Exudační otitis media

Průměrný otitis (sekreční nebo nezáporné otitis media) je otitis, u které jsou postiženy sliznice dutin středního ucha.

Exudační otitis media je charakterizována přítomností exsudátu a ztráty sluchu v nepřítomnosti bolestivého syndromu se zachovaným bubínkem.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

Nemoc se často rozvíjí v předškolním věku, méně často - ve školním věku. Většinou jsou chlapci nemocní. Podle M. Tosu mělo 80% zdravých lidí v dětství exudační otitis media. Je třeba poznamenat, že u dětí s vrozeným rozštěpem rtů a patra dochází k onemocnění mnohem častěji.

Během uplynulého desetiletí zaznamenalo řada domácích autorů významné zvýšení morbidity. Možná, že není skutečný ji zvýšit a zlepšit diagnostiku v důsledku vybavení kanceláří a center surdologichesky surdoakusticheskoy zařízení a realizace praktických zdravotních objektivní metody výzkumu (impedance, akustické reflexometer).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Příčiny exudativního otitis media

Nejběžnější teorie vývoje exsudativního otitis media:

• "hydrops ex vacuo", navržený A. Politzem (1878), podle něhož základní příčina onemocnění přispívá k rozvoji negativního tlaku v dutinách středního ucha;
• vylučující, vysvětlující vylučování sekrece v tympanu zánětlivými změnami v sliznici středního ucha;
• vylučovací, založené na výsledcích studie faktorů, které přispívají k hypersekreci sliznice středního ucha.

V počátečním stadiu onemocnění se plochý epitel degeneruje do sekrečního epitelu. V sekretorii (období akumulace exsudátu ve středním uchu) se vyvíjí patologicky vysoká hustota čípků a sliznic. V degenerativní - produkci sekrece klesá kvůli jejich degeneraci. Proces probíhá pomalu a je doprovázen postupným snižováním četnosti rozdělení pohádek.

Předložené teorie vývoje exsudativního otitis media jsou ve skutečnosti vazby v jediném procesu odrážejícím různé fáze vývoje chronického zánětu. Mezi příčiny vedoucí k nástupu onemocnění se většina autorů zaměřuje na patologii zánětlivých a alergických onemocnění horních cest dýchacích. Podmínkou pro vznik exsudativního otitis media (spouštěcí mechanismus) je přítomnost mechanické obstrukce hltanu ucha sluchové trubice.

[14], [15]

Patogeneze

Endoskopické vyšetření u pacientů s dysfunkcí Eustachovy trubice ukazuje, že důvod exsudativní zánět středního ucha, ve většině případů - sekrety výtokové narušení z vedlejších nosních dutin, a to především předních komor (čelistní, čelní, přední příhradové), nosohltanu. Normálně doprava prochází nálevkou a čichová čelní kapsu na volném okraji zadní části hooklike procesu, pak na střední ploše dolní skořepy obtoku ústí sluchové trubice na přední a spodní části; a ze zadní příhradové buněk a sphenoid sinus - zadní a horní části tubarnogo otvorů společně v orofaryngu gravitací. Když vasomotorické zyabolevaniyah a dramaticky zvýšila viskozita sekretů zpomalil mukotsilliarny clearance. V tomto bodě proudy sloučit tubarnogo otvory vírů nebo patologické sekretu smyčku kolem ústí sluchové trubice s patologickou hltanu varu pod zpětným chladičem v ústech. Když se dráha hyperplazie adenoidní vegetace nastavitelný hlenu toku míchat dopředu, také ústí sluchové trubice. Modifikace výtokové může být způsobena změnou architektonické a nosní dutiny, zejména středního zvukovodu a boční stěnou nosní dutiny.

V akutní purulentní sinusitidy (zejména sinusitida) n v důsledku změny viskozity sekretu přírodní výtokové části vedlejších nosních dutin je rozdělen, což vede k zanechání výboje u ústí sluchové trubice.

Exsudativní zánět středního ucha začíná tvorbou vakua a středoušní dutiny (hydrops ex vakuu). V důsledku toho, sluchové trubice dysfunkce kyslík je absorbován, tlak poklesne do středoušní dutiny a v důsledku toho se zdá transsudát. Následně je počet pohárkových buněk zvýšilo, mucous žlázy jsou vytvořeny ve sliznici bubínku, což vede ke zvýšení kapacity sekrece. Ten je snadno odstraněn ze všech částí přes tympanostom. Vysoká hustota pohárkových buněk a hlenu žláz vede ke zvýšení sekrece viskozity a hustoty, se pohybovat v exsudátu, který je těžší, nebo není možné evakuovat prostřednictvím bubínku. V kroku vláknitý slizniční bubínek degenerativní procesy převládají: pohárkových buněk a sekreční žlázy procházejí degeneraci, snižuje produkci hlenu, a pak se úplně zastaví, vláknitý transformace dochází zapojením slizniční do procesu sluchových kůstek. Převaha exsudátu vytvořena prvků vede k vývoji procesu lepidla a zvýšení beztvarý - vývoj tympanon-MS.

