Retinoblastom

Nádory sítnice tvoří 1/3 všech nitroočních neoplazií.

Benigní nádory (hemangiom, astrocytární hamartom) jsou extrémně vzácné. Hlavní skupinu představuje jediný maligní nádor sítnice u dětí - retinoblastom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny retinoblastomu

Studium retinoblastomu má historii delší než čtyři staletí (první popis retinoblastomu podal v roce 1597 Petraus Pawius z Amsterdamu). Po mnoho let byl považován za vzácný nádor - ne více než 1 případ na 30 000 živě narozených dětí. V posledních letech se výskyt retinoblastomu zvýšil více než trojnásobně. Podle Evropské asociace oftalmologů je jeho frekvence v populaci 1 na 10 000–13 000 živě narozených dětí.

Rozlišují se dvě formy onemocnění: hereditární a sporadická. U 10 % pacientů je retinoblastom doprovázen chromozomální patologií (delece chromozomální oblasti 13ql4.1), u zbytku - strukturálními a funkčními poruchami v genu RB1, který byl v posledních letech izolován a klonován pomocí molekulárních markerů. Proteinový produkt tohoto genu funguje v normálních tkáních a jiných nádorech a pouze u retinoblastomu je změněn. Predispozice k rozvoji retinoblastomu je tedy v současnosti spojována s přítomností terminální mutace v jedné z alel genu RB1, která se dědí autozomálně dominantním způsobem a vyskytuje se u 60–75 % pacientů.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příznaky retinoblastomu

Nádor se vyvíjí u malých dětí (do 1 roku). U 2/3 pacientů s hereditární formou retinoblastomu je bilaterální. Kromě toho je u familiárních forem retinoblastomu gen RB1 poškozen ve všech somatických buňkách, takže tito pacienti mají vysoké (asi 40 %) riziko vzniku nádorů v jiných lokalizacích. V současné době studium bodových mutací v genu retinoblastomu pomocí chromozomální analýzy umožňuje nejen potvrdit nebo vyloučit hereditární formu tohoto nádoru v rodinách se zatíženou dědičností retinoblastomu, ale také vysvětlit vývoj této formy u dětí se zdravými rodiči. Detekce retinoblastomu u dítěte mladšího 10 měsíců naznačuje jeho vrozenou povahu, retinoblastom, jehož příznaky se objevily po 30 měsících, lze považovat za sporadický. Sporadická forma tvoří asi 60 % všech retinoblastomů, je vždy unilaterální a vyskytuje se 12–30 měsíců po narození v důsledku de novo mutací v obou alelách genu RB1 umístěného v buňkách sítnice.

Retinoblastom se vyvíjí v jakékoli části opticky aktivní části sítnice, na začátku svého růstu vypadá jako porušení jasnosti reflexu v oblasti očního pozadí. Později se objevuje šedavé, zakalené ploché ložisko s nejasnými konturami. Následně se klinický obraz mění v závislosti na charakteristikách růstu retinoblastomu. Rozlišuje se endofytický, exofytický a smíšený charakter růstu nádoru.

Endofytický retinoblastom se vyskytuje ve vnitřních vrstvách sítnice a je charakterizován růstem do sklivce. Povrch nádoru je hrbolatý. Tloušťka uzlu se postupně zvětšuje, barva zůstává bělavě žlutá, cévy sítnice ani vlastní cévy nádoru nejsou viditelné. Ve sklivci nad nádorem se objevují konglomeráty nádorových buněk ve formě stearinových kapek, stearinových stop. Rychlý růst nádoru, doprovázený poruchou metabolických procesů v něm, vede ke vzniku nekrózních zón se sýrovitým rozpadem, následně kalcifikujícím s tvorbou kalcifikací. Pokud je nádor lokalizován v preekvatoriální zóně, jeho buňky, usazující se v zadní a přední komoře oka, vytvářejí obraz pseudohypopyonu, jehož barva je na rozdíl od barvy skutečného hypopyonu bělavě šedá. Brzy dochází k everzi pupilárního pigmentového okraje. Na povrchu duhovky - nádorové uzlíky, masivní synechie, nově vytvořené cévy. Přední komora se zmenšuje, její vlhkost se zakalí. Nádor roste, vyplňuje celou oční dutinu, ničí a prorůstá do trabekulárního aparátu, což má za následek zvýšený nitrooční tlak. U malých dětí se rozvíjí buftalmus, sklerolimbální zóna se ztenčuje, což usnadňuje šíření nádoru za hranice oka. Při prorůstání nádoru do bělimy za rovníkem se objevuje obraz celulitidy, jejíž incidence se pohybuje od 0,2 do 4,6 %.

Exofytický retinoblastom vzniká ve vnějších vrstvách sítnice a šíří se pod sítnicí, což vede k jejímu masivnímu odchlípení, jehož kopule je viditelná za průhlednou čočkou. Při oftalmoskopii je nádor detekován jako jedna nebo více ohraničených uzlin s hladkým povrchem. K nádoru se přibližují drenážní rozšířené a klikaté sítnicové cévy. Na povrchu nádoru jsou viditelné jemné klikaté, chaoticky umístěné nově vytvořené cévy.

