Aplasie kostní dřeně

Aplazie kostní dřeně (aplazie nebo hematopoetických) - kostní dřeně selhání syndromy, které zahrnují skupinu poruch, ve kterých výrazně potlačena hematopoetických funkci prováděnou v kostní dřeni. Důsledkem této poruchy je vývoj pancytopenie (je zde nedostatek všech krevních buněk: leukocytů, erytrocytů a také krevních destiček). Hluboká pancytopenie je život ohrožující stav.

[1], [2], [3]

Epidemiologie

Aplasie kostní dřeně se vyskytuje u lidí s frekvencí 2,0 / 1 000 000 lidí ročně. Tento ukazatel se liší v závislosti na zemi, takže může dojít k rozšíření mezi 0,6-3,0 + / 1 000 000 lidí ročně.

[4], [5], [6], [7], [8]

Příčiny aplasie kostní dřeně

Mezi příčiny aplázie kostní dřeně patří:

• Chemoterapie a radiační terapie.
• Autoimunitní poruchy.
• Pracovní podmínky ohrožující životnímu prostředí.
• Různé virové infekce.
• Kontakt s herbicidy a insekticidy.
• Některé léky, například léky, které léčí revmatoidní artritidu nebo antibiotika.
• Noční hemoglobinurie.
• Hemolytická anémie.
• Nemoci pojivové tkáně.
• Těhotenství - kostní dřeň je ovlivněna zvrácenou odpovědí imunitního systému.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory aplasie kostní dřeně patří ty, které jsou popsány níže.

• chemické sloučeniny: cytostatika - přispívají k zastavení buněčného dělení, obvykle se používají k léčbě nádorů. Určitá dávka takových léků může poškodit kostní dřeň, což porušuje tvorbu krevních buněk; imunosupresiva - potlačují imunitní systém těla, používají se tam, kde dochází k nadměrné aktivaci imunity, při které jsou poškozeny vlastní zdravé tkáně. Pokud zruší jejich příjem, hemopoéza je často obnovena;
• látky, které postihují tělo, jestliže má pacient individuální přecitlivělost na ně. Jedná se o antibiotika (antibakteriální léky), benzin, rtuť, různé barviva, chloramfenikol a také zlaté přípravky. Takové látky mohou způsobit jak reverzibilní, tak i nevratnou destrukci funkce kostní dřeně. Mohou vstoupit do těla kůží, když dýchají aerosolem, ústně - spolu s vodou a potravinami;
• ozáření iontovými částicemi (zářením) - například v případě porušení bezpečnostních pravidel v jaderných elektrárnách nebo v lékařských zařízeních, kde jsou nádory léčeny radioterapií;
• virové infekce - například chřipka, virus hepatitidy atd.  

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Patogeneze

Patogeneze aplazie kostní dřeně nebyla dosud plně studována. V dnešní době je zvažováno několik různých mechanismů jeho vývoje:

• Kostní dřeň je ovlivněna polypotentní kmenovou buňkou;
• Hematopoetický proces je potlačován kvůli vlivu humorálních nebo buněčných imunitních mechanismů na něj;
• Komponenty mikroprostředí začínají fungovat nesprávně;
• Vývoj nedostatku faktorů, které přispívají k hematopoetickému procesu.
• Mutace v genech, které způsobují dědičné syndromy nedostatku kostní dřeně.

Při této nemoci složky (a vitamin B12, železa a protoporfyrinu), které jsou přímo zapojeny krvetvorbu není snížen, ale ve stejnou dobu, může krvetvorné tkáně je nepoužívat.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Symptomy aplasie kostní dřeně

Aplasie kostní dřeně se projevuje v závislosti na tom, který buňkový element krve byl ovlivněn:

• Pokud dojde ke snížení hladiny erytrocytů, objeví se dušnost a celková slabost a další příznaky anémie;
• Pokud se hladina leukocytů sníží, dojde k vzniku horečky a náchylnost organismu ke vzniku infekcí se zvyšuje;
• Pokud je hladina krevních destiček snížena, existuje tendence k rozvoji hemoragického syndromu, výskytu petechií, stejně jako k krvácení.

Při částečné aplaze kostní dřeně červených krvinek je pozorováno prudké snížení produkce erytrocytů, hluboká retikulocytopenie a také izolovaná normochromická anémie.

Existuje vrozená a získaná forma onemocnění. Druhý pohled je znázorněn na získané primární eritroblastoftiza a syndromu, který nastane, když jiná onemocnění (které mohou být rakovinu plic, hepatitida, leukémie, infekční mononukleózu nebo zápal plic, stejně jako srpkovitou anémií, příušnic nebo ulcerativní kolitidy, atd).

