Střevní srůsty

Lékaři považují střevní srůsty za výsledek patofyziologického procesu, který se vyvíjí v břišní dutině a může být buď asymptomatický, nebo se projevovat řadou příznaků.

Střevní srůsty po operaci (pooperační peritoneální srůsty) dnes zůstávají vážným klinickým problémem jak pro chirurgy, tak pro pacienty.

Epidemiologie

• střevní srůsty po operacích břišních orgánů (zejména tenkého a tlustého střeva) se vyskytují u 80–85 % pacientů;
• po opakované laparotomii se srůsty vyskytují u 93–96 % pacientů;
• střevní srůsty po apendicitidě jsou pozorovány jeden rok po apendektomii u 23 % operovaných pacientů a po třech letech u 57 %;
• srůsty střeva a dělohy, stejně jako srůsty střeva a vaječníků se vyskytují v 70 % případů chirurgické léčby gynekologických patologií;
• V 10–20 % případů jsou srůsty náhodně zjištěny u pacientů, kteří nepodstoupili operaci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny střevní srůsty

Termín „srůsty“ označuje proces tvorby jizevnaté tkáně mezi kličkami střeva, jakož i mezi jednotlivými částmi střeva a vnitřní výstelkou břišní stěny (peritoneální výstelkou). Jedná se o srůsty tenkého střeva a srůsty tlustého střeva.

Mohou být postiženy i další orgány břišní dutiny a pánve: játra, žlučník, děloha (srůsty střeva a dělohy), vejcovody, vaječníky (srůsty střeva a vaječníku), močový měchýř.

Hlavní příčiny střevních srůstů po operaci – včetně střevních srůstů po apendicitidě (odstranění slepého střeva) a po císařském řezu (chirurgický způsob porodu) – souvisí se skutečností, že během břišních chirurgických zákroků laparotomií:

• je narušena integrita tkání peritonea a vnitřních orgánů;
• sliznice vnitřních orgánů ztrácejí vlhkost (bylo prokázáno, že vysušování tkání během operace zvyšuje tvorbu srůstů);
• vnitřní tkáně přicházejí do kontaktu s cizími látkami (nástroje, tampony, šicí materiály atd.);
• krev nebo krevní sraženiny zůstávají na tkáních uvnitř břišní dutiny.

Mnohem méně často jsou důsledkem uzavřených poranění břicha a zánětlivých procesů, tj. nejsou spojeny s operací břicha. Chronické střevní srůsty se tedy mohou tvořit při dlouhodobých zánětech v mezenterické části tenkého střeva (enteritida), slepém a sigmoidálním tračníku tlustého střeva, stejně jako při gynekologických infekcích a radiačním poškození tkání během radioterapie maligních nádorů v dutině břišní.

Střevní srůsty u dětí v raném věku se mohou objevit v důsledku vrozených anomálií střevní struktury: atrézie tenkého střeva, dolichosigma (prodloužení sigmoidálního tračníku), koloptóza (nesprávná poloha tlustého střeva), embryonální vlákna tlustého střeva, invaginace střeva. Střevní srůsty u dětí se také tvoří, stejně jako u dospělých, po operacích břicha nebo pánve.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rizikové faktory

Téměř každý, kdo podstoupí laparotomii, má vysoké riziko vzniku srůstů; mezi rizikové faktory pro střevní srůsty patří problémy s fibrinolytickým systémem těla (funkční opak systému srážení krve). Problémy s fibrinolýzou lze sledovat vyšetřením hladin inhibitoru aktivátoru plazminogenu v krvi, tkáňového aktivátoru plazminogenu a produktů rozkladu fibrinu v peritoneální tekutině.

Podle chirurgů se chronické střevní srůsty bez předchozí chirurgické operace často vyskytují během zánětlivých procesů na pozadí abdominální obezity, tj. nadměrné tukové tkáně v oblasti velkého omenta (záhyb umístěný za viscerální vrstvou pobřišnice a pokrývající střevní kličky). Řídká pojivová tkáň omenta je totiž obzvláště náchylná k tvorbě srůstů pod tlakem tukových usazenin v oblasti břicha.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneze

Studie buněčných a humorálních mechanismů tvorby adhezí ukázaly, že jejich patogeneze spočívá v narušení lokální rovnováhy mezi syntézou fibrinu a jeho rozpadem (fibrinolýzou). Během stripových operací nebo zánětů dochází k poškození mezoteliální vrstvy orgánových tkání a cév, což způsobuje přirozenou ochrannou zánětlivou reakci se současnou aktivací mediátorů zánětu, koagulační kaskády, a ukládáním fibrinu, nerozpustného základu pro tvorbu krevní sraženiny, na poškozené oblasti.

