Hypofýza (hypopituitarismus) u dětí

Metabolické účinky růstového hormonu (STH) jsou složité a projevují se v závislosti na místě aplikace. Růstový hormon je hlavní hormon, který stimuluje lineární růst. Podporuje růst kostí v délce, růst a diferenciaci vnitřních orgánů, vývoj svalové tkáně.

Nedostatek růstového hormonu se rozvíjí v důsledku primárního narušení sekrece růstového hormonu na úrovni hypofýzy nebo v důsledku porušení regulace hypotalamu.

[1], [2], [3]

Příčiny hypofýzový nanismus u dítěte

Růst těla je pod kontrolou dostatečně velkého množství faktorů. K růstu může dojít ke vzniku genetických defektů endokrinní regulace, somatických chronických onemocnění, sociálního neštěstí. Hormonální regulace růstových procesů se provádí reakcí somatotropin, hormonu štítné žlázy, inzulínu, glukokortikoidy, adrenální androgenní hormony. Nedostatek jedné z nich (snížení sekrece nebo porušení příjmu) může určit jednu nebo jinou klinickou variantu zpoždění růstu.

Etiologie hypopituitarismu je velmi různorodá.

• Vrozený nedostatek růstového hormonu.
  • Dědičná (patologie genu růstového hormonu, transkripční faktor hypofýzy, gen pro receptor STG-RG).
  • Idiopatický nedostatek STG-RG.
  • Vady ve vývoji hypotalamo-hypofyzárního systému.
• Získaný nedostatek růstového hormonu.
  • Nádory hypotalamu a hypofýzy (kraniofaryngom, hamartom, neurofibrom, germinom, adenom hypofýzy).
  • Nádory jiných částí mozku (gliom vizuálního přechodu).
  • Zranění.
  • Infekční onemocnění (virové, bakteriální encefalitida a meningitida, nešpecifická hypofysitida).
  • Supreselární arachnoidní cysty, hydrocefalus.
  • Cévní patologie (aneuryzma cév hypofýzy, infarkt hypofýzy).
  • Ožarování hlavy a krku.
  • Toxické účinky chemoterapie.
  • Infiltrační onemocnění (histiocytóza, sarkoidóza).
  • Přechodné (ústavní zpoždění růstu a pubertalní, psychosociální nanismus).
• Periferní rezistence vůči působení růstového hormonu.
  • Patologie (mutace) genu receptoru STG (Laronův syndrom, trpasličí afrických pygmií).
  • Biologicky neaktivní růstový hormon.
  • Odolnost vůči růstovému faktoru podobnému inzulínu (IGF-1).

[4], [5]

Patogeneze

Nedostatek růstového hormonu vede k syntéze snížení v játrech, ledvinách a dalších orgánech inzulínu podobný růstový faktor (stimulantů syntézy proteinů), fibroblastový růstový faktor (stimuluje dělení buněk chrupavky, pojivové vazivové tkáně, kloubů), epidermální růstový faktor kůže, růstové faktory odvozené od krevních destiček, leukocytů, erythropoietin, nerv, atd. V důsledku toho se stává zpomalení růstu kosterní, sval, vnitřní orgány. Snížené využití glukózy, inhibice lipolýzy, glukoneogeneze. Snížená sekrece gonadotropinů, TSH, ACTH vede ke snížení štítné žlázy, kůry nadledvinek, pohlavní žlázy.

Kombinovaná deficit růstového hormonu, TSH a prolaktinu způsobenou genetickým defektem Pit-1 genu (nebo hypofýzy specifické transkriptornogo faktor) vede ke vzniku příznaků hypotyreózy proti významné omezení růstu, mohou být označeny bradykardii, zácpa, suchá kůže, nedostatek sexuální vývoj.

Genetický defekt Rror-1 gen je doprovázen spolu s Nedostatek růstového hormonu nedostatečnosti prolaktin, TSH, ACTH, lyuteotropnogo (LH) a folikuly stimulujícího hormonu (FSH). V případě porušení genu Pit-1 a Rror-1 vyvíjí především Nedostatek růstového hormonu, následně spojeny nepřiměřené sekrece jiných hormonů předního laloku hypofýzy.

