Hodnocení hormonálního stavu štítné žlázy

Hodnocení hormonálního stavu štítné žlázy nám umožňuje identifikovat tři její funkční stavy: hyperfunkci, hypofunkci a euthyroidní stav. Stanovení tyreostimulačního hormonu spolu s cT4 _je jedním z předních „strategických“ markerů při hodnocení hormonálního stavu štítné žlázy.

Štítnou žlázu stimulující hormon je považován za nejcitlivější indikátor funkce štítné žlázy. Zvýšení jeho obsahu v krevním séru je markerem primární hypotyreózy a snížení nebo úplná absence je nejvýznamnějším indikátorem primární hypertyreózy. Stanovení _CT4 jeNejinformativnější u pacientů s podezřením na abnormality vazebných proteinů a umožňuje odhadnout skutečný obsah T4 _v těle. Kombinované stanovení tyreotropního hormonu a CT4 _je důležité pro výběr adekvátní terapie pro zjištěnou dysfunkci štítné žlázy. Dávka přípravků s hormony štítné žlázy používaných při léčbě hypotyreózy se volí v souladu s koncentrací tyreotropního hormonu v krvi (adekvátní léčba je doprovázena její normalizací).

Stanovení cT4 _je obzvláště důležité pro monitorování léčby hypertyreózy, protože obnovení funkce hypofýzy může trvat 4–6 měsíců. Během této fáze zotavení může být koncentrace tyreostimulačního hormonu v krvi snížena, a to i přesto, že obsah cT4 je _normální nebo snížený a léčba hypertyreózy je adekvátní.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hypotyreóza

Hypotyreóza se vyskytuje poměrně často - přibližně u 2-3 % celé populace a je způsobena snížením obsahu jednoho nebo obou hormonů štítné žlázy v cirkulující krvi. Hypotyreóza může být spojena s primárním poškozením samotné štítné žlázy (primární hypotyreóza), s porušením regulace její funkce hypotalamo-hypofyzárním systémem (terciární a sekundární hypotyreóza), a také s porušením transportu, metabolismu a působení hormonů (periferní). V drtivé většině případů (90-95 %) je hypotyreóza způsobena patologickým procesem ve štítné žláze, který narušuje produkci hormonů (primární hypotyreóza).

Stanovení cT4 _a tyreostimulačního hormonu v krevním séru je nejlepší kombinací testů pro diagnostiku hypotyreózy. U hypotyreózy je bazální hladina tyreostimulačního hormonu zvýšená v důsledku primárního poškození štítné žlázy (primární hypotyreóza) a snížená při primární insuficienci hypofýzy (sekundární, centrální hypotyreóza) nebo hypotalamu (terciární, centrální hypotalamická hypotyreóza), u které je dysfunkce štítné žlázy sekundární.

Charakteristickým rysem sekundární hypotyreózy je nízká koncentrace tyreostimulačního hormonu v krvi na pozadí snížených koncentrací CT4 _, T4 _, T3 _. U terciární hypotyreózy jsou sníženy i koncentrace tyreostimulačního hormonu, CT4 _, T4 _, T3 _v krvi. Obsah TRH v krvi u terciární hypotyreózy je na rozdíl od sekundární hypotyreózy snížený.

Zvýšení koncentrace tyreostimulačního hormonu na pozadí normálních hladin hormonů štítné žlázy (cT3 _, cT4 ₎ v krvi se nazývá subklinická hypotyreóza. Existují 3 stupně (fáze) vývoje subklinické hypotyreózy.

• I. stádium - minimální tyreoidální insuficience (subklinická hypotyreóza, hypotyreóza s tyreostimulačním hormonem na horní hranici normálu, kompenzovaná varianta subklinické hypotyreózy) - nejlehčí forma, která se vyznačuje absencí příznaků u pacientů, koncentrací tyreostimulačního hormonu v rámci referenčních hodnot (2-5 mIU/l) nebo mírně zvýšenou (ale méně než 6 mIU/l) a hyperergickou reakcí tyreostimulačního hormonu na stimulaci TRH.
• Stupeň II je podobný stupni I, ale dochází k postupnému zvyšování bazální koncentrace tyreostimulačního hormonu v krvi (6-12 mIU/l); pravděpodobnost klinické manifestace hypotyreózy se významně zvyšuje.
• Stupeň III je charakterizován hodnotami koncentrace tyreostimulačního hormonu v krvi nad 12 mIU/l, výskytem sterovaného klinického obrazu hypotyreózy, která postupuje souběžně s hyperprodukcí tyreostimulačního hormonu, a také vysokým rizikem vzniku zjevné hypotyreózy, obvykle v průběhu následujících 10-20 let.

Hypertyreóza (tyreotoxikóza)

Hypertyreóza se rozvíjí s nadměrnou produkcí hormonů štítné žlázy (T3 _a T4 ₎. V současné době se rozlišují tři formy tyreotoxikózy: difúzní toxická struma (Gravesova choroba, Basedowova choroba), toxická nodulární struma a autonomní adenom štítné žlázy.

