Elastický pseudoxantom: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Pseudoxanthoma elasticum (syn.: Grönblad-Strandbergův syndrom, Tourainův systematizovaný elastorhexis) je relativně vzácné systémové onemocnění pojivové tkáně s převážným poškozením kůže, očí a kardiovaskulárního systému. Geneticky je onemocnění heterogenní a zahrnuje dominantní a recesivní formy. Existence získaného pseudoxanthoma elasticum vyžaduje důkaz.

[ 1 ]

Patogeneze

Změny se detekují především ve středních a dolních částech dermis, kde jsou elastická vlákna nerovnoměrně rozložena, ztluštělá, fragmentovaná ve formě hrudek, shluků, zvláštním způsobem zkroucených svazků nebo granulárních struktur. Při barvení hematoxylinem a eosinem vypadají místa akumulace elastických vláken jako bazofilní masy s nejasnými konturami. Kossova metoda v nich odhaluje vápenaté soli. V blízkosti změněných elastických vláken se nacházejí akumulace slabě bazofilní látky, barvené koloidním železem nebo alciánovou modří. Kolagenní vlákna jsou umístěna náhodně, je určeno velké množství argyrofilních vláken. Vyskytují se obrovské buňky cizích těles. A. Vogel a kol. (1985) se domnívají, že na základě histologického vyšetření je možné odlišit dominantní formu tohoto onemocnění od recesivní. Recesivní forma se vyznačuje přítomností tmavě červeného elastinu při barvení methylenovou modří a parafuchsinem. V blízkosti těchto oblastí se základní látka barví difuzně modře, počet buněčných elementů je zvýšen. Ve všech případech je detekován vápník. Dominantní typ se nevyznačuje ukládáním vápenatých solí, elastická vlákna tvoří anastomózní síť oddělenou hustými svazky kolagenních vláken. Elastická vlákna jsou nerovnoměrně ztluštěná a pouze na některých místech jsou ztenčená nebo se jeví jako granule. G. E. Pierard (1984) však nezaznamenal žádné rozdíly v morfologickém obraze mezi dominantní a recesivní formou tohoto onemocnění. Při elektronově mikroskopickém vyšetření obvykle není poškozena struktura pojivové tkáně papilární a horní části retikulárních vrstev dermis. Změny se týkají především střední a dolní části retikulární vrstvy. Elastická vlákna obsahují vápenaté soli ve formě malých elektronově hustých shluků různých velikostí a tvarů nebo tenkých, jehličkovitých krystalů. Jsou popsány i granulární shluky obklopené elektronově hustým prstencem krystalických struktur. Skutečnost, že se jedná o vápenaté soli, je potvrzena rastrovací elektronovou mikroskopií za použití rentgenového mikroanalyzátoru. Vápenaté soli jsou obsaženy i v okolních makrofágech, což naznačuje rozvoj reakce na cizí těleso. Kromě toho jsou zaznamenány dystrofické změny v amorfní části elastických vláken ve formě projasnění a rozpuštění matrice, někdy i přítomnosti vakuol různých velikostí s masivním ukládáním vápenatých solí. Byly také zjištěny podobné změny jako v elastických vláknech stařecké kůže. Pozorovány jsou změny v kolagenních vláknech. Je zaznamenán pokles jejich počtu, většina vláken je nezměněna, některá z nich jsou ztluštěná (až 700 nm), rozdělená na menší, zkroucená, ale se zachováním periodicity příčného pruhování. Současné poškození elastických a kolagenních vláken lze vysvětlit účastí některých běžných enzymů na jejich biosyntéze,stejné mikroprostředí, ve kterém probíhají extracelulární fáze jejich biosyntézy.

V blízkosti kolagenních a elastických vláken se nacházejí sypké nebo kompaktní masy granulární a vláknité hmoty, ve kterých jsou někdy viditelné elektronově husté akumulace vápenatých solí a mikrofibril o tloušťce 4-10 nm. Vyskytují se aktivované fibroblasty; v blízkosti kalcifikovaných elastických vláken jsou ve stavu destrukce. U recesivní formy jsou dystrofické změny a kalcifikace výraznější než u dominantní formy. V druhém případě je pozorováno větvení a anastomózy mezi nimi bez známek kalcifikace. Kolagenní vlákna mají různý průměr, ale jsou tenčí než u recesivní formy.

Změny ve struktuře elastických a kolagenních vláken jsou pozorovány nejen v kůži pacientů, ale také ve sliznicích ústní dutiny a také v tepnách žaludku, což naznačuje systémovou povahu poškození vláknité pojivové tkáně u tohoto onemocnění. V malých cévách jsou detekovány dystrofické změny, zvýšení počtu cytoplazmatických výrůstků, výrazná vakuolizace cytoplazmy endoteliocytů a ruptury bazální membrány. Ve vnitřní elastické membráně se vyskytují usazeniny vápenatých solí, změny elastických vláken podobné těm v kůži. Takové změny vedou k poruchám krevního oběhu, tvorbě aneurysmat a krvácení.

