Exsudativní zánět středního ucha

Zánět středního ucha (sekreční nebo nehnisavý zánět středního ucha) je zánět středního ucha, při kterém jsou postiženy sliznice dutin středního ucha.

Exsudativní zánět středního ucha je charakterizován přítomností exsudátu a ztrátou sluchu bez bolesti, s intaktním bubínkem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Nejčastěji se onemocnění rozvíjí v předškolním věku, méně často ve školním věku. Postiženi jsou převážně chlapci. Podle M. Tose trpělo v dětství exsudativním zánětem středního ucha 80 % zdravých lidí. Je třeba poznamenat, že u dětí s vrozeným rozštěpem rtu a patra se onemocnění vyskytuje mnohem častěji.

V posledním desetiletí řada domácích autorů zaznamenala významný nárůst morbidity. Možná se nejedná o skutečný nárůst, ale o zlepšení diagnostiky v důsledku vybavení audiologických ordinací a center surdoakustickým vybavením a zavedení objektivních vyšetřovacích metod (impedancemetrie, akustická reflexometrie) do praktické zdravotní péče.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Příčiny exsudativní zánět středního ucha

Nejběžnější teorie vývoje exsudativního zánětu středního ucha:

• „hydrops ex vacuo“, navržený A. Politzerem (1878), podle kterého je onemocnění založeno na příčinách, které přispívají k rozvoji podtlaku v dutinách středního ucha;
• exsudativní, vysvětlující tvorbu sekretu v bubínkové dutině zánětlivými změnami sliznice středního ucha;
• sekreční, na základě výsledků studia faktorů, které přispívají k hypersekreci sliznice středního ucha.

V počáteční fázi onemocnění dochází k degeneraci plochého epitelu do sekrečního. V sekreční fázi (období akumulace exsudátu ve středním uchu) se vyvíjí patologicky vysoká hustota pohárkových buněk a sliznic. V degenerativní fázi dochází k poklesu produkce sekretu v důsledku jejich degenerace. Proces je pomalý a je doprovázen postupným snižováním frekvence dělení pohárkových buněk.

Prezentované teorie vzniku exsudativního zánětu středního ucha jsou ve skutečnosti články jednoho procesu odrážejícího různá stádia chronického zánětu. Mezi příčinami vedoucími k rozvoji onemocnění se většina autorů zaměřuje na patologii horních cest dýchacích zánětlivé a alergické povahy. Za nezbytnou podmínku pro vznik exsudativního zánětu středního ucha (spouštěcí mechanismus) se považuje přítomnost mechanické obstrukce hltanového otvoru zvukovodu.

[ 14 ], [ 15 ]

Patogeneze

Endoskopické vyšetření pacientů s dysfunkcí sluchové trubice ukazuje, že příčinou exsudativního zánětu středního ucha je ve většině případů porušení odtokových cest sekretu z paranazálních dutin, především z předních komor (čelistní, čelní, přední ethmoideální), do nosohltanu. Normálně transport probíhá přes ethmoideální trychtýř a čelní prohlubeň k volnému okraji zadní části uncinatního výběžku, poté k mediálnímu povrchu dolní nosní skořápky, obchází otvor sluchové trubice vpředu a dole; a ze zadních ethmoideálních buněk a sfénoidního sinu - za a nad tubulárním otvorem, kde se spojují v orofaryngu působením gravitace. U vazomotorických onemocnění a prudce zvýšené viskozity sekretu je mukociliární clearance zpomalena. V tomto případě je zaznamenána fúze toků k tubulárnímu otvoru nebo patologické víry s cirkulací sekretu kolem ústí sluchové trubice s patologickým refluxem do jejího hltanového otvoru. Při hyperplazii adenoidních vegetací se dráha zadního toku hlenu posouvá dopředu, také k ústí sluchové trubice. Změny přirozených odtokových cest mohou být také způsobeny změnami v architektuře nosní dutiny, zejména středního nosního průchodu a laterální stěny nosní dutiny.

Při akutní hnisavé sinusitidě (zejména sinusitidě) dochází v důsledku změn viskozity sekretu také k narušení přirozených drenážních cest z vedlejších nosních dutin, což vede k vypouštění výtoku do ústí sluchové trubice.

Exsudativní zánět středního ucha začíná tvorbou vakua a bubínkové dutiny (hydrops ex vacuo). V důsledku dysfunkce sluchové trubice dochází k absorpci kyslíku, poklesu tlaku v bubínkové dutině a v důsledku toho se objevuje transudát. Následně se zvyšuje počet pohárkových buněk, ve sliznici bubínkové dutiny se tvoří slizniční žlázy, což vede ke zvýšení objemu sekretu. Ten se snadno odstraňuje ze všech úseků tympanostomií. Vysoká hustota pohárkových buněk a slizničních žláz vede ke zvýšení viskozity a hustoty sekretu, k jeho přechodu na exsudát, který je již obtížnější nebo nemožné evakuovat tympanostomií. Ve fibrotickém stádiu převládají ve sliznici bubínkové dutiny degenerativní procesy: pohárkové buňky a sekreční žlázy podléhají degeneraci, produkce hlenu se snižuje a poté zcela zastavuje, dochází k fibrotické transformaci sliznice za účasti sluchových kůstek. Převaha tvarovaných prvků v exsudátu vede k rozvoji adhezivního procesu a zvýšení beztvarých prvků vede k rozvoji tympanosklerózy.

