Lékařský potrat - umělé přerušení těhotenství

Potraty nejsou na Ukrajině zakázány. Možnost ukončení těhotenství je definována v Občanském zákoníku Ukrajiny (článek 281) a v ukrajinském zákoně „Základy právních předpisů Ukrajiny o zdravotní péči“ (článek 50). Umělé ukončení těhotenství, jehož délka nepřesahuje 12 týdnů, lze provést na žádost ženy. Od 12. do 22. týdne těhotenství lze lékařský potrat provést pouze za předpokladu, že existují zákonem stanovené indikace (usnesení Kabinetu ministrů Ukrajiny č. 144 ze dne 15.02.06).

Pacientkám podstupujícím umělé ukončení těhotenství je poskytováno předpotratové a popotratové poradenství týkající se specifických rysů konkrétní metody lékařského potratu a možných důsledků.

Poradenství je poskytováno na dobrovolné bázi. Problém je obzvláště akutní u žen nakažených HIV. Této kategorii populace jsou poskytovány informace o dostupných možnostech prevence přenosu HIV z matky na dítě, jakož i o možném specifickém riziku infekce plodu a novorozence.

Při konzultaci ohledně postupu lékařského potratu jsou poskytovány následující informace:

• jaké kroky budou provedeny během ukončení těhotenství;
• jaké nepříjemnosti mohou nastat během a po ukončení těhotenství;
• jaké léky proti bolesti a metody lze použít před provedením potratu (je důležité si uvědomit, že časté užívání léků proti bolesti snižuje účinnost úlevy od bolesti během lékařského potratu);
• jaké je riziko komplikací u této metody lékařského potratu;
• po jaké době se žena může vrátit k normálnímu životnímu stylu a obnovit sexuální vztahy;
• potřeba a četnost sledování po potratu za účelem snížení rizika komplikací;
• antikoncepční metody, které může žena používat po potratu.

[ 1 ], [ 2 ]

Metody provádění lékařského potratu

1. Způsob použití mifepristonu, misoprostolu a prepidií

Pacientka užije 200 mg (1 tabletu) mifepristonu perorálně v přítomnosti lékaře. 22–26 hodin po užití mifepristonu lékař podá těhotné ženě endocervikálně 3 g gelu obsahujícího dinoproston (0,5 mg).

Po dalších 22-26 hodinách pacient v přítomnosti lékaře užije 800 mcg mizolostolu (4 tablety): 2 tablety perorálně a 2 intravaginálně.

2. V případě pozdního zamrzlého těhotenství je nutné užívat pouze misoprostol - 2 tablety perorálně, 2 tablety intravaginálně. 3.
3. Způsob intraamniotického podání dinoprostu. Transabdominální amniocentézou (odběrem plodové vody) se odebere alespoň 1 ml plodové vody. Je nutné zkontrolovat, zda se v plodové vodě nevyskytuje krev (nemala by být žádná barva).

Poté se do plodové vody velmi pomalu vstříkne 40 mg (8 ml) sterilního roztoku dinoprostu. Prvních 5 mg (1 ml) se vstříkne během 5 minut, zbývající dávka během následujících 5–10 minut.

Při striktním dodržování uvedené techniky se snižuje pravděpodobnost anafylaxe, arteriální hypertenze, bronchospasmu a zvracení. 4.

4. Technika intracervikálního podání gelu obsahujícího dinoprost s následnou indukcí děložních kontrakcí intravenózním podáním roztoku dinoprostonu.

Pro přípravu děložního čípku se do endocervixu každých 6 hodin injekčně aplikuje 3 g gelu obsahujícího dinoprost (0,5 mg), dokud se cervikální kanál neotevře pomocí dilatátoru Hegar č. 12.

Vyvolání děložních kontrakcí se provádí intravenózním kapáním 0,75 mg dinoprostu ve formě sterilního roztoku (0,75 mg v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného). Lahvička s roztokem se protřepává, aby se zajistila homogenita. Počáteční rychlost infuze, která se udržuje po dobu prvních 30 minut, je 0,25 mcg/min, poté se rychlost podávání buď ponechá stejná, nebo se v každém jednotlivém případě zvýší na 50 mcg/min (z 6-8 na 35-40 kapek/min). Průměrná rychlost infuze je od 20 do 25 kapek/min, doba infuze je asi 3,5-4 hodiny.