[6], [7], [8], [9], [10]

Symptomy hypofýzový nanismus u dítěte

U pacientů bez viditelného poškození hypofýzy je na pozadí ostrého zpomalení růstu, zpomalení rychlosti růstu a zrání kostí charakteristické normální proporce těla. U každého dítěte s deficitem růstu by pediatr měl vytvořit růstovou křivku. Některé děti zaznamenávají zpomalení růstu do konce roku, ale častěji se zpoždění zpomaluje a dosáhne tří standardních odchylek od průměrného růstu rovesníků na 2-4 roky. Charakteristika malých znaků, tenké vlasy, vysoký hlas, kulatá hlava, krátký krk, malé ruce a nohy. Konstituce těla je infantilní, suchá, suchá kůže se žlutým nádechem. Sexuální orgány jsou nedostatečně rozvinuté, chybějí sekundární sexuální charakteristiky. Někdy je zaznamenána symptomatická hypoglykemie, obvykle na prázdném žaludku. Intelekt zpravidla netrpí.

Při vývoji destruktivních procesů v oblasti hypotalamus-hypofýza se nanismus vyvíjí v každém věku. Zároveň se růst zastaví, dochází k asténii. Sexuální zrání se nevyskytuje, ale pokud již začalo, může dojít k regresu. Někdy existují příznaky diabetes insipidus - žízeň, polyurie. Rostoucí nádor může způsobit bolesti hlavy, zvracení, poruchy zraku, záchvaty. Zpravidla zpomalování růstu předchází vzniku neurologických příznaků.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Diagnostika hypofýzový nanismus u dítěte

Identifikace inhibice růstu je založena především na antropometrické data: standardní odchylka (SD) koeficient růstu pod -2 pro chronologický věk a pohlaví, rychlost růstu je nižší než 4 cm za rok, tělesné váhy.

Instrumentální výzkum

Je charakteristické zpoždění v kostním věku (více než 2 roky ve vztahu k chronologickému věku). Morfologické změny v hypotalamus-hypofýza oblasti odhalené MRI (aplazie nebo hypoplazie hypofýzy, hypofýzy prasknutí nohou syndrom, ektopických neurohypofýza doprovodných abnormality).

[17], [18], [19]

Laboratorní výzkum

Diagnóza nedostatečnosti růstového hormonu zahrnuje stimulační testy. Jednotlivá stanovení růstového hormonu v krvi, pro diagnostiku somatotropic deficitu má diagnostický význam vzhledem k epizodické sekrece přírody. Růstový hormon je v krvi nasáván somatotrofami každých 20-30 minut. STG-stimulační testy jsou založeny na schopnosti různých léků stimulovat sekreci růstového hormonu, mezi ně patří inzulín, arginin, dopamin STH-RH klonidin. Klonidin je podáván v dávce 0,15 mg / m ² povrchu těla, vzorky krve byly odebírány každých 30 minut po dobu 2,5 hodiny nedostatkem celek somatotropic je diagnostikována v případě uvolňování růstového hormonu ve stimulaci pozadí nejméně 7 ng / ml, parciální nedostatek -. Na vrcholu emise od 7 do 10 ng / ml.

Stanovení inzulinových růstových faktorů - IGF-1, IGF-2 a IGF-vázajícího proteinu-3 - je jedním z nejvíce diagnostických testů pro verifikaci nanismu. Nedostatek STG je úzce korelován se sníženými hladinami IGF-1, IGF-2 a IGF-vazebného proteinu-3.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika somatotropní insuficience se provádí s ústavním zpožděním růstu a puberty. Dítě rodičů, jejichž anamnéza má zpoždění růstu a pubertu, s vysokou pravděpodobností zdědí tento vývojový charakter.