Samozřejmě, zánětlivá a alergická patologie horních cest dýchacích, změny v lokální a celkové imunitě ovlivňují vývoj onemocnění a hrají hlavní roli ve vzniku rekurentní formy chronického exsudativního zánětu středního ucha.

Spouštěcím mechanismem, jak je uvedeno výše, je dysfunkce sluchové trubice, která může být způsobena mechanickou obstrukcí jejího hltanového ústí. K tomu nejčastěji dochází při hypertrofii hltanových mandlí, juvenilním angiofibromu. Obstrukce se vyskytuje také při zánětu sliznice sluchové trubice, vyvolaném bakteriální a virovou infekcí horních cest dýchacích a doprovázeném sekundárním otokem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomy exsudativní zánět středního ucha

Mírně symptomatický průběh exsudativního zánětu středního ucha je důvodem pozdní diagnózy, zejména u malých dětí. Onemocnění často předchází patologie horních cest dýchacích (akutní nebo chronická). Typická je ztráta sluchu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formuláře

V současné době se exsudativní zánět středního ucha dělí na tři formy podle délky trvání onemocnění.

• akutní (až 3 týdny);
• subakutní (3–8 týdnů);
• chronické (více než 8 týdnů).

Vzhledem k obtížím při určování nástupu onemocnění u předškolních dětí, jakož i k identitě léčebných taktik akutních a subakutních forem exsudativního zánětu středního ucha, je vhodné rozlišovat pouze dvě formy - akutní a chronickou.

V souladu s patogenezí onemocnění jsou přijímány různé klasifikace jeho stádií. M. Tos (1976) identifikuje tři období vývoje exsudativního zánětu středního ucha:

• primární nebo počáteční fáze metaplastických změn sliznice (na pozadí funkční okluze sluchové trubice);
• sekreční (zvýšená aktivita pohárkových buněk a epiteliální metaplazie):
• degenerativní (snížená sekrece a rozvoj adhezivního procesu v bubínkové dutině).

OV Stratieva a kol. (1998) rozlišují čtyři stadia exsudativního zánětu středního ucha:

• počáteční exsudativní (počáteční katarální zánět);
• výrazná sekreční; podle povahy sekrece se dělí na:
  • serózní;
  • slizniční (mukoidní):
  • serózní-mukozální (serózní-mukoidní);
• produktivní sekreční (s převahou sekrečního procesu);
• degenerativně-sekreční (s převahou fibrosklerotického procesu);

Podle formy existují:

• fibro-mukoidní;
• fibrocystická;
• vláknito-adhezivní (sklerotické),

Dmitriev NS a kol. (1996) navrhli variantu založenou na podobných principech (povaha obsahu bubínkové dutiny podle fyzikálních parametrů - viskozita, průhlednost, barva, hustota) a rozdíl spočívá v určení taktiky léčby pacientů v závislosti na stádiu onemocnění. Patogeneticky se rozlišují IV. stádia průběhu:

• katarální (až 1 měsíc);
• sekreční (1–12 měsíců);
• slizniční (12–24 měsíců);
• vláknitý (více než 24 měsíců).

Léčebná taktika exsudativního zánětu středního ucha I. stupně: sanace horních cest dýchacích; v případě chirurgického zákroku se 1 měsíc po operaci provádí audiometrie a tympanometrie. Pokud ztráta sluchu přetrvává a je zaznamenán tympanogram typu C, přijímají se opatření k odstranění dysfunkce sluchové trubice. Včasná terapie v katarálním stádiu vede k rychlému vyléčení onemocnění, které lze v tomto případě interpretovat jako tubootitidu. Při absenci terapie proces přechází do další fáze.

Léčebná taktika pro II. stádium exsudativního zánětu středního ucha: sanace horních cest dýchacích (pokud nebyla provedena dříve); myringostomie v předních částech bubínku se zavedením ventilační trubice. Stádium exsudativního zánětu středního ucha se ověřuje intraoperačně: ve II. stádiu se exsudát snadno a úplně odstraní z bubínkové dutiny otvorem pro myringostomii.

Léčebná taktika pro exsudativní zánět středního ucha III. stupně: současná sanace horních cest dýchacích s posunem (pokud nebyla provedena dříve); tympanostomie v předních částech bubínku se zavedením ventilační trubice, tympanotomie s revizí bubínkové dutiny, promytí a odstranění hustého exsudátu ze všech částí bubínkové dutiny. Indikace pro současnou tympanotomii - nemožnost odstranění hustého exsudátu tympanostomií.