V důsledku toho se zvyšuje propustnost cév a poškozené tkáně vylučují serózně-hemoragický exsudát, který podporuje proces hojení. Obsahuje leukocyty, krevní destičky, interleukiny, makrofágy, plazmatický protein fibrinogen, kyselinu hyaluronovou a proteoglykany. Za normálních podmínek je fibrin lyzován aktivátory tkáňového plazminogenu, ale během operací se fibrinolytická aktivita snižuje a přebytečný fibrinogen se mění na vysoce adhezivní matrice fibrinového gelu, který pokrývá tkáně. Fibroblasty začínají růst a spojovat anatomicky izolované struktury břišní dutiny, v podstatě se mění ve vnitřní jizvy - střevní srůsty ve formě vláknitých spojů.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptomy střevní srůsty

Jaké jsou příznaky střevních srůstů? Většina břišních srůstů zůstává bez povšimnutí, ale pokud se stávající patologie projeví, jejími prvními příznaky jsou pocit bolesti.

Je třeba poznamenat, že periodicky se vyskytující bolesti se střevními srůsty jsou lokalizovány v břišní dutině nebo v pánvi, v závislosti na umístění tvorby vláknitých spojení mezi střevními smyčkami a okolními anatomickými strukturami.

Bolestivé křeče nebo nudné bolesti se mohou zesílit po určité době po jídle a během fyzické aktivity. Jak zdůrazňují lékaři, bolesti způsobené střevními srůsty často napodobují bolesti způsobené zánětem slepého střeva, endometriózou nebo divertikulitidou.

Mezi příznaky střevních srůstů patří také: pocit nepohodlí v břišní dutině v důsledku zvýšené tvorby střevních plynů (nadýmání) a vnitřního tlaku na břišní stěnu (v oblasti pupečníku nebo mírně pod ním), hlasité dunění v břiše a nadýmání.

U střevních srůstů se pravidelně vyskytuje zácpa, která je spojena s obtížným pohybem střevního obsahu v důsledku poruch peristaltiky. Po jídle se může objevit nevolnost a dokonce i zvracení. Pokud se jedná o chronické střevní srůsty, pak se kromě uvedených příznaků pozoruje i úbytek hmotnosti.

Přestože se hladiny fibrinogenu u těhotných žen do konce těhotenství postupně zvyšují, nové střevní srůsty se během těhotenství netvoří. Stávající „vnitřní jizvy“ se však mohou projevit a způsobit další problémy: od mírné bolesti břicha (30–45 minut po jídle) až po intenzivní tahové a bodavé bolesti.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikace a důsledky

Jaké je nebezpečí střevních srůstů? Srůsty tenkého střeva v břišní dutině často způsobují tak negativní důsledky pro fungování trávicího systému, že jediným řešením problému může být opakovaná operace.

Podle gynekologů mohou srůsty střev a dělohy vést k sekundární dysmenoree a srůsty střev a vaječníků nebo střevních kliček s vejcovody pak k nemožnosti otěhotnět.

Přítomnost střevních srůstů významně komplikuje jakýkoli chirurgický zákrok v břišní dutině a zvyšuje riziko krvácení a perforace střeva.

Nejnebezpečnějšími komplikacemi peritoneální fibrotické adheze jsou však střevní obstrukce se srůsty, které tvoří přes 40 % všech případů obstrukce a 60–70 % případů obstrukce tenkého střeva. Příčinou střevní obstrukce u těhotných žen jsou v 55 % případů také střevní srůsty po operaci provedené před otěhotněním.

Střevní srůsty mohou ohýbat, natahovat a otáčet jednotlivé části střev tak, že se jejich lumen zmenší nebo zcela zablokuje. To způsobuje rozvoj střevní neprůchodnosti, kdy obsah gastrointestinálního traktu - částečně nebo úplně - přestane procházet odpovídajícími úseky střeva. Úplná střevní neprůchodnost je akutní, život ohrožující stav, který vyžaduje okamžitou lékařskou péči, včetně chirurgického zákroku.

Střevní neprůchodnost se srůsty (neboli střevní obstrukce) způsobuje silné bolesti a křeče břicha, zvracení, zácpu a zadržování plynů ve střevech, břišní otoky; při akutní obstrukci se také pozoruje bledá kůže, studený pot, prudký pokles krevního tlaku a tachykardie. Dochází k zastavení lokálního prokrvení v důsledku kroucení střevních kliček, což může vést k nekróze tkáně a rozvoji peritonitidy.

