Glukagonom pankreatu

Glukagonom je nádor slinivky břišní z A-buněk, který produkuje glukagon a klinicky se projevuje kombinací charakteristických kožních změn a metabolických poruch. Syndrom glukagonomu byl dešifrován v roce 1974 C. N. Mallinsonem a kol. V 95 % případů je nádor lokalizován intrapankreaticky, v 5 % extrapankreaticky. Byly pozorovány pouze případy solitárních nádorů.

U více než 60 % pacientů je maligní. Někdy glukagonom produkuje i jiné peptidy - inzulin, PP. Diagnóza se stanoví zvýšením hladiny glukagonu a instrumentálními vyšetřeními. Nádor se identifikuje pomocí CT a endoskopického ultrazvuku. Léčba glukagonomu spočívá v chirurgické resekci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příznaky glukagonomu

Protože glukagonomy vylučují glukagon, jsou jejich příznaky podobné jako u diabetes mellitus. Časté jsou úbytek hmotnosti, normochromní anémie, hypoaminoacidemie a hypolipidemie, ale hlavním rozlišovacím klinickým znakem je chronická vyrážka postihující končetiny, často spojená s hladkým, lesklým, jasně červeným jazykem a cheilitidou. Šupinaté, hyperpigmentační a erytematózní léze s povrchovou nekrolýzou se nazývají nekrolytický migrující erytém.

Ve většině případů mají pacienti charakteristický migrující nekrolytický erytém. Začíná jako makulopapulární erytém, poté se mění v bulbózní dermatózu. Navíc jsou puchýřovité stoupající horní vrstvy epidermis zničeny. Nové elementy se objevují vedle starých. Hojení probíhá hyperpigmentací. Kožní vyrážky se objevují častěji v oblasti břicha, stehen a holení. Patogeneze kožních změn není jasná. Jejich souvislost s hyperglykémií a hypoacidémií pozorovanou u pacientů s glukagonomem není vyloučena. Hyperglykémie i hypoacidémie jsou důsledkem zvýšené glukoneogeneze v játrech způsobené zvýšenou hladinou glukagonu a plazmatické aminokyseliny se také přeměňují na glukózu.

Patologická glukózová tolerance je způsobena hyperglykemickým účinkem glukagonu v důsledku tvorby glukózy a zvýšené glykogenolýzy.

Pacienti často vyvinou velmi bolestivou glositidu a stomatitidu. Jejich patogeneze není jasná. Dochází také k výrazné stázi v tenkém a tlustém střevě, která je spojena s inhibicí střevní motility peptidem.

Diagnóza glukagonomu

Rozhodujícím důkazem glukagonomu (za přítomnosti odpovídajících klinických projevů) je detekce vysokých koncentrací glukagonu v plazmě (normální hodnota je pod 30 pmol/l). Mírné zvýšení hormonu lze však pozorovat při selhání ledvin, akutní pankreatitidě, silném stresu a hladovění. Korelace s příznaky je nutná. Pacienti by měli podstoupit CT břicha a endoskopický ultrazvuk; pokud je CT neinformativní, lze použít MRI.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Léčba glukagonomu

Radikální odstranění glukanomu je možné pouze u jednoho ze tří pacientů s glukagonomem. Resekce nádoru vede k regresi symptomů. Léčba glukagonomu streptozotocinem a/nebo 5-fluorouracilem bez předchozího chirurgického zákroku přináší neuspokojivé výsledky.

Neoperovatelné nádory, přítomnost metastáz nebo recidivující nádory podléhají kombinované léčbě streptozocinem a doxorubicinem, které snižují hladiny cirkulujícího imunoreaktivního glukagonu, vedou k regresi symptomů a zlepšují stav (50 %), ale je nepravděpodobné, že by ovlivnily dobu přežití. Injekce oktreotidu částečně potlačují sekreci glukagonu a zmírňují erytém, ale může se také snížit glukózová tolerance v důsledku snížené sekrece inzulínu. Oktreotid poměrně rychle vede k vymizení anorexie a úbytku hmotnosti způsobeného katabolickým účinkem nadbytku glukagonu. Pokud je lék účinný, pacienti mohou být převedeni na prodlouženou léčbu oktreotidem v dávce 20-30 mg intramuskulárně jednou měsíčně. Pacienti užívající oktreotid by měli navíc užívat pankreatické enzymy kvůli supresivnímu účinku oktreotidu na sekreci pankreatických enzymů.

Existují zprávy o úspěšném snížení jaterních metastáz pomocí embolizace jaterních tepen želatinovou pěnou přímo injikovanou během katetrizace.

K léčbě kožních změn se předepisují zinkové přípravky. Lokální, perorální nebo parenterální podání zinku způsobuje ústup erytému, ale erytém může ustoupit pouhou hydratací nebo intravenózním podáním aminokyselin nebo mastných kyselin, což naznačuje, že erytém rozhodně není způsoben nedostatkem zinku.

Jaká je prognóza glukagonomu?

Glukagonom je vzácný, ale stejně jako jiné nádory z ostrůvkových buněk rostou primární nádor a metastatické léze pomalu: přežití je obvykle asi 15 let. Osmdesát procent glukagonomů je maligních. Průměrný věk při nástupu příznaků je 50 let; 80 % tvoří ženy. Někteří pacienti mají mnohočetnou endokrinní neoplazii typu I.