[30], [31]

Komplikace a důsledky

Mezi komplikace aplázie kostní dřeně:

• Anemická kóma, při které dochází ke ztrátě vědomí, ke vzniku kómatu. Neexistuje žádná reakce na žádné vnější podněty, protože kyslík nevstupuje do mozku v správném množství - je to kvůli tomu, že hladina erytrocytů v krvi rychle a výrazně klesá;
• Zahajují se různé krvácení (hemoragické komplikace). Nejhorší možností je v tomto případě hemoragická cévní mozková příhoda (část mozku je nasáklá krví a proto umírá);
• Infekce - mikroorganismy (různé houby, bakterie nebo viry) způsobují infekční onemocnění;
• Porucha funkčního stavu některých vnitřních orgánů (jako je ledvina nebo srdce), zejména s doprovodnou chronickou patologií.

[32], [33], [34], [35], [36]

Diagnostika aplasie kostní dřeně

Při diagnostice aplasie kostní dřeně se studuje anamnéza onemocnění, stejně jako stížnosti pacienta: jak dlouho se objevily symptomy onemocnění a co pacient sdružuje se svým vzhledem.

Dále je odhalena anamnéza života:

• Přítomnost souběžných chronických onemocnění u pacienta.
• Přítomnost dědičných chorob.
• Má pacient špatné zvyky.
• Uvádí se, zda nedošlo k nedávnému dlouhodobému užívání jakéhokoli léku.
• Přítomnost nádorů u pacienta.
• Byl kontakt s různými toxickými prvky.
• Byl pacient vystaven působení záření nebo jiných radiačních faktorů?  

Poté se provádí fyzické vyšetření. Stanoví se barva kůže (s aplazií dřeně, pozoruje se bledost), určuje se frekvence tepu (nejčastěji je častá) a indexy krevního tlaku (je snížena). Sliznice a kůže jsou vyšetřovány na krvácení a hnisavé váčky, atd. 

[37], [38]

Analýzy

Během diagnostiky onemocnění jsou prováděny také některé laboratorní testy.

Byl proveden krevní test - pokud má pacient aplasii kostní dřeně, objeví se snížení hladiny hemoglobinu, stejně jako počet červených krvinek. Barevný index krve zůstává v tomto stavu. Počet krevních destiček s leukocyty klesá a kromě toho je porušován správný poměr bílých krvinek, protože obsah granulocytů klesá.

Práce je také test moči pro stanovení přítomnosti červených krvinek v moči - je to znamení syndromu hemoragické, nebo přítomnost bílých krvinek a mikroorganismů, což je příznakem infekce organismu.

Existuje také biochemický krevní test. Vzhledem k tomu vyčištěné ukazatele glukózy, cholesterolu, kyseliny močové (pro identifikaci současně ztrátu orgánů), kreatinin a elektrolytů (sodík, draslík a vápník). 

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Instrumentální diagnostika

Při instrumentální diagnostice jsou prováděny následující postupy.

Pro účely vyšetření kostní dřeně se provádí punkce (propichování, ve kterém se extrahuje vnitřní obsah) některé kostní tkáně, obvykle hrudní kosti nebo kyčelní kosti. Pomocí mikroskopického vyšetření je určena náhrada hematopoetické tkáně pomocí jater nebo mastnoty.

Trepanobiopsy, která zkoumá kostní dřeň, stejně jako její vztah s blízkými tkáněmi. Během tohoto postupu se používá speciální pomůcka nazvaná trepan - kostní dřeň spolu s periostem a kostí se odebírá z iliakální kosti.

Elektrokardiografie, která umožňuje identifikovat problémy s výživou srdečního svalu, srdečním rytmem.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí s těmito nemocemi:

• Noční paroxysmální hemoglobinurie;
• Hypoplastická anémie  (a přechodná erytroblastopenie u dětí);
• Hyperplenismus;
• Myelodysplastický syndrom;
• Akutní i chlupatá leukémie;
• SCR;
• Syndrom DIC;
• Vyvinuto v důsledku hypopituitarismu, hypotyreózy nebo anémie jaterních onemocnění.

Léčba aplasie kostní dřeně

Je téměř nemožné odstranit onemocnění etiotropní léčbou (ovlivňující její příčinu). Může pomoci odstranit provokující faktor (např přijatou zrušení léčivo z její opuštění záření a tak dále.), Ale v tomto případě pouze snižuje rychlost destrukce kostní dřeně, ale stabilní hematopoeza tato metoda selže obnovit.