_{U difúzní toxické strumy u pacientů,} kteří nedostávali antityreoidální léčbu, je v krvi zvýšená koncentrace T4, cT4 a tyreoglobulinu _a snížená koncentrace hypertyreózy. U těchto pacientů je TRH test negativní, což naznačuje prudké potlačení tyreotropní funkce a absenci rezerv při hypertyreóze u tohoto onemocnění.

U (multinodální) toxické strumy je T3 toxikóza pozorována u 50 % pacientů (u difuzní toxické strumy u 15 %), proto je v krvi často zjištěno zvýšení koncentrace T3 _. Jedním z důvodů porušení poměru T4 _a T3 _ve štítné žláze může být nedostatek jódu, což vede ke kompenzační syntéze nejaktivnějšího hormonu. Dalším důvodem izolovaného zvýšení hladiny T3 _může být zrychlený přechod T4 _na T3 _v periferních tkáních. Téměř všichni pacienti s výrazným klinickým obrazem onemocnění mají zvýšení koncentrace _cT4.

Nádory hypofýzy vylučující tyreotropin

Adenom hypofýzy vylučující TSH se vyvíjí velmi vzácně. Adenom hypofýzy vylučuje nadměrné množství tyreostimulačního hormonu, který stimuluje štítnou žlázu. V důsledku toho se zvyšuje koncentrace cT4, T4, T3 v krvi _{arozvíjejí se} příznaky _{hypertyreózy}. Hlavními příznaky nádoru hypofýzy vylučujícího tyreotropin jsou prudké zvýšení koncentrace tyreostimulačního hormonu v krvi (50–100krát nebo více ve srovnání s normou) a absence reakce tyreostimulačního hormonu na TRH.

Tyreoiditida

Subakutní de Quervainova tyreoiditida neboli granulomatózní tyreoiditida je jednou z nejčastějších forem onemocnění. Mezi etiologické faktory de Quervainovy tyreoiditidy patří viry spalniček, infekční příušnice, adenoviry a chřipka. Tyreoiditida se rozvíjí 3–6 týdnů po virových infekcích.

V průběhu subakutní tyreoiditidy se rozlišují 4 stadia.

• Stupeň I - tyreotoxický: zánětlivé zničení folikulárních buněk štítné žlázy vede k uvolnění nadbytku T4 _a T3 _do krve, což může způsobit tyreotoxikózu.
• Fáze II je přechodné období (1-2 týdny) euthyreózy, ke kterému dochází po odstranění přebytečného T4 _z těla.
• III. stádium - hypotyreóza, se vyvíjí v závažných případech onemocnění.
• Fáze IV - zotavení (euthyroidní stav).

Při subakutní tyreoiditidě je koncentrace tyreostimulačního hormonu v krvi normální nebo snížená, T4 _a T3 _jsou vysoké nebo nad normálem, poté se normalizují. Změny hladiny tyreoidálních hormonů v krvi při de Quervainově tyreoiditidě závisí na stádiu onemocnění. Ve stádiu I (trvání 1-1,5 měsíce) je tedy pozorováno zvýšení koncentrace cT4 ₍ T4 _a T3 ₎ v krvi a normální nebo snížená hladina tyreostimulačního hormonu. Klinicky jsou pozorovány příznaky tyreotoxikózy. Tyto změny jsou způsobeny nadměrným vstupem dříve syntetizovaných hormonů a tyreoglobulinu do krve v důsledku zvýšené vaskulární propustnosti na pozadí zánětu. Po 4-5 týdnech vede narušení syntézy hormonů v zanícené štítné žláze k normalizaci jejich obsahu v krvi a poté k poklesu (3-4 měsíce onemocnění). Snížení tvorby T4 _a T3 _aktivuje uvolňování tyreostimulačního hormonu hypofýzou, jeho koncentrace v krvi se zvyšuje a může být zvýšená po dobu 4-6 měsíců. Přibližně do konce 10. měsíce od začátku onemocnění se koncentrace tyreostimulačního hormonu, T4 _a T3 _v krvi normalizují. Obsah tyreoglobulinu v krvi je dlouhodobě zvýšený. Onemocnění je náchylné k relapsům, což vyžaduje dlouhodobé sledování funkce štítné žlázy. S rozvojem relapsu se koncentrace tyreoglobulinu v krvi opět zvyšuje.

Chronická lymfocytární tyreoiditida (Hashimotova tyreoiditida) je onemocnění způsobené genetickou vadou imunokompetentních buněk (T-supresorů), která vede k infiltraci štítné žlázy makrofágy, lymfocyty a plazmatickými buňkami. V důsledku těchto procesů se ve štítné žláze tvoří protilátky proti tyreoglobulinu, tyreoidální peroxidáze a receptorům tyreostimulačního hormonu. Interakce protilátek s antigenem vede ke vzniku imunitních komplexů, uvolňování biologicky aktivních látek, což nakonec způsobuje destruktivní změny v tyreocytech a vede ke snížení funkce štítné žlázy.

