Neparoxysmální tachykardie u dětí

Neparoxysmální tachykardie je častá porucha srdečního rytmu u dětí a vyskytuje se u 13,3 % všech typů arytmií. Tachykardie se klasifikuje jako chronická, pokud je u pacienta přítomna déle než 3 měsíce po sobě (u chronické sinusové tachykardie) a déle než 1 měsíc u tachykardií založených na abnormálním elektrofyziologickém mechanismu. Tepová frekvence u neparoxysmální tachykardie je 90-180 za 1 minutu, nedochází k náhlému nástupu ani konci. Komorová a chaotická tachykardie jsou u dětí mnohem vzácnější.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje neparoxysmální tachykardii u dětí?

Neparoxysmální tachykardie se může vyskytnout u akutních i chronických srdečních onemocnění - myokarditidy, revmatismu, srdečních vad. Výskyt tohoto typu arytmie v důsledku závažných metabolických poruch, hypoxie, ischemie srdečního svalu je charakteristický především pro dospělý věk a u dětí s neparoxysmální tachykardií se tato příčina arytmie vyskytuje mnohem výrazněji. Bylo prokázáno, že tento typ arytmie je založen na změně ve fungování srdečního vodivého systému (SVS), který je zodpovědný za tvorbu a šíření impulzů.

Co se děje u dětí s neparoxysmální tachykardií?

Obecně uznávaný srdeční mechanismus neparoxysmální tachykardie je založen na konceptu ektopického ložiska, opětovného vstupu excitace a spouštěcí aktivity. Myokardiální vlákna za určitých podmínek vykazují schopnost spontánně generovat depolarizační impulsy, čímž získávají vlastnosti pacemakeru. Pro šíření excitace myokardem je nezbytná přítomnost drah funkčně izolovaných od zbytku srdce: pomocné vodivé dráhy (ACP) (svazky Kent, Mahaim atd.). Vysoká frekvence detekce ACP u neparoxysmální tachykardie byla zaznamenána u jedinců se systémovými poruchami pojivové tkáně (Marfanova choroba, Ehlers-Danlosův syndrom a další dědičná onemocnění). Význam genetických faktorů je zdůrazněn popisem familiárních případů.

Získaná fakta o detekci DPT u zdravých jedinců bez jakékoli arytmie však naznačují, že anomálie srdečního vodivého systému je podmínkou pro rozvoj, a nikoli příčinou neparoxysmální tachykardie. Základem této poruchy rytmu je změna neurohumorální regulace srdce, zaznamenaná u 87 % pacientů a realizovaná prostřednictvím vagosympatických vlivů. Bylo zjištěno, že neparoxysmální atrioventrikulární tachykardie u dětí bez známek organického poškození srdce je výsledkem změny funkčního stavu mozkových struktur, která prostřednictvím zhoršené vegetativní regulace vede k tachykardii.

Neexistuje obecně uznávaná klasifikace chronické neparoxysmální tachykardie. Rozlišují se tři hlavní klinické a patogenetické varianty neparoxysmální tachykardie: sinusová, rekurentní heterotopická a konstantní, lišící se povahou a závažností poruch autonomního a centrálního nervového systému. Všechny děti s neparoxysmální tachykardií mají psychovegetativní syndrom různé závažnosti.

Příznaky neparoxysmální tachykardie u dětí

Chronická sinusová tachykardie (CHT) je častější u dívek než u chlapců. Délka trvání onemocnění před stanovením správné diagnózy je od 6 měsíců do 6 let. Tyto děti mají nepříznivý průběh perinatálního a postnatálního období (70 %), vysoký index infekce (44,8), nepříznivé stresové okolnosti v jejich prostředí (neúplná rodina, alkoholismus rodičů, konflikty ve škole atd.). Kromě faktorů prostředí mají děti se sinusovou tachykardií rodinné charakteristiky: zvýšenou koncentraci psychosomatických onemocnění ergotropní povahy v rodokmenu (hypertenze, ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus, tyreotoxikóza atd.) a u rodičů a sourozenců ve 46 % případů - sympaticko-tonické reakce z kardiovaskulárního systému (zvýšený krevní tlak, zvýšená tepová frekvence atd.).

