Aplastická anémie: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Aplastická anémie je syndrom hypoplazie kostní dřeně s pancytopenií (pokles červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček) v důsledku selhání hematopoetického systému. Klasicky se rozlišují získané a dědičné formy (např. Fanconiho anémie, vrozená dyskeratóza); v „úzkém“ klinickém smyslu se aplastická anémie nejčastěji vztahuje k získané imunitně zprostředkované formě u dospívajících a dospělých. Bez léčby je onemocnění plné závažné infekce a krvácení, ale se zavedením imunosuprese, agonisty trombopoetinu eltrombopagu a transplantace hematopoetických kmenových buněk dosahuje míra přežití v mnoha kohortách 80–85 %. [1]

Hypoplastická anémie je „mírnější“ spektrum stejného procesu, kde jsou cytopenie méně výrazné a ne vždy splňují přísná kritéria pro „těžkou aplastickou anémii“. Důležitým klinickým znakem je častá asociace s klonálními buněčnými populacemi s deficitem glykosylfosfatidylinositolových (GPI) proteinů (tzv. paroxysmální noční hemoglobinurie, PNH, klony), stejně jako riziko „klonální evoluce“ k myelodysplazii. To ovlivňuje počáteční rozsah testování (vysoce citlivý screening PNH je povinný) a strategii sledování. [2]

Taktiku určují kritéria prahu závažnosti (Camitta/modifikace): v přítomnosti příbuzného kompatibilního dárce je u mladých pacientů preferována časná alogenní transplantace; v nepřítomnosti dárce nebo u starších věkových skupin se standardem stala kombinovaná imunosuprese založená na koňském antithymocytovém globulinu, cyklosporinu a eltrombopagu. U velmi těžkých forem (absolutní neutrofily <0,2×10⁹/l) je nutná zvýšená kontrola infekce a často rychlejší směrování k transplantaci. [3]

Mezi lety 2017 a 2025 se důkazní základna významně změnila: přidání eltrombopagu ke standardní imunosupresi zvyšuje míru, rychlost a hloubku hematologických odpovědí u dříve neléčených pacientů; byly vydány aktualizace konsenzuálních prohlášení ASH/EBMT ohledně volby transplantace první linie (transplantace od odpovídajícího dárce u mladých pacientů vs. imunosuprese + eltrombopag v ostatních případech) a ohledně umístění haploidentické transplantace v případech, kdy není k dispozici dárce související s HLA. [4]

Kód podle MKN-10 a MKN-11

Podle MKN-10 je aplastická anémie kódována v bloku D61 „Jiné aplastické anémie a jiné syndromy selhání kostní dřeně“: D61.0 „Vrozená aplastická anémie“ (včetně D61.03 „Fanconiho anémie“), D61.1 „Aplastická anémie vyvolaná léky“, D61.2 „Aplastická anémie způsobená jinými vnějšími faktory“, D61.3 „Idiopatická aplastická anémie“, D61.9 „Aplastická anémie, NS“. Při hlášení je důležité současně kódovat i souběžné/sekundární faktory (např. chemoterapii, infekce). [5]

V MKN-11 je aplastická anémie uvedena v oddíle 3A70 „Aplastická anémie“ s upřesňujícími pozicemi 3A70.0–3A70.4 (dědičné varianty) a 3A70.Z „Aplastická anémie, NS“. U klinicky složitých případů se používá následná koordinace (např. 3A71.0 „Anémie u maligních novotvarů“) a uvedení faktorů, které ovlivnily výsledek. Pro přesný výběr kódů se doporučuje online prohlížeč MKN-11 a referenční příručka WHO (v2025-01). [6]

Tabulka 1. Kódy MKN pro aplastickou/hypoplastickou anémii

Klinická situace	MKN-10	MKN-11	Komentář
Idiopatická získaná aplastická anémie	D61.3	3A70.Z	Základní kód pro případy de-novo. [7]
Aplastická anémie vyvolaná léky	D61.1	3A70.Z + faktor	V MKN-11 - prostřednictvím následné koordinace kauzálního faktoru. [8]
Vrozené formy (např. Fanconiho anémie)	D61.03	3A70.0–3A70.4	Kódujte syndrom + fenotyp (podle místních pravidel). [9]
Aplastická anémie, NS	D61.9	3A70.Z	Časové razítko do vyjasnění příčiny. [10]