Léčebná taktika pro exsudativní zánět středního ucha ve stádiu IV: sanace horních cest dýchacích (pokud nebyla provedena dříve): tympanostomie v předních částech bubínku se zavedením ventilační trubice; jednostupňová tympanotomie s odstraněním tympanosklerotických ložisek; mobilizace řetězce sluchových kůstek.

Tato klasifikace je algoritmem pro diagnostická, terapeutická a preventivní opatření.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostika exsudativní zánět středního ucha

Včasná diagnostika je možná u dětí starších 6 let. V tomto věku (a starším) jsou pravděpodobné stížnosti na ucpané ucho a kolísání sluchu. Bolestivé pocity jsou vzácné a krátkodobé.

Fyzikální vyšetření

Při vyšetření je barva bubínku proměnlivá - od bělavé, růžové až po kyanotickou na pozadí zvýšené vaskularizace. Za bubínkem lze detekovat vzduchové bubliny nebo hladinu exsudátu. Ten je obvykle vtažený, světelný kužel je deformovaný, krátký výběžek kladívka ostře vyčnívá do lumen zevního zvukovodu. Pohyblivost vtaženého bubínku při exsudativním zánětu středního ucha je ostře omezená, což lze poměrně snadno stanovit pomocí pneumatického Ziglsova trychtýře. Fyzikální údaje se liší v závislosti na stádiu procesu.

Během otoskopie v katarálním stádiu je detekována retrakce a omezená pohyblivost bubínku, změna jeho barvy (z zakalené na růžovou) a zkrácení světelného kužele. Exsudát za bubínkem není viditelný, ale prodloužený podtlak v důsledku zhoršené aerace dutiny vytváří podmínky pro výskyt obsahu ve formě transudátu z cév nosní sliznice.

Během otoskopie v sekreční fázi se detekuje ztluštění bubínku, změna jeho barvy (namodralé), retrakce v horní a vyboulení v dolní části, což je považováno za nepřímý příznak přítomnosti exsudátu a bubínkové dutiny. Na sliznici se objevují metaplastické změny a zvětšení ve formě zvýšení počtu sekrečních žláz a pohárkových buněk, což vede k tvorbě a akumulaci hlenu a bubínkové dutiny.

Hlenové stádium je charakterizováno přetrvávající ztrátou sluchu. Otoskopie odhaluje prudké zatažení bubínku v uvolněné části, jeho úplnou nehybnost, ztluštění, cyanózu a vyboulení v dolních kvadrantech. Obsah bubínkové dutiny se stává hustým a viskózním, což je doprovázeno omezenou pohyblivostí řetízku sluchových kůstek.

Během otoskopie ve fibrotickém stádiu je ušní bubínek ztenčený, atrofický a bledý. Dlouhodobý exsudativní zánět středního ucha vede k tvorbě jizev a atelektáz, ložisek myringosklerózy.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Instrumentální výzkum

Základní diagnostickou metodou je tympanometrie. Při analýze tympanogramů se používá klasifikace B. Jergera. Při absenci patologie středního ucha v normálně fungující zvukovodové trubici je tlak v bubínkové dutině roven atmosférickému tlaku, proto se maximální poddajnost bubínku zaznamenává při vytvoření tlaku ve zevním zvukovodu rovného atmosférickému tlaku (branému jako počáteční tlak). Výsledná křivka odpovídá tympanogramu typu A.

V případě dysfunkce zvukovodu je tlak ve středním uchu negativní. Maximální poddajnosti bubínku se dosáhne vytvořením podtlaku ve zevním zvukovodu, který se rovná tlaku v bubínkové dutině. V takové situaci si tympanogram zachovává svou normální konfiguraci, ale jeho vrchol se posouvá směrem k podtlaku, což odpovídá tympanogramu typu C. V přítomnosti exsudátu v bubínkové dutině nevede změna tlaku ve zevním zvukovodu k významné změně poddajnosti. Tympanogram je reprezentován plochou nebo horizontálně vzestupnou čarou směrem k podtlaku a odpovídá typu B.

Při diagnostice exsudativního zánětu středního ucha se berou v úvahu data z tonální prahové audiometrie. Pokles sluchových funkcí u pacientů se vyvíjí podle indukčního typu, prahy vnímání zvuku se pohybují v rozmezí 15-40 dB. Porucha sluchu má kolísavý charakter, proto je při dynamickém pozorování pacienta s exsudativním zánětem středního ucha nutné opakované vyšetření sluchu. Charakter křivky vedení vzduchu na audiogramu závisí na množství exsudátu v bubínkové dutině, jeho viskozitě a hodnotě intratympanického tlaku.

