Příčiny a patogeneze autoimunitní chronické tyreoiditidy

Studie HLA systému ukázala, že Hashimotova tyreoiditida je asociována s lokusy DR5, DR3, B8. Dědičný původ onemocnění (tyreoiditidy) Hashimotovou chorobou potvrzují údaje o častých případech onemocnění u blízkých příbuzných. Geneticky podmíněný defekt imunokompetentních buněk vede k narušení přirozené tolerance a infiltraci štítné žlázy makrofágy, lymfocyty a plazmatickými buňkami. Údaje o subpopulacích periferních krevních lymfocytů u pacientů s autoimunitními onemocněními štítné žlázy jsou protichůdné. Většina autorů se však drží pohledu primárního kvalitativního antigenně závislého defektu T-supresorů. Někteří výzkumníci však tuto hypotézu nepotvrzují a naznačují, že bezprostřední příčinou onemocnění je nadbytek jódu a dalších léků, kterým je připisována role rozlišovacího faktoru při narušení přirozené tolerance. Bylo prokázáno, že tvorba protilátek probíhá ve štítné žláze, je prováděna deriváty beta buněk a je T-dependentním procesem. Tvorba protilátek proti tyreoglobulinu (ATA), mikrozomálnímu antigenu (AMA) a TSH receptoru vede ke vzniku imunitních komplexů, uvolňování biologicky aktivních látek, což v konečném důsledku způsobuje destruktivní změny v tyreocytech a vede ke snížení funkce štítné žlázy. Důsledkem chronické tyreoiditidy je hypotyreóza. Následně mohou být patomorfologické změny hypertrofické nebo atrofické.

Snížení koncentrace hormonů štítné žlázy v krvi podporuje zvýšené uvolňování hormonu stimulujícího štítnou žlázu hypofýzou, což vyvolává zvýšený růst zbývajícího epitelu stimulujícího štítnou žlázu (s následnou infiltrací lymfocyty) tvorbou komplexů antigen-protilátka a ničením folikulárního epitelu. Cytotoxický účinek závisí na působení K buněk v kombinaci s autoprotilátkami. Postupné zvyšování symptomů hypotyreózy je tedy doprovázeno zvětšením žlázy a nakonec tvorbou strumy.

Atrofická forma je charakterizována klinickým obrazem hypotyreózy bez zvětšené žlázy i při vysoké hladině TSH v krvi. Tato situace naznačuje necitlivost epitelu štítné žlázy na hormon. V literatuře se objevily zprávy, jejichž autoři vysvětlovali tento jev účinkem tyreoglobulinu uvolněného do krve na membránové receptory TSH. Zároveň byl zaznamenán inverzní vztah mezi koncentrací tyreoglobulinu a citlivostí receptorů.

T. Feit cytochemickou metodou prokázal, že pacienti s atrofií štítné žlázy mohou mít imunoglobuliny G, schopné blokovat růst tkáně štítné žlázy indukovaný TSH. Stejné protilátky byly nalezeny u tyreotoxikózy bez zvětšení žlázy. Bylo zjištěno, že pacienti s atrofií štítné žlázy někdy rodí děti s familiární formou vrozené hypotyreózy. Dalším rysem vzácných typů Hashimotovy tyreoiditidy je atypická varianta klinických projevů, kdy je hypertyreózní fáze nahrazena hypotyreózní a poté se znovu vyvine hypertyreóza. Dosud však příčiny takového průběhu chronické tyreoiditidy nejsou přesně známy. Skutečnost, že imunoglobuliny stimulující štítnou žlázu jsou v krvi pacientů s chronickou tyreoiditidou občas stanoveny, nám umožňuje předpokládat, že hypo- a hypertyreózní fáze odrážejí poměr protilátek stimulujících a blokujících štítnou žlázu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patologická anatomie

Při Hashimotově tyreoiditidě je štítná žláza zvětšená na 50-150 g nebo více; hustá, někdy dřevnatá, s hrbolatým povrchem. Na řezu je její substance často bílomramorovaná nebo bělavě růžová, někdy nažloutlá, s velkolaločnatou strukturou. Na tomto pozadí jsou běžné uzliny různých velikostí a typů. Žláza není srostlá s okolními tkáněmi. Stroma žlázy je hojně infiltrováno lymfoidními elementy, včetně plazmatických buněk. Pozoruje se tvorba typických lymfoidních folikulů různých velikostí se světlými středy a jasnou plášťovou zónou. Ve vzácných případech je infiltrace difúzní a je způsobena buď akumulací malých lymfocytů, nebo převážně plazmatickými buňkami. Infiltráty způsobují oddělení folikulů štítné žlázy, někdy se zachovávají velké lalůčky, ve kterých se nacházejí folikuly s morfologickými známkami zvýšené funkční aktivity (jevy hasitoxikózy). V jiných oblastech jsou folikuly malé, vystlané buď zhutněnými, nebo hypertrofovanými epiteliálními buňkami transformovanými na Hürthle-Ashkenaziho buňky. Koloid je tlustý nebo chybí. V degenerativně změněných folikulech se nacházejí deflované folikulární a obří mnohojaderné buňky vytvořené z folikulárního epitelu. Lymfoidní elementy se někdy nacházejí ve stěně folikulu, které stlačují folikulární buňky, ale ničí jejich membránu a zachovávají si svou vlastní. Transformace folikulárního epitelu na Hürthle-Ashkenaziho buňky dochází i v přežívajících folikulech; Tyto buňky mají často obří, ošklivá jádra, binukleární atd. Stroma žlázy je často fibrotické, zejména v interlobulárních septech. Stupeň fibrózy je časný. Může žláze dodat hustou, někdy dřevnatou konzistenci. Pak je žlázu obtížné odlišit od Riedelovy tyreoiditidy. Jedná se o fibrózní variantu Hashimotovy choroby. Existuje názor, že změny ve štítné žláze při tomto onemocnění, pokud postupují v průběhu času, pak velmi pomalu.

U plazmocytární varianty onemocnění je infiltrace difúzní, převážně plazmatickými buňkami. V těchto případech je transformace tyreocytů na Hürthle-Ashkenaziho buňky obzvláště intenzivní, stejně jako destrukce parenchymu žlázy, ale fibróza stromatu se vyskytuje vzácně.

V atrofické formě hmotnost žlázy nepřesahuje 5-12 g, ve významné části je parenchym nahrazen hyalinizovanou pojivovou tkání obsahující lymfoidní elementy s příměsí plazmatických buněk. V zachovaných folikulech je pozorována buď transformace tyreocytů na Hürthle-Ashkenaziho buňky, nebo dlaždicobuněčná metaplazie.