5. Metoda intraamniotické injekce hypertonického roztoku. Amniocentéza se provádí transabdominálním, transvaginálním nebo transcervikálním přístupem. Místo vpichu se určí v závislosti na umístění placenty a výšce předkládací části plodu, které se upřesní pomocí ultrazvuku.

Anestezie se provádí lokálně. Kůže přední břišní stěny se ošetří 5% alkoholovým roztokem jódu nebo jiného antiseptika. Po infiltrační anestezii (10,0 ml 0,25-0,5% roztoku novokainu) se provede vpich do přední břišní stěny nebo poševní klenby, stěny dělohy a plodových obalů silnou jehlou dlouhou 10-12 cm.

Plodová voda se evakuuje (150-250 ml v závislosti na gestačním věku), poté se do amniové dutiny pomalu zavádí 20% roztok chloridu sodného v množství o 30-50 ml menším, než je objem odebrané plodové vody. Latentní doba od okamžiku instilace roztoku do začátku kontrakcí se pohybuje od 17 do 21 hodin. K spontánnímu potratu obvykle dochází po 24-26 hodinách.

Pro usnadnění procesu rozšiřování cervikálního kanálu při použití všech výše uvedených metod je možné použít 6 až 20 laminariových tyčinek.

Po vypuzení oplodněného vajíčka je nutné provést kyretáž stěn děložní dutiny.

Po umělém ukončení těhotenství mezi 12. a 22. týdnem je v případě vrozených vad plodu neslučitelných se životem povinná pitva plodu. Výsledky patologického vyšetření se zaznamenávají do „Zdravotní dokumentace hospitalizovaného pacienta“ a do propouštěcího listu.

Metodika provádění lékařského potratu

Lékařský potrat lze provést v akreditovaném zdravotnickém zařízení jakékoli formy vlastnictví a resortní podřízenosti, kde lze poskytnout neodkladnou lékařskou péči.

Lékařské potraty se provádějí výhradně v gynekologickém nebo denním stacionáři porodníkem-gynekologem.

Lékařské ukončení těhotenství se provádí na žádost ženy do 49 dnů těhotenství od prvního dne její poslední menstruace.

Lékařský potrat se provádí bez lékařských kontraindikací.

Kontraindikace pro lékařské potraty:

• nedostatek spolehlivých údajů o přítomnosti těhotenství;
• podezření na mimoděložní těhotenství;
• těhotenství trvající více než 49 dní od prvního dne poslední menstruace;
• alergie, přecitlivělost na mifepriston nebo misoprostol;
• nedostatečnost nadledvin;
• dlouhodobá léčba glukokortikoidy;
• poškození koronárních nebo mozkových cév;
• selhání ledvin;
• těžké poškození jater a selhání jater;
• porfyr;
• porušení hemostázového systému (včetně předchozí léčby antikoagulancii);
• leiomyom dělohy;
• jizvy na děloze;
• kojení dítěte;
• věk ženy je vyšší než 35 let;
• aktivní kouření (více než 10 cigaret denně);
• těžká forma bronchiálního astmatu;
• kardiovaskulární onemocnění.

Lékařský potrat: Použití mifepristonu a misoprostolu

Pacient užije 200 mg (1 tabletu) mifepristonu v přítomnosti lékaře.

36–48 hodin po užití mifepristonu těhotná žena v přítomnosti lékaře užije 2 tablety perorálně (400 mcg) nebo 800 mcg misoprostolu intravaginálně a zůstává v nemocnici celý den až do ukončení těhotenství, ke kterému obvykle dochází do 3–6 hodin.

7.–10. den vyšetří pacientku porodník-gynekolog a provede záznam ve formuláři č. 025/o „Lékařský záznam ambulantního pacienta“, schváleném nařízením Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny č. 302 ze dne 27. 12. 1999.

Pro potvrzení absence oplodněného vajíčka v děložní dutině je nutné ultrazvukové vyšetření.

V případě neúplného odstranění oplodněného vajíčka, krvácení se provádí diagnostická kyretáž děložní dutiny a následně se získaný materiál odešle k histologickému vyšetření.

Lékařský potrat vakuovou aspirací

Vakuová aspirace je nejbezpečnější chirurgickou metodou ukončení těhotenství. Metoda vakuové aspirace se používá místo kyretáže děložní dutiny, která je traumatická a pro zdraví ženy nejnebezpečnější.

