Neuroblastom

Neuroblastom je vrozený nádor, který se vyvíjí z embryonálních neuroblastů sympatického nervového systému.

Kód ICD-10

C47. Maligní novotvar periferních nervů a autonomního nervového systému.

Termín "neuroblastom" byl představen Jamesem Wrightem v roce 1910. V současné době se neuroblastom rozumí nádor embryonálního typu pocházející z progenitorových buněk sympatického nervového systému. Jednou z důležitých diferenciálních diagnostických charakteristik nádoru je zvýšená produkce katecholaminů a vylučování jejich metabolitů močí.

Epidemiologický neuroblastom

Neuroblastom se u dětí vyskytuje 7-11% ze všech maligních nádorů, řadí se čtvrtý v četnosti výskytu u solidních neoplasmů v dětství. Incidence je 0,85-1,1 na 100 000 dětí ve věku do 15 let. V závislosti na věku se tento ukazatel značně liší: v prvním roce života je to 6: 100 000 dětí (nejběžnější nádor u dětí do jednoho roku), ve věku 1-5 let - 1,7: 100 000. Ve věku 5 - 10 let - 0,2 : 100 000, u dětí starších 10 let se incidence sníží na 0,1: 100 000.

Výskyt neuroblastomu je 6 až 8 osob na 1 milion dětí ročně nebo 10 případů na 1 milion živě narozených dětí. Při pitvě dětí, které zemřely z jiných příčin před dosažením věku tří měsíců, jsou neuroblastomy zjištěny v 1 případě u 259 pitva.

Typický věk výskytu onemocnění je asi 2 roky, ačkoli neuroblastom může být diagnostikován počínaje obdobím novorozence. Ve 2/3 případů je neuroblastom diagnostikován před dosažením věku 5 let.

Stejně jako u jiných vrozených nádorů je neuroblastom charakterizován kombinací s malformací. U tohoto nádoru jsou možné chromozomální abnormality - aneuploidie nádorové DNA a amplifikace N-myc onkogenu v nádorových buňkách. Aneuploidie nádorové DNA je spojena s poměrně příznivou prognózou, zejména u mladší věkové skupiny, zatímco amplifikace N-myc indikuje špatnou prognózu ve všech věkových skupinách.

[1], [2], [3], [4], [5],

Jak se manifestuje neuroblastom?

Neuroblastom - nádor syntézy hormonů, které jsou schopné vylučovat katecholaminy - epinefrin, norepinefrin a dopamin a jeho metabolity - vanilinmindalnoy (VMA) a homovanilové (HVA) kyseliny. V 95% případů hormonální aktivity neuroblastomu tím větší, čím vyšší je stupeň jeho malignity. Účinky hormonů vylučovaných příčinou specifických klinických symptomů neuroblastomu - krizí zvýší krev

Neuroblastom vyvíjí pole lokalizační ganglia sympatického nervového systému, který se nachází na obou stranách páteře a podél osy tělesa z dřeně nadledvin a adrenální lokalizace neuroblastom odráží společné embryogeneze gangliové buňky sympatického nervového systému a hromaffinotsitov dřeně nadledvin.

Frekvence lokalizací neuroblastomu

• Nadledvin - 30%
• Paravertebrální ostrovní prostor - 30%
• Posteriorní mediastinum - 15%
• Pánevní oblast - 6%
• Oblast krku - 2%
• Ostatní lokalizace - 17%.

Nejčastěji neurogenní nádory pocházejí z nadledvin, paravertebrálního retroperitoneálního prostoru a posteriorního mediastinu. Při lokalizaci na krku může být prvním znakem tumoru syndrom Bernard-Horner a opcoclonus-manycone. Nebo syndrom tanečních očí. Ta je o hyperkineze bulvy míře šetrné rychlé nepravidelné, nerovnoměrným pohyby amplituda pronaodyashih obvykle v horizontální rovině, nejvýraznější na začátku fixace pohledu. Předpokládá se, že základem olskolonus-myoclonus je imunologický mechanismus. Pacienti s myoklonusem opsonkilusom jsou zpravidla diagnostikováni s nádory s malým stupněm malignity a relativně příznivou prognózou. Myklo-noson je často spojen s neurologickými poruchami, včetně zpožděného psychomotorického vývoje.

