Neurodermatitida

Neurodermatitida patří do skupiny alergických dermatóz a je nejčastějším kožním onemocněním.

Charakterizovány vyrážkami na kůži nodulárních (papulárních) elementů, náchylných ke slučování a tvorbě ložisek infiltrace a lichenifikace, doprovázených silným svěděním.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

V posledních desetiletích má jeho výskyt tendenci se zvyšovat. Podíl tohoto onemocnění u pacientů všech věkových skupin vyhledávajících ambulantní péči s kožními onemocněními je asi 30 % a mezi hospitalizovanými v dermatologických nemocnicích až 70 %. Toto onemocnění má chronický průběh, často recidivuje, je jednou z hlavních příčin dočasné invalidity a může způsobit invaliditu pacientů.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny neurodermatitida

Jedná se o multifaktoriální, chronické, recidivující zánětlivé onemocnění, v jehož vzniku hrají nejdůležitější roli funkční poruchy nervového systému, poruchy imunity a alergické reakce, a také dědičná predispozice.

Příčina neurodermatitidy nebyla definitivně stanovena. Podle moderních představ se jedná o geneticky podmíněné onemocnění s multifaktoriální dědičností predispozice k alergickým reakcím. Význam genetických faktorů potvrzuje vysoká frekvence onemocnění u blízkých příbuzných a u monozygotních dvojčat. Podle imunogenetického výzkumu je alergická dermatóza spolehlivě asociována s HLA B-12 a DR4.

Projev genetické predispozice k alergiím je určen různými vlivy prostředí - spouštěcími faktory. Jsou to potraviny, inhalace, vnější dráždivé látky, psychoemoční a další faktory. Ke kontaktu s těmito faktory může docházet jak v běžném životě, tak i ve výrobních podmínkách (profesní faktory).

Zhoršení kožního procesu v důsledku konzumace potravin (mléko, vejce, vepřové maso, drůbež, krabi, kaviár, med, sladkosti, bobule a ovoce, alkohol, koření, dochucovadla atd.). Toto onemocnění se vyskytuje u více než 90 % dětí a 70 % dospělých. Zpravidla se detekuje polyvalentní citlivost. U dětí dochází k sezónnímu zvýšení citlivosti na potraviny. S věkem se role inhalačních alergenů ve vývoji dermatitidy stává znatelnější: domácí prach, vlněné chlupy, bavlna, ptačí peří, plísně, parfémy, barvy, stejně jako vlna, kožešina, syntetické a jiné tkaniny. Nepříznivé povětrnostní podmínky zhoršují průběh patologického stavu.

Psychoemoční stres přispívá k exacerbaci alergické dermatózy u téměř třetiny pacientů. Mezi další faktory patří endokrinní změny (těhotenství, menstruační nepravidelnosti), léky (antibiotika), preventivní očkování atd. Velký význam pro ně mají ložiska chronické infekce v ORL orgánech, trávicí a urogenitální sféře, stejně jako bakteriální kolonizace kůže. Aktivace těchto ložisek často vede k exacerbaci základního onemocnění.

V patogenezi neurodermatitidy, stejně jako ekzému, hrají hlavní roli dysfunkce imunitního, centrálního a autonomního nervového systému. Základem poruch imunity je snížení počtu a funkční aktivity T-lymfocytů, zejména T-supresorů, které regulují syntézu imunoglobulinu E B-lymfocyty. IgE se váže na krevní bazofily a žírné buňky, které začnou produkovat histamin, což způsobuje rozvoj GNT.

Poruchy nervového systému jsou reprezentovány neuropsychiatrickými (deprese, emoční labilita, agresivita) a vegetativně-cévními poruchami (bledost a suchost kůže). Kromě toho je alergická dermatóza kombinována s výrazným bílým dermografismem.