Kojenci se střevní neprůchodností mají záchvaty pláče, natahují nohy a celé tělo, močí méně často, kůže nad fontanelou je vtažená a zvratky jsou zelené.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika střevní srůsty

Dnes umožňuje identifikovat a stanovit místo peritoneální fibrotické adheze pouze instrumentální diagnostika.

V této patologii je diagnostická laparoskopie považována za nejinformativnější a nejobjektivnější metodu.

Gastroenterologové také používají: irrigografii (rentgenové vyšetření střeva se zavedením barya, může odhalit abnormální úhlové zakřivení střevních kliček); kolonoskopii (endoskopické vyšetření konečníku); elektrogastroenterografii; ultrazvukové vyšetření (US) a počítačovou tomografii (CT) střeva a břišních orgánů.

Váš lékař může nařídit kompletní krevní obraz, aby vyloučil rozvoj zánětu.

[ 30 ]

Diferenciální diagnostika

Vzhledem k tomu, že bolesti břicha, zácpa a další příznaky jsou nespecifické, je nezbytná diferenciální diagnostika pomocí ultrazvuku a CT, což umožňuje vyloučit jiné příčiny obstrukce, jako jsou nádory nebo střevní striktury.

Léčba střevní srůsty

Je třeba ihned poznamenat, že v moderní klinické praxi, včetně zahraniční, se léčba střevních srůstů - s výraznými příznaky a problémy, které způsobují - provádí chirurgicky: léková metoda zatím nedokáže "roztrhnout" vláknitá vlákna, která spojují střevní struktury. Zejména pokud se srůsty vytvořily již dávno a fibrinové vlákna se stala hustými a silnými.

Chirurgická léčba rozsáhlých srůstů se provádí laparotomií, tj. poměrně velkým řezem v pobřišnici, po kterém se střevní srůsty preparují v otevřeném operačním poli. Existuje však vysoká pravděpodobnost (30-40 %), že po této operaci vzniknou nové srůsty.

V přítomnosti jednotlivých adhezí se jejich disekce provádí laparoskopicky (zavedením speciálního endoskopického zařízení do břišní dutiny malými řezy). A ačkoli je laparoskopická operace jistě nejlepší možností, trauma tkáně během disekce vláknité šňůry je také plné relapsu adhezivního procesu.

Praktikuje se také minimálně invazivní léčba střevních srůstů laserem – s malou plochou vláknitého spojení a jeho jasnou lokalizací.

Léčba střevních srůstů bez chirurgického zákroku

Domácí lékaři léčí střevní srůsty bez chirurgického zákroku pomocí určitých léků, které by měly zabránit přeměně fibrinogenu na fibrin nebo aktivovat fibrinolytický systém těla.

Nejčastěji používané léky jsou:

• Antikoagulancium heparin - podává se ihned po operaci do podkožního tuku (5000 IU dvakrát denně); kontraindikován při krvácení a zvýšené krvácivosti, problémech s ledvinami nebo játry, leukémii a anémii.
• Kortikosteroid hydrokortizon (2,5 %) se aplikuje injekčně do břišního svalu nebo do dutiny po operaci (100–500 mg) 4krát denně; ačkoli nedávné chirurgické zákroky jsou uvedeny mezi kontraindikacemi léku (s výjimkou těžké arteriální hypertenze, nefritidy, osteoporózy, žaludečního vředu a diabetu mellitus). Mezi nežádoucí účinky hydrokortizonu patří zánět slinivky břišní, snížená imunita, a také anafylaktický šok a srdeční zástava.
• Enzymatický přípravek Hyaluronidáza (Lidáza) se podle pokynů používá, když je nutné eliminovat kontrakturu kloubů, odstranit hematomy a změkčit jizvy na kůži.
• Urokináza (fibrinolytikum), používaná intravenózními infuzemi při tromboflebitidě, plicní embolii a dalších arteriovenózních tromboemboliích. Standardní dávka je 1000–2000 IU/kg/hodinu. Mezi kontraindikace patří krvácení a riziko krvácení, otevřené rány a nedávné operace jsou uvedeny mezi relativními kontraindikacemi.
• Léčivo Fibrinolysin má stejné indikace a kontraindikace jako Urokináza, protože oba léky působí na systém srážení krve a fibrinolýzu. Fibrinolysin se obvykle podává během operace do břišní dutiny (často v kombinaci s heparinem).