Chronická tachykardie může být náhodným nálezem při vyšetření, zejména pokud dítě nemá žádné potíže. Všechny děti zpravidla subjektivně tachykardii dobře snášejí. Mezi nejčastějšími potížemi převládají únava, podrážděnost, bolesti břicha a nohou, závratě, bolesti hlavy a kardialgie. Děti s chronickou sinusovou tachykardií mají astenickou konstituci, nízkou tělesnou hmotnost, bledou kůži a úzkost. Neurologické příznaky jsou reprezentovány izolovanými organickými mikroznaky, projevy kompenzovaného hypertenzně-hydrocefalického syndromu. Na základě souhrnu klinických údajů a výsledků vegetativních testů je u těchto dětí v 56 % případů diagnostikován syndrom vegetativní dystonie smíšeného typu a u 44 % sympatického typu. U 72,4 % dětí echokardiografické vyšetření odhalilo syndrom prolapsu a dysfunkci mitrální chlopně v důsledku autonomní dysregulace.

Je důležité poznamenat, že 60 % dětí s chronickou sinusovou tachykardií bylo v určitém období sledováno psychoneurology pro tiky, koktání, noční děsy a bolesti hlavy. Děti v této skupině se vyznačují vysokou emoční nestabilitou, úzkostí a zvýšenou agresivitou. V intersociálních kontaktech je jejich adaptační zóna prudce zúžena; pociťují diskomfort téměř v polovině všech možných běžných životních situací, což je doprovázeno úzkostnými a depresivními neurotickými reakcemi. EEG vykazuje mírné změny ve formě nepravidelného alfa rytmu s nízkou amplitudou, vyhlazování zonálních rozdílů. Existují známky zvýšené aktivity mesencefalických struktur.

Chronická sinusová tachykardie se tedy vyskytuje u dětí s vegetativní dystonií, jejímž znakem je přítomnost dědičné predispozice k sympatickým reakcím kardiovaskulárního systému na pozadí vleklého neurotického stavu. Periferní mechanismy arytmie spočívají v tom, že zrychlení automatizmu sinusového uzlu je dosaženo hyperkatecholaminemií (50 %) nebo přecitlivělostí sinusového uzlu na katecholaminy (37,5 %), méně často hypovagotonií (14,3 %).

Jak se diagnostikuje neparoxysmální tachykardie u dětí?

Heterotopická chronická tachykardie funkčního původu je v 78 % případů zjištěna náhodně při lékařském vyšetření. Neznalost této formy autonomní dysregulace srdečního rytmu u 54,8 % vyšetřených dětí byla důvodem chybné diagnózy myokardu, revmatismu s předepisováním hormonů, antibiotik bez účinku, což vedlo k neodůvodněným omezením režimu, neuróz u dětí. Charakteristickým znakem EKG tohoto typu arytmie je přítomnost dvou typů poruch rytmu: permanentní forma neparoxysmální tachykardie, při které ektopický rytmus není přerušen sinusovými kontrakcemi (chronická tachykardie permanentního typu - CPTT), a rekurentní - kdy se ektopické kontrakce střídají se sinusovými kontrakcemi (tzv. chronická neparoxysmální tachykardie rekurentního typu - CPTT). Transformace permanentní formy chronické tachykardie na rekurentní a následně přechod neparoxysmální tachykardie na paroxysmální tachykardii naznačuje přítomnost společných patogenetických vazeb v těchto poruchách rytmu.

Léčba neparoxysmální tachykardie u dětí

Na rozdíl od organických forem poruch rytmu je léčba neparoxysmální tachykardie antiarytmiky v 81 % případů zcela neúspěšná. Stejně jako sinusová tachykardie může heterotopická tachykardie existovat mnoho let bez léčby. Zároveň může prodloužená tachykardie (zejména s vysokou tepovou frekvencí) vést k arytmogenní kardiomyopatii (ve formě hypertrofie myokardu, zvětšení velikosti srdce, snížení kontraktilní schopnosti srdečního svalu) a dokonce i k srdečnímu selhání. Arytmie u dětí s vegetativní dystonií tedy zdaleka není bezpečným projevem a vyžaduje včasnou a správnou korekci.

