Aplastická anémie (hypoplastická anémie): příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Aplastická anémie (hypoplastická anémie) je normochromní-normocytární anémie, která je důsledkem vyčerpání hematopoetických prekurzorů, což vede k hypoplazii kostní dřeně a sníženému počtu červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček. Příznaky jsou způsobeny těžkou anémií, trombocytopenií (petechie, krvácení) nebo leukopenií (infekce). Diagnóza vyžaduje periferní pancytopenii a absenci hematopoetických prekurzorů v kostní dřeni. Léčba zahrnuje koňský antithymocytární globulin a cyklosporin. Účinné mohou být erytropoetin, faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů a transplantace kostní dřeně.

Termín aplastická anémie označuje aplazii kostní dřeně, která je spojena s leukopenií a trombocytopenií. Parciální erytroidní aplázie je omezena na erytroidní řadu. Ačkoli jsou tato dvě onemocnění vzácná, aplastická anémie je častější.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny aplastická anémie

Typická aplastická anémie (nejčastější u dospívajících a mladých dospělých) je idiopatická v přibližně 50 % případů. Je známo, že je způsobena chemickými látkami (např. benzen, anorganický arsen), zářením nebo léky (např. cytostatika, antibiotika, nesteroidní protizánětlivé léky, antikonvulziva, acetazolamid, soli zlata, penicilamin, chinakrin). Mechanismus není znám, ale základem pro rozvoj onemocnění jsou projevy selektivní přecitlivělosti (možná genetické).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomy aplastická anémie

Ačkoli je nástup aplastické anémie postupný, často týdny nebo měsíce po expozici toxinům, může být i akutní. Příznaky závisí na závažnosti pancytopenie. Závažnost symptomů a obtíží charakteristických pro anémii (např. bledost) je obvykle velmi vysoká.

Těžká pancytopenie způsobuje petechie, ekchymózu a krvácení dásní, krvácení do sítnice a dalších tkání. Agranulocytóza je často doprovázena život ohrožujícími infekcemi. Splenomegalie chybí, pokud není vyvolána transfuzní hemosiderózou. Příznaky parciální erythroidní aplazie jsou obvykle méně intenzivní než příznaky aplastické anémie a závisí na stupni anémie nebo přidružených onemocněních.

[ 6 ], [ 7 ]

Formuláře

Vzácnou formou aplastické anémie je Fanconiho anémie (typ familiární aplastické anémie s abnormalitami skeletu, mikrocefalií, hypogonadismem a hnědou pigmentací kůže), která se vyskytuje u dětí s chromozomálními aberacemi. Fanconiho anémie je často latentní, dokud se neobjeví doprovodná onemocnění (obvykle akutní infekční nebo zánětlivá onemocnění), která způsobují periferní pancytopenii. Po vymizení doprovodných onemocnění se periferní krevní obraz vrací k normálu, a to i přes pokles buněčnosti kostní dřeně.

Parciální erytroidní aplázie může být akutní nebo chronická. Akutní erytroblastopenie je vymizení prekurzorů erytropoézy z kostní dřeně během akutní virové infekce (zejména lidského parvoviru), která se častěji vyskytuje u dětí. Čím déle akutní infekce trvá, tím déle trvá anémie. Chronická parciální erytroidní aplázie je spojena s hemolytickými onemocněními, thymomem, autoimunitními procesy a méně často s léky (trankvilizéry, antikonvulziva), toxiny (organické fosfáty), deficitem riboflavinu a chronickou lymfocytární leukémií. Vzácná forma vrozené Diamond-Blackfanovy anémie se obvykle projevuje v kojeneckém věku, ale může se vyskytnout i v dospělosti. Tento syndrom je doprovázen abnormalitami kostí prstů a nízkým vzrůstem.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika aplastická anémie

U pacientů s pancytopenií (např. počet bílých krvinek < 1500/μl, počet krevních destiček < 50 000/μl) existuje podezření na aplastickou anémii, zejména v mladém věku. U pacientů s abnormalitami skeletu a normocytární anémií je podezření na parciální erytroidní aplazii. Při podezření na anémii je nutné vyšetření kostní dřeně.

Při aplastické anémii jsou červené krvinky normochromně-normocytární (někdy hraničně makrocytární). Počet bílých krvinek je snížený, převážně granulocytů. Počet krevních destiček je často nižší než 50 000/μl. Retikulocyty jsou snížené nebo chybí. Sérové železo je zvýšené. Celularita kostní dřeně je prudce snížena. Při parciální erytroidní aplazii se stanovuje normocytární anémie, retikulocytopenie a zvýšené hladiny sérového železa, ale s normálním počtem bílých krvinek a krevních destiček. Celularita a zrání kostní dřeně mohou být normální, s výjimkou absence erytroidních prekurzorů.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba aplastická anémie

U aplastické anémie je terapií volby koňský antithymocytární globulin (ATG) v dávce 10 až 20 mg/kg zředěný v 500 ml fyziologického roztoku a podávaný intravenózně po dobu 4 až 6 hodin po dobu 10 dnů. Na tuto terapii reaguje přibližně 60 % pacientů. Mohou se vyskytnout alergické reakce a sérová nemoc. Všichni pacienti by měli podstoupit kožní test (k určení alergie na koňské sérum) a navíc se předepisují glukokortikoidy (prednisolon 40 mg/m2 ^perorálně denně po dobu 7–10 dnů nebo do odeznění příznaků komplikací). Účinnou terapií je použití cyklosporinu (5 až 10 mg/kg perorálně denně), který vyvolává odpověď u 50 % pacientů, kteří nereagovali na ATG. Nejúčinnější je kombinace cyklosporinu a ATG. Při těžké aplastické anémii a absenci odpovědi na léčbu ATG/cyklosporinem může být účinná transplantace kostní dřeně nebo léčba cytokiny (EPO, faktory stimulující kolonie granulocytů nebo granulocytů a makrofágů).

Transplantace kmenových buněk nebo kostní dřeně může být účinná u mladších pacientů (zejména u pacientů mladších 30 let), ale vyžaduje HLA-typizaci sourozence nebo nepříbuzného dárce kůže. HLA-typizace sourozenců je nezbytná při diagnóze. Protože transfuze snižují účinnost následné transplantace, krevní produkty by měly být podávány pouze v nezbytně nutných případech.

Byly popsány případy úspěšného použití imunosupresivní terapie (prednisolon, cyklosporin nebo cyklofosfamid) u parciální erytroidní aplazie, zejména při podezření na autoimunitní mechanismus onemocnění. Vzhledem k tomu, že se stav pacientů s parciální erytroidní aplazií na pozadí thymomu po thymektomii zlepšuje, provádí se CT k vyhledání takové léze a zvažuje se otázka chirurgické léčby.