Při tonální prahové audiometrii v katarálním stádiu prahy vzdušného vedení nepřesahují 20 dB, kostní vedení zůstává normální. Porušení ventilační funkce sluchové trubice odpovídá tympanogramu typu C s vrcholovou odchylkou směrem k negativnímu tlaku až do 200 mm H2O. V přítomnosti transudátu se určuje tympanogram typu B, který častěji zaujímá mezilehlou polohu mezi typy C a B: pozitivní koleno opakuje typ C, negativní koleno - typ B.

Při tónové prahové audiometrii v sekreční fázi je detekována vodivá ztráta sluchu prvního stupně se zvýšením prahů vzdušného vedení na 20-30 dB. Prahy kostního vedení zůstávají normální. Při akustické impedanční metrii lze získat tympanogram typu C při podtlaku v bubínkové dutině nad 200 mm H2O, ale častěji se zaznamenává typ B a absence akustických reflexů.

Slizniční stadium je charakterizováno zvýšením prahů vzdušného vedení na 30-45 dB při tonální prahové audiometrii. V některých případech se prahy kostního vedení zvyšují na 10-15 dB ve vysokofrekvenčním rozsahu, což naznačuje rozvoj sekundární NST, zejména v důsledku blokády labyrintových oken viskózním exsudátem. Akustická impedanční metrie zaznamenává tympanogram typu B a absenci akustických reflexů na postižené straně.

Ve fibrotickém stádiu postupuje smíšená forma ztráty sluchu: prahy vzdušného vedení se zvyšují na 30-50 dB, prahy kostního vedení na 15-20 dB ve vysokofrekvenčním rozsahu (4-8 kHz). Impedanční analýza zaznamenává tympanogram typu B a absenci akustických reflexů.

Je nutné věnovat pozornost možné korelaci otoskopických znaků a typu tympanogramu. Při retrakci bubínku, zkrácení světelného reflexu, změně barvy bubínku se tedy častěji zaznamenává typ C. Při absenci světelného reflexu, se ztluštěním a cyanózou bubínku, vyboulením v dolních kvadrantech a průsvitností exsudátu se stanovuje tympanogram typu B.

Endoskopie hltanového otvoru sluchové trubice může odhalit hypertrofický granulační obstrukční proces, někdy v kombinaci s hyperplazií dolních nosních skořepin. Tato studie poskytuje nejúplnější informace o příčinách exsudativního zánětu středního ucha. Endoskopie může odhalit poměrně širokou škálu patologických změn v nosní dutině a nosohltanu, které vedou k dysfunkci sluchové trubice a udržují průběh onemocnění. V případě relapsu onemocnění by mělo být provedeno vyšetření nosohltanu, aby se objasnila příčina exsudativního zánětu středního ucha a vyvinula adekvátní léčebná taktika.

Rentgenové vyšetření spánkových kostí v klasických projekcích u pacientů s exsudativním zánětem středního ucha je neinformativní a prakticky se nepoužívá.

CT spánkových kostí je vysoce informativní diagnostická metoda; měla by být provedena v případě relapsu exsudativního zánětu středního ucha, stejně jako ve III. a IV. stádiu onemocnění (podle klasifikace N. S. Dmitrieva). CT spánkových kostí umožňuje získat spolehlivé informace o vzdušnosti všech dutin středního ucha, stavu sliznice, okének labyrintu, řetězce sluchových kůstek, kostěné části sluchové trubice. V přítomnosti patologického obsahu v dutinách středního ucha - jeho lokalizaci a hustotu.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika exsudativního zánětu středního ucha se provádí s ušními onemocněními doprovázenými vodivou ztrátou sluchu s intaktním bubínkem. Může se jednat o:

• anomálie ve vývoji sluchových kůstek, u kterých je někdy zaznamenán tympanogram typu B, významné zvýšení prahů vzdušného vedení (až 60 dB) a ztráta sluchu od narození. Diagnóza je definitivně potvrzena po multifrekvenční tympanometrii;
• otoskleróza, při které otoskopický obraz odpovídá normě a tympanometrie zaznamenává tympanogram typu A se zploštěním tympanometrické křivky.

Někdy je nutné odlišit exsudativní zánět středního ucha od glomusového tumoru bubínkové dutiny a ruptury řetízku sluchových kůstek. Diagnóza tumoru je potvrzena rentgenovými daty, vymizením hluku při kompresi cévního svazku na krku a pulzujícím tympanogramovým obrazem. Při ruptuře řetízku sluchových kůstek se zaznamenává tympanogram typu E.

Léčba exsudativní zánět středního ucha

Léčebná taktika u pacientů s exsudativním zánětem středního ucha: odstranění příčin, které způsobily dysfunkci sluchové trubice, a následné provedení terapeutických opatření zaměřených na obnovení sluchové funkce a prevenci přetrvávajících morfologických změn ve středním uchu. V případě dysfunkce sluchové trubice způsobené patologií nosu, vedlejších dutin a hltanu by první fází léčby měla být sanace horních cest dýchacích.

