Léčba zápalu plic

Komplexní léčba pneumonie by měla být zaměřena na potlačení infekce, obnovení plicní a celkové rezistenci, zlepšení drenážní funkce průdušek a odstranění komplikací onemocnění.

Indikace k hospitalizaci

První otázka, kterou si musí lékař položit, je, kde by měl být pacient s komunitní pneumonií léčen: v nemocnici nebo doma? Podle moderních představ lze většinu pacientů s nekomplikovanou komunitní pneumonií léčit doma.

Čtěte také: Pneumonie - léčebný režim a výživa Antibakteriální léky pro léčbu pneumonie Patogenetická léčba pneumonie Symptomatická léčba pneumonie Boj s komplikacemi akutní pneumonie Fyzioterapie, cvičební terapie, dechová cvičení pro pneumonii Léčba a rehabilitace zápalu plic v sanatoriích a lázních

Indikace pro hospitalizaci pacientů s komunitní pneumonií (Evropská respirační společnost, 1997)

• Septický šok
• PaO2 > 50 mmHg při dýchání _{vzduchu z místnosti}
• Leukopenie 9 /l nebo leukocytóza > 20 x 10 ⁹ /l
• Anémie (hemoglobin
• Selhání ledvin (močovina > 7 mmol/l)
• Sociální indikace (neschopnost pečovat o pacienta doma)

Hlavními faktory určujícími rozhodnutí o místě léčby pacienta s pneumonií jsou závažnost onemocnění, přítomnost komplikací a také rizikové faktory pro nepříznivý průběh onemocnění a fatální výsledek. Je však třeba mít na paměti, že konečné rozhodnutí o hospitalizaci může být ovlivněno sociálními a každodenními faktory, jako je nemožnost péče o pacienta doma.

V závažných případech pneumonie, která je spojena s vysokou úmrtností, by měl být pacient hospitalizován na jednotce intenzivní péče nebo resuscitační jednotce (JIP). V současné době se za hlavní indikace pro hospitalizaci pacienta na JIP považují následující:

• dechová frekvence > 30;
• potřeba umělé ventilace;
• radiologické známky rychlé progrese pneumonie (zvětšení velikosti pneumonické infiltrace > 50 % během 48 hodin);
• septický šok (absolutní indikace);
• potřeba podávání vazopresorických léků k udržení systémového arteriálního tlaku;
• těžké respirační selhání, zejména poměr arteriálního tlaku kyslíku k podílu kyslíku ve vdechované směsi plynů (PaO2/PCO2)
• akutní selhání ledvin;
• diuréza
• další komplikace pneumonie, včetně syndromu diseminované intravaskulární koagulace, meningitidy atd.

Etiotropní léčba pneumonie

Antibakteriální léky jsou základem léčby pneumonie. Volba nejúčinnějšího léku závisí na mnoha faktorech, především na přesnosti identifikace patogena pneumonie, stanovení jeho citlivosti na antibiotika a včasném zahájení adekvátní léčby pneumonie antibiotiky. I s dobře vybavenou mikrobiologickou laboratoří však lze etiologii pneumonie stanovit pouze v 50–60 % případů. Navíc trvá nejméně 24–48 hodin, než se získají výsledky mikrobiologické analýzy, zatímco antibiotická léčba pneumonie by měla být předepsána ihned po stanovení diagnózy pneumonie.

Je třeba mít také na paměti, že v 10–20 % případů je pneumonie způsobena bakteriálními asociacemi (smíšená infekce), například „typickými“ a „atypickými“ (intracelulárními) patogeny (mykoplazma, chlamydie, legionely atd.). Ty, jak je známo, nelze detekovat klasickými rutinními metodami mikrobiologického výzkumu, což vytváří vážné potíže s výběrem adekvátní etiotropní léčby.

V tomto ohledu je počáteční volba antibiotika obvykle empirická a je založena na analýze specifické klinické a epidemiologické situace, ve které se u daného pacienta rozvinula pneumonie, a s přihlédnutím k faktorům, které zvyšují riziko infekce konkrétním patogenem.

Volba antibiotika pro empirickou léčbu komunitní pneumonie

Připomeňme si, že nejčastějšími patogeny komunitní pneumonie jsou:

• pneumokoky (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis)
• mykoplazmat (Mycoplasma spp.);
• chlamydie (Chlamydophila nebo Chlamydia pneumoniae),
• Legionella (Legionella spp.).

Pneumokoková infekce navíc představuje více než polovinu případů komunitní pneumonie a dalších 25 % případů pneumonie je způsobeno Haemophilus influenzae, Moraxellou nebo intracelulárními mikroorganismy. Mnohem méně často (v 5–15 % případů) jsou původci komunitní pneumonie některé gramnegativní bakterie z čeledi Enterobakteriaceae, Staphylococcus aureus, anaerobní bakterie, Pseudomonas aeruginosa a další. Je třeba připomenout, že v posledních letech se počet rezistentních kmenů pneumokoků a dalších patogenů výrazně zvýšil, což značně komplikuje výběr adekvátního antibakteriálního činidla pro etiotropní léčbu komunitní pneumonie.

Tabulka uvádí nejdůležitější modifikující faktory, které zvyšují riziko infekce kmeny pneumokoků, gramnegativních bakterií a Pseudomonas aeruginosa rezistentními na antibiotika.

Modifikační faktory, které zvyšují riziko infekce určitými patogeny (podle H. Cossiere et al., 2000)

Virulentní patogeny	Modifikační faktory
Pneumokoky rezistentní na penicilin a léky	Věk nad 65 let Předepisování beta-laktamových antibiotik v posledních 3 měsících Alkoholismus Imunosupresivní stavy a onemocnění (včetně léčby glukokortikoidy) Přítomnost několika souběžných onemocnění Děti navštěvující jesle/mateřské školy
Gramnegativní enterobakterie	Obyvatelé domovů důchodců Souběžná onemocnění plic a srdce Přítomnost několika souběžných onemocnění Nedávná antibiotická léčba zápalu plic
Pseudomonas aeruginosa	Onemocnění se změnami ve struktuře plic (např. bronchiektázie) Terapie kortikosteroidy (více než 10 mg prednisolonu denně) Užívání širokospektrých antibiotik po dobu delší než 7 dní v posledním měsíci Špatná výživa

V současné době bylo navrženo velké množství empirických léčebných režimů pro komunitní pneumonii, v nichž se upřednostňují určité antibakteriální léky.

Podle domácích i většiny evropských doporučení jsou léky volby pro léčbu komunitní pneumonie mírné až středně těžké závažnosti aminopeniciliny (amoxicilin, amoxicilin/kyselina klavulanová, amoxicilin) a moderní makrolidy (klarithromycin, azithromycin, roxithromycin, spiramycin atd.). U pacientů s rizikovými faktory je vhodné předepsat kombinovanou léčbu pneumonie beta-laktamy (cefalosporiny druhé a třetí generace, amoxicilin atd.) v kombinaci s „novými“ makrolidy. Možná je i monoterapie „respiračními“ fluorochinolony třetí a čtvrté generace (levofloxacin, moxifloxacin).

