Cervikální a isthmus-cervikální těhotenství

Cervikální a isthmicko-cervikální těhotenství je relativně vzácnou komplikací těhotenství, která je distální variantou mimoděložního těhotenství.

U skutečného cervikálního těhotenství se oplodněné vajíčko vyvíjí pouze v děložním hrdle. U cervikálního těhotenství je oblast děložního hrdla a šíje příjemcem plodu. Cervikální a isthmicko-cervikální lokalizace se pozoruje u 0,3–0,4 % případů všech variant mimoděložního (mimoděložního) těhotenství. Ve vztahu ke všem těhotenstvím se cervikální a isthmicko-cervikální těhotenství vyskytují u 1:12 500 až 1:95 000.

Cervikálně-istmické a cervikální těhotenství představuje vážnou hrozbu nejen pro zdraví, ale i pro život pacientky. Příčinou úmrtí je nejčastěji krvácení (v 75-85 % případů), méně často - infekce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příčiny cervikálního a isthmicko-cervikálního těhotenství

Výskyt distálního mimoděložního těhotenství je spojen s následujícími kauzálními faktory: nemožnost nebo obtížné uhnízdění oplodněného vajíčka v těle dělohy, spojené s méněcenností endometria nebo s nedostatečnou zralostí trofoblastu, za přítomnosti okolností, které podporují sklouznutí blastocysty do děložního hrdla. Tyto stavy se vyskytují u žen, které měly komplikované předchozí porody a poporodní období, mnohočetné potraty, chirurgické zákroky na děloze, děložní myomy, isthmicko-cervikální insuficienci.

Trofoblast a poté choriové klky implantované v děložním hrdle a v děložní šíji oplodněného vajíčka pronikají sliznicí a pronikají svalovou vrstvou. Tavení svalových elementů a cév vede ke krvácení a narušení vývoje těhotenství. V některých případech může být stěna děložního hrdla zcela zničena a choriové klky mohou proniknout do parametria nebo do pochvy.

Vzhledem k absenci ochranných mechanismů, které jsou vlastní deciduální membráně těla dělohy, je stěna děložního hrdla poměrně rychle zničena vyvíjejícím se oplodněným vajíčkem. U skutečného cervikálního těhotenství k tomuto procesu dochází během 8, vzácně 12 týdnů. V případě isthmicko-cervikální lokalizace může těhotenství trvat déle: 16-20-24 týdnů. Extrémně vzácně může být patologické distální mimoděložní těhotenství doneseno do termínu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Příznaky cervikálního a isthmicko-cervikálního těhotenství

Příznaky cervikálního těhotenství jsou do značné míry určeny gestačním věkem a úrovní implantace oplodněného vajíčka. Hlavním projevem onemocnění je krvácení z genitálního traktu na pozadí předchozího zpoždění další menstruace bez příznaků bolesti. Krvácení může být mírné, silné nebo hojné. Mnoho pacientek pociťuje periodické slabé krvácení před začátkem krvácení. U některých těhotných žen se takový výtok objevuje pouze v raných stádiích a poté těhotenství probíhá víceméně dlouho bez patologických projevů.

U řady pacientek se cervikální těhotenství poprvé projeví během umělého potratu.

Mnoho autorů se domnívá, že diagnostika cervikálního těhotenství představuje určité obtíže. Pozdní diagnostika cervikálního těhotenství je do značné míry vysvětlena vzácností onemocnění, takže na ni lékaři zapomínají. S tímto postojem lze souhlasit, nicméně míra obtíží, se kterými se praktikující lékař při diagnostice cervikálního těhotenství setkává, se liší.

Diagnostika cervikálního a isthmicko-cervikálního těhotenství

Je poměrně snadné diagnostikovat skutečné děložní těhotenství v 8.–12. týdnu, pokud k uhnízdění oplodněného vajíčka došlo v dolní nebo střední části děložního čípku. Typickými případy jsou těhotné ženy s anamnézou porodu a potratů, které jsou hospitalizovány kvůli krvácení různé závažnosti. Celkový stav pacientky odpovídá objemu krevní ztráty. Při vyšetření zrcadlem je zjištěna excentrická poloha zevního ústí a u některých pacientek je na poševní části děložního čípku patrná síť rozšířených žilních cév. Při bimanuálním vyšetření se děložní čípek jeví kulovitě zvětšený, měkké konzistence a na něm se ve tvaru „čepičky“ nachází malé, hustší tělo dělohy, bezprostředně za zevním ústím je palpováno oplodněné vajíčko, pevně spojené se stěnami děložního čípku; pokus o jeho oddělení prstem nebo nástrojem je doprovázen zvýšeným krvácením.