Cílem léčby je obnovit sluchové funkce.

Indikace k hospitalizaci

• Potřeba chirurgického zákroku.
• Nemožnost provádět konzervativní léčbu ambulantně.

Nefarmakologická léčba

Nafukování zvukovodu:

• katetrizace sluchové trubice;
• Politzer fouká;
• Valsalvův manévr.

Při léčbě pacientů s exsudativním zánětem středního ucha se široce používá fyzioterapie - intraaurální elektroforéza s proteolytickými enzymy, steroidními hormony. Upřednostňuje se endourální fonoforéza acetylcysteinu (8-10 procedur v jedné kúře ve stadiích I-III), stejně jako na mastoidním výběžku s hyaluronidázou (8-10 sezení v jedné kúře ve stadiích II-IV).

Léčba drogové závislosti

Ve druhé polovině minulého století bylo prokázáno, že zánět středního ucha s exsudativním zánětem středního ucha je v 50 % případů aseptický. Zbytek tvořili pacienti, u kterých byly z exsudátu izolovány Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, proto se zpravidla provádí antibakteriální terapie. Používají se antibiotika stejné řady jako při léčbě akutního zánětu středního ucha (amoxicilin + kyselina klonulanová, makrolidy). Otázka zařazení antibiotik do léčebného režimu exsudativního zánětu středního ucha však zůstává diskutabilní. Jejich účinek je pouze 15 %, jejich užívání v kombinaci s tabletovými glukokortikoidy (po dobu 7–14 dnů) zvyšuje výsledek terapie pouze na 25 %. Většina zahraničních výzkumníků však považuje použití antibiotik za opodstatněné. Antihistaminika (difenhydramin, chlorpyramin, chifenadin), zejména v kombinaci s antibiotiky, inhibují tvorbu imunity po vakcíně a potlačují nespecifickou rezistenci vůči protiinfekčním látkám. Mnoho autorů doporučuje k léčbě akutního stádia protizánětlivou (fenspirid), protiedémovou, nespecifickou komplexní hyposenzibilizační terapii a použití vazokonstriktorů. Dětem s exsudativním zánětem středního ucha IV. stádia se podává hyaluronidáza souběžně s fyzioterapií v dávce 32 U po dobu 10–12 dnů. V každodenní praxi se k zkapalnění exsudátu ve středním uchu široce používají mukolytika ve formě prášků, sirupů a tablet (acetylcystein, karbocystein). Průběh léčby je 10–14 dnů.

Základní podmínkou konzervativní terapie exsudativního zánětu středního ucha je vyhodnocení výsledků okamžité léčby a kontrola po 1 měsíci. Za tímto účelem se provádí prahová audiometrie a akustická impedanční měření.

Chirurgická léčba

V případě neúčinnosti konzervativní terapie podstupují pacienti s chronickým exsudativním zánětem středního ucha chirurgickou léčbu, jejímž účelem je odstranění exsudátu, obnovení sluchových funkcí a prevence relapsu onemocnění. Otochirurgický zákrok se provádí pouze po nebo během sanace horních cest dýchacích.

Myringotomie

Výhody metody:

• rychlé vyrovnání tlaku v bubínku;
• rychlá evakuace exsudátu.

Nedostatky:

• neschopnost odstranit hustý exsudát;
• rychlé uzavření myringotomického otvoru;
• vysoká míra recidivy (až 50 %).

V souvislosti s výše uvedeným je metoda považována za dočasný léčebný postup. Indikace - exsudativní zánět středního ucha ve stádiu chirurgického zákroku zaměřeného na sanaci horních cest dýchacích. Tympanopunktura má stejné nevýhody jako myringotomie. Používání metod by mělo být ukončeno z důvodu jejich neúčinnosti a vysokého rizika komplikací (poranění sluchových kůstek, labyrintových oken).

Tympakostomie se zavedením ventilační trubice

Myšlenku tympanostomie poprvé předložili P. Politzer a Delby v 19. století, ale shuntování zavedl až A. Armstrong v roce 1954. Použil rovnou kopíovitou polyethylenovou trubici o průměru 1,5 mm, kterou nechal 3 týdny u pacienta s exsudativním zánětem středního ucha, který se po konzervativní terapii a myringotomii neupravil. Později otologové zdokonalili konstrukci ventilačních trubic a pro jejich výrobu použili lepší materiály (teflon, silikon, silastic, ocel, pozlacené stříbro a titan). Klinické studie však neodhalily významné rozdíly v účinnosti léčby při použití různých materiálů. Konstrukce trubic závisela na cílech léčby. V počátečních fázích byly používány trubice pro krátkodobou ventilaci (6-12 týdnů) od A. Armstronga, M. Sheparda a A. Reitera-Bobbina. Pacienti léčení těmito trubicemi (tzv. shot-term trubicemi), u kterých je indikována opakovaná tympanostomie, jsou kandidáty na operaci s použitím dlouhodobých trubic (tzv. long-term trubic) dle K. Leopolda, V. McCabeho. Do této skupiny pacientů patří i děti s kraniofaciálními anomáliemi, nádory hltanu po resekci patra nebo ozáření.

