Makulopatie vyvolané léky

Antimalarika

Chlorochin (nivachin, avlocor) a hydroxychlorochin (plaquenii) jsou deriváty chinolonů používané v prevenci a léčbě malárie, stejně jako v léčbě revmatoidní artritidy, systémového lupus erythematodes a kožního lupusu. Chlorochin se také doporučuje k léčbě poruch metabolismu vápníku u sarkoidózy. Antimalarika jsou melanotropní a z těla se vylučují velmi pomalu, což vede k jejich akumulaci v melanin obsahujících strukturách oka, jako je retinální pigmentový epitel a cévnatka. Retinotoxicita a usazeniny na rohovce jsou dva hlavní oční vedlejší účinky antimalarik. Změny na sítnici jsou méně časté, ale potenciálně nebezpečné, zatímco změny na rohovce (infundibulární keratopatie), které jsou extrémně časté, nebezpečné nejsou.

1. Retinotoxicita chlorochinu souvisí s celkovou kumulativní dávkou. Denní dávka je obvykle nižší než 250 mg. Kumulativní dávky nižší než 100 g nebo doba léčby kratší než 1 rok jsou velmi vzácně spojeny s poškozením sítnice. Riziko toxicity se významně zvyšuje, pokud kumulativní dávka přesáhne 300 g (tj. 250 mg denně po dobu 3 let). Existují však zprávy o pacientech, kteří dostávali kumulativní dávky přesahující 1000 g, u kterých nedošlo k poškození sítnice. V případě potřeby lze chlorochin použít, pokud jsou jiné léky neúčinné.
2. Hydroxychlorochin je méně nebezpečný než chlorochin a riziko retinotoxicity při jeho užívání je zanedbatelné, pokud denní dávka nepřesahuje 400 mg. Lékař by měl doporučit hydroxychlorochin místo chlorochinu, kdykoli je to možné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Chlorochinová makulopagie

• Premakulopatický stav je charakterizován normální zrakovou ostrostí, ale absencí foveálního reflexu. To je doprovázeno rozvojem jemných granulárních změn v makule, které mohou být spojeny se středně těžkým zhoršením barevného vidění a malými skotomy na červené Amslerově mřížce. Tento stav je reverzibilní, pokud je lék vysazen.
• Časná makulopatie je charakterizována mírným snížením zrakové ostrosti (6/9-6/12). Vyšetření očního pozadí odhalí jemnou změnu makuly, která se vyznačuje centrální foveolární pigmentací obklopenou zónou depigmentace (zóna atrofie pigmentového epitelu sítnice), která je zase uzavřena v prstenci hyperpigmentace. Lézi lze lépe detekovat pomocí FAG než oftalmoskopie, protože ložiska atrofie pigmentového epitelu sítnice se jeví jako „konečný“ defekt. Toto stadium je po vysazení léku reverzibilní.

1. Pokročilá makulopatie se vyznačuje výraznějším poklesem zrakové ostrosti (18. 6. – 24. 6.) a zřetelným obrazem makulárního poškození typu „býčí oko“.
2. Těžká makulopatie je charakterizována významným snížením zrakové ostrosti (6/36-6/60) s rozsáhlou oblastí atrofie pigmentového epitelu sítnice obklopující foveu.
3. Konečné stádium makulopatie je charakterizováno významným snížením zrakové ostrosti a významnou atrofií pigmentového epitelu sítnice s „obnažením“ velkých cévnatek. Mohou se také ztenčit arterioly sítnice a na periferii sítnice se mohou vyvinout usazeniny pigmentového epitelu sítnice.

Promítání

Monitorování pacientů užívajících hydroxychlorochin není nutné. V klinické praxi lze chlorochin bezpečně předepsat i pacientům, kteří nepotřebují rutinní opakovaná oftalmologická vyšetření ani použití složitých testů. V tomto případě je zraková ostrost a vyšetření očního pozadí zcela dostačující.

Pacient může Amslerovu síťku používat samostatně jednou týdně a pokud se zjistí jakékoli abnormality, musí být odeslán na oftalmologické vyšetření.

V případě potřeby může oftalmolog použít řadu složitějších technik, jako je testování zorného pole, testování prahu makulární citlivosti, testování barevného vidění, kontrastní citlivosti, FA a elektrookulografie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toxická krystalická makulopatie

Tamoxifen

Tamoxifen (nolvodex, emblon, noltan, tamofen) je selektivní blokátor estrogenových receptorů používaný u některých pacientek k léčbě karcinomu prsu. Jeho několik málo systémových a lokálních (očních) nežádoucích účinků je při denních dávkách 20–40 mg vzácných. U pacientek při vyšších dávkách se může občas vyvinout retinální toxicita, která se vyznačuje výskytem relativně neškodných, četných, žlutých, krystalických, prstencových ložisek, obvykle v makule obou očí, které přetrvávají i po ukončení léčby. Mezi další, méně časté oční nežádoucí účinky patří infundibulární keratopatie a optická neuritida, které jsou po ukončení léčby reverzibilní. Vzhledem k tomu, že makulopatie je tak vzácná, není nutné provádět rutinní screening.

Thioridazin

Thioridazin (melleril) se používá k léčbě schizofrenie a dalších psychóz. Obvyklá denní dávka je 150–600 mg. Při dávkách přesahujících 800 mg denně může stačit i několik týdnů ke snížení zrakové ostrosti a narušení adaptace na tempo. Klinické příznaky progresivní retinální toxicity jsou:

• Porucha pigmentace typu sůl a pepř postihující centrální a střední periferii sítnice.
• Hrubá plakovitá pigmentace a fokální absence pigmentového epitelu sítnice a choriokapilár.
• Difúzní absence pigmentového epitelu sítnice a choriokapilárních vláken.

Chlorpromazin

Chlorpromazin (largactil) se používá jako sedativum a při léčbě schizofrenie. Denní dávka je obvykle 75–300 mg. K poškození sítnice dochází se zvyšujícími se denními dávkami po dlouhou dobu a je charakterizováno výskytem nespecifické akumulace pigmentu a granularity. Mezi další benigní oční nežádoucí účinky patří ukládání žlutohnědých granulí na předním pouzdře čočky a depozita na endotelu rohovky.

Kanthaxanthin

Jedná se o karotenoid používaný ke zlepšení opalování. Dlouhodobé užívání může vést k bilaterální tvorbě malých, lesklých, žlutých usazenin uspořádaných symetricky na zadním pólu sítnice ve tvaru „koblihy“. Usazeniny jsou lokalizovány v povrchových vrstvách sítnice a jsou neškodné.

Methoxyfluran

Methoxyfluran (penlhran) je lék používaný k celkové inhalační anestezii. Je metabolizován kyselinou šťavelovou, která se s vápníkem spojuje za vzniku nerozpustné soli (oxalát vápenatý) a ukládá se v tkáních, včetně pigmentového epitelu sítnice. Dlouhodobé užívání může vést k sekundární hyperoxalóze, selhání ledvin a ukládání neškodných krystalů v cévách sítnice.