Zhoršený mikrovaskulární tonus je kombinován se změnami reologických vlastností kůže, což vede k narušení struktury a bariérové funkce kůže a sliznic, zvýšené propustnosti pro antigeny různé povahy a přispívá k rozvoji infekčních komplikací. Poruchy imunity vedou k polyvalentní senzibilizaci, která je základem atopie (podivné onemocnění), jež se chápe jako zvýšená citlivost organismu na různé dráždivé látky. Proto se u těchto pacientů často vyskytuje kombinace neurodermatitidy s dalšími atopickými, zejména respiračními, onemocněními: vazomotorickou rýmou, bronchiálním astmatem, sennou rýmou, migrénou atd.

[ 8 ], [ 9 ]

Patogeneze

Neurodermatitida je charakterizována výraznou rovnoměrnou akantózou s prodloužením epiteliálních výběžků; spongióza bez tvorby vezikul: granulární vrstva je slabě vyjádřena nebo chybí, hyperkeratóza, někdy střídající se s parakeratózou. V dermis je mírný perivaskulární infiltrát.

Omezená forma má akantózu, papilomatózu s výraznou hyperkeratózou. V papilární vrstvě dermis a v její horní části jsou detekovány fokální, převážně perivaskulární infiltráty, sestávající z lymfocytů s příměsí fibroblastů a také fibrózy. Někdy obraz připomíná psoriázu. V některých případech se vyskytují oblasti spongiózy a intracelulárního edému, které připomínají kontaktní dermatitidu. Proliferující buňky jsou poměrně velké, při konvenčních barvících metodách je lze zaměnit za atypické buňky pozorované u houbové mykózy. V takových případech klinické údaje pomáhají stanovit správnou diagnózu.

Difúzní forma neurodermatitidy v čerstvých ložiskách má akantózu, edém dermis, někdy spongiózu a exocytózu, jako u ekzému. V dermis - perivaskulární infiltráty lymfocytů s příměsí neutrofilních granulocytů. Ve starších ložiskách se kromě akantózy projevuje hyperkeratóza a parakeratóza, někdy spongióza. V dermis - dilatace kapilár s otokem endotelu, kolem kterého jsou viditelné drobné infiltráty lymfohistiocytární povahy s příměsí významného počtu fibroblastů. V centrální části léze není pigment v bazální vrstvě detekován, zatímco v jejích periferních částech, zejména ve starých lichenifikovaných ložiskách, je množství melaninu zvýšené.

U dospělých pacientů převažují změny v dermis nad změnami v epidermis. Histologický obraz v epidermis se podobá generalizované exfoliativní dermatitidě nebo erytrodermii, protože jsou pozorovány různé stupně akantózy s prodloužením epidermálních výrůstků a jejich větvením, migrací lymfocytů a neutrofilních granulocytů, ložiska parakeratózy, ale nejsou přítomny vezikuly. V dermis je pozorován edém kapilárních stěn s otokem endotelu, někdy hyalinóza. Elastická a kolagenní vlákna jsou bez významných změn. V chronickém procesu je infiltrace nevýznamná, je zaznamenána fibróza.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Histogeneze