Amoxicilin je moderní lék ze skupiny aminopeptických cilipů. Jeho účinek se vztahuje na grampozitivní i gramnegativní mikroflóru (streptokoky, pneumokoky, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter atd.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter atd. nejsou na amoxicilin citlivé.

Amoxicilin je derivát ampicilinu, ale svými farmakokinetickými vlastnostmi jej výrazně převyšuje a je účinnější proti pneumokokům. Vzhledem ke své vysoké biologické dostupnosti (asi 85-90 %) je amoxicilin považován za nejlepší perorální antibiotikum na celém světě. Obvyklá dávka pro dospělé při perorálním podání je 0,5-1,0 g 3krát denně a při parenterálním podání (intravenózně nebo intramuskulárně) - 1 g každých 8-12 hodin.

Amoxicilin/klavulanát (Amoxiclov, Augmentin) je kombinovaný lék amoxicilinu a PA a kyseliny klavulanové, což je inhibitor beta-laktamáz produkovaných mnoha moderními kmeny stafylokoků, gramnegativních bakterií a některých anaerobů a ničící beta-laktamový kruh pepicilinů, cefalosporinů a monobaktamů. Díky schopnosti kyseliny klavulanové inhibovat negativní účinek bakteriálních beta-laktamáz se výrazně rozšiřuje spektrum účinku a výrazně se zvyšuje aktivita amoxicilinu proti většině stafylokoků, gramnegativních bakterií, anaerobům netvořícím spory a některým kmenům Klebsiella spp. a E. coli.

Aktivita Amoxiclavu proti pneumokokům se neliší od aktivity amoxicilinu (bez klavulanátu), protože pneumokoky nevylučují beta-laktamázy. Stejně jako amoxicilin není ani amoxiclav účinný při léčbě infekcí způsobených Pseudomonas aeruginosa. Amoxiclav se předepisuje perorálně v dávce 375-625 mg (amoxicilin) 3krát denně ve formě tablet nebo prášku pro suspenzi. Parenterálně se lék podává v dávce 1,2 g každých 6-8 hodin.

Ampicilin také patří do skupiny aminopepicilinu a svým spektrem účinku se podobá amoxicilinu, ovlivňuje grampozitivní a v menší míře i gramnegativní flóru, včetně streptokoků, pneumokoků, Escherichia coli, Proteus, Moraxella atd. Léčivo je méně účinné než amoxicilin, ale je dobře snášeno a jeho použití zřídka způsobuje toxické reakce, a to i při dlouhodobém užívání vysokých dávek léčiva. Parenterální ampicilin se předepisuje v denní dávce 2-4 g, rozdělené do 3-4 dávek. Většina kmenů stafylokoků není na ampicilin citlivá. Při použití „chráněného“ ampicilinu (ampicilin/sulbaktam) se však jeho spektrum účinku rozšiřuje a léčivo se stává aktivním proti mnoha kmenům Staphylococcus aureus a Staphylococcus epidermidis.

V lékařské praxi se rozšířil kombinovaný lék ampiox s fixním poměrem ampicilinu a oxacilinu (2:1 pro parenterální podání). Teoreticky má ampiox vlastnosti vlastní oběm složkám. Oxacilin je známý jako jeden z účinných antistafylokokových léků, který vykazuje aktivitu proti penicilin-rezistentnímu stafylokoku (PRSA), který je rezistentní na ampicilin a další „nechráněné“ aminopeniciliny. Aktivita oxacilinu proti pneumokokům a streptokokům je zároveň relativně nízká. Léčivo je neúčinné proti všem gramnegativním aerobům, enterokokům, všem anaerobům a intracelulárním patogenům.

Nicméně za důležitou vlastnost oxacilinu, který je součástí ampioxu, byla dosud považována jeho schopnost vázat penicilinázu (ß-laktamázu) gramnegativních bakterií a tím zabránit těmto bakteriím v ničení beta-laktamového kruhu ampicilinu. V současné době se však tato pozitivní vlastnost oxacilinu jeví jako velmi sporná, jelikož většina gramnegativních mikroorganismů produkuje beta-laktamázy, které ve skutečnosti ničí obě složky ampioxu. Jinými slovy, účinnost ampioxu proti gramnegativním patogenům ve většině případů není tak vysoká. Navíc obsah oxacilinu v ampioxu (pouze 1/3 kombinovaného léčiva) je zjevně nedostatečný pro účinný účinek na stafylokoky.

Kombinace ampicilinu a oxacilinu v ampioxu se tedy v současnosti jeví jako absolutně neopodstatněná a zastaralá. Mnohem účinnější je použití „chráněného“ ampicilinu/sulbaktamu nebo amoxiclavu, které lze v případě potřeby kombinovat s podáváním adekvátních dávek „čistého“ oxacilinu, aminoglykosidů (gentamicin, amikacin) nebo jiných antistafylokokových léků.

Makrolidy jsou skupinou antibiotik, která jsou vysoce účinná proti grampozitivním kokům (streptokoky, pneumokoky, Staphylococcus aureus a Staphylococcus epidermidis), některým gramnegativním bakteriím (Haemophilus influenzae), některým anaerobům (B./ragilis, klostridie atd.) a intracelulárním patogenům (chlamydie, mykoplazmata, legionella, kampylobakter, rickettsie atd.). Makrolidy nejsou účinné proti gramnegativním bakteriím z čeledi E. coli, Pseudomonas aeruginosa, enterokokům a některým dalším.

V současné době se k léčbě pneumonie používají hlavně tzv. „nové“ makrolidy generace III-IV:

• klarithromycin;
• roxithromycin;
• azithromycin;
• spiramycin.

Perorální podávání „starých“ makrolidů (erythromycin, oleandomycin) se nedoporučuje z důvodu nedostatku spolehlivých informací o účinnosti a biologické dostupnosti komerčně dostupných přípravků s erythromycinem. V případě potřeby lze použít parenterální erythromycin, který se podává intravenózně tryskovou infuzí nebo infuzí v dávce 0,2–0,5 g 4krát denně. Tabulka 3.19 uvádí přibližné denní dávky „nových“ makrolidů, které se doporučují k léčbě komunitní pneumonie.

