Hemoroidy a hemoroidální uzly

Hemoroidy jsou rozšířené žíly hemoroidálního plexu dolní části konečníku, nejčastější proktologické onemocnění. Mezi příznaky hemoroidů patří podráždění a krvácení. Při trombóze hemoroidálních žil se projevuje syndrom bolesti. Diagnóza se stanoví vyšetřením a anoskopií. Léčba hemoroidů je symptomatická nebo se dle indikací provádí endoskopická ligace, skleroterapie nebo někdy chirurgická léčba.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Předpokládá se, že jím trpí 10 % populace a představuje 40 % proktologických onemocnění. Z celkového počtu pacientů, kteří podstoupili proktologické vyšetření na klinice Mayo, byly hemoroidy zjištěny u 52 % případů.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny hemeroidy

V rozsáhlé literatuře věnované hemoroidům jsou názory badatelů na příčiny hemoroidů značně protichůdné. Pokud Hippokrates připisoval příčinu hemoroidů žluči a hlenu, pak v následujících stoletích bylo předloženo a zpochybněno mnoho různých teorií. Jako kauzální faktory byla uváděna vrozená insuficience žilního systému, žilní kongesce, zácpa a porucha mechanismu rektálního svěrače. Zároveň žádná z hypotéz založených na patologii žilního systému nedokázala vysvětlit původ hlavního symptomů charakteristických pro hemoroidy - uvolňování šarlatové krve. Odpověď na tuto otázku dali patologové relativně nedávno. V roce 1963 popsal F. Sterling cévní tělíska umístěná v submukózní vrstvě kaudální části konečníku a spojená s rektální tepnou. Výsledky pětiletého (1969-1973) výzkumu L. L. Kapullera mu umožnily dojít k závěru, že hemoroidální uzel je hyperplastická změna v kavernózní tkáni konečníku, způsobená zvýšeným přítokem arteriální krve do kavernózních těl kochleárními tepnami s obtížným odtokem eferentními venulami.

V roce 1975 W. Thomson experimentálně prokázal existenci arteriálních a žilních složek hemoroidálního uzlu a jeho arteriovenózních struktur. Studoval také hladký sval submukózní vrstvy řitního kanálu a prokázal jeho roli jako polštářové „výstelky“ po obvodu řitního otvoru. Na základě získaných dat W. Thomson formuloval příčinu hemoroidů jako primární slabost epitelu řitního kanálu, vedoucí k posunu, posunu z místa popsaných řitních polštářků, ke kterému může dojít při chronické zácpě nebo dlouhodobém namáhání při defekaci. Kromě toho, jak ukázali RA Haas, TA Fox, G. Haas (1984), s věkem se slabost pojivové tkáně zvyšuje, což podporuje další žilní dilataci.

Vnější hemoroidy se nacházejí pod linií zubů a jsou pokryty dlaždicovým epitelem. Vnitřní hemoroidy se nacházejí nad linií zubů a jsou pokryty sliznicí konečníku. Hemoroidy se obvykle lokalizují v pravé přední, pravé zadní a levé boční zóně. Hemoroidy se vyskytují u dospělých i dětí.

[ 12 ]

Symptomy hemeroidy

Prvními předzvěstmi hemoroidů po dobu několika měsíců nebo dokonce let mohou být příznaky hemoroidů - nepříjemné pocity v řitním otvoru a svědění v řitním otvoru. Prvním a hlavním příznakem charakteristickým pro hemoroidy je anorektální krvácení různé intenzity - od skromných krvavých stop na toaletním papíru a stolici až po masivní krvácení, které v 1 % případů vede k anémii. Krev má zpravidla jasně červenou barvu, ale může být i tmavá, pokud se hromadí v ampuli konečníku. Na samém začátku defekace se krev nahromaděná v konečníku může uvolňovat ve formě sraženin. Častěji pacienti zaznamenávají uvolňování krve ve formě kapek nebo stříkajícího proudu. Občas se krvácení pozoruje i mimo defekaci.

Vnější hemoroidy mohou být komplikovány trombózou, která způsobuje bolestivý syndrom, a navenek se projevují modrofialovým otokem. Vzácně uzliny vředovitě kryjí a způsobují mírné krvácení. V tomto ohledu může být toaleta anální oblasti obtížná.

Vnitřní hemoroidy jsou obvykle doprovázeny krvácením po defekaci; krev je detekována na toaletním papíru a někdy i v záchodové míse. Rektální krvácení jako důsledek hemoroidů by mělo být zvažováno až po vyloučení závažnější patologie. Vnitřní hemoroidy mohou způsobovat určité nepohodlí, ale jejich projevy jsou méně bolestivé než trombózní vnější hemoroidy. Vnitřní hemoroidy někdy způsobují výtok hlenu a pocit neúplného vyprázdnění.