Epidemiologie

Aplastická anémie je vzácné onemocnění s bimodálním věkovým rozložením (vrcholy ve věku 15–25 let a nad 60 let). V Evropě se incidence konzistentně odhaduje na přibližně 2–3 případy na 1 000 000 obyvatel ročně; v nedávno publikované ambiciózní studii byla míra 2,83 na 1 000 000 obyvatel ročně (medián věku 61 let). V zemích východní a jihovýchodní Asie je incidence vyšší – přibližně 4–6 na 1 000 000 obyvatel ročně, s regionálními rozdíly. [11]

Systematické přehledy potvrzují, že v „západních“ populacích je očekávaná frekvence 1,5–2,3 na 1 000 000, zatímco v Asii je to 3,0–7,5 na 1 000 000. Rozdíly jsou spojeny s faktory prostředí, infekce a farmakoexpozice, stejně jako s rozdíly v metodách zaznamenávání. Rozdíly ve frekvenci mezi pohlavími se obvykle nezaznamenávají. [12]

Díky transplantaci a moderní imunosupresi překročilo dlouhodobé přežití v mnoha sériích 80–85 %; výsledky jsou však horší u starších věkových skupin a riziko klonální evoluce a relapsu je vyšší. V březnu 2024 registry EBMT zahrnovaly desítky tisíc pacientů se získaným/dědičným selháním kostní dřeně, z nichž více než 14 000 mělo získanou aplastickou anémii. [13]

Tabulka 2. Epidemiologické orientační body

Kraj	Výskyt (na 1 000 000 obyvatel/rok)	Zdroj
Evropa (moderní odhady)	≈2–3	[14]
Španělsko (multicentrum, 2024)	2,83	[15]
Asie (obecně)	4–6 (někdy až 7–8)	[16]
Registr EBMT (aplastická anémie, celková)	>14 000 případů (kumulativně)	[17]

Důvody

Přibližně 60–70 % získaných případů je považováno za idiopatické; nicméně významná část pacientů má imunitní mechanismy spojené s „malými“ klony PNH. Mezi sekundární příčiny patří expozice lékům (cytostatika, chloramfenikol – historicky antikonvulziva atd.), toxické látky (benzen), viry (seronegativní hepatitida, parvovirus B19) a záření. Dědičné příčiny – Fanconiho anémie, telomeropatie (vrozená dyskeratóza), Shwachmanův-Diamondův syndrom atd. – je zásadní k včasnému rozpoznání, zejména u dětí a mladých dospělých. [18]

Dráha asociovaná s PNH je důležitá jak jako diagnostický „maják“ (screening antigenů FLAER/CD24/CD14/CD59 pomocí vysoce citlivé průtokové cytometrie), tak jako prognostický a monitorovací faktor. Screening PNH se doporučuje pacientům s aplastickou/hypoplastickou anémií, a to i bez zjevné hemolýzy, protože „asociované“ klony jsou běžné. [19]

Rizikové faktory

Riziko se zvyšuje vystavením benzenu a rozpouštědlům, některým lékům, záření a pravděpodobně i řadě virových infekcí. Některé charakteristiky populace (vyšší výskyt v asijských zemích) jsou spojeny s faktory prostředí a genetickými faktory. V pediatrii hrají významnou roli dědičné syndromy (představují až 30 % všech případů selhání kostní dřeně u dětí). [20]

U dospělých by si měli lékaři všímat známek vrozeného původu (nízký vzrůst, anomálie skeletu/nehtů, pigmentace, rodinná anamnéza časných cytopenií) – to jsou důvody pro testování délky telomer a panely pro syndromy dědičného selhání kostní dřeně. Správná identifikace mění volbu terapie (např. kontraindikace určitých režimů kondicionování) a strategii monitorování. [21]

Patogeneze

Získaná forma u většiny dospělých je založena na autoimunitním útoku na hematopoetické kmenové buňky zprostředkovaném T-buňkami, což vede k jejich depleci a hypocelularitě kostní dřeně. To je doprovázeno „přežíváním“ vzácných klonů s mutacemi a/nebo deficitem GPI (klony PNH), což odráží selektivní tlak imunitního systému. Tato imunitní povaha vysvětluje účinnost antithymocytárního globulinu a cyklosporinu. [22]