Dávky „nových“ makrolidů při léčbě pneumonie u dospělých (podle Yu.B. Belousova a SM Shotunova, 2001)

Makrolidový lék	Dávky
	Při perorálním užití	Při intravenózním podání
Spiramycin	6–9 milionů IU (2–3 g) denně ve 2 rozdělených dávkách, bez ohledu na jídlo	4,5–9 milionů IU denně ve 2 dávkách
Roxithromycin	0,15-0,3 2krát denně před jídlem	-
Klarithromycin	0,25-0,5 2krát denně, bez ohledu na příjem potravy	500 mg denně po dobu 5 dnů, poté perorálně po dobu dalších 5 dnů
Aethromycin	0,5–1,0 g jednou denně jednu nebo 2 hodiny po jídle
	5denní kúra: 1. den - 0,5-1 g jednou denně; následující dny: 0,25-0,5 g denně
	3denní kúra: denně 0,5-1 g 1krát denně

Cefalosporiny také patří k ß-laktamovým antibiotikům a mají široké spektrum antibakteriální aktivity, působí na gramnegativní i grampozitivní flóru a 5–10krát méně často způsobují alergické reakce. U komunitní pneumonie se obvykle používají cefalosporiny druhé a třetí generace.

V mírných případech pneumonie, zejména při domácí léčbě pacientů, se doporučuje perorální podávání léku druhé generace cefuroxim (Ketocef, Zinacef), který má vysokou aktivitu proti pneumokokům a některým gramnegativním bakteriím - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. coli atd. Lék se užívá v dávce 250-500 mg 2krát denně po jídle. V závažnějších případech onemocnění se cefuroxim podává intravenózně nebo intramuskulárně v dávce 750-1500 mg 3krát denně.

V posledních letech, kdy je nutné parenterální podávání cefalosporinů, se častěji používají léky třetí generace - cefotaxim a ceftriaxon. Ty překonávají ostatní antibiotika této skupiny v závažnosti svého účinku na většinu gramnegativních patogenů a streptokoků. Ceftriaxon (Rocefii, Lendacin) má obzvláště vysokou aktivitu proti Haemophilus influenzae a pneumokokům. Léčivo je v posledních letech preferováno, protože díky svému dlouhému poločasu rozpadu jej lze podávat jednou denně v dávce 1-2 g. Cefotaxim je poněkud horší než ceftriaxon v účinku na grampozitivní a gramnegativní bakterie. Podává se v dávce 3-6 g denně ve 3 podáních.

Mezi cefalosporiny čtvrté generace patří cefepim a cefpirom. Vykazují velmi vysokou aktivitu proti gramnegativním bakteriím, včetně kmenů rezistentních vůči jiným cefalosporinům, a působí na Pseudomonas aeruginosa. Jsou také vysoce účinné proti grampozitivní flóře, včetně streptokoků a stafylokoků. Cefalosporiny čtvrté generace vykazují velmi vysokou aktivitu proti Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella a anaerobům. Cefepim se podává intramuskulárně nebo intravenózně v dávce 1 g 2krát denně a cefpirom se podává intravenózně v dávce 1-2 g každých 12 hodin. Cefalosporiny čtvrté generace se doporučuje používat pouze v závažných případech komunitní pneumonie a/nebo při přítomnosti souběžných onemocnění a dalších rizikových faktorů, které zvyšují pravděpodobnost nepříznivého průběhu onemocnění.

Fluorochinolony jsou skupinou antibiotik, která mají výrazný baktericidní účinek na gramnegativní a grampozitivní flóru. Je však třeba mít na paměti, že ciprofloxacin (fluorochinolon druhé generace), který je široce používán v klinické praxi, vykazuje relativně nízkou aktivitu proti pneumokokům, mykoplazmatům a chlamydiím.

V současné době se pro pneumonii doporučuje používat tzv. „respirační“ fluorochinolony třetí a čtvrté generace (levofloxacin, moxifloxacin atd.), které mají velmi vysokou aktivitu proti pneumokokům, chlamydiím, mykoplazmatům a gramnegativním patogenům. Moxifloxacin navíc vykazuje aktivitu proti anaerobům netvořícím spory (B. fragilis atd.).

Levofloxacin (Tavanic) - lék třetí generace - se užívá v dávce 250-500 mg jednou denně při perorálním podání a 0,5-1,0 g denně při intravenózním podání. Moxifloxacin - (lék čtvrté generace) se užívá perorálně v dávce 400 mg jednou denně.

Je třeba dodat, že některá antibiotika, která se v lékařské praxi stále široce používají k léčbě komunitní pneumonie (gentamicin, amikacin, kotrimoxazol atd.), ačkoli jsou vysoce účinnými antimikrobiálními léky, mají relativně úzké spektrum účinku, zaměřené především na gramnegativní flóru, anaerobní bakterie, stafylokoky atd. Zpravidla mají velmi nízkou aktivitu proti pneumokokům, Haemophilus influenzae a intracelulárním patogenům, tj. proti nejčastějším etiologickým faktorům komunitní pneumonie. Použití těchto léků je vhodné pouze v závažných případech pneumonie nebo za přítomnosti souběžných onemocnění a rizikových faktorů zhoršujících prognózu onemocnění, které jsou spojeny s gramnegativní mikroflórou a anaerobními bakteriemi. V mírných a středně těžkých případech komunitní pneumonie je použití těchto léků ve většině případů zbytečné a dokonce škodlivé, protože zvyšuje riziko vzniku nežádoucích vedlejších účinků a komplikací takové terapie (časté alergické reakce, pseudomembranózní kolitida, Stevens-Johnsonův syndrom, Lyellův syndrom atd.).

Jak je uvedeno výše, empirická etiotropní léčba pneumonie ve většině případů zahrnuje použití jednoho z uvedených účinných antibiotik (monoterapie amoxicilinem, moderními makrolidy, cefalosporiny druhé a třetí generace, „respiračními“ fluorochinolony).

V mírných případech komunitní pneumonie, které nevyžadují hospitalizaci pacienta (domácí léčbu) a absenci rizikových faktorů, je povoleno perorální podávání amoxicilinu, amoxiclavu nebo moderních makrolidů. V případě potřeby se předepisují alternativní perorální léky (amoxiclav, cefuroxim, levofloxacin, moxifloxacin).

Léčba komunitní pneumonie střední závažnosti a pacientů s přitěžujícími rizikovými faktory by měla být zahájena v nemocničních podmínkách (nebo pokud možno doma) parenterálním (intravenózním nebo intramuskulárním) podáním „chráněných“ aminopenicilinů nebo moderních makrolidů, v případě potřeby je kombinovat. Pokud je taková léčba pneumonie neúčinná, předepisují se alternativní léky:

• cefalosporiny druhé a třetí generace (parenterální cefuroxim, ceftriaxon nebo cefotaxim), nejlépe v kombinaci s moderními makrolidy;
• monoterapie „respiračními“ fluorochinolony III.-IV. generace (parenterální levofloxacin).