Samozřejmě, zánětlivé a alergické onemocnění horních cest dýchacích, změny v místní i obecné imunity ovlivnit vývoj nemoci a hrají velkou roli ve vývoji recidivujících forem chronické zánětu středního ucha s výpotek.

Spoušťový mechanismus, jak bylo zmíněno výše, je dysfunkce sluchové trubice, což může být způsobeno mechanickou obstrukcí jejích hltanových úst. Častěji se vyskytuje u hypertrofie mandlí hltanu, mladého angiofibromu. Obstrukci dochází také při zánětu sliznice membrány sluchové sondy, vyvolané bakteriální a virovou infekcí horních cest dýchacích a doprovázené sekundárním edémem.

[16], [17], [18], [19], [20]

Symptomy exudativního otitis media

Malosymptomnoe průběh exsudativního otitis media je důvodem pozdějšího stanovení diagnózy, zejména u malých dětí. Toto onemocnění často předchází patologii horních cest dýchacích (akutní nebo chronická). Charakterizováno snížením sluchu.

[21], [22], [23]

Formuláře

V současné době je média otitis media po dobu trvání onemocnění rozdělena do tří forem

• akutní (až 3 týdny);
• subakutní (3-8 týdnů);
• chronické (více než 8 týdnů).

Vzhledem k obtížím při zjišťování nástupu onemocnění u dětí předškolního věku, stejně jako identifikaci léčebné taktiky v akutních a subakutních formách maxilárního otitis media, se považuje za vhodné izolovat pouze dvě formy - akutní a chronické.

V souladu s patogenezí onemocnění byla přijata různá klasifikace jejích fází. M. Tos (1976) identifikuje tři období vývoje maxedativního otitis media:

• primární nebo fáze počátečních metaplastických změn v sliznici (na pozadí funkční okluze sluchové trubice);
• sekreční (zvýšená aktivita pohádek a metaplazie epitelu):
• degenerativní (snížení sekrece a vývoj adhezivního procesu v bublinové dutině).

O.V. Strathieva a kol. (1998) rozlišují čtyři stupně maximálního otitis media:

• počáteční exsudát (počáteční katarální zánět);
• výrazné vylučování; z povahy tajemství se dělí na:
  • serózní;
  • sliznice (sliznice):
  • serózní sliznice (serózní mukoid);
• produktivní sekreční (s převahou sekrečního procesu);
• degeneračně-sekreční (s převahou fibrosklerotického procesu);

Ve formě:

• vláknitý mukoid;
• vláknitá-cystická;
• fibro-adheze (sklerotická),

Dmitriev N.S. Et al. (1996) navrhli variantu, který je založen na podobných principech (fyzikálních parametrů charakter obsah bubínku - viskozity, čirosti, barvy, hustoty), a rozdíl spočívá v určování léčebné strategie pacientů v závislosti na stupni onemocnění. Patogeneticky jsou rozlišovány IV etapy kurzu:

• katarální (až 1 měsíc);
• sekreční (1-12 měsíců);
• sliznice (12-24 měsíců);
• fibrotické (více než 24 měsíců).

Terapeutická taktika v první fázi chronického otitis media: hygiena horních cest dýchacích; v případě chirurgického zákroku po 1 měsíci. Po operaci se provádí audiometrie a tympanometrie. Při zachování ztráty sluchu a registračních tympanogramů typu C se provádí opatření k odstranění dysfunkce sluchové trubice. Včasné zahájení léčby v katarální fázi vede k rychlé léčbě onemocnění, které může být v tomto případě interpretováno jako tubo-otitis. Při absenci terapie pokračuje proces do další fáze.

Terapeutická taktika v druhém stupni maxigativního otitis media: hygiena horních cest dýchacích (pokud nebyla dříve provedena); myringostomii v předních částech tympanické membrány zavedením odvzdušňovací trubice. Okamžitě ověřte stupeň maxedativního otitis media: ve stupni II je exsudát snadno a zcela odstraněn z tympanické dutiny skrze myrrhostomický otvor.

Terapeutická taktika ve třetím stupni maxigativního otitis media: jednostupňová bypassová chirurgie, hygiena horních cest dýchacích (pokud nebyla dříve provedena); tympanostomie v přední části bubínku s trubkou tympanotomy zavedení odvzdušňovací s revizí tympanonem, praní a husté odstranění exsudátu ze všech částí bubínkové dutiny. Indikace pro jednostupňovou tympanotomii - nemožnost odstranění silného exsudátu přes tympanostom.

