Žlučové píštěle: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Externí žlučové píštěle

Zevní žlučové píštěle se obvykle vyvíjejí po žlučových zákrocích, jako je cholecystotomie, transhepatální drenáž žlučových cest a drenáž hlavního žlučovodu pomocí T-trubice. Velmi vzácně se píštěle mohou vyvinout jako komplikace cholelitiázy, rakoviny žlučníku nebo poranění žlučových cest.

V důsledku ztrát sodíku a bikarbonátu žlučí se u pacientů s externími žlučovými píštělemi může vyvinout těžká hyponatremická acidóza a hyperamonémie. Biliární obstrukce distálně od píštěle brání jejímu hojení. V takových případech umožňuje endoskopické nebo perkutánní zavedení stentu uzavření píštěle bez složité reoperace.

Vnitřnížlučovépíštěle

V 80 % případů je příčinou vnitřních žlučových píštělí dlouhodobá existence kalkulózní cholecystitidy. Poté, co zanícený žlučník srostne s částí střeva (obvykle dvanáctníkem, méně často tlustým střevem) a vznikne píštěl, se kameny dostanou do střevního lumen a mohou jej zcela ucpat (střevní obstrukce cholelitem). K tomu obvykle dochází v terminálním ileu.

Pooperační striktury žlučových cest, zejména po opakovaných pokusech o jejich odstranění, mohou být komplikovány tvorbou píštělí, nejčastěji hepatoduodenálních nebo hepatogastrických. Takové píštěle jsou úzké, krátké a snadno se ucpávají.

Žlučová píštěl se může vyvinout v důsledku penetrace do žlučníku nebo společného žlučovodu chronického dvanáctníkového vředu, vředu tlustého střeva u nespecifické ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy choroby, zejména pokud pacient užíval kortikosteroidy.

Ve vzácných případech může kámen vést ke vzniku píštěle mezi jaterním vývodem a portální žílou s masivní hemobilií, šokem a smrtí pacienta.

Příznaky biliárních píštělí

Onemocnění předchází dlouhá anamnéza cholelitiázy. Píštěle mohou být asymptomatické a samy se uzavřou po průchodu kamene do střeva. V takových případech jsou diagnostikovány během cholecystektomie.

Přibližně třetina pacientů má v anamnéze nebo při přijetí do nemocnice žloutenku. Bolest může chybět, ale někdy je silná a intenzitou připomíná biliární koliku. Mohou být přítomny příznaky cholangitidy. U cholecystokolických píštělí je společný žlučovod vyplněn kameny, hnilobnými látkami a stolicí, což vede k těžké cholangitidě. Vstup žlučových solí do střeva způsobuje silný průjem a výrazný úbytek hmotnosti.

Diagnóza biliárních píštělí

Mezi rentgenové příznaky patří plyn ve žlučovodech a neobvyklé umístění kamenů. Žlučovody lze kontrastovat po perorálním podání barya (u cholecystoduodenálních píštělí) nebo po baryovém klystýru (u cholecystokolických píštělí). V některých případech je detekováno rozšířené tenké střevo.

Fistula se obvykle vizualizuje pomocí ERCP.

Léčba biliárních píštělí

Píštěle, které vznikají v důsledku onemocnění žlučníku, vyžadují chirurgickou léčbu. Po oddělení postižených orgánů a uzavření defektů v jejich stěně se provádí cholecystektomie a drenáž žlučovodu. Chirurgická úmrtnost je vysoká a dosahuje přibližně 13 %.

Po endoskopickém odstranění kamenů ze žlučovodu může dojít k uzavření cholecystokolických a bronchobiliárních píštělí. Střevní obstrukce způsobená žlučovými kameny.

Žlučový kámen o průměru větším než 2,5 cm, který se dostane do střeva, způsobuje obstrukci, obvykle v ileu, méně často v duodenojejunálním přechodu, duodenálním bulbu, pylorické oblasti nebo dokonce v tlustém střevě. V důsledku zachycení kamene se rozvíjí zánětlivá reakce střevní stěny neboli invaginace.

Střevní neprůchodnost způsobená žlučovými kameny je velmi vzácná, ale u pacientů starších 65 let jsou žlučové kameny příčinou obstrukční střevní neprůchodnosti v 25 % případů.

Tato komplikace se obvykle pozoruje u starších žen s anamnézou chronické cholecystitidy. Střevní obstrukce se rozvíjí postupně. Je doprovázena nevolností, někdy zvracením a křečovitou bolestí břicha. Při palpaci je břicho oteklé a měkké. Tělesná teplota je normální. Úplná obstrukce střeva kamenem vede k rychlému zhoršení stavu.

Na rentgenovém snímku břicha mohou být patrné roztažené střevní kličky s hladinami tekutiny, někdy i kameny způsobující obstrukci. Plyn ve žlučovodech a žlučníku naznačuje biliární píštěl.

Prostá rentgenová snímka při přijetí umožňuje stanovit diagnózu u 50 % pacientů a u dalších 25 % pacientů je diagnóza stanovena pomocí ultrazvuku, CT nebo rentgenového vyšetření po užití suspenze barya. Při absenci cholangitidy a horečky se leukocytóza obvykle nepozoruje.

Před laparotomií lze v 70 % případů diagnostikovat střevní obstrukci způsobenou žlučovými kameny.

Prognóza onemocnění je špatná a s věkem se zhoršuje.

Po úpravě nerovnováhy vody a elektrolytů se střevní obstrukce odstraňuje chirurgicky. Kámen se zatlačí do dolních částí střeva nebo se odstraní enterotomií. Pokud to stav pacienta a povaha léze žlučovodu dovolí, provede se cholecystektomie a uzávěr píštěle. Mortalita je asi 20 %.