Je třeba si uvědomit, že účinnost antibiotické léčby pneumonie je posuzována především klinickým stavem pacienta a výsledky některých laboratorních testů, které by se při volbě adekvátní léčby pneumonie měly zlepšit v příštích 48–72 hodinách. Během této doby je změna léčby pneumonie antibiotiky, včetně předepsání alternativních léků, ve většině případů komunitní pneumonie nevhodná, protože bylo prokázáno, že i při adekvátní léčbě může horečka přetrvávat 2–4 dny a leukocytóza 4–5 dní. Výjimkou jsou případy, kdy se stav pacienta zřetelně a rychle zhoršuje: zvyšuje se horečka a intoxikace, progreduje respirační selhání, zesilují se poslechové a radiografické příznaky pneumonie, zvyšuje se leukocytóza a posun jádra doleva. V těchto případech je nutné provést důkladné doplňující vyšetření (opakovaný rentgen hrudníku, bronchoskopie s odběrem materiálu z dolních cest dýchacích, počítačová tomografie atd.), které pomáhají vizualizovat oblasti rozvíjející se destrukce plicní tkáně, pleurální výpotek a další patologické změny, které při počátečním vyšetření chyběly. Mikrobiologické vyšetření sputa a materiálu získaného během bronchoskopie může odhalit patogeny rezistentní na antibiotika nebo neobvyklé patogeny, jako je Mycobacterium tuberculosis, houby atd.

Těžký průběh komunitní pneumonie a přítomnost rizikových faktorů, které zhoršují prognózu onemocnění, zpravidla vyžadují kombinovanou léčbu pneumonie, zaměřenou především na polymikrobiální asociace patogenů, které jsou v těchto případech často detekovány. Nejčastěji se používají následující léčebné režimy:

• parenterální amoxiclav v kombinaci s parenterálními makrolidy (spiramycin, klarithromycin, erythromycin);
• cefalosporiny třetí generace (cefotaxim nebo ceftriaxon) v kombinaci s parenterálními makrolidy;
• cefalosporiny čtvrté generace (cefepim) v kombinaci s makrolidy;
• monoterapie „respiračními“ fluorochinolony (intravenózní levofloxacin).

Kombinace cefalosporinů s makrolidy zesiluje jejich antipneumokokový účinek. Taková kombinace „pokrývá“ téměř celé spektrum možných patogenů těžké komunitní pneumonie. Neméně účinná je monoterapie „respiračními“ parenterálními fluorochinolony se zvýšenou antipneumokokovou aktivitou. Je třeba mít na paměti, že použití „starých“ fluorochinolonů (ciprofloxacin) nemá oproti beta-laktamovým antibiotikům velkou výhodu.

Intravenózní infuze karbapenemů (imipemem, meropenem), a to i v kombinaci s moderními makrolidy, lze použít jako alternativní léky k léčbě těžké komunitní pneumonie.

Karbapenemy jsou ß-laktamová antibiotika s ultraširokým spektrem účinku. Vykazují vysokou aktivitu proti grampozitivní a gramnegativní aerobní a anaerobní mikroflóře, včetně Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterokoků, Stafylokoků, Listeria, Mycobacteria atd. Imipepem (tienam) je účinnější proti grampozitivním patogenům. Meropepem vykazuje vyšší aktivitu proti gramnegativním patogenům, zejména Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter atd.

Karbapenemy jsou neúčinné proti methicilin-rezistentním stafylokokům (S. aureus, S. epidermalis), některým kmenům Enterococcus faecium a intracelulárním patogenům. Tato okolnost zdůrazňuje potřebu kombinace karbapenemů s parenterálními moderními makrolidy.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat léčbě abscesující pneumonie, jejíž původci jsou obvykle smíšená flóra - kombinace anaerobů (obvykle Prevotella melaninogenlca) s aeroby (obvykle Staphylococcus aureus, méně často - gramnegativní bakterie, včetně Pseudomonas aeruginosa).

Pokud existuje podezření na roli gramnegativní mikroflóry, včetně Pseudomonas aeruginosa, ve vzniku abscesující pneumonie, je vhodné použít tzv. antipseudomonasová β-laktamová antibiotika (cefazidim, cefepim, imipepem, meropenem) v kombinaci s parenterálními makrolidy a ciprofloxacinem. Při léčbě abscesující pneumonie se často používají kombinace antianaerobního antibiotika (metronidazol) s léky, které mají antistafylokokový účinek (cefalosporiny první generace). Účinná je také monoterapie parenterálními fluorochinolony třetí a čtvrté generace. Použití antibiotik u abscesující pneumonie by mělo být pouze parenterální a ve většině případů by mělo trvat alespoň 6-8 týdnů.

Tabulka ukazuje průměrnou dobu trvání antibiotické léčby pacientů s pneumonií v závislosti na patogenu. Ve většině případů při adekvátním výběru antibiotik postačuje 7–10 dní užívání. U pneumonie způsobené atypickými patogeny se optimální doba léčby prodlužuje na 14 dní a u legionelózních nebo stafylokokových infekcí až na 21 dní. Léčba pneumonie způsobené gramnegativními enterobakteriemi nebo Pseudomonas aeruginosa by měla trvat alespoň 21–42 dní.

Průměrná délka léčby antibiotiky v závislosti na původci pneumonie (podle Yu.K. Novikova)

Budič	Délka terapie
Pneumokok	3 dny po normalizaci teploty (alespoň 5-7 dní)
Enterobakterie a Pseudomonas aeruginosa	21–42 dní
Stafylokok	21 dní
Pneumocystis	14–21 dní
Legionella	21 dní
Pneumonie komplikovaná tvorbou abscesu	42–56 dní

Nejspolehlivějšími vodítkem pro vysazení antibiotik, kromě pozitivní dynamiky klinického obrazu onemocnění, je normalizace rentgenového obrazu, hemogramu a sputa. Je třeba si uvědomit, že u většiny pacientů s pneumokokovou pneumonií dochází k úplnému „rentgenovému zotavení“ během 4–5 týdnů, i když u některých pacientů je zpožděno o 2–3 měsíce. V případech pneumokokové pneumonie komplikované bakteriemií je úplný zpětný rozvoj pneumonické infiltrace do 8 týdnů pozorován pouze u 70 % pacientů a u zbývajících pacientů pouze do 14–18 týdnů. Načasování rentgenového zotavení z komunitní pneumonie je nejvíce ovlivněno prevalencí pneumonické infiltrace, povahou patogenu a věkem pacientů.

