Genitální herpes

Genitální herpes zůstal po mnoho let mimo pozornost praktických lékařů, což bylo způsobeno především nedostatečnými laboratorními diagnostickými možnostmi pro herpesvirovou infekci, podceněním role viru herpes simplex (HSV) v lidské infekční patologii a nedostatkem účinných léčebných metod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie genitálního herpesu

Herpes je běžná virová infekce u lidí a představuje závažný lékařský a sociální problém. Na začátku 70. let 20. století byl ve Spojených státech a evropských zemích zaznamenán prudký nárůst výskytu genitálního herpesu, který se do 80. let 20. století zvýšil desetinásobně a v Anglii a Francii dosáhl 80 případů na 100 000 obyvatel a ve Spojených státech 178 případů na 100 000 obyvatel. Podle WHO jsou nemoci přenášené herpesvirem druhou nejčastější příčinou úmrtí (15,8 %) po chřipce (35,8 %).

V současné době je zjištěno, že přibližně 90 % městské populace ve všech zemích světa je infikováno jedním nebo více typy herpes viru. Klinické projevy infekce jsou přítomny u 20 % z nich. Opakující se herpes infekce jsou pozorovány u 9–12 % obyvatel různých zemí. Nejvyšší výskyt genitálního herpesu je zaznamenán ve věkové skupině 20–29 let a 35–40 let.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny genitálního herpesu

Původcem genitálního herpesu jsou dva sérotypy viru herpes simplex: virus herpes simplex typu 1 (HSV-1) obvykle způsobuje orálně-labiální herpes, virus herpes simplex typu 2 (HSV-2) často způsobuje genitální léze. HSV má neurodermotropismus a postihuje kůži a sliznice, centrální nervový systém a oči. HSV způsobuje patologii těhotenství a porodu, která často vede k „spontánním“ potratům a úmrtí plodu. Po infekci je virus latentní v lokálně lokalizovaném senzorickém gangliu a periodicky se reaktivuje, což způsobuje symptomatické léze, nebo dochází k asymptomatickému, ale neméně infekčnímu vylučování viru. Infekce kterýmkoli z těchto virů může způsobit identickou první epizodu onemocnění. Četnost následných relapsů je však vyšší u infekce HSV-2 než u infekce HSV-1.

K infekci dochází kontaktem, obvykle kontaktem kůže na kůži. Inkubační doba je 2 až 12 dní (v průměru 6 dní).

Vzhledem k tomu, že během inkubační doby a během relapsu onemocnění je vysoká nakažlivost, je nutné se v této době zdržet pohlavního styku. Riziko přenosu z muže na ženu je vyšší. Primární infekce virem HSV snižuje riziko sérokonverze na HSV-2 u serodiscordantních párů. Genitální herpes je častější u žen a u černochů ve srovnání s bělochy. Genitální infekce způsobená HSV-1 recidivuje mnohem méně často než při genitální lokalizaci ložiska infekce způsobené HSV-2, což představuje 95 % z celkového počtu pacientů s recidivujícím genitálním herpesem (RGH). HSV se vyznačuje neurotropismem (tendencí žít v nervových buňkách).

Hlavní články v patogenezi herpes infekce jsou:

• infekce senzorických ganglií autonomního nervového systému a celoživotní perzistence HSV;
• Tropismus HSV k epiteliálním a nervovým buňkám, který určuje polymorfismus klinických projevů herpes infekce.

Za určitých podmínek se HSV množí v T a B lymfocytech pacienta.

V posledních letech bylo zjištěno, že HSV přetrvává také v epidermocytech kůže, sliznic a sekretů. Různé klinické projevy a závažnost infekce jsou vysvětleny zvláštnostmi lokální a celkové imunity.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Příznaky genitálního herpesu

50-70 % pacientů infikovaných virem herpes simplex si nestěžuje nebo si stěžuje pouze na bolest a pálení. V klinickém průběhu HSV je obvyklé rozlišovat mezi primárním a recidivujícím herpesem.

Primární herpes je akutní onemocnění, které se objevuje během prvního kontaktu osoby s HSV v nepřítomnosti specifických protilátek proti němu.

Primární genitální herpes se vyskytuje primárně u žen jako vulvovaginitida, ale může být postižen i děložní čípek. Primární herpetická vulvovaginitida je charakterizována výskytem výrazného edému a hyperémie velkých a malých stydkých pysků, vaginální sliznice, perineální oblasti a často i vnitřní strany stehen. Pozoruje se bolest, svědění, dysurie, vaginální výtok nebo výtok z močové trubice.

U mužů jsou primární elementy často lokalizovány na hlavičce, těle penisu, krčku hlavy, šourku, stehnech a hýždích. Objevují se seskupené vezikuly, nejprve s průhledným a poté zakaleným obsahem. Po otevření vezikul se tvoří rozsáhlé mokré eroze kulatého tvaru. Spojením tvoří rozsáhlé vředy s mokrým povrchem. Epitelové defekty se hojí během 2–4 týdnů a zanechávají hyperpigmentované skvrny. Obvykle nezůstávají žádné jizvy.

Při postižení sliznice močové trubice dochází k častému močení a někdy se vyvíjí cystitida. V atypických případech mohou vezikuly chybět a v oblasti předkožky se vyvíjí hyperémie, pozoruje se pálení a svědění. V závažných případech se objevují erozivní a ulcerózní léze, otok kůže, těžká intoxikace a horečka. Časté relapsy vedou k lymfostáze a elefantiáze genitálií.