Lékařské potraty vakuovou aspirací provádí v denních nemocnicích ženských konzultací a gynekologických odděleních zdravotnických zařízení porodník-gynekolog.

Vakuová aspirace děložní dutiny se provádí v těhotenství nejdéle 8 týdnů.

Ženská poradna je určena jako gynekologická nemocnice pro hospitalizaci žen s komplikacemi po umělém ukončení těhotenství a zajišťuje jejich včasný porod sanitkou.

Léky na zmírnění bolesti se používají ve všech případech chirurgického potratu. K tomuto účelu se používají tři druhy léků - samostatně nebo v kombinaci: analgetika, trankvilizéry, anestetika. Otázka týkající se způsobu zmírnění bolesti při operaci se rozhoduje individuálně. 

Nedoporučuje se provádět lékařský potrat v celkovém znecitlivění (narkóze), protože to zvyšuje klinické riziko; znecitlivění se používá pouze ve složitých případech, dle indikací.

Nenarkotická analgetika – nesteroidní protizánětlivé léky – pomáhají snižovat bolest.

Při provádění vakuové aspirace děložní dutiny se k úlevě od bolesti používá:

1. lokální anestezie;
2. analgezie;
3. lehká sedace.

Technika manuální vakuové aspirace

V případě manuální vakuové aspirace se požadovaný podtlak vytváří pomocí plastové odsávačky o objemu 60 ml, která se ovládá ručně. Většina modelů takových odsávaček je opakovaně použitelná, pokud jsou omyty a dezinfikovány nebo sterilizovány.

V těhotenství do 2 týdnů se vakuová aspirace provádí v souladu s pravidly asepse a antisepse, bez dilatace cervikálního kanálu, zavedením plastové kanyly o průměru 4-6 mm pro vakuovou aspiraci do děložní dutiny, připojené ke speciální stříkačce pro manuální vakuovou aspiraci.

V 6.–8. týdnu těhotenství se před zavedením kanyly provádí dilatace děložního čípku pomocí dilatátorů Hegar č. 8.

Technika elektrovakuové aspirace z děložní dutiny

V těhotenství do 20 dnů zpoždění menstruace se provádí elektrovakuová aspirace děložní dutiny (EVA) za dodržení pravidel asepse a antisepse bez dilatace cervikálního kanálu zavedením plastové nebo kovové kanyly o průměru 4-6 mm do děložní dutiny, připojené k přístroji pro ukončení těhotenství. V těhotenství 6-8 týdnů se před zavedením kanyly provádí dilatace děložního čípku dilatátory Hegar č. 8.

EVA používá elektrickou vakuovou pumpu. Aspirace se provádí při podtlaku až 0,8-1,0 atm.

Kyretáž děložní dutiny po vakuové aspiraci se rutinně neprovádí. Pokud není jisté, že bylo vajíčko odstraněno, je aspirát odeslán k histologickému vyšetření.

Metodika provedení lékařského potratu do 12 týdnů s použitím kyretáže děložní dutiny

Lékařský potrat do 12 týdnů kyretáží děložní dutiny se provádí na gynekologickém oddělení akreditovaného zdravotnického zařízení porodníkem-gynekologem. 

Vyšetření pacientky před provedením umělého ukončení těhotenství do 12 týdnů kyretáží děložní dutiny se provádí v souladu s „Normami pro poskytování lékařské péče ženské populaci v oboru „Porodnictví a gynekologie“ v ambulantních a poliklinických zdravotnických zařízeních“, schválenými nařízením Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny č. 2 503 ze dne 28.12.2002.

V případě potřeby lze seznam metod pro vyšetření pacienta rozšířit v souladu s lékařskými indikacemi zjištěnými u pacienta.

Pro každou ženu přijatou k umělému ukončení těhotenství se vyplňuje „Zdravotní karta pro ukončení těhotenství“ (formulář 003-1/0). Karta obsahuje konzultační závěr specialisty a údaje z vyšetření.

Informace o provedení lékařského potratu se zaznamenávají do „Deníku pro zaznamenávání chirurgických zákroků v nemocnici“ (formulář 008/0), jehož formulář byl schválen nařízením Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny č. 184 ze dne 26. 7. 1994. Příprava děložního čípku je povinná u žen mladších 18 let, u prvotěch, pokud je těhotenství 10 týdnů nebo déle, u žen s abnormalitami ve vývoji děložního čípku a u žen s anamnézou operací a zákroků na děložním čípku.