Pomalu se zotavující (vleklá) pneumonie je charakterizována pomalým zpětným vývojem radiografických změn (zmenšení velikosti pneumonické infiltrace o méně než 50 % během 4 týdnů). Vleklá pneumonie by neměla být zaměňována s případy onemocnění, které jsou rezistentní na léčbu pneumonie. Hlavní rizikové faktory pro vleklou pneumonii jsou:

• věk nad 55 let;
• chronický alkoholismus;
• souběžná onemocnění (CHOPN, městnavé srdeční selhání, selhání ledvin, maligní novotvary, diabetes mellitus);
• těžká pneumonie;
• multilobární pneumonická infiltrace;
• pneumonie způsobená vysoce virulentními patogeny (Legionella, stafylokoky, gramnegativní enterobakterie atd.);
• kouření;
• bakterémie.

Volba antibiotika pro empirickou léčbu nozokomiální pneumonie.

Je známo, že nozokomiální (nemocniční) pneumonie má nejzávažnější průběh a vysokou úmrtnost, dosahující průměrně 10–20 %, a v případě infekce Pseudomonas aeruginosa – 70–80 %. Připomeňme si, že hlavními původci nozokomiální pneumonie jsou:

• pneumococcus {Streptococcus pneumoniae);
• Zlatý stafylokok;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• anaerobní bakterie (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Mezi patogeny nozokomiální pneumonie je tedy velmi vysoký podíl gramnegativní mikroflóry, stafylokoků a anaerobních bakterií. Nozokomiální pneumonie nesouvisející s použitím intubace nebo ICL. Nejčastějšími patogeny nozokomiální pneumonie, jejichž geneze není spojena s použitím endotracheální trubice nebo umělé plicní ventilace, jsou Haemophilus influenzae, Klebsiella, gramnegativní enterokoky, pneumokoky a Staphylococcus aureus. V těchto případech začíná empirická léčba středně těžké pneumonie parenterálním podáním následujících antibakteriálních látek:

• „chráněné“ aminopeniciliny (amoxiclav, ampicilin/sulbaktam);
• cefalosporiny II.-IV. generace (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefpirom, cefepim);
• „respirační“ fluorochinolony (levofloxacin).

Pokud nedojde k žádnému účinku nebo je pneumonie závažná, doporučuje se použít jeden z následujících režimů kombinované terapie:

• kombinace „chráněných“ aminopenicilinů (amoxiclav, ampicilin/sulbaktam) s aminoglykosidy druhé a třetí generace (amikacin, gentamicin);
• kombinace cefalosporinů generace II-IV (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefpirom, cefepim) s amikacinem nebo gentamicinem;
• kombinace „chráněných“ ureidopenicilinů (anti-pseudomonas penicilinů) s aminoglykosidy druhé a třetí generace;
• kombinace „respiračních“ fluorochinolonů (levofloxacin) s aminoglykosidy druhé a třetí generace.

Ve všech výše uvedených schématech zahrnuje kombinovaná antimikrobiální léčba pneumonie aminoglykosidy druhé a třetí generace. To je dáno tím, že moderní aminoglykosidy (gentamicin, amikacin atd.) jsou účinné při léčbě závažných infekcí. Aminoglykosidy jsou vysoce účinné proti některým grampozitivním (stafylokoky a /faecalis) a většině gramnegativních patogenů, včetně čeledi enterokoků (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter atd.). Gentamicin a amikacin jsou vysoce účinné proti Haemophilus influenzae, Mycoplasma a Pseudomonas aeruginosa. Hlavní indikací pro jejich použití je proto nozokomiální pneumonie, zatímco v případě komunitní pneumonie mírné až středně závažné závažnosti je jejich použití nevhodné.

Je třeba zdůraznit, že amikacin má poněkud širší spektrum účinku než klasický gentamicin. Gentamicin se předepisuje v dávce 1,0-2,5 mg/h každých 8-12 hodin a amikacin - 500 mg každých 8-12 hodin.

Pokud nedojde k žádnému účinku, je indikována monoterapie karbapepemy. Možná je jejich kombinace s aminoglykosidy druhé a třetí generace.

Pokud je u pacientů s nozokomiální pneumonií zvýšená pravděpodobnost anaerobní infekce, je vhodná kombinace cefalosporinů druhé a třetí generace s moderními makrolidy nebo kombinace aminoglykosidů s ciprofloxacinem či „respiračními“ fluorochinolony. Možná je i kombinace širokospektrého antibiotika s metronidazolem.

Například u pacientů s OHMC, pacientů po torakoabdominálních operacích nebo s nasogastrickou sondou, kdy je hlavním patogenetickým faktorem rozvoje iosokomiální pneumonie aspirace orofaryngeální mikroflóry, jsou původci nemocniční pneumonie anaerobní mikroorganismy (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (často kmeny rezistentní na antibiotika), gramnegativní enterobakterie (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), dále Pseudomonas aeruginosa a Proteus vulgaris. V těchto případech se používají „chráněné“ aminopeniciliny, cefalosporiny druhé a třetí generace, karbapenemy a kombinace metronidazolu s fluorochinolony.

U pacientů s diabetes mellitus, chronickým alkoholismem, u kterých je pneumonie nejčastěji způsobena gramnegativní flórou (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella atd.), jsou léky volby:

• „respirační“ fluorochinolony;
• kombinace cefalosporinů II.-III. generace s moderními makrolidy. Nosnicová ventilátorová pneumonie (BAII).

Nosnicové pneumonie, které se vyvíjejí u pacientů na umělé plicní ventilaci, tzv. ventilátorové pneumonie (VAP), se vyznačují obzvláště těžkým průběhem a vysokou úmrtností. Původci časné VAP jsou nejčastěji pneumokoky, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus a anaerobní bakterie. Původci pozdní VAP jsou rezistentní kmeny enterobakterií, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. a meticilin-rezistentní kmeny Staphylococcus aureus (MRSA).

V těchto posledních případech je vhodné předepsat antibiotika s vysokou antipseudomonální aktivitou:

• kombinace cefalosporinů proti pseudomonádám (ceftazidim) s aminoglykosidy třetí generace (amikacin);
• kombinace ceftazidimu s „respiračními“ fluorochinolony;
• kombinace „chráněných“ antipseudomonálních ureidopenicilinů (tikarcilin/kyselina klavulanová, piperacilin/tazobaktam) s amikacinem;
• monoterapie cefalosporniomů IV. generace (cefepim);
• monoterapie karbanenemy (imipepem, meropepem);
• kombinace: ceftazidim, cefepim, meropepem nebo imipepem
• + fluorochinolony druhé generace (ciprofloxacin)
• + moderní makrolidy.

Stafylokoková destruktivní pneumonie. Pokud existuje podezření na stafylokokovou pneumonii, mohou být účinné následující parenterální etiotropní léčebné režimy:

• oxacilin v maximálních přípustných dávkách (nepoužívejte „ampiox“!);
• „chráněné“ aminopeniciliny (amoxiclav, ampicilin/sulbaktam);
• cefalosporiny první, druhé a čtvrté generace (cefazolin, cefuroxim, cefepim); cefalosporiny třetí generace (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim atd.) nejsou účinné proti stafylokokové infekci;
• karbapepemy;
• linkosamidy (klindamycin);
• kyselina fusidová;
• „respirační“ fluorochinolony.