Takové děti mají při porodu normální hmotnost a výšky, normálně rostou až na 2 roky, pak se tempo růstu snižuje. Kostní věk zpravidla odpovídá věku růstu. Rychlost růstu není menší než 5 cm za rok. Stimulační testy odhalují významné uvolnění růstového hormonu (více než 10 ng / ml), ale integrovaná denní sekrece růstového hormonu je snížena. Pubertal je zpožděn podmínkami zpoždění kostního věku. Načasování dosažení konečného růstu je posunuto v čase, konečný růst je obvykle normální bez hormonální terapie.

Nejkomplikovanější je diferenciální diagnóza se syndromickými formami krátké postavy:

Laronův syndrom je syndrom necitlivosti receptoru na růstový hormon. Molekulárním základem tohoto onemocnění jsou různé typy mutací v genu STG receptoru. V tomto případě není sekrece růstového hormonu přerušena, ale existuje receptorová necitlivost vůči růstovému hormonu na úrovni cílových tkání. Klinické příznaky jsou podobné jako u dětí s vrozeným deficitem růstového hormonu.

Hormonální charakteristika zahrnuje vysokou nebo normální hladinu bazální růstového hormonu v krvi, růstového hormonu hyperergic reakci na růstovou pozadí vzorky hormonu stimulujícího, nízké hladiny IGF a IGF vázající protein-3 v krvi.

Pro diagnostické použití Laron syndrom IGF1-stimulační test - podávání léčiva a stanovení hladiny růstového hormonu v IGF1 a IGF-SB-3 na počátku a po jednom dni po testovací uzávěru. Děti s Laronovým syndromem nemají zvýšenou stimulaci IGF, na rozdíl od dětí s abscesem hypofýzy.

Již v první fázi vyhledávání diferenciální diagnostické u dětí s retardace růstu klinické vyšetření identifikuje pacienty s syndromového malým vzrůstem, protože mnoho forem chromozomální patologie se vyznačuje typickým fenotypu. Nicméně to není velmi jednoduchý úkol, protože pouze více vrozených genetických syndromů, které jsou doprovázeny krátkou známkou, jsou známé více než 200.

Syndrome Shereshevsky Turner - syndrom gonadální dysgeneze. Frekvence 1: 2000-1: 2500 novorozenců. Chromozomální abnormality:

• úplná monozomie 45X0 (57%);
• isochromosom 46X (Xq) (17%);
• monozomie mozaiky 45X0 / 46XX;
• 45X0 / 47FD (12%);
• monozomie mozaiky s přítomností chromozómu Y 45X0 / 45XY (4%), atd.

Klinické příznaky - trpasličí vzrůst, hlavně na prsou, široce rozložené bradavky, nízký růst chlupů na krku za křídlo záhyby na krku, krátký krk, gotická patra, ptóza, mikrognatie, valgus odchylka loktů, více pigmentovaná névy, lymfatické otoky rukou a nohou novorozenci.

Současná onemocnění - defekty aortální a aortální chlopně, poruchy močového systému, autoimunní tyroiditida, alopécia, tolerance ke sacharidům.

Pro stimulaci růstu je indikována léčba rekombinantním růstovým hormonem. Sexuální vývoj je možný na pozadí substituční terapie estrogenem a progesteronem.

Syndrom Noonan. Nemoc je sporadický, ale autozomálně dominantní dědičnost je možná. Fenotyp je podobný fenotypu syndromu Shereshevského-Turnerova syndromu. Karyotyp je normální. Zaznamenávají kryptorchizmus a zpoždění puberty u chlapců, poruchy v pravém srdci. U 50% pacientů se zpomaluje mentální retardace. Konečná výška chlapců - 162 cm, dívky - 152 cm.

Cornelia de Lange syndrom patří zpomalení růstu od narození, mentální retardace, unibrow, ptóza, zvlněné dlouhé řasy, microgeny, malý nos s otevřenými nozdrami frontálních, tenké rty, nízko nasazené uši a hypertrichóza, nízký růst vlasů na čele a krku , syndaktylie a omezená pohyblivost loketních kloubů, kosterní asymetrie. Kryptorchidismus.