V procesu rozvoje chronické autoimunitní tyreoiditidy prochází funkce štítné žlázy stádii změn s téměř povinným výsledkem hypotyreózy. S postupující insuficiencí žlázy se koncentrace T4 a poté T3 v krvi _snižují a _{obsah tyreostimulačního hormonu se postupně zvyšuje. Hypotyreóza s charakteristickými laboratorními projevy se rozvíjí později. U některých pacientů s autoimunitní tyreoiditidou jsou na začátku onemocnění možné známky hypertyreózy (snížení koncentrace tyreostimulačního hormonu a zvýšenícT4} ), které jsou způsobeny procesy destrukce tkáně štítné žlázy.

Rakovina štítné žlázy

Papilární karcinom tvoří 60 % všech případů rakoviny štítné žlázy a postihuje nejmladší lidi (50 % pacientů je mladších 40 let). Nádor se skládá z válcovitých buněk a má tendenci růst pomalu.

Folikulární karcinom tvoří 15–30 % všech nádorů štítné žlázy a histologicky se podobá normální tkáni štítné žlázy. Nádor často funguje jako normální tkáň štítné žlázy a přijímá jód způsobem závislým na TSH. Folikulární karcinom je malignější než papilární karcinom a často metastázuje do kostí, plic a jater.

Nediferencovaný karcinom tvoří 10 % rakoviny štítné žlázy, postihuje pacienty starší 50 let a je extrémně maligní. Vyznačuje se rychlým růstem nádoru s rozsáhlými metastázami, které vedou k úmrtí během několika měsíců.

Ve většině případů rakoviny štítné žlázy zůstává koncentrace tyreostimulačního hormonu a hormonů štítné žlázy (T4 _, T3 ₎ v normálních mezích. U metastáz rakoviny štítné žlázy, které produkují hormony štítné žlázy, však může být jejich obsah v krvi zvýšen a koncentrace tyreostimulačního hormonu snížena, přičemž se rozvíjejí klinické příznaky hypertyreózy. Koncentrace tyreoglobulinu v krvi je zvýšena. U rakoviny štítné žlázy existuje přímý vztah mezi koncentrací tyreoglobulinu v krvi a rizikem metastáz (čím vyšší je hladina tyreoglobulinu, tím vyšší je pravděpodobnost metastáz).

Po chirurgickém odstranění nádoru štítné žlázy a léčbě radioaktivním jódem jsou pacientům s folikulárním nebo papilárním karcinomem předepsány doživotní dávky levothyroxinu sodného k potlačení sekrece hormonu stimulujícího štítnou žlázu. Cílem supresivní terapie je snížit koncentraci hormonu stimulujícího štítnou žlázu v krvi na úroveň nižší než 0,1 mIU/l. V přítomnosti metastáz se dávkování léku nesnižuje; koncentrace hormonu stimulujícího štítnou žlázu by měla zůstat v rozmezí 0,01-0,1 mIU/l.

Stanovení koncentrace tyreoglobulinu v dynamice umožňuje vyhodnotit účinnost chirurgické léčby nádorů štítné žlázy. Trvalý a stabilní pokles tyreoglobulinu v krvi v pooperačním období naznačuje radikalitu chirurgické léčby. Dočasný pokles koncentrace tyreoglobulinu v krvi v pooperačním období a jeho následné zvýšení naznačuje neradikalismus odstranění nádoru nebo přítomnost metastáz. Stanovení koncentrace tyreoglobulinu v krvi v pooperačním období by mělo být prováděno každé 4-6 týdnů. Jeho vyšetření u těchto pacientů nahrazuje běžné radionuklidové skenování.

Medulární karcinom tvoří 5–10 % případů rakoviny štítné žlázy. Nádor vzniká z parafolikulárních buněk (C buněk), které vylučují kalcitonin.

Při provádění provokačního testu s intravenózním podáním vápníku se zjistí zvýšení jak bazální (nad 500 pg/ml), tak stimulované koncentrace kalcitoninu v séru. Je pozorována silná korelace mezi stupněm zvýšení koncentrace kalcitoninu v krvi po podání vápníku a velikostí nádoru.

Jedinou léčbou medulárního karcinomu štítné žlázy je chirurgické odstranění celé štítné žlázy. Přetrvávající zvýšené hladiny kalcitoninu v krvi po odstranění nádoru u pacientů s medulárním karcinomem štítné žlázy mohou naznačovat, že operace nebyla radikální nebo že existují vzdálené metastázy. Pokles a poté rychlý nárůst hladin kalcitoninu po operaci naznačuje relaps onemocnění. Po operaci by měl být kalcitonin testován u všech pacientů alespoň jednou ročně a příbuzní (včetně dětí ve věku 2 let a starších) by měli být vyšetřeni k včasné diagnóze možné familiární formy rakoviny štítné žlázy.