Imunosupresivní léčba se provádí, pokud nelze provést transplantaci (pro pacienta neexistuje vhodný dárce). V tomto případě se používají léky ze skupin cyklosporinu A nebo antilymfocytového globulinu. Někdy se používají společně.

Použití přípravku GM-CSF (léky, které stimulují tvorbu leukocytů). Toto ošetření se používá, pokud klesne počet bílých krvinek na méně než 2 x 109 g / l. Také v tomto případě mohou být užívány kortikosteroidy.

Používají se anabolické steroidy, které stimulují produkci bílkovin.

Při léčbě aplazie kostní dřeně se používají následující metody:

• Transfúze krevních prvků.

Transfúze se provádí promytými červenými krvinkami (jde o donorové červené krvinky, které se uvolňují z bílkovin) - tato metoda snižuje závažnost a počet negativních reakcí na transfuzní proceduru. Proveďte takovou transfuzi pouze v případě, že existuje ohrožení života pacienta. Jedná se o následující stavy:

• pacient spadne do anemické kómy;
• závažná anémie (v tomto případě hladina hemoglobinu klesne pod 70 g / l).

Transfúze krevních destiček se provádí, pokud má pacient krvácení a zjevný pokles počtu krevních destiček.

Hemostatická léčba se provádí v závislosti na oblasti, kde začalo krvácení.

V případě infekčních komplikací jsou prováděny následující metody léčby:

• antibakteriální léčba. Provádí se po odběru výtěru z nosohltanu, stejně jako moče a krvi na setí, aby se zjistilo, který mikroorganismus je příčinou infekce, a odhalila jeho citlivost na antibiotika;
• nezbytně provádí systémovou antifungální léčbu;
• lokální léčba antiseptickými místy, která se mohou stát vstupními branami infekce (jedná se o místa, do kterých vstupují do těla bakterie, houby nebo viry). Při takových postupech obvykle dochází k vypláchnutí úst různými léky.

Léky

Když aplazie kostní dřeně nutně použity léky. Nejčastěji se používají drogy, které patří do tří skupin léků: it cytostatika (6-merkaptopuril, cyklofosfamid, methotrexát, cyklosporin A a azathioprin), imunosupresiva (dexamethason a methylprednisolon), a antibiotika (makrolidy, cefalosporiny, hlorhinolony a azalides ). Někdy mohou být aplikovány léky opravuje poruch střevní mikroflóry a problémy s krevním tlakem léků a dalších enzymů.

Methylprednisolon je předepsán ústy. Při transplantaci orgánů - v dávce nejvýše 0,007 g / den.

Nežádoucí účinky léku: voda, stejně jako sodík může zůstat v těle, zvyšuje krevní tlak, lze pozorovat ztrátu draslíku, osteoporózu, svalovou slabost, lékovou gastritidu; může se snížit rezistence na různé infekce; potlačení nadledvin, některé mentální poruchy, problémy s menstruačním cyklem.

Lék je kontraindikován v těžkém stadiu hypertenze; v 3. Stadiu selhání oběhu, také v těhotenství a akutní endokarditidě, stejně jako nefritida, různé psychózy, osteoporóza, vředy duodena nebo žaludku; po nedávné operaci; s aktivní fází tuberkulózy, syfilis; starší lidé a děti do 12 let.

Methylprednisolon podávat opatrně v přítomnosti diabetes, pouze v případě, že jsou absolutní indikace nebo pro léčbu pacientů s inzulínovou rezistencí, s vysokým titrem protilátek proti antiinsulinovyh. S tuberkulózou nebo infekčními nemocemi můžete tento lék užívat, pouze kombinovat s antibiotiky nebo léky, které léčí tuberkulózu.

Azathioprin - na první den povoleno aplikovat dávku nejvýše 5 mg na 1 kg tělesné hmotnosti za den (ke spotřebě za 2-3 hodiny), ale dávka obvykle závisí na režimu imunosuprese. Velikost udržovací dávky je 1-4 mg / kg tělesné hmotnosti za den. Je stanovena v závislosti na toleranci organismu pacienta a jeho klinickém stavu. Studie ukazují, že léčba přípravkem Imuran by měla probíhat po dlouhou dobu, a to i při aplikaci malých dávek.

V případě předávkování, vředů v krku, krvácení a podlitin, a infekce se mohou objevit. Tyto příznaky jsou typické pro chronické předávkování.

Nežádoucí účinky - po transplantaci kostní dřeně při léčbě azathioprinem v kombinaci s jinými imunosupresory jsou u pacientů často pozorovány bakteriální, plísňové nebo virové infekce. Mezi další nežádoucí účinky patří arytmie, příznaky meningismu, bolesti hlavy, poranění rtů a úst, parestézie atd.