Doporučuje se také kombinovaná léčba pneumonie:

• kombinace beta-laktamů s aminoglykosidy třetí generace (amikacin);
• kombinace klindamycinu nebo linkomycinu s amikacinem;
• kombinace beta-laktamů s rifampicinem;
• kombinace beta-laktamů s kyselinou fusidovou;
• kombinace kyseliny fusidové s rifampicinem.

Pokud je léčba neúčinná, je vhodné použít glykopeptid vankomycin, který je účinný proti všem, včetně methicilin-rezistentních a oxacilin-rezistentních stafylokoků. Účinné kombinace vankomycinu s beta-laktamy, aminoglykosidy druhé a třetí generace, rifampicinem nebo levofloxacinem jsou možné.

Pokud je etiologie pneumonie potvrzena mikrobiologicky, je etioprofylaktická terapie upravena s ohledem na stanovení individuální citlivosti na antibiotika. Tabulka uvádí přibližný seznam antibakteriálních léčiv, která jsou účinná proti jednotlivým patogenům pneumonie. Samostatně jsou zvýrazněna antimikrobiální léčiva s nízkou účinností a neúčinnost.

Aktivita antibakteriálních léků proti nejpravděpodobnějším původcům pneumonie

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Antibakteriální léky s vysokou aktivitou	Neúčinné a málo účinné léky
Pneumokoky
Aminopeniciliny (amoxicilin, amoxiclav, ampicilin/sulbaktam atd.)	„Staré“ fluorochinolony (ofloxacin, ciprofloxacin)
Moderní makrolidy (klarithromycin, roxithromycin, azithromycin, spiramycin)	Aminoglykosidy (gentamicin, amikacin)
Cefalosporiny 1.–4. generace (cefazolin, cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefazidim, cefelim atd.)
„Respirační“ fluorochinolony (levofloxacin, moxifloxacin)
Karbapenemy (imipenem, meropenem)
Vankomycin
„Chráněné“ ureidopeniciliny (pikarcilin/klavulanát, piperacilin/tazobaktam)
Linkosamidy (klindamycin, linkomycin)
Aminopeniciliny (amoxicilin, amoxiclav, ampicilin/sulbaktam)	Cefalosporiny první generace (cefazolin)
Cefalosporiny II.-IV. generace (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefazidim, cefepim atd.)	Linkosamidy (linkomycin, klarithromycin)
„Respirační“ fluorochinolony (levofloxacin, moxifloxacin)
Moderní makrolidy (azithromycin, klarithromycin, spiramycin, roxithromycin)
Moraxella
Aminopeniciliny (amoxicilin, amoxiclav, ampicilin/sulbaktam)	Linkosamidy
Cefalosporiny druhé generace (cefuroxim atd.)
Fluorochinolony
Makrolidy
Stafylokoky (zlaté, epidermální atd.)
Oxacilin	Perorální cefalosporiny třetí generace (cefotaxim, ceftriaxon atd.)
„Chráněné“ aminopeniciliny (amoxiclav, ampicilin/sulbaktam atd.)	Amoxicilin („nechráněný“ aminopenicilin)
Aminoglykosidy II. a III. generace (gentamicin, amikacin)
Cefalosporiny první, druhé a čtvrté generace
Fluorochinolony
Makrolidy
Gpikopeptidy (vankomycin)
Ko-trimoxazol
Linkosamidy (linkomycin, klarithromycin)
Doxycyklin
Karbapenemy
Kyselina fusidová
Stafylokoky rezistentní na meticilin
Glykoleptidy (vankomycin)	Všechny ß-laktamy
Fluorochinony III. a IV. generace	Linkosamidy
Kyselina fusidová
Ko-trimoxazol
Intracelulární patogeny (mykoplazma, chlamydie, legionella)
Makrolidy (klarithromycin, roxithromycin, azithromycin, spiramycin)	Aminopeniciliny
Doxycyklin	Cefalosporiny 1-4 generace
„Nové“ fluorochinolony	Ciprofloxacin
Rifampicin	Aminoglykosidy
	Ureidopeniciliny
Gramnegativní enterokoky (střevní skupina)
Cefalosporiny III. a IV. generace (ceftriaxon, cefotaxim, cefepim)	„Nechráněné“ aminopeniciliny
Karbapenemy	Makrolidy
Fluorochinolony	Pera s cefalosporiny 1 a II
„Chráněné“ aminopeniciliny (amoxiclav, ampicipin/supbactam atd.)	Linkosamidy
Ko-trimoxazol
Aminoglykosidy II. a III. generace (amikacin, gentamicin)
Anaeroby
Cefalosporiny III.-IV. generace (cefotaxim, cefepim)	Aminoglykosidy 11-111 generací
Makrolidy
Ureidopeniciliny
Linkosamidy
Ceftazidim
Aminoglykosidy (amikacin)
Cefalosporiny IV penny (cefepim)
Karbapenemy (imipenem, meropenem)
Fluorochinolony
„Chráněné“ (antipseudomonasové) ureidopeniciliny (tikarcilin/klavulanát, piperacilin/tazobaktam)

Je třeba dodat, že při volbě etiotropní léčby pneumonie je třeba, pokud možno, usilovat o předepsání monoterapie jedním z účinných antibiotik. V těchto případech je minimalizován antibakteriální účinek, potenciální toxicita a náklady na léčbu.

[ 1 ], [ 2 ]

Zlepšení drenážní funkce průdušek

Zlepšení drenážní funkce průdušek je jednou z nejdůležitějších podmínek pro účinnou léčbu pneumonie. Porušení průchodnosti průdušek u tohoto onemocnění je způsobeno několika mechanismy:

• významný objem viskózního hnisavého exsudátu vycházejícího z alveol do průdušek;
• zánětlivý edém bronchiální sliznice odvodňující místo zánětu plicní tkáně;
• poškození řasinkového epitelu bronchiální sliznice a narušení mechanismu mukociliárního transportu;
• zvýšená produkce bronchiálních sekretů způsobená zapojením bronchiální sliznice do zánětlivého procesu (hyperkrinie);
• významné zvýšení viskozity sputa (dyskrinie);
• zvýšený tonus hladkých svalů malých průdušek a sklon k bronchospasmu, což ještě více ztěžuje oddělení sputa.

Bronchiální obstrukce u pacientů s pneumonií je tedy spojena nejen s přirozeným odtokem z ložiska zánětu a vstupem viskózního alveolárního exsudátu do průdušek, ale také s častým zapojením samotných průdušek do zánětlivého procesu. Tento mechanismus má zvláštní význam u pacientů s bronchopneumonií různého původu, stejně jako u pacientů se souběžnými chronickými onemocněními průdušek (chronická obstrukční bronchitida, bronchiektázie, cystická fibróza atd.).

