Brucelóza oka

Brucelóza (Bangova choroba, maltská horečka, melitokok) je běžné infekčně-alergické onemocnění patřící do skupiny zoonóz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny a epidemiologie brucelózy oka

Původcem brucelózy jsou bakterie typu Brucella. Pro člověka je nejpatogennější Br. melitensis. K infekci dochází kontaktem s nemocnými zvířaty (kozy, ovce, krávy, prasata), konzumací infikovaných mléčných výrobků a kontaminovaných masných výrobků. Nebezpečná je vlna, kůže, karakul a kontaminované exkrementy nemocných zvířat. Lidé s brucelózou nejsou přenašeči infekce. Vstupními místy pro brucelózu může být kůže, pokud jsou na ní odřeniny, drobné poranění, sliznice trávicího traktu a dýchacích cest, tj. infekce se přenáší alimentární, kontaktní a vzdušnou cestou.

Patogeneze brucelózy oka

Brucelózy, které pronikají do těla, se nejprve dostávají do regionálních lymfatických uzlin a odtud do krve. Z krevního oběhu se usazují v orgánech retikuloendoteliálního systému (játra, slezina, kostní dřeň, lymfatické uzliny), kde mohou dlouhodobě zůstat intracelulární. Během exacerbací procesu se brucelózy opět rychle množí, vstupují do krevního oběhu a způsobují opakované vlny generalizace. V patogenezi projevů brucelózy hrají významnou roli alergické reakce, které lze pozorovat od 2. do 3. týdne onemocnění. Změny v orgánech vidění u brucelózy se vyskytují během šíření brucel z primárního ložiska do již senzibilizovaných tkání oka nebo během super- nebo reinfekce, stejně jako během infekce očkovaných osob.

Příznaky brucelózy oka

Inkubační doba trvá 1-3 týdny, někdy i několik měsíců. Je zaznamenán významný polymorfismus klinických projevů brucelózy. Onemocnění se může vyskytovat v akutní, chronické a latentní formě.

Akutní brucelóza se vyznačuje absencí ložiskových lézí. Akutní brucelóza se vyznačuje zvýšením tělesné teploty, zimnicí, nadměrným pocením s uspokojivým celkovým stavem. Teprve od 2. týdne onemocnění se vyvíjí hepatosplenický syndrom.

Chronická brucelóza se vyznačuje řadou klinických projevů způsobených poškozením různých orgánů a systémů s opakujícím se průběhem po mnoho let. Typickými lézemi jsou muskuloskeletální systém (artralgie, artritida, bursitida, spondylitida atd.), centrální nervový systém (funkční poruchy, meningomyelitida, meningitida, encefalitida, meningoencefalitida), játra, slezina a další orgány. Oční onemocnění se vyskytuje hlavně u chronické a latentní brucelózy. Zároveň se pacienti mohou cítit klinicky zdraví a zůstávají nositeli infekce, která pod vlivem nepříznivých faktorů (hypotermie, únava, nachlazení) může způsobit poškození uveálního traktu, zrakového nervu a rohovky. Častěji se u brucelózy pozoruje uveitida, která má metastatickou nebo toxicko-alergickou povahu. Klinický obraz brucelózní uveitidy nemá žádné specifické rysy.

Rozlišují se následující formy brucelózní uveitidy:

1. exsudativní iritida;
2. přední exsudativní choroiditida;
3. metastatická oftalmie;
4. nodulární iritida;
5. diseminovaná chorioretinitida;
6. centrální chorioretinitida;
7. totální uveitida.

Nejčastější formou brucelózové uveitidy je exsudativní iridocyklitida. Může probíhat akutně nebo chronicky, s relapsy, někdy trvajícími mnoho let. Průběh je obvykle jednostranný. V klinickém obraze se spolu s typickými příznaky iridocyklitidy často pozorují záhyby Descemetovy membrány. Na zadní ploše rohovky se kromě obvyklých precipitátů mohou objevit hrubší usazeniny exsudátu ve formě hrudek, někdy hypopyonu. Při chronické iridocyklitidě nebo relapsech se v duhovce vyvíjejí nově vytvořené cévy, hrubé zadní synechie, a dokonce i srůsty a přerůstání zornice. V takových případech dochází k sekundárnímu glaukomu a kataraktě. V závažných případech se může vyvinout panuveitida, která končí atrofií oční bulvy.

Přední exsudativní chorioiditida je charakterizována opacitou sklivce různé intenzity bez viditelných změn v přední části oka a na očním pozadí. Choroiditida může být fokální nebo difúzní. Choroiditida u brucelózy je charakterizována přítomností ložisek se slabým perifokálním edémem. Oční formy brucelózní uveitidy jsou pozorovány mnohem méně často. Jsou popsány jednotlivé případy brucelózní keratitidy ve formě povrchové mincovité, hluboké nebo flykténní.

Numulární keratitida je charakterizována výskytem nažloutlých infiltrátů umístěných po celém povrchu rohovky. Při včasné léčbě mohou infiltráty zcela vymizet nebo podléhat rozpadu a ulceraci v důsledku sekundární infekce. Hluboká brucelózní keratitida je často jednostranná, má recidivující průběh s lokalizací hlavního ložiska v centru, přítomností záhybů Descemetovy membrány, precipitáty. Proces je zpočátku avaskulární, poté dochází k drobné vaskularizaci. Změny rohovky u brucelózy nemají žádný specifický obraz a diagnóza je možná pomocí sérologických reakcí.