Pro neuroblastomu se vyznačuje hematogenní (plic, kostní dřeně, kostní, jater a dalších orgánů a tkání) a limfogeiny způsobem metastáz. Při lokalizované v zadním mediastinu a retroperitoneální prostor v některých případech je invaze nádoru přes meziobratlové otvory v páteřního kanálu, což vede ke stlačení míchy s rozvojem paréza končetin a poruch pánevních orgánů. Někdy je paralýza prvním příznakem onemocnění. V některých případech rozvinout torakoabdominálních nádory - s paravertebrální klíčení neuroblastomu na Retroperitoneum v mezihrudí, nebo naopak.

Klinický obraz neuroblastomu závisí na lokalizaci a prevalenci, stupni jeho malignity a intoxikaci nádorů. Obtížnost včasné diagnostiky neuroblastomu je přítomnost velkého počtu masky v této nemoci.

Klinické neuroblastomové masky

• "Rachety" - Zvýšené břicho, deformace hrudníku, intoxikace, snížená chuť k jídlu, ztráta hmotnosti, pocení.
• Střevní infekce - gastroenterokolitida, pankreatitida, průjem a zvracení, intoxikace, hypertermie, ztráta hmotnosti
• Vegetativní vaskulární dystonie v sympatickém typu - Hypertermie, krize zvýšení krevního tlaku, tachykardie, suchá kůže, emoční labilita
• Bronchiální astma, bronchitida, SARS, pneumonie - záchvaty dušnosti, sípání v plicích
• Meningitida, mozková obrna - paralýza končetin, dysfunkce pánvových orgánů

[6], [7]

Klinické staging

Nejčastěji se užívá stádium neuroblastomu podle systému INSS.

• Stupeň 1 - lokalizován, makroskopicky úplně odstraněn, bez detekce nebo s detekcí nádorových buněk podél linie resekce. Identifikované ipsilaterální lymfatické uzliny nejsou mikroskopicky ovlivněny. Okamžitě v blízkosti nádorových lymfatických uzlin, které jsou odstraněny spolu s primárním nádorem, mohou být ovlivněny maligními buňkami.
• Stupeň 2A - lokalizovaný, makroskopicky zcela odstraněn. Ipsilaterální lymfatické uzliny, které nepřilne přímo k nádoru, nejsou mikroskopicky ovlivněny maligními buňkami.
• Stupeň 2B - lokalizovaný s nebo bez makroskopického úplného odstranění. Ipsilaterální lymfatické uzliny, které nepřilne přímo k nádoru, jsou mikroskopicky postiženy maligními buňkami. Zvětšené kontralaterální lymfatické uzliny nejsou mikroskopicky ovlivněny nádorem.
• Krok 3:
  • primární nezměněná, procházející prostřední čárou
  • lokalizovaný primární nádor, který neprochází středovou čárou,
  • kdy nádor postihuje kontralaterální lymfatické uzliny;
  • Nádor umístěný podél středové linie a bilaterální klíčení
  • v tkáni (neodstranitelná) nebo lézí nádoru lymfatických uzlin.
• Fáze 4 - Každý primární nádor s šířením do vzdálených v lymfatických uzlinách, kosti, kostní dřeň, játra, kůže a / nebo jiných orgánů, s výjimkou případů, které spadají pod definici jevištních 4S.
• Stupeň 4S je lokalizovaný primární neuroblastom (definovaný ve stupních 1, 2A, 2B) s diseminací omezenou na kůži, játra a / nebo kostní dřeň. Tato fáze je určena pouze pro děti do 1 roku, přičemž podíl maligních buněk v aspiraci kostní dřeně nepřesahuje 10% všech buněčných prvků. Méně masivní léze se hodnotí jako stupeň 4. Výsledky scintigrafie MIBG by měly být negativní u pacientů s metastázami zjištěnými v kostní dřeni.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Klasifikace

Histologická struktura a histologická klasifikace

Histologickým markerem nádoru je detekce typických "růžic" tvořených maligními buňkami.