Terapeutická taktika ve IV. Stadiu exsudativního otitis media: hygiena horních cest dýchacích (pokud nebyla předtím provedena): tympanostomie v předním bubínku se zavedením odvzdušňovací trubice; jednostupňová tympanotomie s odstraněním tympanosklerotických ložisek; mobilizace sluchových ossicles.

Tato klasifikace - algoritmus diagnostických, terapeutických a preventivních opatření.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostika exudativního otitis media

Včasná diagnóza je možná u dětí starších 6 let. V tomto věku (a starším) jsou pravděpodobně stížnosti na ucpání ucha, fluktuaci sluchu. Pocit bolestí jsou vzácné, krátkodobé.

Fyzikální vyšetření

Při vyšetření je barva tympanické membrány variabilní - od bělavé, růžové až kyanotické, na pozadí zvýšené vaskularity. Můžete zjistit vzduchové bubliny nebo hladinu exsudátu za tympanickou membránou. Druhá je zpravidla odtažena, světelný kužel je deformován, krátký proces malleus ostře vyčnívá do lumen vnějšího sluchového kanálu. Mobilita zatažené tympanické membrány s exudativním otitis media je silně omezená, což lze poměrně snadno zjistit pomocí pneumatického nálevu Siegles. Fyzické údaje se liší v závislosti na stupni procesu.

Při otoskopii v katarální fázi dochází k odtažení a omezení pohyblivosti tympanické membrány, změně barvy (od zakalené na růžovou) a zkrácení světelného kužele. Exsudát za ušní bubínek není viditelná na dlouhý podtlaku v důsledku porušení provzdušňovací komory, vytváří podmínky pro výskyt obsahu v podobě transudate z cévách nosní sliznice.

V otoskopicky detekován v sekreční fázi ztluštění bubínku, mění svou barvu (do cyanotická), zpětného pohybu, na horní a vyboulení v dolní části, který je považován za nepřímé označení přítomnosti exsudátu a bubínku. Sliznice se objeví a růst metaplastické změny v podobě zvýšené množství sekrečních žláz a pohárkových buněk, která vede k tvorbě a akumulaci hlenu exsudátu a bubínku.

Stupeň sliznice je charakterizován trvalou ztrátou sluchu. Při otoskopii je odhalen ostrý odpor tympanické membrány v neroztažené části, její úplná nehybnost, zesílení, kyanóza a vyklenutí v dolních kvadrantech. Obsah tympanu se stává tlustým a viskózním, což je doprovázeno omezením pohyblivosti sluchových ossicles.

Při otoskopii ve vláknitém stavu je tympanická membrána ztenčená, atrofická, bledá. Prodloužený průběh exsudativního otitis media vede k tvorbě jizev a atelektázy, ohnisek myringosklerózy.

[33], [34], [35], [36], [37],

Instrumentální výzkum

Základním diagnostickým přístupem je tympanometrie. Při analýze tympanogramů se používá klasifikace B. Jergera. V nepřítomnosti středního ucha patologie v normálně fungující sluchovou trubici do bubínkové dutiny tlaku rovném atmosférickému tlaku, takže maximální tažnosti bubínku registru při vytváření do vnějšího tlaku kanálu ucha roven atmosférickému tlaku (bráno jako originál). Výsledná křivka odpovídá tympanogramu typu A.

Při dysfunkci sluchové trubice v prostředním uchu je tlak negativní. Maximální bubínku dodržování dosáhnout vytvoření a zevního zvukovodu negativního tlaku, který se rovná bubínkové dutiny. Tympanogram v takových situacích zachovává normální konfiguraci, ale jeho vrchol se posune směrem k podtlaku, což odpovídá tympanogram typu C v přítomnosti tekutiny v bubínku změny tlaku v dutině zvukovodu významně nemění soulad. Ploché tympanogram zastoupeny buď vodorovně do vstupní straně podtlakovým vedením a odpovídá typu B.

Při diagnostice exsudativního otitis media se berou v úvahu údaje o audiometrii prahové tóny. Snížení sluchové funkce u pacientů se vyvíjí induktivně, prahy vnímání zvuku leží v rozsahu 15-40 dB. Porucha sluchu má kolísavou povahu, proto je při dynamickém pozorování pacienta s exsudativním otitis media nutno opakované vyšetření sluchu. Povaha křivky vzduchu na audiogram závisí na množství exsudátu v bubínkové dutiny, jeho viskozita a velikost intratimpanalnogo tlaku.