Při chronické brucelóze na pozadí meningitidy, meningoencefalitidy se může vyvinout akutní bilaterální retrobulbární neuritida. Klinický obraz brucelózní retrobulbární neuritidy se neliší od neuritidy jiných etiologií a je charakterizován poruchou zrakových funkcí. U brucelózy jsou změny zrakového nervu popisovány ve formě papilitidy při absenci změn v centrálním nervovém systému. Někdy je papilitida kombinována s uveitidou.

Diagnostika brucelózních lézí zrakového orgánu

Polymorfismus klinického obrazu a stereotypní charakter průběhu řady infekčních onemocnění ztěžují diagnostiku brucelózy. Změny očí u brucelózy jsou také nespecifické. Každý pacient s uveitidou, neuritidou, keratitidou cingulárního původu, který se obrátil na oftalmologa, musí být vyšetřen na brucelózu na oddělení zvláště nebezpečných infekcí na republikánských, regionálních a územních hygienických a epidemiologických stanicích. Zjištění faktu brucelózní infekce ještě neznamená rozpoznání brucelózové etiologie očního procesu. Je nutné komplexní vyšetření pacienta a vyloučení jakékoli jiné etiologie očního onemocnění (tuberkulóza, leptospiróza, toxoplazmóza, syfilis atd.).

Při diagnostice brucelózy a jejích očních projevů mají rozhodující význam bakteriologické a sérologické metody výzkumu: aglutinační reakce dle Wrighta a Huddlesona, pasivní hemaglutinační reakce (RPGA) a Burnetův kožně-alergický test. U brucelózy je spolehlivá bakteriologická metoda diagnostiky - izolace brucel z krve, moči, mozkomíšního moku, tekutiny přední komory oka atd.

Wrightův aglutinační test je jednou z hlavních diagnostických metod akutních forem brucelózy. Pozitivní je brzy po infekci. Za diagnosticky spolehlivý je považován titr aglutininů v testovaném séru alespoň 1:200.

Obecně uznávanou metodou rychlé diagnostiky brucelózy je Huddlesonův plotnový aglutinační test. Reakce je specifická, v rané fázi pozitivní a přetrvává dlouhodobě.

RPGA je vysoce citlivý a specifický test pro brucelózu. Umožňuje detekovat protilátky nejen u pacientů, ale také v séru osob, které byly v kontaktu se zdrojem infekce. Za pozitivní je považován od ředění 1:100. Coombsova reakce se široce používá k diagnostice chronických forem brucelózy - stanovení neúplných protilátek.

Kožně-alergický test je založen na schopnosti organismu senzibilizovaného alergenem brucelózy reagovat lokální reakcí na intradermální podání brucelinu. Test se v 70–85 % případů stává pozitivním do konce prvního měsíce onemocnění (ale existují případy i dřívějšího nástupu) a zůstává pozitivním po velmi dlouhou dobu. Může být pozitivní během latentního období onemocnění a u očkovaných osob. Při vyšetřování pacientů na brucelózu je nutné vzít v úvahu, že alergen je zaveden během kožně-alergického testu, proto je pro provedení aglutinační reakce nutné před kožně-alergickým testem odebrat krev. Sérologické reakce a kožně-alergický test nejsou v různých obdobích onemocnění ekvivalentní ve své diagnostické hodnotě, což určuje použití komplexu séroalergické metody pro diagnostiku brucelózy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba brucelózy oka

Léčba pacientů s brucelózou oka při přítomnosti známek aktivity procesu se provádí v infekční nemocnici pod dohledem oftalmologa. Pacienti s chronickou brucelózou mohou být hospitalizováni na jakémkoli oddělení v závislosti na klinických projevech. V akutním období je indikováno dlouhodobé (až 1 měsíc) užívání různých antibiotik (kromě penicilinu) v terapeutických dávkách. Antibiotika však nepůsobí na brucelózy umístěné intracelulárně a nezabraňují relapsům, proto je lze předepisovat pouze za přítomnosti bakteriémie. Při léčbě brucelózy se široce používá hemodez, brucelózní gamaglobulin, polyglucin, reopolyglucin, vitamíny (zejména C a skupina B). U chronických forem, kdy se oční onemocnění pozoruje častěji, je hlavní metodou léčby vakcinoterapie. Vakcína proti brucelóze se používá intradermálně, subkutánně, intramuskulárně nebo intravenózně, přísně individuálně. První dávka vakcíny se podává v závislosti na výsledcích kožního alergického testu. Interval mezi injekcemi závisí na postvakcinační reakci: pokud je reakce silná, dávka se opakuje nebo dokonce snižuje, pokud je slabá, naopak se prodlužuje a interval se zkracuje. Léčba zahrnuje 8–12 injekcí vakcíny. Kontraindikace pro léčbu vakcínou jsou chronická onemocnění centrálního nervového systému, srdce atd. Ve fázi relapsu chronické formy brucelózy je použití kortikosteroidů patogeneticky odůvodněné. Lokální léčba uveitidy se omezuje na podávání mydriatik, kortikosteroidů, enzymů, desenzibilizačních látek. V případě optické neuritidy brucelózového původu je kromě specifické terapie vhodné dle indikací použít dehydratační, vazodilatancia a kortikosteroidy.

Prevence brucelózy

Prevence brucelózy zahrnuje eliminaci zdrojů infekce (léčba brucelózy u zvířat, dezinfekce předmětů pro péči o zvířata, produktů a surovin živočišného původu) a očkování jedinců, u kterých existuje riziko infekce.

Prevence brucelózy očí spočívá v včasné diagnostice brucelózy a včasné léčbě.

Pracovní kapacita v případě brucelózy zrakového orgánu je určena klinickou formou onemocnění, stavem zraku a poškozením jiných orgánů a systémů. V případě uveitidy, neuritid a keratitidy brucelózní etiologie zůstává prognóza zraku vzhledem k tendenci k recidivě vážná.