Existuje pět stupňů malignity nádorů pocházejících z nervové tkáně - čtyři maligní a jedna benigní.

Maligní formy neurogenních nádorů (v sestupném pořadí buněčného atypismu):

• nediferencovaný neuroblastom:
• neuroblastom nízkého stupně;
• diferencovaný neuroblastom;
• ganglioneyroblasgoma.

Benígní variantou je ganglioneuroma.

V domácí praxi zůstává tradiční čtyřstupňová gradace neurogenních nádorů pro jejich malignitu stále významná. V tomto případě jsou malígní formy reprezentovány (jako malignita klesá) následujícími druhy neuroblastomu:

• sympatomie:
• sympatoblastom;
• ganglioneyroblastoma.

Benígní variantou je ganglioneuroma.

Jedinečnou vlastností neuroblastomu - schopnost spontánně ve vzácných případech, ale častěji pod vlivem chemoterapie, „dozrát“, soustružení z rakoviny u méně maligní a benigní i ganglionevromu. Někdy histologické vyšetření chirurgického materiálu v ganglioneuroblastomové tkáni odhaluje pouze 15-20% maligních buněk, zbytek je reprezentován ganglioneuropatií. Dokonce i takový "zralý" ganglioneuroblastom zůstává maligním nádorem schopným vzdálené metastázy a vyžaduje protinádorovou léčbu.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Jak je neuroblastom rozpoznán?

Diagnostika neuroblastomu je založena na morfologickém ověření diagnózy. Předchozí konzervativní zkouška vychází z následujících etap.

• Diagnostika zaměřování primárního nádoru (ultrazvuk, rentgenografie, RCC a MRI léze, vylučovací urograf).
• Vyhodnocení biologické aktivity: definice vylučování kateholamnnov v moči, je třeba mít na paměti, že i když je obsah homovanilové a vanilinmindalnoy kyselin má významnou diagnostickou hodnotu, domácí praxi již dostupné měření adrenalinu, noradrenalinu a obsah dopaminu v krevním séru neuron enolázy (NSE).
• Diagnóza možných metastáz: CT hrudníku, studium myelogram, radioizotop studie kosterní scintigrafie metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), ultrazvuk z břišní dutiny, retroperitoneální prostor, jiné oblasti možností lokalizace metastázy.

Povinné a doplňkové studie u pacientů s podezřením na nádor neurogenní povahy

Povinné diagnostické testy

• Dokončení fyzického vyšetření s hodnocením místního stavu
• Klinická analýza moči
• Biotických krve (elektrolyty, celkového proteinu, jaterní testy, kreatininu, močoviny, lalatdegidrogenaea, alkalické fosfáty, vápník a fosfor metabolismus) Koagulogramia
• Ultrazvuk postižené oblasti
• Ultrazvuk břišní dutiny
• PICT (MPT) oblasti zranění
• Radiografie hrudní dutiny v pěti projekcích (rovná, dvě strany, dvě šikmé)
• Analýza moči pro vylučování homovanilinu, vailymiindalových kyselin, epinefrinu, norepinefrinu, dopaminu
• Stanovení obsahu enolázy specifické pro neuron
• Kostní punkce ze dvou bodů
• Radioizotopové vyšetření kostry
• MIBG-scintigrafie
• EKG
• EkoKG
• Audiogrzmma
• Posledním krokem je biopsie (nebo úplné odstranění) k ověření histologické diagnózy. Doporučuje se provádět bioptické výtisky pro cytologické vyšetření

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Další výzkum

• Je-li podezření na metastázu plic, RVT hrudní dutiny
• Pokud existuje podezření na mozkové metastázy - EchoEG a PKT mozku - Zaměření na rentgenografii kostí s podezřením na kostní metastázy
• Ultrazvukové barevné duplexní skenování postižené oblasti
• Angiografie
• Konzultace neurochirurga a neurologa s klíčením nádorů do spinálního kanálu a / nebo heurologických poruch

[29], [30], [31], [32], [33],

Diferenciální diagnostika

V diferenciální diagnostice neuroblastomu Retroperitoneum by měl věnovat pozornost jako ji odlišuje od nefroblastomu znamení odhalených vylučovací urografie i zachování kontrastu pyelocaliceal systém, vypuzení ledvin prostorový vzdělání, vypuzení tvorbu nádorů močovodu, nedostatečnou komunikaci se ledvin je v některých případech - viditelná hranice mezi ledvin a tvorbě nádorů.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Jak se léčí neuroblastom?