Příprava děložního čípku k chirurgickému potratu může být provedena následujícími metodami:

• vaginální podání 400 mcg misoprostolu 3-4 hodiny před operací;
• Perorální podání 400 mcg misoprostolu 3-4 hodiny před ukončením těhotenství;
• Perorální podání 200 mg mifepristonu 36 hodin před operací.

Lékařské potraty se provádějí s povinnou úlevou od bolesti (vyvíjí se individuálně).

Pro zmírnění bolesti by doba mezi podáním léku proti bolesti a operací neměla překročit 2 minuty.

Dilatace děložního čípku se provádí mechanicky pomocí dilatátorů Hegar nebo komplexu lamináriových tyčinek po dobu 6-16 hodin.

Po dilataci děložního čípku kovovou kyretou se provede seškrábání děložní dutiny.

Postup a metody provádění lékařského potratu, jehož doba je od 12 do 22 týdnů.

Umělé ukončení těhotenství v době od 12 do 22 týdnů se provádí na gynekologickém oddělení zdravotnického zařízení III. stupně, které poskytuje lůžkovou porodnicko-gynekologickou a neonatologickou péči, v souladu s nařízením Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny č. 620 ze dne 29.12.03.

Lékařský potrat, jehož doba trvání je od 12 do 22 týdnů, provádí porodník-gynekolog první nebo nejvyšší kvalifikační kategorie.

Co se může stát po lékařském potratu?

Každá žena by měla být informována, že další ovulace nastává 2 týdny po potratu, což může způsobit další nechtěné těhotenství, pokud se nepoužívá antikoncepce.

Po lékařském potratu žena obdrží informace o tom, jak předcházet nechtěnému těhotenství, včetně umístění zdravotnických zařízení pro plánované rodičovství.

Lékař je povinen pacientce srozumitelnou formou vysvětlit její zdravotní stav a také informovat o škodlivých účincích umělého ukončení těhotenství na zdraví, včetně rizika pro život.

Lékařský potrat způsobuje nenapravitelné poškození zdraví ženy a reprodukčního zdraví obou členů rodiny. Škodlivý vliv na zdraví se vysvětluje nuceným zásahem do hormonálního stavu ženy a ukončení těhotenství je extrémním stresem pro hormonální a nervový systém těla. I absence na první pohled hmatatelných komplikací bezprostředně po lékařském potratu může způsobit potrat (spontánní potrat a předčasný porod), stejně jako neplodnost, zejména pokud je ukončeno první těhotenství.

Významnou výzvou pro ženské tělo jsou zánětlivé komplikace; mohou se objevit bezprostředně po lékařském potratu a mít akutní průběh, ale i latentní chronický průběh, který způsobuje hormonální dysfunkce: ty pak mohou v budoucnu způsobit benigní a maligní nádory reprodukčních orgánů.

Chirurgický zákrok během lékařského potratu je doprovázen traumatem tkání děložního čípku a těla dělohy. Technické rysy lékařského potratu spočívají v tom, že se provádí bez vizuální kontroly, takže komplikace vznikají poměrně často a těhotná žena, která se uchýlí k lékařskému potratu, by o tom měla vědět, aby byla osobně zodpovědná za své rozhodnutí.

Bohužel po lékařském potratu mohou často vzniknout komplikace, které jsou časově zpožděné a někdy i pro samotnou ženu neočekávané, s vážnými následky, jejichž léčba může být dlouhodobá a nákladná s nízkou mírou účinnosti.

Každá těhotná žena by si měla pamatovat, že lékařský potrat může zhoršit psychologické klima v rodině, jak dokazují vědecké a sociologické studie. I krátkodobé komplikace po potratu negativně ovlivňují sexuální vztahy a jsou spojeny s dysfunkcí reprodukčních orgánů. A komplikace, jako je potrat a neplodnost, se stávají faktory sociálního napětí v rodině a rozvodu.

Dalším vážným varováním pro ženu, která se rozhodla pro lékařský potrat, je přerušení počatého nitroděložního života bez ohledu na dobu těhotenství. Ukrajina ratifikovala Všeobecnou úmluvu o právech dítěte, jejímž jedním z požadavků je právo na život budoucího dítěte. To je třeba mít na paměti!

