Bolest hlavy ve svazku

Klastrová bolest hlavy je primární formou cefalgie, která se projevuje atakami velmi intenzivní, striktně jednostranné bolesti v orbitální, supraorbitální, temporální nebo smíšené lokalizaci, trvající 15-180 minut, vyskytující se denně s frekvencí jednou za 2 dny až osmkrát denně. Ataci na straně bolesti jsou doprovázeny jedním nebo více z následujících příznaků: injekce spojivek, slzení, ucpaný nos, rinorea, pocení čela a obličeje, mióza, ptóza a edém očních víček. Klinický obraz je rozhodujícím kritériem pro diagnózu. K zastavení ataky se používá inhalace kyslíku, triptany, ergotamin nebo jejich kombinace. K prevenci ataky se předepisuje verapamil, methysergid, valproát lithný nebo jejich kombinace.

Výskyt klastrové bolesti hlavy v populaci je nízký - 0,5-1%. Muži trpí 3-4krát častěji než ženy, nástup onemocnění se vyskytuje ve 20-40 letech. U 5% pacientů je onemocnění dědičné.

Ve Spojených státech je incidence 0,4 %. Ve většině případů jsou klastrové bolesti hlavy epizodické; během klastrových období pacient zažívá denní ataky (jeden nebo více) klastrových bolestí hlavy po dobu 1–3 měsíců, po nichž následuje dlouhá remise trvající několik měsíců až několik let. U některých pacientů se klastrové bolesti hlavy vyskytují bez období remise.

Patofyziologie klastrové bolesti hlavy není zcela objasněna, ale její periodicita naznačuje dysfunkci hypotalamu. Konzumace alkoholu spouští bolesti hlavy během klastrových období, ale ne během remise.

Synonyma: klastrová migréna, histaminová cefalgie, Hortonův syndrom, Harrisova migrénová neuralgie, ciliární neuralgie, erytromelalgie hlavy, Bingova erytroprosopalgie.

[ 1 ]

Co způsobuje klastrové bolesti hlavy?

Bylo prokázáno, že klastrové období (včetně prvního „svazku“) může nastat po narušení obvyklého denního rytmu: změna časových pásem během letecké dopravy, bezesné noci, 24hodinový pracovní režim atd. Během bolestivého „svazku“, stejně jako u chronické formy klastrové bolesti hlavy, mohou být ataky vyvolány alkoholem, histaminem nebo nitroglycerinem. Byla zaznamenána úzká souvislost mezi atakami klastrové bolesti hlavy a nočním spánkem: noční ataky jsou považovány za povinné pro tuto formu cefalgie. Je zvláštní, že během období remise nejsou žádní provokatéři schopni způsobit ataku klastrové bolesti hlavy.

Příznaky klastrových bolestí hlavy

Nejtypičtějšími charakteristikami klastrových bolestí hlavy jsou jejich nesnesitelná povaha, opakovaný výskyt ve dne i v noci, živé vegetativní projevy na obličeji a zvláštní průběh onemocnění - výskyt záchvatů bolesti v sériích neboli „klastrů“. Délka trvání klastru je od několika týdnů do několika měsíců s jasně vyjádřenou remisí trvající od několika měsíců do několika let (v průměru 2-3 roky). 10-15 % pacientů má chronický průběh bez remisí, u 27 % se vyvine pouze jedna epizoda klastrových bolestí hlavy. Mnoho pacientů se vyznačuje sezónními exacerbacemi: na jaře a na podzim. Na rozdíl od pacientů s migrénou pacient s klastrovou bolestí hlavy necítí touhu jít spát nebo se odebrat do tiché, zatemněné místnosti, je vzrušený a neklidně chodí po místnosti.

Bolest je nejčastěji lokalizována kolem oka, v obočí, spánku nebo v několika oblastech, ale může se šířit i do dalších oblastí hlavy. Vzhledem k nesnesitelné bolesti většina pacientů během ataky pociťuje motorický neklid, agresi a agitovanost; během ataky klastrové bolesti hlavy jsou známy pokusy o sebevraždu. Během bolestivého „klastru“ se bolest vždy objevuje na stejné straně. Vegetativní příznaky, včetně ucpaného nosu, rinorey, slzení, zarudnutí obličeje a Hornerova syndromu, jsou zaznamenány na stejné straně jako bolest hlavy.

Pacienti s clusterovými bolestmi hlavy mají často tzv. syndrom „lva a myši“. Muži s touto formou cefalgie tedy obvykle mívají charakteristický vzhled: atletickou, mužnou postavu, ztluštělou kůži obličeje s teleangiektáziemi a výraznými mimickými vráskami – „lví tvář“. Zároveň se vyznačují vnitřní omezeností, nerozhodností, často mají potíže s rozhodováním („myší srdce“).