K uškrcení hemoroidů dochází, když je při jejich vypadnutí a stlačení narušen průtok krve. Objevuje se silná bolest, která je někdy doprovázena nekrózou a vředy uzlin.

Hemoroidy se také vyznačují bolestí v oblasti konečníku, která se vyskytuje při defekaci, chůzi a porušování diety (konzumace kořeněných jídel, pití alkoholických nápojů). Příznaky hemoroidů se mohou projevovat ve formě bolesti, mohou se objevit změny v perianální oblasti s vnějšími hemoroidy nebo komplikacemi (anální trhlina, trombóza vnějších hemoroidálních plexů).

Svědění v oblasti konečníku se poměrně často objevuje u hemoroidů a je důsledkem hojného vylučování hlenu, kontaminace anální oblasti krví a fekálními částicemi. To neustále způsobuje pocit vlhkosti kolem konečníku a kontaminaci spodního prádla. V důsledku toho se objevují škrábance a dochází k odřeninám perianální kůže.

Výhřez uzlů je považován za druhou fázi vývoje hemoroidů. Existují 3 fáze výhřezu:

• I. fáze - uzliny během defekace vypadávají a samy se přemisťují;
• Fáze II - prolaps uzlin vyžaduje pomoc s repozicí;
• Stupeň III - uzly vypadávají při sebemenší fyzické námaze.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika hemeroidy

Nejvýraznější bolestivý syndrom se vyskytuje při trombóze s ulcerací nebo bez ní a tato komplikace je zjištěna při vyšetření řiti a konečníku. Anoskopie je vhodná k posouzení hemoroidů, které se vyskytují bez bolestivého syndromu nebo jsou komplikované krvácením.

Vyšetření podezření na hemoroidy začíná vyšetřením konečníku, které umožňuje odhalit zanícené hemoroidy a určit stav perianální oblasti. Vyhřezlé vnitřní hemoroidy při namáhání prolabují z konečníku. Proto je nutné pacienta požádat, aby se namáhal. Na tento důležitý bod proktologického vyšetření by se nemělo zapomínat.

Digitální vyšetření a vyšetření v zrcadlech poskytují dostatek informací o hemoroidech. Sigmoidoskopie by však měla být provedena (pouze ne v akutním období), aby se vyloučila jiná proktologická onemocnění doprovázená krvácením (adenokarcinom, vilózní nádory, nespecifická ulcerózní kolitida, adenomatózní polypy, křečové žíly konečníku s portální hypertenzí, hemangiomy konečníku a řitního otvoru).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Léčba hemeroidy

Léčba hemoroidů je nejčastěji symptomatická. Patří sem změkčovadla stolice (např. dokusát, psyllium), teplé sedací koupele (tj. v misce s poměrně horkou vodou po dobu 10 minut) po každé stolici a v případě potřeby anestetické masti s lidokainem nebo obklady z vilínu virginského [Hamamelis Gronov, jejich zklidňující mechanismus není znám].

V počátečních stádiích hemoroidů se provádí konzervativní léčba. Velká pozornost se věnuje výživě. Pacient by měl denně přijímat alespoň 15 g vlákniny s jídlem. Zároveň by se její množství mělo postupně zvyšovat, aby se nezpůsobila zvýšená tvorba plynů. Zařazení vlákniny do stravy vyžaduje pití až 8 sklenic vody denně, protože vláknina při nedostatku vody může zhoršit zácpu. Alkoholické nápoje, dráždivé potraviny přispívají ke zvýšenému krvácení z hemoroidů, proto by měl být z jídelníčku vyloučen alkohol, koření, kořeněné a slané pokrmy. Po defekaci a anální hygieně se do konečníku zavádějí čípky na měkkém podkladu následujícího složení: Extr. Belladonnae 0,015, Novocaini 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. V případě krvácení se k výše uvedenému složení přidává S. Adrenalini 1:1000 gtt. IV.

V případě syndromu bolesti způsobeného trombózou uzlin lze použít NSAID. Někdy může jednoduché otevření a odstranění sraženiny rychle zmírnit bolest; po infiltraci 1% roztokem lidokainu se hemoroid otevře a sraženina se vytlačí nebo extrahuje svorkou. V případě krvácejících hemoroidů lze použít skleroterapii 5% roztokem fenolu v rostlinném oleji. Krvácení by mělo alespoň dočasně zastavit.

V případě malých vnitřních hemoroidů, neúčinnosti metody ligatury a zvýšené citlivosti na bolest lze k odstranění uzlů použít infračervenou fotokoagulaci. Laserová destrukce, kryoterapie a různé metody elektrodestrukce se neprokázaly jako účinné. Chirurgická hemoroidektomie je indikována pacientům, pokud jsou jiné léčebné metody neúčinné.