V současné době se dlouhodobé trubice vyrábějí ze silastického materiálu s velkou mediální přírubou a flexibilními kýly pro snadnější zavádění (J. Per-lee, ve tvaru T, vyrobené ze stříbra a zlata, titan). Spontánní ztráta dlouhodobých trubic se vyskytuje extrémně vzácně (u modifikace Per-lee - v 5 % případů), doba nošení je až 33-51 týdnů. Četnost ztráty závisí na rychlosti migrace epitelu bubínku. Mnoho otochirurgů preferuje tympanostomii v předodolním kvadrantu, zatímco K. Leopold a kol. poznamenali, že trubice modifikace Shepard je vhodnější zavádět do předodolního kvadrantu a typu Renter-Bobbin - do předodolního kvadrantu. IB Soldatov (1984) navrhuje posunout bubínkovou dutinu řezem v kůži zevního zvukovodu na omezeném úseku jeho posteroinferiorální stěny jeho oddělením spolu s bubínkem a tímto přístupem zavést polyethylenovou trubici. Někteří domácí autoři vytvářejí myringostomický otvor v posteroinferiorálním kvadrantu bubínku pomocí energie oxidového laseru. Podle jejich názoru se otvor, postupně zmenšující se, po 1,5–2 měsících zcela uzavře bez známek hrubého zjizvení. Pro myringotomii se používá také nízkofrekvenční ultrazvuk, jehož působením dochází k biologické koagulaci okrajů řezu, v důsledku čehož prakticky nedochází ke krvácení a snižuje se pravděpodobnost infekce.

Myringotomie se zavedením ventilační trubice do předního horního kvadrantu

Vybavení: operační mikroskop, ušní trychtýře, rovné a zakřivené mikrojehly, mikroraspatory, mikroforcept, mikrošpičky pro odsávání o průměrech 0,6:1,0 a 2,2 mm. Operace se provádí u dětí v celkovém znecitlivění, u dospělých - v místním znecitlivění.

Operační pole (příušní prostor, boltec a zevní zvukovod) se zpracovává podle obecně uznávaných pravidel. Epidermis se preparuje zakřivenou jehlou před rukojetí v předo-horním kvadrantu bubínku, odloupne se od střední vrstvy. Kruhová vlákna bubínku se preparují a radiální se od sebe odsunou mikrojehlou. Pokud jsou tyto podmínky správně dodrženy, myringotomie získává tvar, jehož rozměry se upravují mikroraspátorem v souladu s kalibrem ventilační trubice.

Po mningotomii se exsudát z bubínkové dutiny odstraní odsáváním: tekutá složka - bez obtíží v plném rozsahu; viskózní složka - zkapalněním zavedením enzymových a mukolytických roztoků (trypsin/chymotrypsin, acetylcystein) do bubínkové dutiny. Někdy je nutné tuto manipulaci provádět opakovaně, dokud není exsudát zcela odstraněn ze všech částí bubínkové dutiny. V případě mukoidního exsudátu, který nelze evakuovat, se instaluje ventilační trubice.

Trubice se uchopí za přírubu mikropinzetou, šikmo se přivede k myringotomii a okraj druhé příruby se zavede do lumen myringostomie. Mikropinzeta se vyjme z vnějšího zvukovodu a zakřivená mikrojehla, která tlačí na válcovou část trubice na hranici s druhou přírubou umístěnou vně bubínku, ji fixuje v myringotomii. Po zákroku se dutina promyje 0,1% roztokem dexamethasonu, injekční stříkačkou se vstříkne 0,5 ml a tlak ve zevním zvukovodu se zvýší pomocí gumové balónku. Pokud roztok volně prochází do nosohltanu, operace je dokončena. Pokud je zvukovod ucpaný, odsá se lék a vstříknou se vazokonstriktory; tlak ve zevním zvukovodu se opět zvýší pomocí gumové balónku. Tyto manipulace se opakují, dokud se nedosáhne průchodnosti zvukovodu. Při této technice nedochází k spontánnímu a předčasnému odstranění trubice díky jejímu těsnému usazení mezi přírubami radiálních vláken střední vrstvy bubínku.