Klinické typy klastrové bolesti hlavy

Nejčastější formou klastrové bolesti hlavy je epizodická, méně častá je chronická, kdy remise buď chybí, nebo nepřesahují 1 měsíc. Chronická klastrová bolest hlavy (10–15 % případů) se může vyvinout de novo nebo vzniknout z epizodické formy. U některých pacientů dochází k přechodu z chronické do epizodické formy. Někteří pacienti popisují kombinaci klastrové bolesti hlavy a trigeminální neuralgie.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnóza klastrové bolesti hlavy

Diagnóza „klastrové bolesti hlavy“ je založena na typickém klinickém obrazu (striktně jednostranná bolest v polovině obličeje a hlavy, doprovázená vegetativními projevy na obličeji: slzení, rinorea atd.) a na charakteristickém průběhu onemocnění (střídání bolestivých menstruací, „klastrů“, s lehkými intervaly, remise). Dalšími kritérii klastrové bolesti hlavy jsou její nesnesitelná povaha a motorická excitace, stejně jako výskyt záchvatů během nočního spánku. Tradiční výzkumné metody (EEG, MRI, ultrazvuk Doppler) jsou neinformativní. Diagnostická kritéria klastrové bolesti hlavy jsou uvedena níže.

3.1. Klastrová bolest hlavy (ICHD-4)

• A. Nejméně pět záchvatů splňujících kritéria pro bipolární dysfunkci.
• B. Intenzivní nebo extrémně intenzivní jednostranná bolest v orbitální, supraorbitální a/nebo temporální oblasti trvající 15–180 minut bez léčby.
• C. Bolest hlavy je doprovázena alespoň jedním z následujících příznaků na straně bolesti:
  • injekce spojivky a/nebo slzení;
  • nosní kongesce a/nebo rýma;
  • otok očních víček;
  • pocení čela a obličeje;
  • mióza a/nebo ptóza;
  • pocit neklidu (neschopnost zůstat v klidu) nebo agitovanost.
• D. Četnost záchvatů: od jednou za 2 dny do osmkrát denně.
• E. Není spojeno s jinými příčinami (poruchami).

Klastrová bolest hlavy se odlišuje od jiných syndromů s jednostrannou bolestí hlavy a autonomními složkami, zejména chronické paroxysmální hemikranie s častějšími (>5 za den) a kratšími (obvykle několik minut) atakami a konstantní hemikranie charakterizované středně prodlouženou jednostrannou bolestí hlavy s překrývajícími se krátkými epizodami intenzivnější bolesti. Tyto dva typy bolesti hlavy, na rozdíl od klastrové bolesti hlavy a migrény, jsou účinně zmírňovány indomethacinem, ale zároveň špatně reagují na jiné NSAID.

[ 6 ], [ 7 ]

Léčba klastrových bolestí hlavy

Akutní ataky klastrové bolesti hlavy lze léčit parenterálním podáním triptanu nebo dihydroergotaminu, stejně jako inhalací 100% O2. Vzhledem k tomu, že klastrové bolesti hlavy významně snižují pracovní kapacitu v důsledku frekvence a intenzity ataků, pacientům se doporučuje preventivní farmakoterapie. Například jednorázová perorální dávka prednisonu (60 mg) poskytne rychlou ochranu, dokud se neprojeví účinek profylaktických léků s pomalejším nástupem účinku (verapamil, lithium, methysergid, valproát, topiramát).

Během bolestivého „klastrového“ syndromu by se pacienti měli vyhýbat možným provokujícím faktorům: neužívat alkohol a vazodilatancia, dodržovat režim spánku a bdění. Při tlumení záchvatů klastrových bolestí hlavy, stejně jako migrén, mají největší účinek triptany (sumatriptan, eletriptan, zolmitriptan atd.). Vzhledem k frekvenci záchvatů klastrových bolestí hlavy (více než jednou denně) a možnosti nežádoucích účinků je třeba při užívání triptanů dbát opatrnosti: nepřekračovat povolenou denní dávku léků.

Základní přístupy k léčbě klastrových bolestí hlavy

• Léčba záchvatu (abortivní terapie):
  • vdechování kyslíku;
  • triptany;
  • intranazální lidokain.
• Prevence útoku:
  • verapamil (80–240 mg/den);
  • uhličitan lithný (300–900 mg/den);
  • kyselina valproová (600–2000 mg/den);
  • topiramát (50–100 mg/den);
  • gabapentin (1800–2400 mg/den).
• Chirurgická léčba:
  • radiofrekvenční termokoagulace trigeminálního ganglia;
  • radiofrekvenční rhizotomie:
  • mikrovaskulární dekomprese;
  • neurostimulace.

V případě epizodické formy a relativně mírného průběhu má dobrý účinek uhličitan lithný a verapamil, v případě potřeby je možná kombinace těchto léků. V případě závažnějšího průběhu (více než pět atak denně, dlouhé trvání bolestivého svazku - více než 2 měsíce) je indikováno použití antikonvulziv a gabapentinu.

Léčba chronické klastrové bolesti hlavy je obtížná. Pokud jsou výše uvedené přístupy neúčinné, lze u chronické klastrové bolesti hlavy použít glukokortikoidy. Spolu s chirurgickými metodami se k léčbě chronické klastrové bolesti hlavy, která je rezistentní na jiné typy terapie, používají i metody neurostimulace: hluboká stimulace zadní hypotalamické oblasti, stimulace velkého týlního a vagusového nervu (Shoenen, 2007). Podle prvních několika studií provedených v Evropě může doba remise po neurostimulaci hypotalamu dosáhnout 9 měsíců. Vzhledem k invazivní povaze výše uvedených intervencí a pravděpodobnosti komplikací je nutný pečlivý výběr pacientů pro tento typ léčby. V současné době se vyvíjejí kritéria pro výběr pacientů s klastrovou bolestí hlavy k neurostimulaci.