V této skupině pacientů nebyla zaznamenána žádná převaha pohlaví. Za zmínku stojí zpoždění ve fyzickém vývoji pacientů (u 85 %) - o 2-3 roky oproti věkovému standardu, opožděná puberta (75 % dětí) - u dívek starších 10 let a u chlapců starších 12 let.

Raná anamnéza dětí s chronickou sinusovou tachykardií a chronickou neparoxysmální tachykardií se od skupiny dětí s neparoxysmální tachykardií liší z hlediska frekvence patologie, ale předčasný porod je častější, procento asfyxických poruch během porodu je vyšší (chronická sinusová tachykardie - 28 %, heterotopická tachykardie - 61 %). Při studiu rodinné anamnézy je zjištěna převážně trofotropní orientace onemocnění u příbuzných dětí (84 %), zejména arteriální hypotenze.

Děti s tímto typem chronické neparoxysmální tachykardie se výrazně liší vzhledem od dětí s chronickou sinusovou tachykardií: zpravidla se jedná o pomalé, astenické děti s normální nebo nadváhou, které si stěžují na četné stížnosti na úzkostně-depresivní a hypochondrický obsah. Navzdory skutečnosti, že obecně je četnost psychotraumatických situací u této skupiny dětí vysoká, mají svá specifika v podobě patologických forem výchovy - s hypersocializací dítěte, výchovou v "kultu nemoci", v rodinách s úzkostně-fobickým typem rodičů, s časným formováním iatrogenního začátku ve struktuře onemocnění dítěte.

U všech dětí s heterotopickou tachykardií byla zaznamenána výrazná vegetativní dysfunkce, přičemž v 86 % případů s HNTVT a 94 % s HNTPT byl rozvinutý syndrom vegetativní dystonie, zatímco zbývající děti měly vegetativní labilitu. Z hlediska vegetativního tonusu převládaly u více než poloviny dětí parasympatické vlivy, u 1/3 dětí smíšený tonus. Vegetativní podpora aktivity byla nedostatečná u 59 % dětí s HNTVT a u 67 % s HNTPT. To svědčí o funkční insuficienci sympatoadrenálního systému, což potvrzují i biochemické ukazatele.

Děti s heterotopickou tachykardií mají často různé psychoneurologické abnormality: koktání, enurézu, tiky, opožděný vývoj psychomotorických dovedností, konvulzivní syndrom. Při neurologickém vyšetření má více než 85 % dětí mikroorganické příznaky podobné těm, které se vyskytují u jiných forem vegetativní dystonie, ale jsou výraznější, u 76 % pacientů kombinované se známkami hypertenzně-hydrocefalického syndromu.

Děti s tímto typem tachykardie se vyznačují vysokou úzkostí, obtížemi s adaptací ve škole, mezi vrstevníky a přítomnost konfliktů je zpravidla předurčena existencí onemocnění a postojem dítěte k němu. U dětí této skupiny je formování vnitřního obrazu onemocnění spojeno s hypertrofickými představami o nebezpečí arytmie pro život, dlouhodobým hypochondrickým „zpracováním“ neurotických informací. Použití EEG u dětí s heterotopickou tachykardií ukázalo přítomnost funkčních posunů charakterizovaných zvýšeným zastoupením pomalovlnných oscilací (rozsah 6-8), celkovou nezralostí rytmu. Elektrofyziologické posuny odrážejí dysfunkci diencefalicko-kmenových struktur mozku a u dětí starších 11 let naznačují zpoždění morfofunkčního zrání kortikálně-subkortikálních vztahů. Funkční stav mozku je charakterizován nedostatečnou mobilizací aktivačních systémů zahrnutých v limbicko-retikulárním komplexu. S ohledem na zvláštnosti mozkové organizace dětí s heterotopickou tachykardií, přítomnost známek částečného zpoždění ve zrání, existenci autonomní dysfunkce s převahou parasympatického spojení a výrazné neurotické změny osobnosti byla vyvinuta základní terapie pro léčbu poruch rytmu s ohledem na tyto vlastnosti, včetně léků se stimulačním účinkem na metabolismus (pyriditol, kyselina glutamová atd.), psychotropních a cévních látek.