplodněného darovaného vajíčka do děložní dutiny (dárcovství).

Darování se skládá ze 2 fází:

• přípravná fáze, jejímž účelem je zvětšit velikost dělohy, zvětšit endometrium a vytvořit receptorový aparát v děloze;
• cyklus darování.

V přípravné fázi je indikována cyklická hormonální substituční terapie:

• estradiol perorálně 2 mg 1-2krát denně, kúra 15 dní, nebo
• estradiolvalerát perorálně 2 mg 1-2krát denně, kúra 15 dní, nebo
• EE perorálně 50 mcg 1-2krát denně, kúra 15 dní, poté
• dydrogesteron perorálně 10 mg 1-2krát denně, kúra 10 dní, nebo
• progesteron perorálně 100 mg 2-3krát denně, nebo vaginálně 100 mg 2-3krát denně, nebo intramuskulárně 250 mg 1krát denně, kúra 10 dní, nebo
• norethisteron perorálně 5 mg 1-2krát denně, kúra 10 dní.

Příjem estrogenu začíná 3.–5. den menstruační reakce.

Je vhodnější používat přírodní estrogeny (estradiol, estradiol-valerát) a gestageny (dydrogesteron, progesteron). Délka přípravné terapie závisí na závažnosti hypogonadismu a je 3–6 měsíců.

Cyklus darování:

• estradiol perorálně 2 mg jednou denně od 1. do 5. dne menstruačního cyklu nebo
• estradiolvalerát perorálně 2 mg 1krát denně od 1. do 5. dne menstruačního cyklu, poté
• estradiol perorálně 2 mg 2krát denně od 6. do 10. dne menstruačního cyklu nebo
• estradiolvalerát perorálně 2 mg 2krát denně od 6. do 10. dne menstruačního cyklu, poté
• estradiol perorálně 2 mg 3krát denně od 11. do 15. dne menstruačního cyklu (pod ultrazvukovou kontrolou) nebo
• Estradiolvalerát perorálně 2 mg 3krát denně od 11. do 15. dne menstruačního cyklu (pod ultrazvukovou kontrolou).

Při tloušťce endometria 10–12 mm ode dne podání menotropinů dárkyni:

• estradiol perorálně 2 mg 3krát denně;
• estradiolvalerát perorálně 2 mg 3krát denně +
• progesteron perorálně 100 mg jednou denně.

Ode dne odběru darovaných oocytů:

• estradiol perorálně 2 mg 3-4krát denně;
• estradiol perorálně 2 mg 3-4krát denně +
• progesteron perorálně 100 mg 2krát denně.

Ode dne transferu embrya do dělohy:

• estradiol perorálně 2 mg 3-4krát denně, průběh 12-14 dnů;
• estradiolvalerát perorálně 2 mg 3-4krát denně, kúra 12-14 dní +
• progesteron perorálně 200 mg 2-3krát denně a 250-500 mg intramuskulárně, průběh 12-14 dnů.

Schémata stimulace superovulace u dárkyň jsou podobná těm, které se používají v cyklech indukce ovulace u syndromu polycystických ovarií - čisté schémata s menopauzálními a rekombinantními gonadotropiny, schémata s analogy gonadotropin uvolňujícího hormonu. Léčebné schémata se volí individuálně. Pokud je těhotenský test pozitivní, substituční terapie estrogeny a gestageny pokračuje až do 12.-15. týdne těhotenství. Dávky estrogenů a gestagenů jsou podobné těm, které se používají po embryonálním transferu, pod kontrolou hladiny estradiolu a progesteronu v krvi.

Předpověď

Účinnost transferu embryí od dárkyně dosahuje 25–30 % na pokus. Účinnost nezávisí na příčině selhání vaječníků, ale je určena věkem ženy, kvalitou dárcovských vajíček a dostatečností přípravy endometria k implantaci.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]