Dědičné formy jsou spojeny s defekty v opravě DNA (Fanconiho anémie), telomeropatiemi (zkracování telomer, dyskeratóza), poruchami ribozomálního/mitochondriálního aparátu atd. Tyto stavy fenokopicky připomínají získanou aplazii, ale vyžadují odlišné přístupy (genetické poradenství, modifikaci podmiňování během transplantace, odlišné posouzení rizik). [23]

Příznaky

Klinický obraz je vysvětlen pancytopenií: slabost, dušnost, závratě (anémie), časté a/nebo závažné infekce (neutropenie), krvácení, petechie, modřiny a krvácení do sliznic (trombocytopenie). Průběh může být akutní (rychlý pokles krevního obrazu) nebo subakutní/chronický. Splenomegalie není charakteristická pro „čistou“ aplastickou anémii a vyžaduje hledání alternativní nebo souběžné příčiny. [24]

U některých pacientů se objevují prekurzory infekce, jako je stomatitida a horečka neznámého původu. Jakékoli krvácení u osoby s počtem krevních destiček <20×10⁹/l je důvodem k naléhavým opatřením. Návštěvy zubaře/ordinace bez úpravy cytopenií jsou nebezpečné. [25]

Klasifikace, formy a fáze

Použitá kritéria závažnosti jsou (Camitta a moderní modifikace): „těžká aplastická anémie“ – kostní dřeň s celularitou <25 % (nebo 25–50 % se zbytkovou hematopoetickou tkání <30 %) a ≥2 ze 3 ukazatelů: absolutní neutrofily <0,5×10⁹/l; krevní destičky <20×10⁹/l; retikulocyty <20×10⁹/l (nebo <60×10⁹/l dle automatického analyzátoru). „Velmi těžká“ – stejná kritéria, ale neutrofily <0,2×10⁹/l. „NE těžká/hypoplastická“ – hypocelulární dřeň bez splnění prahových hodnot těžké formy. [26]

Tabulka 3. Kritéria pro závažnost aplastické anémie

Kategorie	Neutrofily	Krevní destičky	Retikulocyty	Celulární struktura CM
Velmi těžký	<0,2×10⁹/l	<20×10⁹/l	<20×10⁹/l (nebo <60×10⁹/l*)	<25 % (nebo 25–50 % se zbytkovou hematopoetickou tkání <30 %)
Těžký	<0,5×10⁹/l	<20×10⁹/l	<20×10⁹/l (nebo <60×10⁹/l*)	Stejný
Mírná (hypoplastická)	≥0,5×10⁹/l (obvykle <1,0)	Často <50×10⁹/l	Degradován	Hypocelularita bez „závažných“ prahů
* automatické počítání retikulocytů. [27]

Komplikace a následky

Mezi klíčová rizika na začátku onemocnění patří febrilní neutropenie a krvácení, včetně intrakraniálního krvácení. Dlouhodobě je možný relaps/neúplná odpověď na imunosupresi a „klonální evoluce“ (myelodysplastický syndrom, akutní myeloidní leukémie), častěji u starších pacientů a při dlouhodobém užívání stimulancií. Přítomnost klonů PNH vyžaduje samostatné sledování a v případě klinicky významné hemolýzy/trombózy specializovanou terapii PNH. [28]

Závislost na transfuzích vede k přetížení železem; je nutné monitorovat feritiny a dle potřeby zahájit chelatační terapii. Při plánování imunosuprese a transplantace je důležitý profil infekce a očkování. [29]

Kdy navštívit lékaře

Okamžitě - horečka ≥38,0 °C za přítomnosti neutropenie, jakékoli známky krvácení (krvavé zvracení/stolice, krvácení z nosu/dásní), silná slabost, klidová dušnost, synkopa. Tyto stavy vyžadují urgentní vyšetření a empirickou antibakteriální terapii dle protokolu pro febrilní neutropenii. [30]

Plánovaná - přetrvávající slabost, časté infekce, modřiny bez traumatu, prodloužená/silná menstruace a krevní obraz mimo referenční rozmezí. Pacienti s familiárními/fenotypovými rysy dědičných syndromů vyžadují odeslání k hematogenetikovi. [31]

Diagnostika

Krok 1. Potvrzení pancytopenie a hypoplazie. Kompletní krevní obraz s retikulocyty; biochemie (LDH, bilirubin) - obvykle bez významné hemolýzy; punkce kostní dřeně a trepanační biopsie k posouzení buněčnosti a vyloučení infiltrace/dysplazie. Histologie určuje směr dalšího vyšetření. [32]