Za jeden z faktorů predisponujících k rozvoji atopie je považována vrozená přechodná imunodeficience. V kůži pacientů byl zjištěn pokles počtu Langerhansových buněk a snížení exprese HLA-DR antigenů na nich, zvýšení podílu Langerhansových buněk s receptory IgE. Z poruch imunity je zaznamenána zvýšená hladina IgE v krevním séru, která je pravděpodobně geneticky podmíněna, ačkoli tento příznak není pozorován u všech pacientů s neurodermatitidou, deficit T-lymfocytů, zejména těch se supresorovými vlastnostmi, pravděpodobně v důsledku defektu beta-adrenergních receptorů. Počet B buněk je normální, ale dochází k mírnému zvýšení podílu B lymfocytů nesoucích receptory pro Fc fragment IgE. Chemotakse neutrofilů, funkce přirozených zabíječů a produkce interleukinu-1 monocyty pacientů jsou sníženy ve srovnání s kontrolními pozorováními. Přítomnost defektu imunitního systému je zřejmě jedním z hlavních důvodů náchylnosti pacientů k infekčním onemocněním. Byl prokázán patogenetický význam nebakteriální alergie na alergeny infekčního původu. Neurovegetativním poruchám je v průběhu onemocnění připisován jak etiologický, tak i zhoršující význam. Onemocnění je charakterizováno snížením obsahu prekurzorů prostaglandinů v krevním séru, snížením hladiny cAMP v leukocytech v důsledku defektu beta-adrenergních receptorů a také v důsledku zvýšené aktivity fosfodiesterázy. Předpokládá se, že důsledkem snížené hladiny cAMP může být zvýšené uvolňování zánětlivých mediátorů z leukocytů, včetně histaminu, které prostřednictvím receptoru H2 způsobují snížení funkční aktivity T-lymfocytů. To může vysvětlovat hyperprodukci IgE. Byla zjištěna souvislost s některými protilátkami proti histokompatibilitě: HLA-A1, A9, B12, D24, DR1, DR7 atd. Podle P. M. Alievové (1993) je antigen DR5 rizikovým faktorem pro rozvoj tohoto patologického stavu a antigeny DR4 a DRw6 jsou faktory rezistence. Většina autorů považuje omezenou a difúzní formu za nezávislé onemocnění, nicméně detekce imunitních jevů charakteristických pro atopickou dermatitidu u pacientů s omezenou alergodermatózou, absence rozdílů v distribuci antigenů histokompatibility u pacientů s různou prevalencí procesu a podobnost v narušení metabolismu biogenních aminů nám umožňuje považovat difúzní a omezenou formu za projev jednoho patologického stavu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Symptomy neurodermatitida

Neurodermatitida prvního věkového období začíná ve 2-3 měsících věku a trvá do 2 let. Jejími znaky jsou:

• spojení s alimentárními podněty (zavedení doplňkových potravin);
• specifická lokalizace (obličej, límcová zóna, vnější povrch končetin);
• akutní a subakutní povaha léze s tendencí k exsudativním změnám.

Povinným znakem prvního období je lokalizace léze na tvářích. Primární vyrážky se vyznačují erytematózně-edematózními a erytematózně-dlaždicovými lézemi, papulami, vezikuly, mokvajícími a krustami - tzv. infantilní ekzém. Poté se proces postupně šíří do límcové zóny (zóny náprsníku), horních končetin. Ve 2. roce života exsudativní jevy u dítěte ustupují a nahrazují je výskyt malých polygonálních lesklých papulí, doprovázených svěděním. Vyrážky navíc bývají omezené a nacházejí se v oblasti kotníků, zápěstí, loktů a krčních záhybů.

Neurodermatitida druhého věkového období (od 2 let do puberty) je charakterizována:

• lokalizace procesu v záhybech;
• chronická povaha zánětu;
• vývoj sekundárních změn (dyschromie);
• projevy vegetativní dystonie;
• vlnová a sezónní povaha proudu;
• reakce na mnoho provokujících faktorů a snížení alimentární přecitlivělosti.

Typickou lokalizací lézí v tomto věku jsou loketní jamka, hřbet rukou a oblast zápěstních kloubů, podkolenní jamka a oblast kotníkových kloubů, záhyby za ušima, krk a trup. Toto onemocnění má typický morfologický prvek - papulu, jejíž vzniku předchází silné svědění. V důsledku seskupení papulí dochází k infiltraci kůže v záhybech s výrazným zvětšením vzoru (lichenifikace). Barva ložisek je stagnativně červená. Ložiska lichenifikace se stávají hrubšími, dyschromatickými.

Do konce druhé periody se vyvíjí „atonický obličej“ – hyperpigmentace a zvýraznění záhybů v oblasti očních víček, což dítěti dodává „unavený vzhled“. Změněny jsou i další oblasti kůže, ale bez klinicky vyjádřeného zánětu (suchost, matnost, olupování kůže podobné otrubám, dyschromie, infiltrace). Onemocnění se vyznačuje sezónností průběhu a spočívá ve vzniku exacerbací v podzimně-zimním období a výrazném zlepšení nebo vymizení procesu v létě, zejména na jihu.