Kromě toho se při silné bolesti používají léky proti bolesti střevních srůstů, jako je Paracetamol, Spazmalgon, No-shpa (1-2 tablety až třikrát denně). Předepisují se také vitamíny, zpravidla tokoferol a kyselina listová.

Tradičně zahrnuje léčba střevních srůstů bez chirurgického zákroku fyzioterapii - ve formě elektroforézy s různými léky, parafínových aplikací do břišní oblasti atd. Vhodnost fyzioterapeutických procedur však u mnoha odborníků vyvolává velké pochybnosti, protože nevedou k eliminaci vzniklých srůstů. Ze stejného důvodu byste neměli masírovat střeva u srůstů, které vznikly dlouho předtím, než se objevily příznaky patologie.

Tradiční medicína a homeopatie

Z alternativních metod je z lékařského hlediska nejpřijatelnější lidová léčba pomocí pijavic, jejichž sliny obsahují antikoagulant hirudin.

Užitečná je samozřejmě i rada používat olivový olej při srůstech tlustého střeva, protože nenasycené omega kyseliny tohoto oleje mají blahodárný vliv na sliznice gastrointestinálního traktu. Olivový olej (který lze nahradit téměř jakýmkoli jiným) navíc zabraňuje tvorbě tzv. fekálních kamenů, které v případě srůstů tlustého střeva výrazně komplikují proces defekace.

Tradiční léčitelé však doporučují používat ricinový olej zevně – ve formě teplých obkladů na břicho. Říká se, že tento olej je obzvláště užitečný pro ženy se střevními a děložními srůsty, stejně jako se střevními a vaječníkovými srůsty. Ricinový olej, získaný ze semen rostliny ricinový olej (Ricinus L.), obsahuje kyselinu ricinolejovou, která se snadno vstřebává do těla kůží, stimuluje lymfatickou drenáž a zlepšuje odstraňování produktů metabolismu z tkání.

Jako multifunkční symptomatický lék se doporučuje užívat alkoholovou tinkturu z jalovcové kůry. K její přípravě se 50 g suché kůry zalije 150 ml vodky a louhuje se 20 dní. Tinktura se užívá 25-30 kapek dvakrát denně (před jídlem).

Můžete vyzkoušet bylinnou léčbu, například k úlevě od střevních křečí použijte odvar z květů heřmánku, drceného kořene puškvorce a listů máty peprné (v poměru 2:1:1) - polévkovou lžíci směsi na 200 ml vody. Pijte několik doušků třikrát denně.

Doporučuje se připravit a užívat půl sklenice dvakrát denně (půl hodiny před jídlem) odvaru z květů jetele lučního, třezalky tečkované, kořenů pivoňky a kůry louky laločné (ostrožky laločné). Odvary se připravují v poměru jedna polévková lžíce suroviny na 250 ml vody. Můžete také připravit vodný nálev ze světlice barvířské (Carthamus tinctorius).

Homeopatie může nabídnout následující přípravky k léčbě střevních srůstů: Aconitum napellus C6 (v granulích), kapky na bázi semen ostrožky Staphysagria, Arnica montana (granule C3, C6), kapky s extraktem ze sedmikrásky Bellis perennis. Dávkování určuje homeopatický lékař individuálně.

Jak se hořčice používá na střevní srůsty? Ve složení tekutého homeopatického léku Thiosin Aminum, který se vyrábí z hořčičného oleje, obsahuje celý komplex biologicky aktivních látek, včetně polynenasycených mastných kyselin, vitamínů A, D, B3, B4, B6, E atd.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Dieta pro střevní srůsty

Trávicí problémy a dieta při střevních srůstech jsou jedním z největších problémů s touto patologií, protože v některých případech se jídlo jednoduše normálně netráví. Proto se doporučuje jíst pouze mírně teplé měkké jídlo. Zároveň je třeba jíst častěji, ale v malých porcích. Přejídání je přísně kontraindikováno!

[ 35 ]

Jaké potraviny by se neměly konzumovat, pokud máte střevní srůsty?

