Nealkoholická steatohepatitida: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Nealkoholická steatohepatitida je onemocnění jater u jedinců, kteří nezneužívají alkohol, charakterizované kombinací tukové degenerace a hepatitidy (lobulární nebo portální).

Nealkoholická steatohepatitida je syndrom, který se rozvíjí u pacientů, kteří nezneužívají alkohol, a zahrnuje poškození jater, které je histologicky nerozeznatelné od alkoholické hepatitidy. Nejčastěji se rozvíjí u žen středního věku se zvýšenou tělesnou hmotností a zvýšenou hladinou glukózy a lipidů v krvi. Patogeneze není zcela objasněna, ale s největší pravděpodobností je spojena s inzulínovou rezistencí (například u obézních pacientů nebo s metabolickým syndromem). Ve většině případů je onemocnění asymptomatické. Laboratorní údaje naznačují zvýšené hladiny aminotransferáz. Diagnózu je třeba potvrdit biopsií. Léčba nealkoholické steatohepatitidy zahrnuje eliminaci rizikových faktorů a příčin.

Nealkoholická steatohepatitida (NASH) je nejčastěji diagnostikována u žen ve věku 40 až 60 let, z nichž mnohé trpí obezitou, mají diabetes 2. typu nebo hyperlipidemii, ale může se vyskytnout ve všech věkových skupinách a u obou pohlaví.

Prevalence nealkoholické steatohepatitidy není přesně známa. Podle Propsta a kol. (1995) je mezi pacienty, kteří podstoupili biopsii jater, 7–9 %. V současné době se navrhuje, aby byla nealkoholická steatohepatitida považována za samostatné onemocnění (Sheth, Gordon, Chorpa, 1997).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co způsobuje nealkoholickou steatohepatitidu?

Příčina nealkoholické steatohepatitidy nebyla definitivně stanovena. Jsou známy pouze faktory, které jsou s nealkoholickou steatohepatitidou nejčastěji spojovány:

1. Metabolické faktory: obezita, diabetes mellitus, hyperlipidemie, rychlý úbytek hmotnosti, akutní hladovění, totální parenterální výživa.
2. Chirurgické zákroky: vytvoření junoilální anastomózy, gastroplastika pro patologickou obezitu, vytvoření biliární pankreatické stomie, rozsáhlá resekce jejuna.
3. Léky: amiodaron, perhexilin maleát, glukokortikosteroidy, syntetické estrogeny, tamoxifen.
4. Další faktory: jejunální divertikulóza s bakteriálním nadměrným růstem, regionální lipodystrofie, beta-lipoproteinémie, Weber-Christianova choroba.

Patogeneze nealkoholické steatohepatitidy není jasná. Předpokládá se, že hlavními mechanismy rozvoje nealkoholické steatohepatitidy jsou akumulace volných mastných kyselin, triglyceridů v játrech, aktivace lipidové peroxidace v játrech, která vede k akumulaci toxických meziproduktů, které stimulují rozvoj zánětu v játrech, a akumulace tuku v játrech také vede ke stimulaci tvorby fibrózy v játrech (Lombardi, 1966).

Příznaky nealkoholické steatohepatitidy

Nealkoholická steatohepatitida se nejčastěji vyskytuje u žen, zejména ve věku 40-60 let. Obezita se vyskytuje u 70-100 % pacientek, diabetes mellitus u 35-75 % pacientek. Subjektivní příznaky nealkoholické steatohepatitidy jsou způsobeny především onemocněními, s nimiž je spojena. Spolu s tím se může objevit pocit diskomfortu v břišní dutině, bolest v pravém podžebří, slabost, malátnost. Většina pacientů nemá žádné specifické stížnosti. Nejcharakterističtějším objektivním příznakem onemocnění je zvětšená játra.

Biochemický krevní test odhaluje zvýšení aktivity ALT a AST 2-3krát.

Ultrazvuk jater odhaluje hyperechogenicitu („jas“) jaterní tkáně v důsledku difúzní tukové infiltrace.