U akutních hemoroidů, kdy jsou příznaky hemoroidů výrazné, se nejprve provádí konzervativní terapie zaměřená na odstranění zánětlivého procesu a regulaci stolice. První den chlad na oblast hráze, v následujících dnech teplé sedací koupele se slabým roztokem manganu po stolici a rektální čípky specifikovaného složení nebo čípky s belladonnou, anestezinem, novokainem, mastí a čípky „Proctolivenol“, „Proctosedyl“, „Ultraproct“. Střeva se čistí mírnými projímadly (1 lžíce vazelínového oleje před spaním, sklenice mrkvové šťávy nebo čerstvého jogurtu a jednodenní kefír). Solná projímadla jsou kontraindikována.

V případě prolapsu uzlin, častých exacerbací, které nereagují na konzervativní terapii, a silného opakovaného krvácení je indikována chirurgická léčba hemoroidů.

V případech, kdy se hemoroidy projevují pouze krvácením a nedochází k prolapsu uzlin, se s takovými příznaky předepisují injekce sklerotizujících látek. Sklerotizace hemoroidů je známá již od 19. století. V roce 1879 E. Andrews touto metodou vyléčil 1 000 pacientů s hemoroidy z 3 295. V posledních letech začaly sklerotizaci používat i některé kliniky v USA. Zároveň je třeba přiznat, že postoj k tomuto typu hemoroidů, jejich symptomům a léčbě je vždy nejednoznačný. V klinice Mayo se tedy sklerotizace hemoroidů v posledních 10 letech nepoužívá kvůli velkému počtu kontraindikací (onemocnění prostaty, zánětlivá onemocnění anální oblasti a konečníku, hypertenze). Tam, kde se metoda používá, se používají sklerotizující směsi různého složení. Podle V. D. Fedorova a Yu. V. Dultsev (1984) uvádí, že nejbezpečnější a nejúčinnější metodou je podání kyseliny karbolové, novokainu a rafinovaného slunečnicového oleje: kyselina karbolová (krystalická) 5,0 g; novokain (báze) prášek 5,0 g; rafinovaný slunečnicový olej 100,0 ml. Ž. M. Juchvidovová (1984) pro tyto účely doporučuje injekční roztok (100 ml 5% roztoku novokainu báze v broskvovém oleji, 5 g krystalické kyseliny karbolové a 0,5 g mentolu).

Ligace uzlin latexovými kroužky se používá u velkých vnitřních hemoroidů nebo když je skleroterapie neúčinná. U smíšených hemoroidů se latexovými kroužky ligují pouze vnitřní hemoroidy. Vnitřní hemoroidy se zachytí a protáhnou nataženým kroužkem o průměru 1/4 palce, který při stlačení hemoroid podváže, což vede k jeho nekróze a odmítnutí.

Za zmínku stojí i další metoda léčby hemoroidů - ligace uzlin latexovou podložkou, kterou poprvé popsal J. Barron v roce 1958 a široce se používala po zavedení ligátoru navrženého P. Jefferym v roce 1963. Podstata metody: stlačení neinervované oblasti sliznice nad hemoroidálním uzlem gumovým kroužkem. Tkáň pod gumovou podložkou nekrotizuje a po 4-5 dnech uzel i samotná podložka odpadají. Na rozdíl od skleroterapie je u této metody méně komplikací. Krvácení je pozorováno přibližně u 1 % pacientů.

Jeden uzel se podvazuje každé 2 týdny; může být zapotřebí až 3–6 procedur. Někdy se podvazuje více hemoroidů současně.

Přehledové práce prezentované D. Wrobleskim a kol. (1980) a P. Jefferym a kol. (1980) ukazují, že po ligaci uzlin je 70 % pacientů vyléčeno.

Hemoroidektomie je účinná u ulcerovaných, nekrotických hemoroidů nebo hemoroidů komplikovaných anální fisurou. Přímou indikací pro tuto operaci je prolaps hemoroidálních uzlin.

Mezi další metody léčby hemoroidů patří kryoterapie a fotokoagulace.

Kryoterapie vede k destrukci hemoroidů za studena. Uspokojivé výsledky léčby touto metodou uvádějí O'Connor J. (1976) a S. Savin (1974). K nevýhodám metody lze však připsat diskomfort v oblasti konečníku (50 % případů) a značné doby hojení.

Fotokoagulace - metoda koagulace hemoroidálních uzlin pomocí infračerveného záření - byla popsána v roce 1979 A. Neigerem. Podle N. Ambrose (1983) a kol. a J. Templetona (1983) dává fotokoagulace a ligace uzlin přibližně stejné výsledky.

Podle obecných údajů z Mayo Clinic byly nejuspokojivější výsledky dosaženy ligací uzlin latexovou podložkou a hemoroidektomií.