V histogenezi pseudoxanthoma elasticum někteří autoři připisují hlavní roli usazeninám vápenatých solí v elastických vláknech, pravděpodobně v důsledku akumulace polyanionů vyvolávajících kalcifikaci. Jiní se domnívají, že kalcifikaci způsobuje akumulace glykosaminoglykanů v lézích. Další přikládají význam nikoliv tolik kalcifikaci, ale spíše strukturálním anomáliím kolagenních a elastických vláken spojeným s poruchou jejich syntézy. Předpokládá se, že neschopnost elastinu tvořit zesíťování nebo porušení procesu oxidativní deaminace probíhající extracelulárně vede k porušení elastogeneze. Zároveň proteázy vylučované fibroblasty ve velkém množství mohou odstraňovat úseky s hydrofobními aminokyselinami z molekul elastinu a ničit zesíťování. Histologicky lze detekovat transepidermální sekreci pozměněných elastických vláken, což podle W. K. Jacyka a W. Lechinera (1980) odlišuje získanou formu od dědičné. Je možné, že u různých forem pseudoxanthoma elasticum se strukturální poruchy vyvíjejí různými způsoby. Konečný výsledek obou procesů je stejný.

Klinický obraz kožních lézí u získaného pseudoxanthoma elasticum je podobný dědičnému. Rozlišuje se periumbilická forma, která se objevuje u žen, v jejíž patogenezi hraje důležitou roli významné roztažení kůže břicha v důsledku opakovaných těhotenství nebo anasarky.

Je třeba zdůraznit, že u všech forem onemocnění je vyrážka lokalizována na místech nejvíce náchylných k roztahování. U získané formy se obvykle nenacházejí příznaky poškození cév, očí nebo trávicího traktu. Je popsán výskyt získaného elastického pseudoxantomu u pacienta s chronickým selháním ledvin během hemodialýzy, kdy v důsledku porušení metabolismu vápníku a fosforu mohou vzniknout podmínky pro kalcifikaci elastických vláken.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomy elastického pseudoxantomu

Klinicky se projevuje plochými, nažloutlými, seskupenými papulami o velikosti 1-3 mm, často umístěnými podél kožních linií na bočních plochách krku, zadní části hlavy, v oblasti podpaží a třísel, na břiše, v podkolenní jamce, na loktech. Povrch papul je hladký, kůže v oblastech vyrážky je ochablá, často tvoří záhyby, což ji činí nerozeznatelnou od ochablé kůže. Mohou být postiženy i sliznice. Změny na očích spočívají v pomalu postupujících dystrofických změnách očního pozadí, které vznikají v důsledku divergence a ruptury bazální ploténky (Bruchovy elastické membrány), lokalizované mezi cévní membránou a sítnicí. To vede ke vzniku tzv. angioidních pruhů. Jsou odhaleny při vyšetření očního pozadí jako zubaté linie nebo pruhy s pigmentací. Angioidní pruhy nejsou specifické pro pseudoxanthoma elasticum, vyskytují se také u syndromu Černogubov-Eders-Danlos, Pagetovy choroby, Marfanova syndromu a srpkovité anémie. Mohou být po mnoho let jediným příznakem pseudoxanthoma elasticum. Angioidní pruhy jsou často kombinovány s krvácením pod sítnicí a cévnatkou, stejně jako s odchlípením sítnice. U 50 % pacientů jsou pozorovány tečkovité změny vedoucí k významnému snížení zraku. Kardiovaskulární léze jsou charakterizovány hypertenzí a koronární insuficiencí, časnou aterosklerózou a sklonem ke krvácení. V téže rodině mohou mít sourozenci mono-, di- a tri-symptomové formy onemocnění. Závažnost kožních a očních symptomů se výrazně liší.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Léčba elastického pseudoxantomu

V současné době neexistuje účinná specifická léčba pseudoxanthoma elasticum. V I. stádiu oftalmologické léze je předepsáno pozorování, doporučuje se vyhýbat se sebemenšímu poranění očí a nosit ochranné brýle při práci a sportu. Léčba II. stádia představuje značné obtíže. Existují studie o použití laserové koagulace angioidních pruhů směřujících do makulární zóny. Intravitreální injekce monoklonálních protilátek, které blokují angiogenezi (například bevacizumab), jsou slibné pro léčbu angioidních pruhů sítnice. Spolehlivé údaje o účinnosti této léčebné metody však nebyly získány. Ve III. stádiu je léčba neúčinná. Cílem terapie je prevence komplikací.