Obtížnější je diagnostikovat cervikální těhotenství, u kterého se lůžko plodu nachází v horní části děložního čípku. V takových případech si pacientky mohou všimnout i slabého krvácení již od raných fází těhotenství a poté dochází k silnému krvácení bez bolesti. Vyšetření zrcadly neodhalí patologické změny na děložním čípku, který se ukáže být cyanotický, jako u normálního těhotenství, s centrálním umístěním zevního ústí. Při bimanuálním vyšetření může zkušený lékař věnovat pozornost krátké poševní části děložního čípku, nad kterou se nachází lůžko plodu v rozšířené horní části děložního čípku s přilehlým hustším tělem dělohy. Údaje z gynekologického vyšetření proto nejsou orientační, proto se v takových situacích správná diagnóza nejčastěji stanoví kyretáží (někdy opakovanou) dělohy. Při provádění této operace by měl lékař věnovat pozornost následujícím bodům:

1. k rozšíření zevního ústí dochází velmi snadno, ale je doprovázeno silným krvácením;
2. není cítit průchod nástroje vnitřním ústím;
3. odstranění oplodněného vajíčka je obtížné a nezastaví krvácení;
4. Po vyprázdnění vaječníku kyretou lze v místě dřívějšího úponu vajíčka nahmatat prohlubeň („nika“); přítomnost „nika“ a ztenčení stěny děložního čípku lze potvrdit vložením prstu do děložního čípku.

Někdy je nutné upřesnit diagnózu po kyretáži dělohy provedené jiným lékařem. V takových případech lze detekovat rozšířenou, ochablou horní část děložního čípku ve formě vaku. Pokud je možné vložit prst do cervikálního kanálu, pak detekce výklenku a ztenčení stěny děložního čípku diagnózu potvrdí.

Diagnóza cervikoistmického těhotenství představuje značné obtíže, protože typické příznaky spojené se změnami na děložním čípku (excentrické umístění zevního ústí, balónkovité rozšíření děložního čípku s mírným zvětšením těla dělohy) v těchto případech obvykle chybí. Tuto komplikaci těhotenství lze podezřívat na základě periodicky se opakujícího krvácení, které se s prodlužujícím se termínem těhotenství stává stále silnějším. V prvním trimestru těhotenství často přitahuje pozornost skutečnost, že opakované krvácení není doprovázeno bolestí (tělo dělohy je neporušené) a oplodněné vajíčko není vypuzeno. Lékaři však těmto znakům průběhu těhotenství nepřikládají dostatečný význam, protože silné krvácení vede k rychlému vyjasnění termínu těhotenství a začátku vyprazdňování dělohy. Pečlivé gynekologické vyšetření může zároveň odhalit zkrácení poševní části děložního čípku, změkčenou, rozšířenou horní část děložního čípku, která splývá s hustším tělem dělohy, což neodpovídá gestačnímu věku. Při zahájení odstraňování vajíčka a seškrábání stěn plodové nádoby je třeba vždy pamatovat na to, že tato manipulace může být neocenitelnou pomocí při diagnostice cervikálního i cervikoistmického těhotenství. Obtíže s evakuací vajíčka, pokračující a dokonce i rostoucí krvácení, detekce kráterovité prohlubně ve stěně plodové nádoby - to jsou orientační body, které pomáhají rozpoznat tuto patologii.

Isthmicko-cervikální těhotenství ve druhém trimestru nemá žádné patognomonické příznaky. Čím delší je těhotenství, tím častěji se klinický obraz isthmicko-cervikálního těhotenství podobá klinickým projevům placenta previa. Správná diagnóza je často stanovena až po narození plodu. Zadržení placenty nebo jejích částí vyžaduje instrumentální nebo (méně často) digitální vstup do dělohy, při kterém pozorný lékař zjistí nadměrné roztažení a ztenčení dolního segmentu děložního hrdla a intaktní tělo dělohy.

V posledních letech se ultrazvukové vyšetření velmi ukázalo jako nápomocné při včasné diagnostice cervikálního a isthmicko-cervikálního těhotenství. Příčné a longitudinální skenování umožňuje určit bulbovité rozšíření děložního čípku, které přesahuje velikost těla dělohy.

U některých žen se v rozšířeném děložním hrdle nejen vizualizuje oplodněné vajíčko, ale zaznamenává se také srdeční aktivita embrya.

[ 15 ], [ 16 ]

Léčba cervikálního a isthmicko-cervikálního těhotenství

Léčba pacientek s cervikálním a isthmocervikálním těhotenstvím je v současné době možná pouze chirurgicky. Operace by měla být zahájena ihned po stanovení diagnózy. Sebemenší zpoždění v lékařském zásahu představuje hrozbu úmrtí pacientky v důsledku silného krvácení.

Operací volby je exstirpace dělohy, která by měla být provedena ve 3 fázích:

1. laparotomie, ligace cév;
2. resuscitační opatření;
3. hysterektomie.

Takové zákroky, jako je šití krvácejících cév děložního čípku nebo konzervativní plastická operace děložního čípku s excizí lůžka plodové nádoby, nelze doporučit pro širokou praxi.