Instalací drenáže v předo-horní části bubínku je možné nejen dosáhnout optimální ventilace bubínkové dutiny, ale také se vyhnout možnému poranění řetězce sluchových kůstek, které je možné při fixaci trubice v zado-horním kvadrantu. Kromě toho je při tomto typu zavedení nižší riziko komplikací ve formě atelektázy a myringosklerózy a samotná trubice má minimální vliv na vedení zvuku. Ventilační trubice se odstraňuje dle indikací v různých časech, v závislosti na obnovení průchodnosti sluchové trubice dle výsledků tympanometrie.

Lokalizace myringostomického řezu se může lišit: 53 % otorinolaryngologů umisťuje tympanostomii do posteroinferiorálního kvadrantu, 38 % do anteroinferiorálního kvadrantu, 5 % do anterosuperiorálního kvadrantu a 4 % do posterosuperiorálního kvadrantu. Druhá možnost je kontraindikována kvůli vysoké pravděpodobnosti poranění sluchových kůstek, vzniku retrakční kapsy nebo perforace v této oblasti, což vede k rozvoji nejvýraznější ztráty sluchu. Dolní kvadranty jsou pro umístění tympanostomie vhodnější kvůli nižšímu riziku poranění stěny promontoria. V případech generalizované atelektázy je jediným možným místem pro zavedení ventilační trubice anterosuperiorální kvadrant.

Posun bubínkové dutiny u exsudativního zánětu středního ucha je vysoce účinný z hlediska odstranění exsudátu, zlepšení sluchu a prevence relapsu pouze ve stadiu II (serózní) (podle klasifikace N. S. Dmitrieva a kol.) s výhradou dispenzárního pozorování po dobu 2 let.

Tympanotomie

Po aplikaci tympanostomie v anterosuperiorálním kvadrantu bubínku se na okraj zadní horní stěny zevního zvukovodu vstříkne 1% lidokain, aby se usnadnilo oddělení meatotympanického laloku. Pomocí drticího nože pod zvětšením operačního mikroskopu se prořízne kůže zevního zvukovodu, ustupuje se 2 mm od bubínkového kroužku podél zadní horní stěny ve směru od 12. do 6. hodiny podle vzoru ciferníku. Meatální lalok se oddělí mikroraspatoriem a bubínek se s bubínkem izoluje zakřivenou jehlou. Celý výsledný komplex se odtáhne dopředu, dokud se nedosáhne dobrého výhledu na labyrintová okénka, stěnu promontoria a sluchové kůstky; přístup k hypotympanu a epitympanickému recesu. Exsudát se odstraní odsáváním, bubínková dutina se promyje acetylcysteinem (nebo enzymem) a poté se výtok znovu evakuuje. Zvláštní pozornost je věnována epitympanickému prohlubni a v ní umístěnému kokuso-malleorálnímu kloubu, protože právě v tomto místě se často pozoruje mufovité ložisko vytvořeného exsudátu. Na konci manipulace se bubínek promyje roztokem dexamethasonu. Meatotympanický lalok se vrátí na místo a fixuje se proužkem gumy z chirurgické rukavice.

Další správa

Pokud je zavedena ventilační trubice, je pacient upozorněn na nutnost ochrany operovaného ucha před vodou. Po jejím odstranění je informován o možnosti recidivy exsudativního zánětu středního ucha a o nutnosti návštěvy audiologa-otorinolaryngologa po jakékoli epizodě zánětlivého onemocnění nosu a horních cest dýchacích.

Audiologické sledování se provádí jeden měsíc po chirurgickém zákroku (otoskopie, otomikroskopie a v případě potřeby i posouzení průchodnosti zvukovodu). Po normalizaci sluchové ostrosti a funkce zvukovodu se ventilační trubice po 2–3 měsících odstraní.

Po léčbě je nezbytné dlouhodobé, pečlivé a kompetentní dispenzární sledování otorinolaryngologem a audiologem, protože onemocnění má tendenci k recidivě. Zdá se racionální rozlišovat charakter sledování pacientů podle zjištěného stadia exsudativního zánětu středního ucha.

V případě I. stádia, po první fázi léčby a ve II. stádiu, by první vyšetření s audiometrickou kontrolou mělo být provedeno 1 měsíc po sanaci horních cest dýchacích. Mezi příznaky u dětí lze zaznamenat výskyt srpkovité skvrny v předních kvadrantech bubínku a registraci tympanogramu typu C pomocí akustické impedancemetrie. Pozorování dětí by mělo být v budoucnu prováděno jednou za 3 měsíce po dobu 2 let.

Po shuntování bubínkové dutiny by mělo být první vyšetření pacienta provedeno také 1 měsíc po propuštění z nemocnice. Z otoskopických ukazatelů je třeba věnovat pozornost stupni infiltrace bubínku a jeho barvě. Na základě výsledků tympanometrie v režimu studia průchodnosti zvukovodu lze posoudit stupeň jeho obnovy. V budoucnu se audiologické monitorování provádí jednou za 3 měsíce po dobu 2 let.

V místech zavedení ventilačních trubic u pacientů s exsudativním zánětem středního ucha ve stádiu II a III se může objevit myringoskleróza.