Krok 2. Vyloučení dědičných variant. Pokud je pacient mladý nebo má fenotypové indicie, proveďte test chromozomální fragility (Fanconiho test), délky telomer (telomeropatie) a cílené a/nebo panelové genetické testování na dědičné syndromy selhání kostní dřeně. Výsledky určují strategii transplantace a prognózu. [33]

Krok 3. Proveďte screening PNH. Průtoková cytometrie s vysokou citlivostí (FLAER + panely granulocytů/monocytů/erytrocytů) je povinná u všech pacientů s aplastickou/hypoplastickou anémií, a to i bez hemolýzy. Detekce klonů pomáhá v diagnostice a směrování léčby a také tvoří plán monitorování. [34]

Krok 4. Stratifikace závažnosti a výběr primární léčebné cesty. Použijte kritéria z tabulky 3; souběžně minimální infekční screening před imunosupresí/transplantací a očkovací plán. Mladí pacienti s vhodným příbuzným dárcem jsou kandidáty na primární transplantaci; ostatní jsou kandidáty na imunosupresi eltrombopagem. [35]

Tabulka 4. Diferenciální diagnostika pancytopenie/hypocelulární kostní dřeně

Stát	Nátěr/CM	Rozdíly od aplastické anémie
Myelodysplastický syndrom (hypocelulární)	Dysplazie, cytogenetické abnormality	Často klonické anomálie; odlišná prognóza/terapie.
Myeloftiza (infiltrace/fibróza)	Suchá punkce, fibróza, leukoerytroblastóza	Viz samostatný článek; další taktiky.
Nedostatek vitamínu B12/folátu	Makrocytóza, hypersegmentace	Vysoká LDH, reaguje na substituční terapii.
Hypersplenismus	Splenomegalie	Kostní dřeň není hypocelulární.

Diferenciální diagnostika

Klíčovým rozdílem je „čistá“ aplázie a hypocelulárního myelodysplastického syndromu; užitečné jsou morfologie, cytogenetické/NGS panely a dynamika imunosuprese. U mladých pacientů je nezbytné vyloučit hereditární syndromy (Fanconiho anémie, telomeropatie), protože standardní režimy kondicionace a dokonce i dávky chemoterapie se u nich liší. [36]

Následuje posouzení PNH. Malý klon indikuje imunitně zprostředkovanou aplazii a nemusí nutně znamenat těžkou PNH; velké klony s hemolýzou a trombózou však vyžadují specifickou léčbu (léčba inhibitory komplementu, jak je uvedeno, přesahuje rámec tohoto článku). Nakonec je nutné vyloučit toxické/lékové a infekční příčiny, zejména v akutní fázi. [37]

Zacházení

Základní logika je následující: transplantace je nejvíce kurativní léčbou, ale je optimální pro mladé pacienty s kompatibilním příbuzným; imunosuprese je standardem pro ostatní, zejména pro starší pacienty a/nebo pacienty bez dárce; podpora je nezbytná pro každého. Rozhodnutí se činí multidisciplinárně s přihlédnutím k závažnosti onemocnění, věku, komorbiditám a dostupnosti dárce/centra. V počátečních fázích je důležitá prevence infekce a krvácení, transfuze dle potřeby a očkovací plán před imunosupresí. [38]

Imunosuprese první volby. Standardem je koňský antithymocytární globulin (ATG) a cyklosporin; přidání eltrombopagu (agonisty trombopoetinového receptoru) zlepšuje rychlost, rychlost a hloubku odpovědí u dříve neléčených pacientů, aniž by se zvýšila toxicita; toto je podpořeno současnými směrnicemi a studiemi (včetně RACE). Eltrombopag se obvykle zahajuje současně se zahájením ATG a pokračuje po dobu několika měsíců podle protokolu centra. Sledují se hladiny cyklosporinu, jaterní funkce a riziko klonální evoluce. [39]

Transplantace alogenních kmenových buněk. Pacienti mladší 40 let s HLA-kompatibilním příbuzným dárcem jsou prioritními kandidáty pro transplantaci první linie. V případě absence příbuzného dárce a nepříznivých klinických podmínek se aktivně zvažuje nepříbuzný nebo haploidentický dárce (s moderními antirejekčními platformami, jako je cyklofosfamid po transplantaci), zejména ve velmi závažných případech nebo v případech nereagování na imunosupresi. Volba kondicionační terapie a profylaxe reakce štěpu proti hostiteli je založena na protokolech centra a doporučeních EBMT/ASTCT. [40]