Prodromální jevy u recidivujícího genitálního herpesu, jako je pálení nebo brnění, předcházejí výskytu vyrážky. U recidivujícího genitálního herpesu jsou prvky vyrážky stejné jako u primárního herpesu, ale méně výrazné. Hyperemický plak o průměru 2 cm je pokrytý vezikuly. Po otevření se tvoří eroze, které se hojí během 1-2 týdnů. V případě relapsu se prvky léze nacházejí u mužů na těle a hlavě penisu, u žen na velkých a malých stydkých pyscích, v hrázi a na vnitřní straně stehen. Regionální lymfatické uzliny se ve druhém nebo třetím týdnu zvětšují, zhušťují, jsou bolestivé, nedochází k fluktuaci, léze je obvykle jednostranná. Pokud jsou postiženy pánevní lymfatické uzliny, objevuje se bolest v podbřišku. Onemocnění je často doprovázeno bolestí hlavy, horečkou, malátností a bolestí svalů. U atypických forem genitálního herpesu převládá jedna ze fází vývoje zánětlivého procesu v ložisku (erytém, puchýře) nebo jedna ze složek zánětu (edém, krvácení, nekróza) či subjektivní příznaky (svědění), které dávají odpovídající název atypické formě genitálního herpesu (erytematózní, bulózní, hemoragická, nekrotická, svědivá atd.).

Atypické formy jsou častější u žen než u mužů. U většiny pacientů je genitální herpes atypický a je doprovázen příznaky, které lze snadno zaměnit za jiné genitální infekce nebo dermatózy.

Průběh genitálního herpesu

Podle průběhu recidivujícího genitálního herpesu existují 3 stupně závažnosti:

• mírné - exacerbace 3-4krát ročně, remise nejméně 4 měsíce;
• středně těžká až těžká - exacerbace 4-6krát ročně, remise - 2-3 měsíce;
• těžké - měsíční exacerbace.

K reaktivaci viru po primární infekci do jednoho roku dochází u 50–80 % pacientů. Antivirotika snižují pouze titr viru, který pacient uvolňuje do prostředí, a snižují riziko přenosu infekce 100–1000krát.

Histopatologie

Patologické změny jsou stejné jako u jednoduchého vezikulárního lišejníku.

Léčba genitálního herpesu

Antivirová terapie by měla být používána ve všech případech diagnózy genitálního herpesu. Jejím cílem je zmírnit závažnost symptomů onemocnění, předcházet komplikacím a relapsům.

Sexuální partneři pacientů s herpetickou infekcí urogenitálního traktu podléhají aktivní identifikaci. Léčba by měla být zahájena při klinických projevech herpesu. Během exacerbací se doporučuje zdržet se sexuální aktivity nebo používat kondomy.

Léčba první epizody genitálního herpesu se provádí acyklovirem, valaciklovirem nebo famciklovirem.

Pro primární epizodu genitálního herpesu se používá acyklovir (Ulkaril, Herpsevir atd.) v dávce 400 mg 3krát denně nebo 200 mg perorálně 5krát denně po dobu 7–10 dnů (v USA) nebo 5 dnů (v Evropě). Tím se zkracuje doba vylučování viru a klinické projevy. Kromě toho může acyklovir ovlivnit průběh neurologických komplikací, jako je aseptická meningitida a retence moči.

Proteflazid se v praxi široce používá, protože má antivirový a imunokorekční účinek. Lék se předepisuje v dávce 15-20 kapek 2krát denně. Účinnost terapie se zvyšuje aplikací Proteflazidu na postižená místa.

V závažných případech doprovázených neurologickými komplikacemi se acyklovir podává intravenózně v dávce 5-10 mg/kg 3krát denně. Srovnávací studie použití vysoké perorální dávky acykloviru (4 g/den) a standardní dávky (1 g/den) k léčbě genitální herpes infekce neodhalila žádné klinické výhody vyšší dávky.

Ve Spojených státech je valaciklovir schválen k léčbě primární epizody genitálního herpesu v dávce 1000 mg dvakrát denně po dobu 7-10 dnů.

Famciklovir 250 mg 3krát denně po dobu 5-10 dnů je při počáteční epizodě genitálního herpesu stejně účinný jako acyklovir.

Během relapsů onemocnění se acyklovir podává perorálně v dávce 400 mg 3krát denně nebo 200 mg 5krát denně po dobu 5 dnů. Tato léčba sice vede ke zkrácení doby uvolňování viru a projevů symptomů jednotlivých epizod, ale neodstraňuje interval mezi relapsy.

Valaciclovir se doporučuje k epizodické léčbě rekurentního genitálního herpesu v dávce 500 mg perorálně dvakrát denně po dobu 5 dnů.

Famciklovir se používá k epizodické léčbě recidivujícího genitálního herpesu v dávce 125 mg perorálně dvakrát denně po dobu 5 dnů.

Preventivní léčba genitálního herpesu

Preventivní (preventivní, supresivní) léčba genitálního herpesu spočívá v užívání acykloviru, valacikloviru nebo famcikloviru v dlouhodobém kontinuálním režimu. Taková léčba je indikována u pacientů s frekvencí exacerbací 6 epizod ročně.

Denní perorální příjem 400 mg acykloviru 2krát denně zabraňuje rozvoji relapsů genitálního herpesu. Při takovém užívání se frekvence exacerbací snižuje o 80 % a u 25–30 % pacientů se během celého období užívání acykloviru vůbec nevyskytují.

Valaciclovir se doporučuje k supresivní terapii v dávce 500 mg perorálně jednou denně (u pacientů s maximálně 10 relapsy ročně) nebo jednou denně (u pacientů s více než jedním relapsem ročně).

Famiclovir je také účinný při potlačování recidivujícího genitálního herpesu v dávce 250 mg perorálně dvakrát denně.

Vnější léčba je stejná jako u jednoduchého vezikulárního lišejníku.