Cyklosporin A se používá intravenózně - denní dávka se rozdělí na 2 dávky a vstříkne se po dobu 2-6 hodin. Pro počáteční denní dávku stačí 3-5 mg / kg. Intravenózní aplikace je optimální při léčbě pacientů, kteří podstoupili transplantaci kostní dřeně. Před transplantací (4 až 12 hodin jednou před operací) je pacientovi podána dávka 10-15 mg / kg a poté se stejná denní dávka používá v příštích 1-2 týdnech. Později se dávka sníží na obvyklou udržovací dávku (přibližně 2-6 mg / kg).

Příznaky předávkování jsou ospalost, těžké zvracení, tachykardie, bolesti hlavy, rozvoj závažného selhání ledvin.

Při užívání cyklosporinu je třeba dodržovat následující opatření. Léčba by měla probíhat v nemocnici lékaři, kteří mají rozsáhlé zkušenosti s léčbou pacientů s imunosupresivy. Je třeba si uvědomit, že v důsledku užívání cyklosporinu se zvyšuje predispozice k rozvoji maligních lymfoproliferativních nádorů. Proto se musíte před začátkem řízení rozhodnout, zda všechna rizika s ním spojená odůvodňují pozitivní účinek jeho léčby. Během těhotenství je přípravek povolen používat pouze s ohledem na přísné údaje. Vzhledem k tomu, že riziko anafylaktoidních reakcí, v důsledku intravenózního příjmu by měla být přijata, aby se zabránilo antihistaminika, a tak rychle, jak je to možné pro přenos pacienta na orální cestou podání.

Vitamíny

Pokud má pacient krvácení, kromě gemoterapie byste měli užívat 10% roztoku chloridu vápenatého (uvnitř), stejně jako vitamín K (15-20 mg denně). Kromě toho se kyselina askorbová podává ve velkém množství (0,5-1 g / den) a vitaminu P (v dávce 0,15-0,3 g / den). Doporučuje se užívat kyselinu listovou ve vysokých dávkách (maximálně 200 mg / den), stejně jako vitamín B6, nejlépe ve formě injekcí (50 mg pyridoxinu denně).

Fyzioterapeutická léčba

Pro aktivaci práce kostní dřeně se používá fyzioterapeutická léčba - diatermie tubulárních kostí v oblasti nohou nebo hrudní kosti. Postup by měl být prováděn každý den po dobu 20 minut. Je třeba poznamenat, že tato možnost je možná pouze v případě, že nedošlo k výraznému krvácení.

Operační léčba

Transplantace kostní dřeně se provádí v případě závažného stadia aplazie. Účinnost takové operace se zvyšuje, pokud je pacient v mladém věku, a také provedl malý počet transfuzí prvků krve dárce (ne více než 10).

Při takovém léčení je kostní dřeň extrahována od dárce a dále transplantována příjemci. Před zaváděním suspenze kmenových buněk jsou léčeni cytostatiky.

Po transplantaci bude mít pacient dlouhý průběh imunosupresivní léčby, který je nezbytný k prevenci možného odmítnutí transplantace tělem, stejně jako k zabránění jiných negativních imunitních odpovědí.

Prevence

Primární preventivní opatření pro aplasii kostní dřeně jsou následující: je třeba zabránit vnějším negativním faktorům. K tomu je třeba dodržovat bezpečnostní techniky při práci s barvami nebo předměty, které mohou být zdrojem ionizujícího záření, a také sledovat aplikaci léků.

Sekundární prevence, která je nezbytná k prevenci možného zhoršení osob s již rozvinutým onemocněním nebo k prevenci relapsu, je v těchto opatřeních:

• Dispenzární záznamy. Pozorování by mělo pokračovat i v případě, že se objeví známky oživení;
• Dlouhodobá podpůrná léčba lekartsvennaya.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Předpověď

Aplasie kostní dřeně má obvykle nepříznivou prognózu - pokud léčba není včasná, pacient zemře v 90% případů.

Díky transplantaci dárce kostní dřeně může 9 z 10 pacientů žít více než 5 let. Proto je tato metoda považována za nejefektivnější způsob léčby.

Někdy není možné provádět transplantaci, ale moderní léčebná terapie je také schopna poskytnout výsledky. Asi polovina pacientů díky tomu může žít více než 5 let. Ale v tomto případě ve většině případů přežijí pacienti, kteří jsou nemocní ve věku nepřesahujícím 40 let.

[53], [54], [55], [56],