Podpůrná péče: transfuze. U stabilizovaných hospitalizovaných dospělých se používají „restriktivní“ strategie transfuze červených krvinek (často Hb <7-8 g/dl, upraveno podle klinických nálezů); 1 dávka se transfuzí s přehodnocením. Krevní destičky se podávají profylakticky v dávce <10×10⁹/l u pacientů podstupujících aktivní léčbu a nižší v přítomnosti krvácení/invazivních zákroků (doporučená dávka 10-20×10⁹/l, vyšší dávka - během punkcí/operací). Strategie jsou specifikovány podle aktuálních doporučení AABB/BSH a místních protokolů. [41]

Kontrola infekce. Febrilní neutropenie je indikací k okamžité empirické antibiotické léčbě. Ve velmi závažných případech je vhodná profylaxe (antibakteriální/antimykotická/antivirová) podle místní epidemiologické situace; faktory stimulující kolonie granulocytů (G-CSF) mohou zkrátit dobu trvání neutropenie a hospitalizace, ale nezlepšují přežití a vyžadují opatrné užívání (dlouhodobé užívání bylo v některých sériích spojeno s rizikem pozdních příhod). Transfuze granulocytů jsou specializovanou možností pro život ohrožující infekce, dokud není dosaženo primární léčebné odpovědi. [42]

Terapie druhé volby a relaps. Pokud nedojde k žádné odpovědi po 3–6 měsících, je možná opakovaná kúra ATG (obvykle králičí) + cyklosporin, přechod na transplantaci (pokud je k dispozici dárce) a přidání/pokračování eltrombopagu, pokud je tolerován. U starších osob se doporučuje individualizace s důrazem na bezpečnost a kvalitu života a prodlouženou podporu. Rozhodnutí činí panel odborníků. [43]

Haplo- a nesouvisející transplantace po imunosupresi. V případech nereagování/relapsu a absence dárce souvisejícího s HLA se stále častěji používá haploHSCT; platforma založená na cyklofosfamidu je srovnatelná s alternativami v časných výsledcích, ale vyžaduje zkušené centrum. Důležité je pečlivé posouzení infekčních rizik a pozdních komplikací. [44]

Monitorování a prevence klonální evoluce. Nezbytné jsou pravidelné klinické a laboratorní návštěvy, vyšetření morfologie kostní dřeně dle potřeby a pravidelný screening PNH. Pokud klon PNH roste a jsou přítomny známky hemolýzy/trombózy, je nutné odeslání do specializovaných center PNH. [45]

Korekce deficitu železa a chelatace železa. V případech závislosti na transfuzích se sleduje feritin; v případech přetížení železem se dle indikace používá deferasirox/deferoxamin. Nutriční podpora a korekce hladin folátu a vitaminu B12, pokud jsou deficitní, zlepšují toleranci léčby a snižují potřebu transfuzí. [46]

Dospívání a těhotenství. U dospívajících je zvláštní pozornost věnována diferenciaci dědičných syndromů; u těhotných žen je přístup individualizován a opírá se o podpůrná opatření a opatrné užívání imunosuprese dle indikace; rozhodnutí o transplantaci jsou často odložena. (Podrobné porodnické nuance jsou k dispozici ve zvláštních doporučeních.) [47]

Tabulka 5. „Kdo - Co“: výběr prvního řádku

Pacient	První řádek	Alternativa/eskalace
<40 let, příbuzný se shodným HLA	Allo-TGSC	Pro kontraindikace - ATG+CsA+CRT
Bez dárce/vyšší věk	ATG (koňský) + cyklosporin + eltrombopag	Nepříbuzný/haplo-dárce v případě nereagování
Velmi těžká forma (neutrofily <0,2×10⁹/l)	Rychlé přesměrování na HSCT ± krátkodobý G-CSF	Rozšířená podpora, opakujte IST, pokud HSCT není k dispozici