Ve výjimečných případech, v souladu se Seznamem důvodů (dále jen „Seznam“), za jejichž přítomnosti je možné umělé ukončení těhotenství, jehož délka je od 12 do 22 týdnů. Podle usnesení Kabinetu ministrů Ukrajiny č. 144 ze dne 15.02.06 lze lékařský potrat provést až do 22 týdnů těhotenství s informovaným souhlasem pacientky nebo jejích zákonných zástupců, v případě nezletilosti a nezpůsobilosti k užívání drog.

Pokud má těhotná žena zdravotní okolnosti, které nejsou uvedeny v Seznamu, ale při kterých prodloužení těhotenství a porod ohrožují její zdraví nebo život (naléhavé stavy), provádí se ukončení těhotenství na základě závěru konzilia lékařů.

Lékařský potrat v těhotenství po 12. týdnu (do 22. týdne) v případě nelékařských důvodů uvedených v Seznamu (věk těhotné ženy do 15 let a starší 45 let, těhotenství v důsledku znásilnění nebo nástup invalidity během tohoto těhotenství) se provádí na žádost těhotné ženy nebo jejích zákonných zástupců (v případě nezletilosti, nezpůsobilosti osoby) a na základě předložených dokladů, které tyto okolnosti potvrzují.

V naléhavých případech, kdy existuje skutečné ohrožení života jednotlivce, je lékařská pomoc poskytnuta bez souhlasu jednotlivce nebo rodičů (adoptivních rodičů), opatrovníka nebo svěřeneckého správce.

Rodiče (adoptivní rodiče), opatrovníci, svěřenci a muž (se souhlasem ženy) mají právo dostávat informace o zdraví plodu nebo svěřence.

Zdravotničtí pracovníci a jiné osoby nemají právo zveřejňovat informace týkající se zdravotního stavu a metod léčby, s výjimkou případů stanovených zákonem. Při použití informací, které tvoří lékařské tajemství, ve vzdělávacím procesu, vědecké a experimentální práci, včetně jejich zveřejnění v odborné literatuře, musí být zajištěna anonymita pacienta.

V souvislosti s lékařským potratem se na žádost ženy vydává potvrzení o pracovní neschopnosti na 3 dny, přičemž se bere v úvahu den operace. V případě komplikací během operace nebo v období po potratu se potvrzení o pracovní neschopnosti vydává na celou dobu dočasné pracovní neschopnosti.

Jednotlivec, který se podrobuje lůžkové léčbě ve zdravotnickém zařízení, má právo na návštěvy jiných zdravotnických pracovníků, rodinných příslušníků, opatrovníků, správců, notářů a právníků.

Žena po lékařském potratu musí dodržovat doporučení lékařů, což může zabránit vzniku komplikací po lékařském potratu. V souladu s platnou legislativou lékař nenese odpovědnost za zdraví pacientky v případě nedodržování jeho doporučení a schůzek.

Pokud si stěžujete na krvácení, bolest nebo zvýšenou tělesnou teplotu, měli byste se dostavit k lékaři na kontrolní vyšetření za 7 dní nebo dříve.

Po lékařském potratu má včasné užívání antikoncepčních metod velký význam pro prevenci nechtěného těhotenství. Dnes na Ukrajině existuje síť center, kanceláří a míst plánovaného rodičovství, jejichž hlavním úkolem je poskytnout manželům možnost porodit požadované děti s dodržením intervalu mezi porody s co nejmenším poškozením zdraví.

Návštěva zdravotnických zařízení pro plánované rodičovství nebo konzultace k těmto otázkám by měly naznačovat celkovou kulturu populace.

Každá žena by měla vyžadovat dostatečnou pozornost, když jí specialista předepisuje antikoncepci na základě individuálního přístupu.

Po poskytnutí informací o všech existujících metodách a prostředcích prevence otěhotnění musí lékař předepsat antikoncepci v souladu s přáním ženy, věkem a zdravotním stavem ženy i muže (partnera), jejich reprodukčními plány a také s jejich finančními možnostmi. Tento přístup zvyšuje její účinnost.

Moderní škála antikoncepčních metod a prostředků dává každé ženě nebo manželce možnost využít tu nejoptimálnější z nich a neporušovat práva nenarozeného dítěte.