Když tón prahová audiometrie v kroku katarální prahů vedení vzduchu nepřekročí 20 dB, kostí - Zpráva zůstávají normální ventilační funkce Eustachovy trubice odpovídá tympanogram typu C s vrcholem výchylku směrem k negativnímu tlaku vodního sloupce 200 mm V přítomnosti transudate určena typu timpaiogrammu B, často zaujímá střední polohu mezi typy C a B: pozitivní koleno opakuje negativní typ S. - typ B.

Při tónové prahové audiometrii v sekretorové fázi je zjištěna vodivá ztráta sluchu v prvním stupni s nárůstem prahových hodnot zvuku na 20-30 dB. Prahy zvukové vodivosti kostí zůstávají normální. Při akustické impedanci může být dosažen tympanogram typu C s podtlakovým tlakem v dutině bubnu o více než 200 mm H 2 O, ale typ B a častější je zaznamenávání nepřítomností akustických reflexů.

Stupeň sliznice je charakterizován zvýšením prahových hodnot zvukové produkce na 30-45 dB s audiometrií prahové tóny. V některých případech prahové hodnoty zvuku kostí vzrostly na 10-15 dB ve vysokofrekvenčním rozsahu, což naznačuje vývoj sekundárního NST, zejména v důsledku blokády oken labyrintu s viskózním výlučkem. Při měření akustické impedance je zaznamenáván tympanogram typu B a nepřítomnost akustických reflexů na straně léze.

Ve vláknité fázi dochází ke změně smíšené formy ztráty sluchu: vzdušné prahové hodnoty zvuku se zvyšují na 30-50 dB, úroveň kostí - až 15-20 dB ve vysokofrekvenčním rozsahu (4-8 kHz). Při měření impedance se zaznamenává tympanogram typu B a nedostatek akustických reflexů.

Poznámka Možný korelace oto- značky a typu tympanogram. Tak, když zatažení bubínku, zkrácení reflex na světlo, změna barvy bubínku zaregistrovat C. V nepřítomnosti typu často reflexu, a cyanózu s zahušťování bubínku, vypouklé ve své dolní kvadrantu, prosvícením exsudát určení typu B tympanogram.

Když může být detekována endoskopie hltanu otvor sluchové trubice hypertrofickou obstrukční granulace, někdy v kombinaci s hyperplazií spodních spirál. Právě tato studie poskytuje nejucelenější informace o příčinách exsudativního otitis media. S endoskopie dokáže identifikovat dostatečně velké množství patologických změn v nosní dutině a nosohltanu, což vede k dysfunkci sluchové trubice a podporovat onemocnění. Studie by měla být provedena v nosohltanu relapsu onemocnění objasnit příčiny zánětu středního ucha s výpotek a rozvíjet adekvátní strategie léčby.

Rentgenové vyšetření temporálních kostí v klasických projekcích u pacientů s exudativním otitis media je málo informativní a prakticky nepoužívané.

CT časových kostí - velmi informativní diagnostická metoda; musí se provádět s recidivou exudativního otitis media a také ve stádiích III a IV onemocnění (podle klasifikace NS Dmitrieva). CT spánkové kosti umožňuje získat spolehlivé informace o světlosti všech dutin středního ucha sliznici, bludiště oken, řetězu sluchových kůstek, kosti sluchové trubice. V přítomnosti patologického obsahu a dutin středního ucha - jeho lokalizace a hustoty.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika exsudativního otitis media se provádí u nemocí uší. Doprovázená vodivou ztrátou sluchu v intaktní tympanické membráně. Může to být:

• anomálie ve vývoji sluchových ossicles, při kterých se někdy zaznamenává tympanogram typu B, výrazné zvýšení prahů zvukové vodivosti (až 60 dB), snížení sluchu od narození. Diagnóza je definitivně potvrzena po provedení vícefrekvenční tympanometrie;
• otoskleróza, při které otoskopický obraz odpovídá normě a tympanogram typu A se zploštěním tympanometrické křivky se zaznamenává pomocí tympanometrie.

Někdy existuje potřeba rozlišovat exudativní otitis media s nádorem glomusu v bubínkové dutině a prasknutím sluchových ossicles. Diagnóza nádoru je potvrzena radiografickými údaji, zmizením šumu při stlačení cévního svazku na krku a pulzujícím obrazem tymnogramů. Když se poruší řetězec sluchových ossicles, zaznamená se tympanogram typu E.

Léčba exudativního otitis media

Taktika léčbě pacientů s sekreční zánětu středního ucha: odstranění příčin dysfunkcí sluchové trubice, a následně se provede nápravná opatření pro obnovení sluchových funkci a prevence perzistentních morfologických změn ve středním uchu. Při dysfunkci sluchové trubice způsobené patologií nosu, paranazálních dutin a hltanu by první etapou léčby měla být hygiena horních cest dýchacích.