Moderní komplexní léčba neuroblastomu zahrnuje chemoterapii, radioterapii na primárním nádoru a metastázy a chirurgické odstranění primárního neuroblastomu a metastázy, pokud jsou resectovatelné.

Na klinické manifestace neuroblastomu s neurologickými poruchami (spodní ochablém paraparézou, dysfunkcí pánevních orgánů) k potřebě rychlé dekomprese míchy, protože několik týdnů po nástupu neurologické příznaky nevratným změnám v míše, a to je nemožné obnovit ztracené nervové funkce. Existují dvě různé strategie pro dekompresi míchy. Jeden z nich se stanoví brzký provádění laminektomii s odstraněním nádoru složky páteřního kanálu, tedy na základě histologického vyšetření chirurgických vzorků potvrdila diagnózu neuroblastomu. Nedostatek operační metody dekomprese - riziko traumatické poranění míchy, páteře nestabilita, vývoj kyfoskolióza. Alternativní strategií je biopsie / odstranění hlavního nádoru a vodivou složkou, přítomnost morfologického ověření diagnóze neuroblastomu. Chemoterapií k dosažení nádorové regrese intravertebrálních složku a obnovení funkce dolních končetin a pánevních orgánů. V tomto případě však, dekomprese pomocí chemoterapie může být neúčinná v případě jednotlivé nádorové rezistence na cytostatika.

Když neuroblastom lokalizace v zadní oblasti horního mediastina pracovat vpředu nebo posterolaterální torakotomie, ohraničující ve Retroperitoneum - střední lalarotomiyu s možnými dalšími řezy. Když je nádor lokalizován v nadledvině, v některých případech je výhodnější příčná laparotomie. Neuroblastická pre-sakrální oblast je odstraněna z perineálního nebo peritoneálního perineálního přístupu.

Při odstranění neuroblastomu je třeba věnovat pozornost "nohám" nádoru - pramenům, které z něj směřují směrem k meziobratlovému otvoru. "Nohy" musí být izolovány a odstraněny pokud možno z nádoru. Plicní metastázy neuroblastomu, pokud jsou resekovatelné, jsou odstraněny z thorakotomie nebo sternotomického přístupu.

V případě neúspěšných nádorů bude správnou taktikou, která poskytuje příznivý výsledek, provedení radikální chemoradioterapie a provedení operace v objemu resekce subtotální resekce nebo rozšířené biopsie.

Neuroblastom polychemoterapie provádí za použití chemoterapeutických činidel, jako je vinkristin, cyklofosfamid, ifosfamid, cisplatina, karboplatina, etopoznd, doxorubicin, dakarbazin. V recidivující neuroblastomu, nádorové metastázy do kosti a kostní dřeně, že přítomnost genu pacientů amplifikace NMYC předepsané vysoké dávky chemoterapie s transplantací kostní dřeně.

Předpověď počasí

Prognóza neuroblastomu závisí na několika faktorech. Prognóza je vhodnější pro dospělé morfologické varianty u dětí mladších 2 let, při absenci amplifikace genu NMYC. V závislosti na stupni jsou nejlepší výsledky pozorovány u lokalizovaných forem neuroblastomu: ve stadiu I přežívají 90% pacientů, zatímco II - 70%. Při III - 50%. Ve stadiu IV přežívají jedinci pacienti. Ve III. A IV. Stádiu onemocnění je nejlepší prognóza u dětí mladších jednoho roku. Ve stadiu 4S přežívá míra přežití přes 90%.

[42], [43]