Silver-Russell syndrom patří nitroděložní retardace růstu, kosterní asymetrii, zkrácení a zakřivení V prstu, trojúhelníkový obličej, tenké rty s převislými rohy, předčasné puberty, vrozené vykloubení kyčlí, renálních anomálií, hypospadias, mentální retardace (u některých pacientů).

Progeria - syndrom Hutchinson-Gilforda - je představován znaky předčasného stárnutí, které se vyvíjejí od 2-3 let, průměrná délka života je v průměru 12-13 let.

U mnoha chronických onemocnění dochází k výraznému zpomalení růstu. Hypoxie, metabolické poruchy, prodloužená intoxikace vedou k nemožnosti realizace biologických účinků hormonů, které regulují růstové procesy, a to navzdory jejich dostatečné koncentraci v těle. Zároveň se zpomaluje tempo růstu, zpravidla od počátku somatické nemoci dochází ke zpoždění pohlavního vývoje, kostní věk je mírně za chronologickým věkem. Mezi tyto nemoci patří:

• nemoci kostí - achondroplasie, hypochondroplasie, nedokonalá osteogeneze, mesolitická dysplazie;
• onemocnění střev - Crohnova choroba, celiakie, malabsorpční syndrom, cystická fibróza pankreatu;
• podvýživa - nedostatek bílkovin (kwashiorkor), nedostatek vitamínu, minerální nedostatečnost (zinek, železo);
• onemocnění ledvin - chronické renální selhání, renální dysplazie, nefronofytóza Fanconi, renální tubulární acidóza, nefrogenní diabetes insipidus;
• onemocnění kardiovaskulárního systému - srdeční a cévní malformace, vrozená a časná karditida;
• metabolická onemocnění - glykogenózy, mukopolysacharidóza, lipoidy;
• onemocnění krve - srpkovitá anémie, talasemie, hypoplastické AF;
• onemocnění endokrinního systému - hypotyreóza, gonadální dysgeneze, Cushingův syndrom, PPR, nekompenzovaný diabetes mellitus.

Léčba hypofýzový nanismus u dítěte

Při somatotropní nedostatečnosti je nutná konstantní substituční terapie lidským růstovým hormonem. Od roku 1985 byly použity preparáty rekombinantního růstového hormonu. Pro použití jsou povoleny genotropin ("Pfaizer"), saizen ("Serono"), humatrop ("Ely Lilly"), norditropin ("NovoNordisk"). Indikace pro jejich účel je nedostatek růstového hormonu potvrzený hormonálními testy. Léčba hypofýzy pokračuje až do uzavření růstových zón nebo dosažení společensky přijatelného růstu. Pro dívky to je 155 cm, pro chlapce - 165 cm.

Kontraindikace - maligní novotvary, progresivní růst intrakraniálních nádorů.

Kritériem účinnosti léčby hypofýzy Nanus je zvýšení rychlosti růstu dítěte. V prvním roce dítě zvyšuje růst o 8 až 13 cm, pak o 5-6 cm za rok. Léčba růstovým hormonem nevede k zrychlenému zrání skeletu a puberta začíná v příslušném kostním věku.

U dětí s panhypopituitarismem je kromě léčby růstovým hormonem potřeba substituční léčba jinými hormony - levothyroxinem sodným, glukokortikosteroidy, desmopresinem. Když jsou gonadotropiny nedostatečné, předepisují se pohlavní hormony. U dětí s panhypopituitarismem, s pozdním začátkem léčby růstovým hormonem, je stimulace puberty prováděna ve vzdáleném období, aby se dosáhlo růstového potenciálu dítěte.

Předpověď

Substituční terapie růstovým hormonem a včasných léky štítné žlázy, nadledvinek, pohlavní hormony určují prognóza je příznivá pro život a postižení u dětí s vrozenými formami hypopituitarismem. Se získanými destruktivními procesy v hypofýze prognóza závisí na povaze patologického procesu a výsledcích chirurgického zákroku.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]