Účelem léčby je obnovení sluchové funkce.

Indikace pro hospitalizaci

• Potřeba chirurgického zákroku.
• Nemožnost konzervativní léčby v ambulantním prostředí.

Léčba bez léků

Vyfukovat sluchovou trubici:

• katetrizaci sluchové trubice;
• foukání na Politzer;
• zkušenosti Valsalvy.

Při léčbě pacientů s exsudativní zánětu středního ucha jsou široce používány fyzioterapii - v-elektroforézy s proteolytickými enzymy, steroidní hormony. Raději endaural fonoforézou acetylcystein (8-10 postupy pro zpracování na stupních I až III), jakož i na mastoid s hyaluronidázy (8-10 na léčebnou kúru pro stupeň II-IV).

Léky

Ve druhé polovině minulého století bylo prokázáno, že zánět středního ucha s ekesudativnom zánět středního ucha v 50% případů je aseptický charakter. Zbytek zahrnutých pacientů, jejichž exsudát z nasál Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, nicméně, se obvykle provádí antibakteriální terapii. Antibiotika se používají stejné číslo, jako při léčení akutní otitis media (amoxicilin + klanulanovaya kyseliny, makrolidy). Nicméně otázka zahrnutí exudativních otitis mediatických antibiotik do schématu léčby zůstává kontroverzní. Jejich účinek je pouze 15%, v kombinaci s příjmem s kortikosteroidy (např 7-14 dnů), výsledky terapie pouze zvyšující se na 25%. Nicméně většina zahraničních vědců používá antibiotika jako opodstatněná. Antihistaminika (difenhydramin, Chloropyramine, hifenadina), a to zejména v kombinaci s antibiotiky, inhibují tvorbu vakcínou indukované imunity a potlačit nespecifické protiinfekčních odpor. Mnoho autorů v léčbě akutní fáze zánětlivé doporučujeme (fenspirid), anti-otoky, non-Specific Integrated hyposenzibilizace terapie, používání vazokonstrikční. Děti s stadium IV exsudativní otitis media paralelně s léčbou rehabilitační se podává 32 jednotek hyaluronidázy po dobu 10-12 dní. V každodenní praxi, je široce používán jako mukolytika prášků, sirupů, tablet (acetylcystein karbotsistein) pro zkapalňování tekutiny ve středním uchu. Průběh léčby je 10-14 dnů.

Nezbytným předpokladem pro konzervativní léčbu exsudativního otitis media je hodnocení výsledků přímé léčby a kontroly po 1 měsíci. K tomu se provádí prahová audiometrie a měření akustické impedance.

Chirurgická léčba

V případě selhání konzervativní léčby pacientů s chronickou sekreční otitis media chování chirurgické léčby, přičemž pro tento účel - odstranění kapaliny, obnovení sluchové funkce a prevenci relapsu, Otohirurgicheskoe rušení pouze po nebo během nového nastavení horních cest dýchacích.

Myrinyktomie

Výhody techniky:

• rychlé vyrovnání tympanálního tlaku;
• rychlá evakuace exsudátu.

Nevýhody:

• nemožnost odstranění silného exsudátu;
• rychlé uzavření myringotomického otvoru;
• vysoká frekvence relapsů (až 50%).

V souvislosti s výše uvedeným je metoda považována za dočasný lékařský postup. Indikace je exudativní otitis media ve fázi při provádění chirurgického zákroku zaměřeného na hygienu horních cest dýchacích. Tympanopunktura má podobné nedostatky myringotomie. Použití metod musí být zastaveno z důvodu jejich neúčinnosti a vysokého rizika komplikací (trauma sluchových ossicles, bludiště).

Timpakostoynya se zavedením odvzdušňovací trubky

Myšlenka byl předložen tympanostomie P. Politzer a Dalby v XIX století., Ale pouze A. Armstrong představil obtok v roce 1954. Použil kopí přímou plastovou trubičku o průměru 1,5 mm, přičemž je na W týdnů u pacientů s nevyřešená po konzervativní terapie a myringotomy exudativního otitis media. V budoucnosti, zlepšené otologii konstrukce ventilační trubky, použít ty nejlepší materiály pro jejich výrobu (teflon, silikon, Silastic, oceli, pozlacené stříbro a titan). Klinické studie však nezjistily významné rozdíly v účinnosti léčby různými materiály. Konstrukce trubek závisí na úkolech léčby. V počátečních stadiích trubky používané pro větrání krátkých (6-12 týdnů) A. Armstrong, M. Shepard. A. Reiterová cívka. Pacienti léčení těchto trubek (tzv Střela-termín-trubice), což ukazuje re tympanostomie - kandidátů na operaci za použití rozšířené opotřebení trubky (tzv dlouhodobé trubky) K. Leopold. V. McCabe. V této skupině pacientů zahrnuje i děti s kraniofaciálních anomálií, hltanu nádory po palatorezektsii nebo záření.

