Retinoblastom

Slezinné nádory představují 1/3 všech nitroočních novotvarů.

Benígní nádory (hemangiom, astrocytární hamartom) jsou extrémně vzácné. Hlavní skupinou je jediná maligní sítnice sítnice u dětí - retinoblastom.

[1], [2], [3], [4], [5]

Příčiny retinoblastomu

Doktrína retinoblastomu má více než čtyři staletí historie (první popis retinoblastomu dal v roce 1597 Petraus Pawius z Amsterdamu). Po mnoho let byla označena za vzácný nádor - ne více než 1 případ na 30 000 živě narozených. V posledních letech došlo k nárůstu výskytu retinoblastomu o více než 3krát. Podle Evropské asociace oftalmologů je jeho počet v populaci 1 z 10 000 - 13 000 živě narozených.

Existují dvě formy onemocnění: dědičné a sporadické. U 10% pacientů s retinoblastom je doprovázen chromozomální abnormality (vypouští 13ql4.1 chromozomu region), zbytek - strukturální a funkční poruchy v genu RB1, které se v posledních letech byl izolován a klonován pomocí molekulárních markerů. Proteinový produkt tohoto genu funguje v normálních tkáních a jiných nádorech a pouze u retinoblastomu se mění. To znamená, že vzhled predispozice k retinoblastom je v současné době spojena s přítomností koncové mutace v jedné alele RB1 genu, který se dědí autosomálně dominantním způsobem a nachází se v 60-75% pacientů.

[6], [7], [8], [9]

Symptomy retinoblastomu

Nádor se vyvíjí u malých dětí (až do 1 roku). U 2/3 pacientů s dědičnou formou retinoblastomu je bilaterální. Kromě toho, když se retinoblastom genové rodiny RB1povrezhden forem ve všech somatických buněk, u těchto pacientů (cca 40%) je riziko rakoviny u jiných míst tak vysoké. V současné době je studium bodovými mutacemi v genu pro retinoblastom analýzou chromozomů umožňuje nejen potvrdit či vyloučit dědičnou formu rakoviny v rodinách s rodinnou anamnézou retinoblastomu, ale také vysvětlit vývoj této formy u dětí se zdravými rodiči. Detekce retinoblastomu u dětí ve věku 10 měsíců, svědčí o jeho vlastní charakter, retinoblastom, jejíž příznaky se objevily po 30 měsících, lze považovat za ojedinělý. Ojedinělé forma představuje asi 60% retinoblastomu je vždy jednostranný, dochází po 12-30 měsících po narození v důsledku de novo mutací v obou alelách genu RB1, který se nachází v buňkách sítnice.

Retinoblastom se vyvíjí v jakékoliv části opticky aktivní části sítnice, na začátku růstu vypadá jako porušení jasnosti reflexu na podložce. Později se objeví šedavé, blátivé, ploché krbové kachle s fuzzy obrysy. V budoucnu se klinický obraz mění v závislosti na charakteristikách růstu retinoblastomu. Izolace endofytického, exofytického a smíšeného charakteru růstu nádoru.

Endophytický růstový retinoblastom se vyskytuje ve vnitřních vrstvách sítnice a je charakterizován růstem sklivce. Povrch nádoru je hlíznatý. Tloušťka uzlu se postupně zvyšuje, barva zůstává belavě žlutá, cévy sítnice a vlastní cévy nádoru nejsou viditelné. Ve sklovitém těle nad nádorem se objevují konglomeráty nádorových buněk ve formě stearinových kapek, stearinových cest. Rychlý růst nádorů, doprovázený porušením ní metabolických procesů, vede ke vzniku nekrózy zón kaseózní úpadek následně vápenatět s tvorbou kalcifikací. Když nádor v oblasti svých preekvatorialnoy buněk, které se usazují v zadní a přední komory oka, poskytují obraz psevdogipopiona jehož barvu na rozdíl od pravé barvy hypopyon bělavě šedá. Dochází k časnému otáčení pupilového hranolového pigmentu. Na povrchu duhovky - uzliny nádoru, masivní synechie, nově vytvořené cévy. Přední komora se zmenšuje, vlhkost se stává zakalenou. Zvětšující se velikost nádoru vyplňuje celou dutinu oka, ničí a klíčí trabekulární přístroj, což vede ke zvýšení nitroočního tlaku. U malých dětí se vyvine bufál, dochází k ztenčení sklerolimbické zóny, což usnadňuje šíření nádoru za oko. Když nádor sklerálu roste za rovníkem, rozvíjí se vzorec celulitidy, jehož frekvence se zvětšuje z 0,2 na 4,6%.

Exophytic retinoblastom se vyskytuje ve vnějších vrstvách sítnice a je distribuován pod sítnicí, což vede k jeho odloučení masivní kopule, která je za průhlednou čočkou viditelné. Při oftalmoskopii je nádor označen jako jeden nebo více vymezených uzlů s rovným povrchem. Pro nádorové záchvaty se dilatační a komplikované retinální cévy. Na povrchu nádoru jsou vidět jemné zvlněné, chaoticky umístěné nově vytvořené nádoby.