Zhoršení bronchiální průchodnosti, pozorované alespoň u některých pacientů s pneumonií, přispívá k ještě většímu narušení lokálních, včetně imunologických, obranných procesů, opětovnému rozmnožování dýchacích cest a brání hojení zánětlivého ložiska v plicní tkáni a obnovení plicní ventilace. Snížená bronchiální průchodnost přispívá ke zhoršení ventilačně-perfuzních vztahů v plicích a progresi respiračního selhání. Komplexní léčba pacientů s pneumonií proto zahrnuje povinné podávání léků s expektoračními, mukolytickými a bronchodilatačními účinky.

Je známo, že sputum přítomné v lumen průdušek u pacientů s pneumonií se skládá ze dvou vrstev: horní, viskóznější a hustší (gel), ležící nad řasinkami, a spodní tekuté vrstvy (sol), ve které se řasinky zdá být vznášející a stahující. Gel se skládá z glykoproteinových makromolekul spojených disulfidovými a vodíkovými vazbami, což mu dodává viskózní a elastické vlastnosti. Se snížením obsahu vody v gelu se viskozita sputa zvyšuje a pohyb bronchiálního sekretu směrem k orofaryngu se zpomaluje nebo dokonce zastavuje. Rychlost tohoto pohybu se ještě zpomaluje, pokud se vrstva tekuté vrstvy (sol), která do určité míry brání přilnutí sputa ke stěnám průdušek, ztenčí. V důsledku toho se v lumen malých průdušek tvoří hlenové a hlenohnisavé zátky, které se s velkými obtížemi odstraňují pouze silným výdechovým proudem vzduchu během záchvatů nesnesitelného, drtivého kašle.

Schopnost bezproblémového odstraňování sputa z dýchacích cest je tedy primárně určena jeho reologickými vlastnostmi, obsahem vody v obou fázích bronchiální sekrece (gel a sol), jakož i intenzitou a koordinací aktivity řasinek řasinkového epitelu. Použití mukolytických a mukoregulačních látek je zaměřeno na obnovení poměru solu a gelu, zkapalnění sputa, jeho rehydrataci a stimulaci aktivity řasinek řasinkového epitelu.

Pneumonie: Léčba nelékovými metodami

Nelékové metody zlepšení drenážní funkce průdušek jsou povinnou součástí komplexní léčby pacientů s pneumonií.

Pití velkého množství teplých tekutin (alkalické minerální vody, mléko s malým množstvím hydrogenuhličitanu sodného, med atd.) pomáhá zvýšit obsah vody v gelové vrstvě a tím snížit viskozitu sputa. Kromě toho přirozená rehydratace bronchiálního obsahu vede k určitému zvětšení tloušťky tekuté vrstvy solu, což usnadňuje pohyb řasinek a pohyb sputa v lumen průdušek.

Pro zlepšení drenážní funkce průdušek se také používá masáž hrudníku (perkuse, vibrace, vakuum). Perkusní masáž se provádí hranou dlaně, poklepáváním na hrudní stěnu pacienta frekvencí 40-60 za minutu. V závislosti na stavu pacienta masáž trvá 10-20 minut v cyklech po 1-2 minutách, po kterých se udělá pauza, během které je pacient požádán o zakašlání.

Vibrační masáž se provádí pomocí speciálních vibračních masážních přístrojů s nastavitelnou frekvencí a amplitudou vibrací.

Vakuová (baňková) masáž hrudníku neztratila svůj význam, kombinuje prvky mechanického a reflexního podráždění, zlepšení plicního průtoku krve a jakési autohemoterapie v důsledku tvorby intersticiálních krvácení. Současně se usnadňuje odvodnění plic a snižuje se závažnost zánětlivých změn v plicní tkáni.

Je třeba si uvědomit, že jakýkoli typ masáže hrudníku je kontraindikován v případě rizika plicního krvácení, tvorby abscesu, poranění hrudníku nebo podezření na nádorový proces v plicích.

Dechová cvičení jsou účinným prostředkem k obnovení drenážní funkce průdušek. Hluboké dechové pohyby stimulují kašlací reflex a dýchání s vytvářením umělého odporu při výdechu (přes sevřené rty, speciálními třepoty nebo jinými pomůckami) zabraňuje exspiračnímu kolapsu malých průdušek a vzniku mikroatelektáz.

Dechová cvičení by měla být prováděna s opatrností, pokud existuje riziko spontánního pneumotoraxu.

Expektorans

Expektoransy v užším slova smyslu jsou skupinou léčivých látek, které ovlivňují reologické vlastnosti sputa a usnadňují jeho vylučování. Všechny expektoransy se obvykle dělí do dvou skupin:

1. Expektoransy:
   • léky s reflexním účinkem;
   • resorpční léky.
2. Mukolytické a mukoregulační látky.

Expektoransy zvyšují aktivitu řasinkového epitelu a peristaltické pohyby bronchiole, čímž usnadňují pohyb sputa do horních cest dýchacích. Kromě toho pod vlivem těchto léků dochází ke zvýšení sekrece bronchiálních žláz a k určitému snížení viskozity sputa.

Expektorans s emeticko-reflexním účinkem (thermopsis, ipecac, terpinhydrát, lycopersicum kořen atd.) mají při perorálním podání mírný dráždivý účinek na receptory žaludeční sliznice, což vede ke zvýšení aktivity center bloudivého nervu. V důsledku toho se zvyšují peristaltické kontrakce hladkých svalů průdušek, sekrece bronchiálních žláz a zvyšuje se množství tekutého bronchiálního sekretu. Snížení viskozity sputa je doprovázeno snadnějším vyprazdňováním.

Jedním z účinků reflexního působení těchto léků na tonus bloudivého nervu je nevolnost a zvracení. Proto by se uvedené léky měly užívat v malých, individuálně zvolených dávkách, nejméně 5-6krát denně.

Expektorans s resorpčním účinkem (jodid draselný atd.) také zvyšují sekreci průduškových žláz, ale ne reflexně, ale jejich sekrecí sliznicí dýchacích cest po perorálním podání. Stimulace sekrece průduškových žláz je doprovázena určitým zkapalněním sputa a zlepšením jeho vylučování.

Mukolytika a mukoregulační léky se předepisují především ke zlepšení reologických vlastností sputa a usnadnění jeho odlučování. V současné době se za nejúčinnější mukolytika považují acetylcystein, mesiu, bromhexin a ambroxol.

Acetylcystein (ACC, flumucil) je N-derivát přirozené aminokyseliny L-cysteinu. Ve struktuře své molekuly obsahuje volnou sulfhydrylovou skupinu SH, která štěpí disulfidové vazby makromolekul glykoproteinů sputa, a tím významně snižuje jeho viskozitu a zvětšuje jeho objem. Kromě toho má ACC výrazné antioxidační vlastnosti.