V současné době, dlouhodobé trubka z Silastic s velkým mediálním přírubou a flexibilních kýlů pro snadnější podávání (J. RER-Lee, ve tvaru T, ze stříbra a zlata, titan). Spontánní ztráta dlouhodobé trubek proihodit zřídka (pro modifikaci RER-Lee - 5% případů), trvání opotřebení 33-51 týdnů. Frekvence prolapsu závisí na rychlosti migrace epitelu tympanické membrány. Mnoho otosurgeonů preferuje tympanostomii ve středním kvadrantu, zatímco K. Leopold et al. Poznamenal, že modifikační zkumavky Shepard jsou vhodnější, než aby byly zavedeny do předního kvadrantu, jako je Renter-Bobbin - v předsíni. I.B. Soldatov (1984) navrhuje bypass bubínkové dutiny prostřednictvím naříznutí kůže zevního průchodu omezenou část její stěny lowback otseparovki jí spolu s bubínku, kterým se stanoví polyethylenové trubici prostřednictvím tohoto spojení. Někteří ruští autoři tvoří myrrhostomickou díru v zadním kvadrantu tympanické membrány s využitím energie laseru s oxidem uhličitým. Podle jejich názoru se otevření, postupně snižující velikost, zcela uzavírá po 1,5-2 měsících bez známky hrubé zjizvení. Také mnringotomii se používá nízké frekvence ultrazvuku, který probíhá za biologických koagulační řezných hran, čímž je prakticky bez krvácení, snižuje pravděpodobnost infekce.

Miringotomie se zavedením odvzdušňovací trubice v předním kvadrantu

Vybavení: operační mikroskop, ušní nálevky, rovná a zakřivená mikróna, mikrodispergátor, mikroformula, mikroprocesory pro sání s průměrem 0,6: 1,0 a 2,2 mm. Operace se provádí u dětí s celkovou anestézou u dospělých - při lokální anestézii.

Operační pole (parotidní prostor, ušní a vnější sluchový meatus) je ošetřováno podle obecně uznávaných pravidel. Se zakřivenou jehlou je epidermis rozříznuta před rukojetí v anteroposteriorním kvadrantu tympanické membrány, odloupnutou od střední vrstvy. Kruhová vlákna tympanické membrány jsou odříznuta a radiální vlákna jsou roztažena mikrogulkou. Pokud jsou tyto podmínky řádně pozorovány, vznikne tvar myr- rootomického otvoru, jehož rozměry jsou korigovány pomocí mikro-demontáže v souladu s kalibrem odvzdušňovací trubky.

Po odsávání mnrigotmii odstraňte exsudát z bubínkové dutiny: tekutá složka - bez obtíží v plném objemu; viskózní - zkapalněním zavedením roztoků enzymů a mukolytik (trypsin / chymotrypsin, acetylcystein) do dutiny bubnu. Někdy je nutné provádět tuto manipulaci opakovaně, dokud není exsudát úplně odstraněn ze všech částí bubínkové dutiny. Za přítomnosti mukoidního, neodpařovacího exsudátu je instalována odvzdušňovací trubka.

Trubice byla pořízena za mikfoschiptsami příruby dodávané do miringotomicheskomu úhel otevření a okraj druhé příruby je vložen do dutiny miringostomy. Mikroschiptsy odstraněny z vnějšího zvukovodu a ohýbaného mikrojehly lisovací válcovou část trubky na rozhraní s druhou přírubou, která se nachází mimo ušní bubínek, je stanovena v miringotomicheskom otvoru. Po zákroku, promyje se dutiny 0,1% roztoku dexamethasonu podaného 0,5 ml je injekční stříkačka: ve zvukovodu se natlakuje dmychadlem. Při volném průchodu roztoku do nosohltanu se operace ukončí. Když je odvzdušnění sluchové trubice odsáváno, léky a vazokonstrikční léky jsou podávány; Tlak ve vnějším ušním kanálu se znovu zvedne s pryžovou hruškou. Takové manipulace se opakují až do dosažení propustnosti sluchové trubice. V této technice, není spontánní zpoždění vynadeniya trubice vzhledem k jeho těsné konformním záběr mezi přírubami s radiálními vláken střední vrstvy bubínku.

