Elastický pseudoksantom: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Elastický pseudoksantom (syn.: Grenblad-Strandbergův syndrom, Touraineův systematizovaný elastorexis) je poměrně vzácné systémové onemocnění pojivové tkáně s převažující lézí kůže, očí a kardiovaskulárního systému. Genetické onemocnění je heterogenní, zahrnuje dominantní a recesivní formy. Existence získané pseudoxantomie vyžaduje důkaz.

[1]

Patogeneze

Změny jsou detekovány hlavně ve střední a dolní části dermis, kde jsou elastická vlákna nerovnoměrně rozložena, zahuštěná, roztříštěná ve formě hrudek, hrudek, zvláštních zkroucených paprsků nebo granulárních struktur. Při barvení hematoxylinem a eosinem se nahromadění elastických vláken jeví jako basofilní hmoty s fuzzy konturami. Metodou Kossa jsou v nich detekovány vápenaté soli. V blízkosti modifikovaných elastických vláken jsou shluky lehce bazofilních látek, barvení koloidním železem nebo alkyanonovou modří. Kolagenová vlákna jsou uspořádána náhodně, je určeno velké množství argyrofilních vláken. Existují obrovské buňky cizích těles. A. Vogel a kol. (1985) věří, že na základě histologického vyšetření je možné odlišit dominantní formu této choroby od recesivní. Pro recesivní formu je charakteristická přítomnost tmavě červeného elastinu při barvení methylenovou modří a para-fuxinem. V obvodu těchto oblastí je hlavní látka zbarvena difuzně modrá, počet buněčných prvků je zvýšen. Ve všech případech je detekován vápník. Dominantní typ není charakterizován ukládáním vápenatých solí, elastická vlákna tvoří anastomotizační síť, oddělenou hustými svazky kolagenu. Elastická vlákna jsou nerovnoměrně zahuštěná a pouze na některých místech jsou zředěna nebo odhalena ve formě granulí. GE Pierard (1984) však nezaznamenal žádné rozdíly v morfologickém obrazu mezi dominantními a recesivními formami tohoto onemocnění. Při elektronovém mikroskopickém vyšetření struktury pojivové tkáně papily a horní části retikulární vrstvy dermis se zpravidla nerozlomí. Změny se týkají především střední a dolní části síťové vrstvy. Elastická vlákna obsahují vápenaté soli ve formě malých elektronově hustých shluků různých velikostí a tvarů nebo tenkých, jako jehly, krystaly. Jsou také popsány granulované shluky obklopené elektronově hustým kruhem krystalických struktur. Skutečnost, že tyto usazeniny jsou vápenaté soli, je potvrzena rastrovací elektronovou mikroskopií za použití rentgenového mikroanalyzátoru. Soli vápníku také obsahují okolní makrofágy, což naznačuje vývoj reakce cizích těles. Navíc v elastických vláknech jsou pozorovány dystrofické změny v amorfní části ve formě osvícení a rozpouštění matrice, někdy přítomnost vakuol různých velikostí s masivním ukládáním vápenatých solí. Podobné změny byly také nalezeny u těch v elastických vláknech senilní kůže. Pozorované změny v kolagenových vláknech. Zaznamenává se pokles jejich počtu, většina vláken se nezmění, některé z nich jsou zahuštěné (do 700 nm), rozděleny na menší, zkroucené, ale se zachováním periodicity příčného rýhování. Současné poškození elastických a kolagenních vláken lze vysvětlit účastí na jejich biosyntéze některých běžných enzymů, stejného mikroprostředí, ve kterých se vyskytují extracelulární fáze jejich biosyntézy.

V blízkosti kolagenu a elastických vláken se nacházejí drobivé nebo kompaktní hmoty zrnité a vláknité látky, ve kterých jsou někdy viditelné hromadné akumulace vápenatých solí a mikrovláken o tloušťce 4-10 nm. Jsou aktivovány fibroblasty, blízko kalcifikovaných elastických vláken, jsou ve stavu destrukce. V recesivní formě jsou dystrofické změny a kalcifikace výraznější než v dominantní formě. V posledně uvedeném případě jsou mezi nimi pozorovány větvení a anastomopikace bez známek kalcifikace. Kolagenová vlákna různých průměrů, ale jsou tenčí než u recesivní formy.

Změny ve struktuře elastických a kolagenových vláken jsou pozorovány nejen v kůži pacientů, ale také v sliznicích ústní dutiny, stejně jako v tepnách žaludku, což indikuje systémovou povahu léze fibrózní pojivové tkáně při tomto onemocnění. U malých cév jsou detekovány dystrofické změny, zvýšení počtu cytoplazmatických procesů, výrazná vakuolizace cytoplazmy endotheliocytů a přerušení bazální membrány. Ve vnitřní elastické membráně jsou uloženy vápenaté soli, změny v elastických vláknech, podobné těm v kůži. Tyto změny vedou k poruchám oběhu, vzniku aneuryzmat a krvácení.