Prevence

Neexistuje specifická primární prevence získané aplastické anémie; rozumná jsou obecná opatření ke snížení expozice benzenu/rozpouštědlům a opatrnost při podávání potenciálně myelotoxických léků. Pokud jde o sekundární prevenci, klíčovými faktory jsou: očkování (inaktivované vakcíny před imunosupresí), edukace o „pravidlech pro horečku“, prevence infekcí u pacientů s těžkou neutropenií, pečlivé transfuzní strategie a prevence přetížení železem. [48]

U dědičných forem je prevence individualizovaná a zahrnuje genetické poradenství rodin, screening příbuzných dárců, diskuse o plodnosti a včasné plánování transplantace v zkušených centrech. [49]

Předpověď

Bez léčby je „klasická“ těžká aplastická anémie život ohrožující, ale moderní terapie zásadně změnila výsledky: 5leté přežití v některých kohortách přesahuje 80 %. Nejlepší výsledky jsou u mladých pacientů s časnou transplantací a u pacientů, kteří dostávali ATG + CsA + ELT s kompletní/hlubokou odpovědí. Věk, komorbidity, infekční komplikace a klonální evoluce jsou hlavními rizikovými faktory. [50]

Podpůrná péče má vliv na kvalitu života neméně než etiotropní terapie: vhodné transfuzní prahy, prevence infekcí a monitorování PNH klonů a železa pomáhají snižovat hospitalizace a komplikace. V oblasti transplantací se rozšiřuje přístup k dárcům (nepříbuzným a haploskupinovým dárcům), což zvyšuje šance na vyléčení v nepřítomnosti příbuzného se shodou HLA. [51]

Často kladené otázky

Jaký je výskyt aplastické anémie?
V Evropě se pohybuje kolem 2–3 případů na 1 000 000 obyvatel ročně; ve východní/jihovýchodní Asii je to 4–6 případů na 1 000 000 obyvatel. Toto onemocnění je vzácné s bimodálními vrcholy podle věku. [52]

Kdo podstoupí transplantaci jako první?
Obvykle se jedná o pacienty mladší 40 let s HLA-kompatibilním příbuzným. Pokud dárce není k dispozici nebo je pacient starší, začíná se s ATG + CsA + Eltrombopag; v případě nepříbuzné odpovědi je možností haplo/nepříbuzná HSCT. [53]

Proč by se měl každý nechat testovat na PNH?
Klony PNH jsou běžné u pacientů s aplastickou/hypoplastickou anémií a pomáhají potvrdit imunitní patogenezi; velké klony mění strategie monitorování a léčby. Screening se provádí pomocí vysoce citlivé průtokové cytometrie (panely FLAER). [54]

Potřebuje G-CSF každý?
Ne. U některých pacientů může zkrátit dobu trvání neutropenie a hospitalizace, ale nezlepšuje přežití; dlouhodobé užívání je diskutováno s opatrností. [55]

Je eltrombopag „povinnou“ složkou?
Ano, pro většinu dříve neléčených dospělých je součástí imunosupresivní léčby první volby (ATG + CsA + ELT) – to je současný standard, který zvyšuje frekvenci a hloubku odpovědí. [56]

Další praktické stoly

Tabulka 6. Minimální základní soubor zkoušek

Směr	Co zahrnout	Za co
Morfologie	Trepanační biopsie (celulárnost, dysplazie/infiltrace)	Potvrzení hypocelularity, vyloučení MDS/myeloftizy
Dědičné formy	Fragilita chromozomů (Fanconiho test), délka telomer, panely IBMFS	Ovlivňuje taktiku transplantace
Screening PNG	FLAER + CD24/CD14/CD59 (vysoká citlivost)	Častý průvodce aplázie, důležitý pro prognózu/monitoring
Infekční screening	HBV/HCV/HIV, parvovirus B19 dle indikace	Bezpečnost imunosuprese/HSCT

Tabulka 7. Transfuzní a profylaktické pokyny

Situace	Mezník	Poznámka
Transfuze červených krvinek	Hb často <7-8 g/dl ve stabilním stavu	Vždy s ohledem na symptomy/komorbidity. [57]
Prevence trombocytopenie	<10×10⁹/l (vyšší - s rizikem krvácení/zákroků)	Dodržujte místní protokoly AABB/BSH. [58]
Febrilní neutropenie	Okamžitá empirická antibiotická terapie	Podle místních protokolů je často indikována hospitalizace.
Prevence přetížení železem	Monitorování feritinu; chelátory dle indikace	Zejména při častých transfuzích. [59]