Během otoskopie u pacientů s exsudativním zánětem středního ucha ve stádiu IV lze očekávat výskyt atelektázy bubínku, perforací, sekundární NST. V případě těchto komplikací by měly být provedeny resorpční, stimulující a zlepšující mikrocirkulační terapie: injekce hyaluronidázy, FiBS, sklivce intramuskulárně v dávce odpovídající věku, fonoforéza s hyaluronidázou endaurálně (10 procedur).

Ve všech stádiích vyléčeného exsudativního zánětu středního ucha je pacient nebo jeho rodiče upozorněn na povinné audiologické sledování po epizodách prodloužené rýmy jakékoli etiologie nebo zánětu středního ucha, protože tyto stavy mohou vyvolat exacerbaci onemocnění, jehož předčasná diagnóza vede k rozvoji závažnějšího stadia.

Američtí otorinolaryngologové doporučují sledovat pacienty s exsudativním zánětem středního ucha se zachovaným tympanogramem typu B po dobu maximálně 3-4 měsíců. Poté je indikována tympanostomie.

V případech relapsu onemocnění se před opakovaným chirurgickým zákrokem doporučuje provést CT spánkových kostí, aby se posoudil stav sluchové trubice, ověřila se přítomnost exsudátu ve všech dutinách středního ucha, celistvost řetězce sluchových kůstek a vyloučil se jizvavý proces bubínkové dutiny.

Přibližná doba pracovní neschopnosti závisí na stádiu onemocnění a pohybuje se od 6 do 18 dnů.

Prevence

Prevencí exsudativního zánětu středního ucha je včasná sanace horních cest dýchacích.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Předpověď

Dynamika v I. stádiu onemocnění a adekvátní léčba vedou k úplnému uzdravení pacientů. Primární diagnostika exsudativního zánětu středního ucha ve II. stádiu a pozdějších stádiích a v důsledku toho pozdní zahájení terapie vedou k progradentnímu nárůstu počtu nepříznivých výsledků. Negativní tlak, restrukturalizace sliznice v bubínkové dutině způsobují změny ve struktuře bubínku i sliznice. Jejich primární změny vytvářejí předpoklady pro rozvoj retrakcí a atelektáz, mukozitidy, imobilizace řetězce sluchových kůstek, blokády labyrintových oken.

• Atelektáza je retrakce bubínku v důsledku dlouhodobé dysfunkce sluchové trubice.
• Atrofie je ztenčení bubínku, doprovázené oslabením nebo zánikem jeho funkce v důsledku zánětu.
• Myringoskleróza je nejčastějším důsledkem exsudativního zánětu středního ucha: je charakterizována přítomností bílých útvarů na bubínku, které se nacházejí mezi epidermis a sliznicí bubínku a vznikají v důsledku hromadění exsudátu ve vláknité vrstvě. Během chirurgického zákroku se léze snadno oddělují od sliznice a epidermis bez krvácení.
• Retrakce bubínku. Vzniká v důsledku prodlouženého podtlaku v bubínkové dutině, může být lokalizována jak v nenatažené části (panflaccida), tak v natažené části (pars tensa) a může být omezená a difúzní. Atrofická a retrakce bubínku poklesává. Retrakce předchází vzniku retrakční kapsy.
• Perforace ušního bubínku.
• Adhezivní zánět středního ucha. Charakterizováno zjizvením bubínku a proliferací vláknité tkáně v bubínkové dutině, imobilizací řetězce sluchových kůstek, což vede k atrofickým změnám v nich, až po nekrózu dlouhého výběžku kovadliny.
• Tympanoskleróza je tvorba tympanosklerotických ložisek v bubínkové dutině. Nejčastěji se nacházejí v epitympanu, kolem sluchových kůstek a ve výklenku vestibulárního okna. Během chirurgického zákroku se tympanosklerotická ložiska oddělí od okolních tkání bez krvácení.
• Ztráta sluchu. Projevuje se kondukční, smíšenou a neurosenzorickou formou. Kondukční a smíšená forma jsou zpravidla způsobeny imobilizací řetězce sluchových kůstek jizvami a tympanosklerotickými ložisky. HCT je důsledkem intoxikace vnitřního ucha a blokády labyrintových oken.

Uvedené komplikace mohou být izolované nebo v různých kombinacích.

Vypracování léčebného algoritmu pro pacienty v závislosti na stádiu exsudativního zánětu středního ucha umožnilo dosáhnout obnovení sluchových funkcí u většiny pacientů. Zároveň pozorování dětí s exsudativním zánětem středního ucha po dobu 15 let ukázala, že u 18–34 % pacientů dochází k relapsům. Mezi nejvýznamnější důvody patří přetrvávající projevy chronického onemocnění sliznice nosní dutiny a pozdní zahájení léčby.

[ 43 ], [ 44 ]