Retinoblastom se vyznačuje multifokálním růstem. Nádorové uzliny jsou lokalizovány v různých oblastech fundusu, mají kulatý nebo oválný tvar a jejich tloušťka se liší. Někdy se krvácení na povrchu nádoru slévají a zcela pokrývají nádor. V takových případech, s periferní lokalizací retinoblastomu, může být prvním příznakem „spontánně“ se vyskytující hemoftalmus.

Smíšený retinoblastom je charakterizován kombinací oftalmologických symptomů společných pro obě popsané formy. Známé příznaky retinoblastomu - "záře" zornic a strabismus, heterochromie nebo rubeóza duhovky, mikroftalmus, buftalmus, hyphem, hemoftalmus - by měly být považovány za nepřímé, které lze pozorovat i u jiných onemocnění. U 9,4 % pacientů se retinoblastom vyskytuje bez nepřímých příznaků a je obvykle zjištěn během preventivních prohlídek.

Retinoblastom u starších dětí je charakterizován sníženou zrakovou ostrostí. V klinickém obraze dominují známky pomalé uveitidy, sekundárního bolestivého glaukomu, odchlípení sítnice a vzácně se vyvíjí retinální angiomatóza. Výskyt retinoblastomu v tomto věku, kdy je pravděpodobnost jeho vzniku nízká, komplikuje diagnostiku.

Trilaterální retinoblastom je považován za bilaterální nádor kombinovaný s ektopickým (ale ne metastatickým!) intrakraniálním nádorem primitivního neuroektodermálního původu (pinealoblastom). Třetí nádor je obvykle lokalizován v epifýze, ale může zasahovat i do struktur středního mozku. Klinicky se nádor projeví 2–3 roky po detekci bilaterálního retinoblastomu se známkami intrakraniálního neoplazmu. Trilaterální retinoblastom je u dětí detekován v prvních 4 letech života. U malých dětí lze pozorovat známky intrakraniálního poškození dříve, než se objeví viditelné známky poškození očí.

Retinocytom je považován za vzácnou variantu retinoblastomu s benignějším průběhem v důsledku neúplné mutace genu retinoblastomu. Prognóza retinocytomu je příznivější díky přítomnosti jasných známek diferenciace ve formě tvorby pravých rozet a sklonu k spontánní regresi.

Diagnóza retinoblastomu

K diagnostice retinoblastomu se používá oftalmoskopie, která by se měla provádět s maximální dilatací zornice a u malých dětí během spánku vyvolaného léky. Při vyšetření fundu na krajní periferii by se měla použít sklerokomprese, která umožňuje detailnější vyšetření těchto obtížně vizuálně kontrolovatelných oblastí. Oftalmoskopie by se měla provádět podél všech meridiánů (!). V obtížných případech, s preekvatoriální lokalizací nádoru nebo přítomností pseudohypopyonu, je indikována biopsie tenkou jehlou. Ultrazvukové vyšetření umožňuje určit velikost retinoblastomu a potvrdit nebo vyloučit přítomnost kalcifikací.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba retinoblastomu

Léčba retinoblastomu je komplexní, zaměřená na zachování života nemocného dítěte a jeho oka, vždy individuální, plánuje se v závislosti na stádiu procesu, celkovém stavu dítěte, riziku vzniku druhotných maligních nádorů a konečném požadavku rodičů na zachování zraku. U malých nádorů umožňuje použití metod lokální destrukce zachovat oko v 83 % případů a v kombinaci s polychemoterapií dosáhnout 5letého přežití téměř 90 %. U velkých nádorů poskytuje polychemoterapie v kombinaci s enukleací 4leté přežití více než 90 %. Retinoblastom se šíří podél zrakového nervu intertekálním prostorem, hematogenně se šíří do kostí, mozku a lymfogenně do regionálních lymfatických uzlin.

Prognóza pro život u retinoblastomu závisí na řadě faktorů (umístění nádoru před zubatou linií, přítomnost více nádorových uzlin s celkovým průměrem větším než 15 mm, objem nádoru dosahující poloviny objemu oční dutiny nebo více, šíření nádoru do sklivce nebo očnice, prorůstání nádoru do cévnatky, zrakového nervu). Riziko metastáz se zvyšuje na 78 %, pokud se nádor šíří do očnice. Rizikovým faktorem je samozřejmě i dědičná zátěž. Standardizované míry úmrtnosti na retinoblastom v jeho dědičných formách se v posledních letech zvýšily z 2,9 na 9, zatímco u sporadických případů retinoblastomu byl zaznamenán jejich pokles z 1,9 na 1,0.

Aby se odhalily časné recidivy nádoru po enukleaci oční bulvy nebo výskytu nádoru v druhém oku, je kontrolní vyšetření dítěte povinné. V případě jednostranného retinoblastomu by se mělo provádět každé 3 měsíce po dobu 2 let, v případě bilaterálního retinoblastomu po dobu 3 let. U dětí starších 12 měsíců po ukončení léčby je vhodné provést CT vyšetření hlavy jednou ročně, což umožní sledovat stav měkkých tkání očnic a vyloučit metastázy nádoru do mozku. Vyléčené děti by měly být pod dohledem lékaře po celý život.