Charakteristické rysy třetího věku (fáze puberty a dospělosti) jsou:

• změny v lokalizaci lézí:
• výrazná infiltrativní povaha lézí.
• méně znatelná reakce na alergeny:
• nejasná sezónnost exacerbací.

Léze v záhybech jsou nahrazeny změnami na kůži obličeje, krku, trupu a končetin. Do procesu je zapojen nasolabiální trojúhelník. Zánět má stagnující kyanotický odstín. Kůže je infiltrovaná, lichenifikovaná s mnohočetnými bioptickými škrábanci a hemoragickými krustami.

Je třeba zdůraznit, že ve všech věkových obdobích má neurodermatitida hlavní klinický příznak - svědění, které přetrvává dlouhou dobu i po vymizení kožních lézí. Intenzita svědění je vysoká (biopsiální ZKD) s nočními paroxysmy.

Omezená neurodermatitida je častější u dospělých mužů a je charakterizována přítomností jedné nebo více plakovitých lézí různých velikostí a tvarů na kůži krku, genitálií (anogenitální oblast), loktů a podkolenních záhybů. Plaky jsou umístěny symetricky, relativně jasně ohraničené od nepostižené kůže zónou herpigmentace. V oblasti lézí je kůže suchá, infiltrovaná, se zvýrazněným vzorem, výraznějším uprostřed. Na okraji lézí se nacházejí malé (s hlavičkou špendlíku) polygonální ploché papuly s lesklým povrchem hnědočervené nebo růžové barvy.

Při výrazné infiltraci a lichenifikaci se objevují bradavičnaté hyperpigmentované ložiska. Nástup onemocnění je obvykle spojen s psychoemočními nebo neuroendokrinními poruchami. Pacienty obtěžuje intenzivní svědění. U osob trpících různými formami této alergické dermatózy je pozorován bílý dermografismus.

[ 24 ], [ 25 ]

Formuláře

Rozlišuje se mezi: difúzní, omezenou (chronický lichen vitiligo) a Brocovou neurodermatitidou neboli atopickou dermatitidou (podle klasifikace WHO).

Atopická dermatitida postihuje nejčastěji ženy (poměr nemocných žen k mužům je 2:1). V průběhu onemocnění se rozlišují tři věková období.

Omezená neurodermatitida (syn.: lichen simplex chronicus Vidal, dermatitis lichennoides pruriens Neisser) se klinicky projevuje jedním nebo několika velmi svědivými suchými plaky, lokalizovanými převážně na posterolaterálních plochách krku, v oblasti kožních záhybů a obklopenými malými papulárními elementy a mírnou pigmentací, postupně přecházejícími v normální kůži. Někdy se v místech škrábanců vyvíjí depigmentace. Při výrazné infiltraci a lichenifikaci se mohou vyskytnout hypertrofické, bradavičnaté léze. Mezi vzácné varianty patří depigmentovaná, lineární, moniliformní, dekalvující, psoriasiformní forma, obrovská lichenifikace Pautriera.

Difuzní neurodermatitida (syn.: prurigo ordinary Darier, prurigo diathesis Besnier, atopická dermatitida, endogenní ekzém, konstitucionální ekzém, atopická alergická dermatóza) je závažnější patologický stav než omezená neurodermatitida, s výraznějším zánětem kůže, svěděním, větším výskytem procesu, někdy postihujícím celou kůži jako erytrodermie. Často je postižena kůže očních víček, rtů, rukou a nohou. Na rozdíl od omezené formy se rozvíjí převážně v dětství, často v kombinaci s dalšími projevy atopie, což v těchto případech dává důvod považovat toto onemocnění za atopickou alergickou dermatózu. Někdy se detekuje katarakta (Andogského syndrom), často - běžná ichtyóza. U dětí mohou být kožní léze typu ekzematizované alergické dermatózy projevem Wiskott-Aldrichova syndromu, děděného recesivně vázaného na chromozom X a projevujícího se navíc trombocytopenií, krvácením, dysglobulinemií, zvýšeným rizikem vzniku infekčních a maligních onemocnění, především lymfohistiocytárního systému.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikace a důsledky