Odvodnění při stanovení předního oddělí ušní bubínek nejen možné, aby se dosáhlo optimálního větrání bubínkové dutiny, ale přichází a možné poškození řetězu sluchových kůstek, což je možné při stanovení trubice caudineural kvadrant. Kromě toho, v tomto provedení, po zavedení riziko komplikací, jako je atelektázy a miringoskleroza, zatímco trubky sám má minimální vliv na vedení zvuku. Větrací trubice se odstraňuje podle indikace v různých časech, v závislosti na obnovení průchodnosti sluchové trubice podle výsledků tympanometrie.

Lokalizace myringostomického řezu může být odlišná: 53% otolaryngologů aplikuje tympanostomu v posteriorním kvadrantu, 38% v přední oblasti. 5% v anteroposterior a 4% v posteriorním kvadrantu. Poslední variant je kontraindikován kvůli vysoké pravděpodobnosti traumatu sluchových ošikul, tvorbě retracovací kapsy nebo perforace v této zóně, což vede k rozvoji nejvýraznějších ztrát sluchu. Nižší kvadranty jsou výhodnější než tympanostomie kvůli nižším rizikům zranění stěny ostrohu. V případech generalizované atelectázy je jediným možným místem pro zavedení odvzdušňovací trubice anterolaterální kvadrant.

Posunovací tympanon v exsudativní otitis media je velmi účinný při odstraňování exsudát, zlepšit sluch a prevenci relapsu pouze II (serózní) kroku (klasifikace NS n Dmitrieva et al.) Za předpokladu, dispenzární pozorování po dobu 2 let.

Timpanotomie

Po smíchání v přední tympanostomie kvadrantu bubínku jsou injikovány roztokem 1% lidokainz eadneverhney na ohraničující stěně vnějšího zvukovodu pro usnadnění otseparovki meatotimpanalnogo klapku. Tyapochnym nůž při zvětšení operačním mikroskopem řez kůže zevního zvukovodu, došlo k odchýlení se na 2 mm od bubnu kruhu v caudineural stěny ve směru od 12 do 6 hodin, v závislosti na schématu číselníku. S mikro-dissektorem je odstraněna metalická klapka, extrahuje se tympanický prsten s bubínkem se zakřivenou jehlou. Celý komplex je odkloněn dopředu, dokud nedosáhne dobrý výhled na okna labyrintu, zubní stěny a sluchových ossicles; přístup k prohloubení gipotimpanuma a perabarabannomu. Exsudát se odstraní sáním, bubnová dutina se promyje acetylcysteinem (nebo enzymem) a pak se evakuace opět evakuuje. Zvláštní pozornost je věnována epitympanum a nachází se v něm při kovalno-kladivo kloubu, protože to je místo, kde často pozorovat muftoobraznoe depozice vypracovány výpotek. Na konci manipulace se tympan promyje roztokem dexamethasonu. Meatotimponová klapka je umístěna na místě a fixována gumovým proužkem z chirurgické rukavice.

Další vedení

Pokud je ventilační trubice zavedena, je pacient upozorněn na nutnost chránit provozované ucho před vniknutím vody. Po jejím odstranění informujte o možnosti opakovaného výskytu exsudativního otitis media a o potřebě návštěvy audiologa-otorinolaryngologisty po jakékoliv epizodě zánětlivého onemocnění nosu a horních cest dýchacích.

Audiologická kontrola se provádí jeden měsíc po chirurgickém zákroku (otoskopie, otomikroskopie s indikací - hodnocení průchodnosti sluchové trubice). Normalizace sluchové ostrosti a funkce sluchové trubice po 2-3 měsících. Odvzdušňovací trubice je odstraněna.

Po léčbě je nutné dlouhé, pečlivé a kompetentní dispenzární pozorování otorinolaryngologem a surdoložky, protože onemocnění je náchylné k recidivě. Zdá se racionální rozlišovat povahu pozorování pacientů, respektive stanovenou fázi exudativního otitis media.

V případě fáze I po první fázi léčby a ve fázi II by mělo být první vyšetření s audiometrickou kontrolou provedeno 1 měsíc po sanitaci horních cest dýchacích. Mezi charakteristiky dětí můžeme zaznamenat vzhled semilunárního bodu v předních kvadrantech tympanické membrány a zaznamenávání tympogramů typu C s měřením akustické impedance. Monitorování dětí v budoucnu by mělo probíhat jednou za 3 měsíce po dobu 2 let.

Po posunu tympanum by mělo být první vyšetření pacienta provedeno také 1 měsíc po propuštění z nemocnice. Z indikátorů otoskopie je třeba věnovat pozornost stupni infiltrace tympanické membrány a její barvě. Pomocí výsledků tympanometrie v režimu vyšetření propustnosti sluchové trubice lze posoudit stupeň jejího zotavení. Další audiologická kontrola se provádí jednou za 3 měsíce po dobu 2 let.