Histologický obraz

Charakteristickými znaky nealkoholické steatohepatitidy v biopsiích jater jsou středně těžká nebo těžká tuková degenerace (obvykle kapénková), difúzní nebo lokalizovaná převážně v centrálních zónách lalůčků; buněčná zánětlivá infiltrace (neutrofilní, lymfocytární, smíšená), obvykle ve středu lalůčků, ale zánět se může rozšířit do portální a periportální zóny; mohou být detekována Malloryho hyalinní tělíska, ale obvykle jich je málo, jsou menší a méně patrná než u alkoholické hepatitidy. V závažných případech onemocnění se může v budoucnu rozvinout fibróza nebo cirhóza jater.

Obecně má většina pacientů s nealkoholickou steatohepatitidou benigní a dokonce asymptomatický průběh. Úbytek hmotnosti může vést k zvrácení nealkoholické steatohepatitidy.

Diagnóza nealkoholické steatohepatitidy

Nejčastější laboratorní abnormalitou jsou zvýšené aminotransferázy. Na rozdíl od alkoholického onemocnění jater je poměr AST/ALT u pacientů s nealkoholickým ztučněním jater obvykle nižší než 1. Hladiny alkalické fosfatázy a gama-glutamyltranspeptidázy (GGT) jsou někdy zvýšené. Hyperbilirubinémie, prodloužení protrombinového času a hypoalbuminémie jsou vzácné.

Pro diagnózu jsou důležité důkazy (anamnéza, přátelé a příbuzní) potvrzující absenci zneužívání alkoholu (např. < 20 g/den). Sérologické vyšetření by měla potvrdit absenci infekční hepatitidy B a C (tj. testy na povrchový antigen hepatitidy B a protilátky proti hepatitidě C by měly být negativní). Biopsie jater by měla ukázat změny odpovídající alkoholické hepatitidě, obvykle včetně velkých tukových depozit (makrovezikulární tuková infiltrace). Indikace k biopsii jater zahrnují také nevysvětlitelné příznaky portální hypertenze (splenomegalie nebo cytopenie) a nevysvětlitelné zvýšení hladin aminotransferáz, které přetrvává déle než 6 měsíců u pacientů s diabetes mellitus, obezitou nebo hyperlipidemií. Zobrazovací vyšetření včetně ultrasonografie, CT a zejména MRI mohou identifikovat steatózu jater. Tato vyšetření však nemohou odhalit zánět charakteristický pro nealkoholickou steatohepatitidu a pomohou v diferenciální diagnostice s jinými formami steatózy jater.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostická kritéria

1. Středně těžká nebo těžká tuková degenerace a zánět makroglobulinů (lobulární nebo portální) s Malloryho hyalinními tělísky nebo bez nich, známky fibrózy nebo cirhózy (podle údajů z biopsie jater).
2. Žádná nadměrná konzumace alkoholu (<40 g etanolu/týden). Negativní výsledky několika randomizovaných krevních testů na alkohol v krvi a přítomnost markeru konzumace alkoholu, transferinu neobsahujícího kyselinu sialovou, v séru.
3. Žádné známky infekce viry hepatitidy B a C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba nealkoholické steatohepatitidy

Jediným obecně uznávaným konceptem léčby je eliminace potenciálních příčin a rizikových faktorů. Tento přístup může zahrnovat vysazení léků nebo toxických látek, úbytek hmotnosti a léčbu hyperlipidemie a hyperglykémie. Účinnost mnoha dalších léčebných postupů (např. kyselina ursodeoxycholová, vitamin E, metronidazol, metformin, betain, glukagon, infuze glutaminu) vyžaduje další studium.

Předpověď

Nealkoholická steatohepatitida má kontroverzní prognózu. Obecně je příznivá, u většiny pacientů se nerozvine selhání jater ani cirhóza. Nicméně některé léky (např. cytostatika) a metabolické poruchy jsou spojeny s urychlenou progresí nealkoholické steatohepatitidy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]