Neurodermatitidu komplikují opakované bakteriální, virové a plísňové infekce, zejména u osob, které dlouhodobě užívají hormonální masti. Mezi bakteriální komplikace patří folikulitida, furunkulóza, impetigo a hidradenitida. Původcem těchto komplikací je obvykle Staphylococcus aureus, méně často Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus alba nebo Streptococcus, jejichž zdrojem jsou ložiska chronické infekce. Rozvoj komplikací je doprovázen zimnicí, zvýšenou tělesnou teplotou, pocením, zvýšenou hyperémií a svěděním. Periferní lymfatické uzliny jsou zvětšené a nebolestivé.

Jednou z nejzávažnějších komplikací, které mohou onemocnění doprovázet, je Kaposiho ekzém herpetiformis, jehož úmrtnost u dětí se pohybuje od 1,6 do 30 %. Původcem je virus herpes simplex, zejména typu 1, který způsobuje poškození horních cest dýchacích a kůže kolem nosu a úst. Méně častý je virus typu 2, který postihuje sliznice a kůži genitálií. Onemocnění začíná akutně 5–7 dní po kontaktu s pacientem s herpes simplex a projevuje se zimnicí, zvýšením tělesné teploty na 40 °C, slabostí, adynamií, vyčerpaností. Po 1–3 dnech se objeví vyrážka z malých puchýřů o velikosti špendlíkové hlavičky naplněných serózním, méně často hemoragickým obsahem. Později se puchýře mění v pustuly a získávají typický vzhled s pupečníkovým prohlubněním uprostřed. Během vývoje elementů se tvoří krvácející eroze, jejichž povrch je pokryt hemoragickými krustami. Obličej pacienta získává „maskovitý“ vzhled. Poškození sliznic se projevuje jako aftózní stomatitida, zánět spojivek a keratokonjunktivitida.

Kaposiho ekzém může být komplikován rozvojem streptokokové a stafylodermie, pneumonie, zánětu středního ucha a sepse. Po 10-14 dnech vyrážka začíná ustupovat a na svém místě zanechává malé povrchové jizvy.

Mezi plísňové komplikace patří kandidózní cheilitida, onychie a paronychie. Vzácně je neurodermatitida komplikována atopickým kataraktem, který se vyvine u maximálně 1 % pacientů (Andogského syndrom).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostika neurodermatitida

Dermatolog diagnostikuje neurodermatitidu vyšetřením postižené kůže. Aby vyloučil jiná onemocnění, může odebrat vzorek postižené kůže k biopsii.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Diferenciální diagnostika

Neurodermatitidu je nutné odlišit od chronického ekzému, lichen planus a nodulárního pruritu. Chronický ekzém se vyznačuje skutečným polymorfismem vyrážkových elementů, které představují mikrovezikuly, mikroeroze, mikrokrusty s výrazným mokvaním ve formě „serózních jamek“ doprovázené svěděním. Tato alergická dermatóza se vyznačuje svěděním, které předchází vzniku papulózních vyrážek. Ekzém se také vyznačuje lokalizací lézí na omezených plochách kůže. Dermografismus u ekzému je červený, zatímco u této alergické dermatózy je bílý.

Lichen planus se vyznačuje rozptýlenými polygonálními fialovými papulami s pupečníkovou prohlubní uprostřed, které se nacházejí na vnitřním povrchu horních končetin, předním povrchu holenních kostí a trupu. Někdy jsou postiženy sliznice ústní dutiny a genitálií. Po namazání papul rostlinným olejem se odhalí síťovaný vzor (Wickhamova síťka).