Potraviny s vysokým obsahem vlákniny a rostlinných vláken by měly být z jídelníčku vyloučeny, aby nepřetěžovaly střeva a nezvyšovaly tvorbu střevních plynů (a s nimi i bolest). Takže konzumace chleba se snižuje na 150 g denně, čerstvá zelenina a ovoce se mohou jen poohlížet a kaše na střevní srůsty, zejména v obdobích intenzivního projevu příznaků, musí být velmi silně vařené a polotekuté. Čtěte dále - Dieta na nadýmání

Dietologové považují plnotučné mléko, všechny tučné, kořeněné, konzervované a smažené potraviny za nežádoucí produkty. Měli byste pít dostatek vody (nesycené), velmi užitečný je čerstvý kefír a zelený čaj - při srůstech tlustého střeva.

I když taková dieta při střevních srůstech nesplňuje potřeby těla v oblasti živin, může během léčby zmírnit bolesti břicha.

Co můžete jíst se střevními srůsty? Doporučení ohledně stravy

Zahrnuje polévky s nízkotučným vývarem a krémové polévky, libové ryby a kuře (vařené nebo dušené), vejce naměkko a omelety, všechny fermentované mléčné výrobky (včetně sýrů a tvarohu).

Omezení a doporučení ohledně produktů se mohou lišit v závislosti na povaze střevních komplikací, takže i přibližné menu pro střevní srůsty by mělo být sestaveno s ohledem na individuální charakteristiky každého pacienta.

Gymnastika pro střevní srůsty

Terapeutická cvičení pro střevní srůsty jsou navržena tak, aby poskytovala jak dostatečnou (ale ne nadměrnou) úroveň fyzické aktivity, tak cílený dynamický dopad na problémovou oblast – břišní dutinu.

Nejužitečnější cvičení pro střevní srůsty by měla aktivovat lokální prokrvení střevních tkání, posílit břišní stěnu a zvýšit elasticitu vnitřních svalových vláken.

Všechna cvičení by měla být prováděna pomalu, každé 8-10krát, a nejlépe vleže na zádech na tvrdém povrchu.

1. Současné ohnutí nohou v kolenou a následné narovnání do výchozí polohy.
2. Po pokrčení nohou s oběma rukama za hlavou zvedneme lopatky (břišní lis je napjatý); poté zaujmeme výchozí polohu (nohy rovné, paže podél těla).
3. S pokrčenými koleny zvedněte spodní část zad a pánev od podlahy a v této poloze vydržte po dobu 1-2-3 (opora o chodidla a lopatky, paže natažené podél těla).
4. Současné ohýbání nohou v kolenou, následované jejich nakloněním nejprve doprava a poté doleva (bez zvedání zad a spodní části zad z podlahy).
5. Slavné „kolo“ se provádí s maximální amplitudou holenních kostí směrem k břišní stěně a hrudníku.
6. Střídavě pokrčte nohy (zvedejte je z podlahy) a dotkněte se kolena opačným loktem s mírným otočením těla směrem k noze ohnuté v koleni.

Jóga pro střevní srůsty spočívá hlavně ve známém „břišním dýchání“. Cvičení je lepší provádět ve stoje. Nejprve je třeba položit pravou dlaň na oblast hrudníku a levou dlaň na břicho, pod pupek. Zhluboka se nadechněte nosem a nejprve naplňte spodní část plic vzduchem (břišní stěna by se měla zvednout a napnout, což je vidět na levé dlani, která se také zvedá). Je velmi důležité, aby dlaň ležící na hrudníku zůstala během nádechu nehybná.

Po naplnění žaludku vzduchem na maximum byste ho měli velmi pomalu vydechnout nosem a doslova ho „vytlačit“ ze sebe, přičemž břišní stěnu vtáhněte co nejhlouběji dovnitř (směrem dozadu). Během takového dýchání dochází k přirozené samomasáži střevních struktur umístěných přímo za pobřišnicí. Takové cvičení je však kontraindikováno při poruchách srdečního rytmu.

Prevence

Střevním srůstům je obtížné předcházet, ale moderní chirurgické technologie umožňují snížit riziko jejich vzniku pomocí unikátních materiálů – biologicky odbouratelných (nevyžadujících odstranění) fólií, které chrání břišní tkáň před peritoneálními fibrotickými srůsty.

Dnes lze během operací prováděných laparotomicky (s velkými řezy skalpelem a rozsáhlou operační plochou) zabránit vzniku střevních srůstů pomocí adhezivních bariér Hyalobarrier, PrevAdh, Intercoat, Evicel, Surgiwrap, CoSeal, Seprafilm.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Předpověď

Přední chirurgové se domnívají, že moderní věda je schopna porazit střevní srůsty po operaci a v blízké budoucnosti bude prognóza pro pacienty pouze příznivá a nebudou trpět následky a komplikacemi střevních srůstů.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]