Retinoblastom se vyznačuje multifokální růst. Uzly nádoru jsou lokalizovány na různých místech podloží, mají kulatý nebo oválný tvar, jejich tloušťka se mění. Někdy se krvácení na povrchu nádoru spojí a zcela pokryje nádor. V takových případech s periferním umístěním retinoblastomu může být prvním příznakem "spontánně" vzniklý hemophthalmos.

Smíšené retinoblastom se vyznačuje kombinací očních příznaků typických obou forem popsaných. Známé příznaky retinoblastomu - „svítí“ žáka a strabismu, heterochromie nebo rubeózou duhovky, mikroftalmie, buphthalmos, hyphema, hemophthalmus - je třeba považovat za nepřímé, které mohou být pozorovány u jiných nemocí. V 9,4% pacientů s retinoblastom nastane bez nepřímých důkazů a najít to, zpravidla během preventivních prohlídek.

Retinoblastom u starších dětí je charakteristická snížená zraková ostrost. V klinickém obrazu vykazují známky pomalé uveitidy, sekundárního bolestivého glaukomu, oddělení sítnice, vzácně angiomatóza sítnice. Vzhled retinoblastomu v tomto věku, kdy je pravděpodobnost jeho vývoje malá, komplikuje diagnózu.

Trilateralnuyu retinoblastom považován za bilaterální nádor, v kombinaci s mimoděložní (ale ne metastázující!) Intrakraniální tumor primitivního neuroektodermového původu (pinealoblastomoy). Třetí nádor je zpravidla lokalizován v epifýze, ale může také obsadit střední struktury mozku. Klinicky se nádor projevuje 2-3 roky po detekci oboustranného retinoblastomu známkami intrakraniálního novotvaru. Trilaterální retinoblastom je zjištěn u dětí během prvních 4 let života. U malých dětí lze pozorovat známky intrakraniální léze před vznikem viditelných příznaků poškození očí.

Retinocyty jsou považovány za vzácný variant retinoblastomu s benigním průběhem v souvislosti s neúplnou mutací genu retinoblastomu. Prognóza retinotsitome příznivější v důsledku přítomnosti jasných známek diferenciace jako skutečný zásuvek formace a tendencí ke spontánní regrese.

Diagnostika retinoblastomu

Pro diagnostiku retinoblastomu se používá oftalmoskopie, která by měla být prováděna s maximální dilatací žáka a u malých dětí - během spánku. Při zkoumání fundusu na nejvzdálenějším okraji je nutné aplikovat sklerokompresi, která nám umožňuje podrobněji prozkoumat ty oblasti, které jsou obtížně přístupné pro vizuální kontrolu. Vedení oftalmoskopie následuje všechny meridiány (!). V obtížných případech s preekvatorickou lokalizací nádoru nebo přítomností pseudohypingu je zobrazena aspirační biopsie s tenkou jehlou. Ultrazvukové skenování umožňuje určit velikost retinoblastomu, potvrdit nebo vyloučit přítomnost kalcifikací.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Léčba retinoblastomu

Retinoblastom Léčba komplex, jehož cílem je zachování života nemocného dítěte a jeho oči jsou vždy individuální, svůj plán, v závislosti na fázi procesu se celkový stav dítěte, riziko sekundárních malignit a rázným poptávce rodičů chránit zrak. U malých nádorů žádají místní metody destrukce umožňuje udržet oko v 83% případů, a v kombinaci s polychemoterapie - dosáhnout míru přežití 5 let o téměř 90%. Při velkých nádorech vedou polychemická léčba v kombinaci s enukleáží 4letou míru přežití nad 90%. Retinoblastom z šířeny podél zrakového nervu intermeningeal prostoru hematogenního rozšířila do kostí, mozku, lymphogenous způsobem - v regionálních lymfatických uzlin.

Predikce pro život pod retinoblastom, závisí na několika faktorech (nádoru umístění anteriorně dentatus linie, přítomnost více nádorových uzlů, celkový průměr 15 mm, objem nádoru dosáhl poloviny objemu oční dutiny a šíření nádoru do sklivce nebo oběžné dráze, růst nádoru v choroidu, v optickém nervu). Riziko metastázy stoupá na 78%, když se nádor rozšiřuje na oběžnou dráhu. Ovšem dědičná zátěž se samozřejmě týká i rizikových faktorů. Standardizované míry úmrtnosti retinoblastomu ve svých dědičných formách se v posledních letech se zvýšil z 2,9 na 9, zatímco v ojedinělých případech retinoblastom uvést jejich snížení z 1,9 na 1,0.

Za účelem odhalení raných relapsů nádoru po enukleaci oční bulvy nebo v podobě nádoru v dvojici oka je povinné kontrolní vyšetření dítěte. U monolaterálního retinoblastomu by měl být prováděn každé 3 měsíce po dobu 2 let, s bilaterální - po dobu 3 let. U dětí starších než 12 měsíců po ukončení léčby 1 jednou za rok je vhodné provést CT hlavy, která bude monitorovat stav drahami měkkých tkání a odstranění nádorových metastáz do mozku. Vyhojené děti by měly být pod nadcházející péčí o život.