Nodulární a nodulární pruritus je charakterizován vyrážkou polokulovitých papulí, které nejsou náchylné ke slučování a seskupování a jsou doprovázeny silným svěděním.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Léčba neurodermatitida

Je těžké pojmenovat patologický stav, u kterého by přesné a trpělivé dodržování všech preventivních a terapeutických doporučení bylo důležitější než u neurodermatitidy. Dále je třeba zdůraznit, že její léčba by neměla být vyčkávací („s věkem to přejde“) a maskovací (předepisování pouze antihistaminik a hormonálních mastí).

Neurodermatitidu je třeba léčit podle následujících zásad:

• Enterosorpce s použitím polyfenanu, enterosorbentu, aktivního uhlí. Diuretika (triampur, veroshpiron). Půlnoční režim (1-2 dny v týdnu). Předepisování nízkomolekulárních látek a plazmatických náhrad (hemodez, reopolyglucin atd.).
• Neurodermatitida vyžaduje léčbu ložisek chronické bakteriální a parazitární infekce.
• Obnova narušených funkcí gastrointestinálního traktu s normalizací trávení a vstřebávání (v závislosti na zjištěných odchylkách). Korekce dysbakteriózy antibiotiky, stafylokokovým bakteriofágem, laktobakterinem, bifidumbakterinem, bifikolem. V případě enzymové dyskineze (podle údajů koprogramu) - pepsidin, pankreatin, panzinorm, mezim-forte, festal, digestal. V případě biliární dyskineze - no-shpa, papaverin, platifillin, halidor, slunečnicový olej, síran hořečnatý, odvar z kukuřičného vlákna, xylitol, sorbitol.
• Nespecifický hyposenzibilizační účinek je zajištěn dietou, antihistaminiky (zaditen, tavegil, suprastin, fenkarol atd.) předepsanými v krátkých cyklech.
• V případě imunodeficience se používá nukleinát sodný, methyluracil a T-aktivin. Jako nespecifické stimulanty se používají vitamíny A, C, PP a skupina B.
• K nápravě poruch centrálního a autonomního nervového systému se používá pyrroxan butyroxan, stugeron (cinnarizin), tinktura kozlíku lékařského a trankvilizéry (imenam, seduxen).
• K obnovení poruch hemokoagulace a mikrocirkulace se používá infuzní terapie (hemodez, reopolyglucin), trental, kurantil, komplamin.
• Aby se obnovila funkce nadledvin, jsou dlouhodobě nemocným předepsány ethimizol, roztok chloridu amonného, glyceram a induktotermie na oblast nadledvin.
• Jako zevní terapie se používají pasty a masti (zinek, dermatol, ASD 3. frakce, březový dehet). Nedoporučuje se používat hormonální, zejména na kůži obličeje.
• Ultrafialové ozařování šetrnou technikou (v suberytemálních dávkách), d'Arsonvalovy proudy, induktotermie na nadledviny, diatermie na krční sympatické uzliny.
• Pacientům s těžkými formami alergické dermatózy se doporučuje podstoupit selektivní fototerapii (PUVA terapii), hyperbarickou oxygenaci a ultrafialové ozařování krve.
• Léčba v sanatoriích a lázních. Pacientům se doporučuje helioterapie v jižních přímořských letoviscích, Matsesta a další sulfidové aplikace a koupele.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Klinické vyšetření

Pacienti se všemi klinickými formami onemocnění podléhají lékařskému vyšetření. Při profesním poradenství pacientů je nutné zohlednit kontraindikace pro profese spojené s dlouhodobým a nadměrným emočním stresem, kontaktem s inhalanty (parfumérská, farmaceutická, chemická, cukrářská výroba), mechanickými a chemickými dráždivými látkami (textilní, kožešnické podniky, kadeřnictví) a silnými fyzickými vlivy (hluk, ochlazování).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Předpověď

Omezená neurodermatitida má příznivější prognózu než difúzní neurodermatitida, i když v druhém případě proces u většiny pacientů s věkem ustupuje, někdy zůstává ve formě ložiskových projevů, jako je ekzém na rukou. Někteří autoři poukazují na možnou souvislost mezi onemocněním a Sezaryho syndromem.

[ 59 ]