Acetylcystein se používá u pacientů s různými respiračními onemocněními doprovázenými vylučováním hnisavého sputa se zvýšenou viskozitou (akutní a chronická bronchitida, pneumonie, bronchiektázie, cystická fibróza atd.). Acetylcystein se používá ve formě inhalací 2-5 ml 20% roztoku, obvykle s ekvivalentním množstvím 2% roztoku hydrogenuhličitanu sodného, někdy smíchaného se standardní dávkou bronchodilatancia. Délka inhalace je 15-20 minut. Při inhalačním způsobu podání je třeba dbát na bromochoreu, která může mít nežádoucí následky, pokud má pacient snížený kašlací reflex (IP Zamotajev).

U těžce nemocných pacientů s respiračním selháním na jednotce intenzivní péče lze acetylcystein použít ve formě intratracheálních instilací 1 ml 10% roztoku, stejně jako k výplachu průdušek během terapeutické bronchoskopie.

V případě potřeby se lék podává parenterálně: intravenózně v dávce 5-10 ml 10% roztoku nebo intramuskulárně v dávce 1-2 ml 10% roztoku 2-3krát denně. Účinek léku nastupuje po 30-90 minutách a trvá přibližně 2-4 hodiny.

Acetylcystein se užívá perorálně ve formě kapslí nebo tablet, 200 mg 3krát denně.

Lék je dobře snášen, ale jeho užívání vyžaduje opatrnost u pacientů náchylných k bronchospasmu nebo plicnímu krvácení.

Mesna (mistabron) má mukolytický účinek podobný acetylcysteinu, ředí hlen a usnadňuje jeho odchod.

Lék se používá ve formě inhalací 3-6 ml 20% roztoku 2-3krát denně. Účinek se dostaví za 30-60 minut a trvá 2-4 hodiny.

Bromhexin hydrochlorid (bisolvon) má mukolytický a expektorační účinek spojený s depolymerací a destrukcí mukoproteinů a mukopolysacharidů, které tvoří gel bronchiálního hlenu. Bromhexin je navíc schopen stimulovat tvorbu surfaktantu alveolocyty typu II.

Při perorálním podání se expektorační účinek u dospělých dostaví 24–48 hodin po zahájení léčby a je dosaženo užíváním 8–16 mg bromhexinu 3krát denně. V mírných případech lze denní dávku snížit na 8 mg 3krát denně a u dětí mladších 6 let na 4 mg 3krát denně.

Lék je obecně dobře snášen. Občas se mohou vyskytnout mírné žaludeční potíže.

Ambroxol hydrochlorid (Lazolvan) je aktivní metabolit bromhexinu. Jeho farmakologické vlastnosti a mechanismus účinku se od bromhexinu jen málo liší. Ambroxol stimuluje tvorbu tracheobronchiálního sekretu s nízkou viskozitou v důsledku destrukce mukopolysacharidů ve sputu. Léčivo zlepšuje mukociliární transport stimulací aktivity ciliárního systému. Důležitou vlastností přípravku Lazolvan je stimulace syntézy surfaktantu.

Dospělí užívají lék v dávce 30 mg (1 tableta) 3krát denně po dobu prvních 3 dnů a poté 30 mg 2krát denně.

Ambroxol a bromhexin tedy mají nejen mukolytické, ale i důležité mukoregulační vlastnosti.

[ 3 ]

Bronchodilatancia

U některých pacientů s pneumonií, zejména u pacientů s těžkým průběhem onemocnění nebo u jedinců náchylných k bronchospastickému syndromu, je vhodné použít bronchodilatancia. Výhodnější jsou inhalační formy beta2-adrenergních stimulancií (berotek, berodual atd.), M-anticholinergika (atrovent) a intravenózní infuze 2,4% roztoku eufylinu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Detoxikační terapie

V závažných případech pneumonie se provádí detoxikační terapie. Solné roztoky se podávají intravenózně kapačkou (například izotonický roztok sodíku až 1-2 litry denně), 5% roztok glukózy 400-800 ml denně, polyvinylpyrrolidon 400 ml denně, albumin 100-200 ml denně.

Všechny roztoky se podávají za přísné kontroly systémového arteriálního tlaku, centrálního žilního tlaku (CVP) a diurézy. U pacientů se souběžnou kardiovaskulární patologií a srdečním selháním by měly být tekutiny podávány s velkou opatrností, nejlépe za kontroly PAWP a CVP.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Heparinová terapie

Jedním z účinných prostředků pro léčbu pneumonie je heparin. Jedná se o mukopolysacharid s vysokým obsahem síry, má významný negativní náboj a je schopen interagovat s různými zásaditými a amfoterními látkami. Schopnost heparinu tvořit komplexy je zodpovědná za rozmanitost jeho farmakologických vlastností.

Heparin pozitivně ovlivňuje systém srážení krve a zlepšuje průtok krve v mikrovaskulárním řečišti plic, čímž snižuje otok bronchiální sliznice a zlepšuje jejich drenážní funkci. Heparin ovlivňuje reologické vlastnosti sputa, čímž poskytuje mukolytický účinek. Zároveň ovlivňuje reverzibilní složku bronchiální obstrukce díky antikomplementární vazbě vápenatých iontů, stabilizaci lysozomálních membrán a blokádě receptorů inositoltrifosfátu.

V případě komplikací pneumonie s respiračním selháním má heparin antihypoxické, antiserotoninové, antialdosteronové a diuretické účinky.

Konečně, nedávné studie prokázaly vliv heparinu na aktivní zánětlivý proces. Tento účinek je vysvětlen inhibicí chemotaxe neutrofilů, zvýšenou aktivitou makrofágů, inaktivací histaminu a serotoninu, zvýšenou antibakteriální aktivitou chemoterapeutik a sníženými toxickými účinky.

V závažných případech pneumonie se heparin předepisuje v dávce 5 000–10 000 U 4krát denně subkutánně. Ještě lepší je použít moderní nízkomolekulární hepariny.

Imunokorekční a imunosubstituční léčba pneumonie

Léčba pneumonie zahrnuje podávání hyperimunní plazmy intravenózně (4-6 ml/kg) a imunoglobulinu 3 biodázek intramuskulárně denně během prvních 7-10 dnů onemocnění. Imunomodulátory (methyluracil, nukleinát sodný, T-aktivin, thymalin, dekaris atd.) se předepisují po celou dobu onemocnění. Možné jsou intravenózní kapkové infuze nativní a/nebo čerstvě zmrazené plazmy (1000-2000 ml po dobu 3 dnů) nebo intravenózní imunoglobulin 6-10 g denně jednorázově.