Na místech zavedení ventilačních trubek u pacientů s exudativním otitis media II. A III. Stupně je možný výskyt myringosklerózy.

Při otoskopii u pacientů s IV. Stadií exsudativního otitis media, lze očekávat atelectázu tympanické membrány, perforace, sekundární NST. V přítomnosti těchto komplikací by měla být vstřebatelné kurzy, siimuliruyuschey a zlepšuje mikrocirkulaci terapie: injekce hyaluronidázy, malých lží, skelný intramuskulárně v dávce věku, fonoforézou s hyaluronidázy endaural (10 postupy).

Ve všech fázích vytvrzeného exsudativní zánětu středního ucha pacientovi nebo jeho rodiče varovat povinné audiologické kontrolu po delším epizod rýma jakékoliv etiologie nebo zánětu středního ucha, protože tyto stavy mohou vyvolat zhoršení onemocnění, opožděné diagnóze, což vede k rozvoji závažnějšího stupně.

Americkí otolaryngologové doporučují pozorovat pacienty s exsudativním otitis media s uchovaným tympanogramem typu B ne více než 3-4 mcch. Dále ukazuje tympanostomii.

V případě recidivy před re-operaci CT doporučujeme držet spánkové kosti, aby posoudila stav sluchové trubice, ověření přítomnosti exsudátu ve všech dutinách středního ucha, vedení řetězu sluchových kůstek, výjimky bachoru proces tympanon.

Přibližná doba pracovní neschopnosti závisí na stádiu průběhu onemocnění a činí 6-18 dní.

Prevence

Prevence exsudativního otitis media - včasná hygiena horních cest dýchacích.

[38], [39], [40], [41], [42],

Předpověď

Dynamika v první fázi onemocnění a odpovídající léčba vede k úplnému vyléčení pacientů. Primární diagnostika exsudativního otitis media ve druhém a následném stádiu a v důsledku toho opožděné zahájení terapie vedou k postupnému zvyšování počtu nežádoucích výsledků. Negativní tlak, restrukturalizace sliznice v dutině tympanu způsobuje změnu struktury jak tympanické membrány, tak sliznice. Jejich primární změny vytvářejí předpoklady pro vývoj retrakce a atlektázu, mukozitidu, imobilizaci řetězce sluchových ossicles, blokování labyrinthických oken.

• Atelectáza je odtržení tympanické membrány v důsledku prodloužené dysfunkce sluchové trubice.
• Atrofie - ztenčení tympanické membrány, doprovázené oslabením nebo zastavením funkce v důsledku zánětu.
• Miringoskleroz - nejčastější výsledek toku exsudativní průměr otitis: charakteristická přítomností bílé útvary bubínku, která se nachází mezi epidermis a sliznic druhé, vzhledem k organizaci vyvíjející tekutiny v vláknité vrstvy. Při chirurgickém ošetření lze ohnisky snadno oddělit od sliznice a epidermis bez uvolnění krve.
• Zatahování tympanické membrány. Vyskytuje se v důsledku delší podtlaku bubínkové dutiny, může být lokalizována ve volné části (panflaccida), a v natažené (Pars tensa), je omezena a difuzní. Atrofická a zasunutá tympanická membrána je propadlá. Zatahování předchází vytváření zatahovací kapsy.
• Perforace tympanické membrány.
• Adhezivní otitis media. Vyznačující se tím, zjizvení bubínku a proliferaci vazivové tkáně v bubínkové dutiny, sluchových kůstek řetězce imobilizace, což vede k atrofické změny v minulosti, a to až k odumření dlouhého ramene kovadliny.
• Timpanoskleróza - tvorba tympanosklerotických ložisek v tympanu. Nejčastěji se nachází v epitimpanuma. Kolem sluchových ossicles a ve výklenku okna vestibulu. Při chirurgickém zákroku se tympano-sklerotické ložiska vylučují z okolních tkání bez uvolnění krve.
• Hluchota. To se projevuje vodivými, smíšenými a neurosenzorickými formami. Konduktivní a smíšené jsou zpravidla způsobeny imobilizací řetězce sluchových ossiklů jizvy a tympanosklerotickými ložisky. HCT - důsledkem intoxikace vnitřního ucha a blokády oken labyrintu,

Tyto komplikace mohou být izolovány nebo v různých kombinacích.

Vytvoření algoritmu pro léčbu pacientů v závislosti na stadiu exsudativního otitis media umožnilo obnovit sluchovou funkci u většiny pacientů. Současně pozorování dětí s exudativním otitis mediami po dobu 15 let ukázalo, že 18-34% pacientů má relapsy. Z nejvýznamnějších důvodů bylo zjištěno přetrvávání chronické mukózní choroby nosní dutiny a pozdější nástup léčby.

[43], [44]