V histogenezi elastických pseudoxanthomů mají někteří autoři vedoucí úlohu v ukládání vápenatých solí v elastických vláknech, pravděpodobně v důsledku akumulace polyanionů indukujících kalcifikaci v nich. Jiní věří, že kalcifikace způsobí hromadění glykosaminoglykanů v lézích. Jiní přikládají význam ne tolik kalcifikaci, strukturálním anomáliím kolagenu a elastických vláken spojených s defektem v jejich syntéze. Předpokládá se, že neschopnost elastinu k tvorbě křížových vazeb nebo narušení procesu oxidační deaminace, ke kterému dochází mimobuněčně, vede k porušení elastogeneze. Současně velké množství proteáz vylučovaných fibroblasty může odstranit oblasti s hydrofobními aminokyselinami z molekul elastinu a zničit křížové vazby. Histologicky lze detekovat transepidermální vylučování modifikovaných elastických vláken, což podle WK Jacyk a W. Lechiner (1980) rozlišuje získanou formu od zděděné. Je možné, že s různými formami elastické pseudoxantomie se strukturální poruchy vyvíjejí různými způsoby. Konečný výsledek obou procesů je stejný.

Klinický obraz kožních lézí se získaným elastickým pseudoxantomem je podobný dědičnému. Rozlišuje se periumbilní forma, která se vyskytuje u žen, v patogenezi, jejíž významná role je dána významnému protažení břišní kůže v důsledku opakovaného těhotenství nebo anasarky.

Je třeba zdůraznit, že ve všech formách onemocnění je vyrážka lokalizována v místech nejvíce náchylných k protahování. Se získanou formou příznaků poškození krevních cév, očí nebo zažívacího traktu zpravidla nejsou nalezeny. Výskyt získané elastické pseudoxantomie u pacienta s chronickým selháním ledvin během hemodialýzy je popsán, když mohou být vytvořeny podmínky pro kalcifikaci elastických vláken v důsledku porušení metabolismu vápníku a fosforu.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Symptomy elastická pseudoxantomie

Klinicky se projevuje jako ploché, nažloutlé, seskupené papuly o velikosti 1 až 3 mm, často umístěné podél linií kůže na bočních plochách krku, šíji, v axilárních a tříselných oblastech, na žaludku, v popliteální fosse, na loktech. Povrch papuly je hladký, kůže v místech, kde se vyrážka nachází, je volná, často tvoří záhyby, což ji činí nerozeznatelnou od pomalé kůže. Mohou být ovlivněny sliznice. Oční změny spočívají v pomalu se vyvíjejících dystrofických změnách v fundu vyplývajících z divergence a ruptury bazální laminy (Bruchova elastická membrána) lokalizované mezi cévnatkou a sítnicí. To vede k tvorbě tzv. Angioidních pásů. Jsou detekovány při zkoumání fundusu ve formě zubatých čar nebo pigmentových pásů. Angioidní pásy nejsou specifické pro elastické pseudoxantomy, nacházejí se také v  syndromu Chernogubov-Eders-Danlos, Pagetovy nemoci,  Marfanova syndromu  a  srpkovité anémie. Mohou být jediným znakem elastické pseudoxantomie po mnoho let. Angioidní pásy se často kombinují s krvácením pod sítnicí a cévnatkou, stejně jako s odstupem sítnice. U 50% pacientů jsou pozorovány bodové změny, které vedou k významnému snížení vidění. Poškození kardiovaskulárního systému jsou charakterizována hypertenzí a koronární insuficiencí, časnou aterosklerózou a tendencí k krvácení. Ve stejné rodině mohou mít sibové formy mono-, di- a 3-symptomové formy onemocnění. Závažnost kožních a očních příznaků se značně liší.

[8], [9], [10]

Léčba elastická pseudoxantomie

V současné době nebyla vyvinuta žádná účinná specifická léčba pro elastickou pseudoxantomii. Ve stadiu I oftalmologické léze je předepsáno pozorování, doporučuje se vyvarovat se sebemenšího zranění očí a při práci a sportu nosit ochranné brýle. Významné obtíže jsou léčba stadia II. Existují práce na využití koagulace angioidních pásů, které směřují k makulární zóně. Intravitreální injekce monoklonálních protilátek, které blokují angiogenezi (například bevacizumab), jsou slibné pro léčbu retinálních angioidních pásů. Spolehlivé údaje o účinnosti tohoto způsobu léčby však nejsou přijímány. Ve fázi III je léčba neúčinná. Cílem terapie je předcházet komplikacím.