Akutní bronchiolitida u dětí

Bronchiolitida je akutní infekční onemocnění virové etiologie s poškozením dolních cest dýchacích, vyskytující se u dětí mladších 18 měsíců a charakterizované respiračním selháním, sípáním a pískotem různého rozsahu. Diagnóza se opírá o anamnézu, včetně epidemické anamnézy; etiologický agens, respirační syncyciální virus, lze identifikovat pomocí rychlého testu. Léčba bronchiolitidy u dětí je podpůrná - kyslík a hydratace.

Bronchiolitida se vyskytuje často v epidemiích, převážně u dětí mladších 18 měsíců, s vrcholem výskytu u kojenců mladších 6 měsíců. Roční výskyt u kojenců je přibližně 11 případů/100 dětí. Většina případů se vyskytuje od listopadu do dubna, s vrcholem výskytu v lednu a únoru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Co způsobuje akutní bronchiolitidu u dětí?

Většinu případů způsobuje respirační syncytiální virus a virus parainfluenzy typu 3; mezi méně časté příčiny patří viry chřipky A a B, parainfluenza typu 1 a 2, metapneumovirus a adenoviry. Mezi vzácné příčiny patří rhinoviry, enteroviry, virus spalniček a Mycoplasma pneumoniae.

Virus se šíří z horních cest dýchacích do středních a malých průdušek a bronchioles, kde způsobuje epiteliální nekrózu. Výsledný edém a exsudace vedou k částečné obstrukci, která je nejvýraznější při výdechu a vede k tvorbě vzduchové pasti. Úplná obstrukce a absorpce vzduchu z alveol vede ke vzniku mnohočetných oblastí atelektázy.

Příznaky akutní bronchiolitidy

Dítě se obvykle projevuje příznaky akutní infekce horních cest dýchacích s progresivním respiračním selháním charakterizovaným tachypnoe, retrakcí hrudní stěny a kašlem. Malé děti se mohou projevovat opakovanými epizodami apnoe, přičemž typičtější příznaky bronchiolitidy se objevují za 24 až 48 hodin. Mezi příznaky respirační tísně může patřit periorální cyanóza, zvyšující se retrakce hrudní stěny a sípání. Obvykle, ale ne vždy, je přítomna horečka. Dítě je zpočátku v pořádku, bez známek respirační tísně kromě tachypnoe a retrakce hrudní stěny, ale s postupující infekcí se jeho stav může rychle zhoršovat, což vede k letargii. V důsledku zvracení a sníženého příjmu tekutin se může rozvinout dehydratace. S postupující slabostí se dýchání může stát mělčím a neúčinnějším, což vede k respirační acidóze. Auskultace odhalí sípání, prodloužený výdech a často jemné, vlhké chřestění. U mnoha dětí se současně vyvine akutní zánět středního ucha.

Diagnóza akutní bronchiolitidy

Diagnóza se stanoví na základě anamnézy, vyšetření, projevů onemocnění a jeho rozvoje do epidemie. Příznaky podobné bronchiolitidě se mohou vyskytnout u astmatu, které je častější u dětí starších 18 měsíců, zejména při přítomnosti sípání v anamnéze a rodinné anamnézy astmatu. Gastroezofageální reflux s aspirací žaludečního obsahu může také způsobit klinický obraz bronchiolitidy; více epizod u kojence může být vodítkem k této diagnóze. Aspirace cizího tělesa se zřídka projevuje sípáním a měla by být zvážena, pokud dojde k náhlému nástupu, který není spojen s projevy akutní infekce horních cest dýchacích.

Pacienti s podezřením na bronchiolitidu by měli podstoupit pulzní oxymetrii k posouzení okysličení. V mírných případech s normálním okysličením nejsou nutná další vyšetření, ale v případech hypoxémie by měl být k potvrzení diagnózy proveden rentgenový snímek hrudníku. Rentgenový snímek obvykle ukazuje zploštělou bránici, zvýšenou průhlednost plicního pole a výraznou hilová reakce. Mohou být přítomny infiltrativní stíny způsobené atelektázou nebo RSV pneumonií, které jsou u dětí s RSV bronchiolitidou relativně časté. Rychlý test na RSV antigen, provedený z nosního výtěru nebo výplachu, je diagnostický, ale ne vždy nutný; může být vyhrazen pro pacienty s dostatečně závažným průběhem, který vyžaduje hospitalizaci. Další laboratorní testy jsou nespecifické; přibližně dvě třetiny dětí mají leukocytózu 10 000–15 000/μl. Většina lidí má 50–70 % lymfocytů v počtu bílých krvinek.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Léčba akutní bronchiolitidy

Léčba akutní bronchiolitidy je podpůrná; většinu dětí lze léčit doma v pohodlí a s dostatečnou hydratací. Indikace k hospitalizaci zahrnují zhoršující se respirační tíseň, závažnost onemocnění (cyanóza, slabost, letargie), apnoe v anamnéze a přítomnost atelektázy na rentgenovém snímku hrudníku. Hospitalizace by měla být zvážena i u dětí s chronickými onemocněními, jako je srdeční onemocnění, imunodeficience nebo bronchopulmonální dysplazie, které zvyšují závažnost onemocnění a riziko komplikací. U hospitalizovaných dětí se podává 30–40 % O2 pomocí stanu nebo masky. To obvykle postačuje k udržení saturace kyslíkem vyšší než 90 %. Tracheální intubace je indikována při těžkých opakujících se apnoe, hypoxémii nereagující na kyslík, retenci CO2 nebo pokud dítě není schopno vyloučit sekret z průdušek.

Hydratace by měla být udržována častým podáváním malých množství tekutin. Infuzní terapie je indikována u dětí v závažnějším stavu, úroveň hydratace by měla být hodnocena sledováním výdeje moči a specifické hmotnosti, stejně jako krevních elektrolytů.

Existují důkazy o tom, že systémové podávání glukokortikoidů může být účinné při časném podání nebo u pacientů s onemocněními citlivými na léčbu glukokortikoidy (bronchopulmonální dysplazie, bronchiální astma), ale u většiny hospitalizovaných dětí nebyl tento účinek prokázán.

Antibiotika by se měla vyhýbat, pokud nedojde k sekundární bakteriální infekci (vzácná komplikace). Bronchodilatancia nejsou vždy stejně účinná, ale u významné části dětí dochází ke krátkodobému zlepšení. To platí zejména pro děti s anamnézou sípání. Pobyt v nemocnici se pravděpodobně nezkrátí.

Ribavirin, antivirotikum s in vitro aktivitou proti virům RSV, chřipky a spalniček, není v klinické praxi účinný a jeho použití se již nedoporučuje; je také potenciálně toxický pro nemocniční personál. Imunoglobulin proti RSV byl vyzkoušen, ale není spolehlivě účinný.

Jak předcházet akutní bronchiolitidě u dětí?

Prevence respirační syncytiální infekce se provádí pasivní imunoprofylaxí monoklonálními protilátkami proti RSV (palivizumab). To snižuje frekvenci hospitalizací, ale jedná se o nákladnou metodu a je indikována u dětí z rizikové skupiny.

Jaká je prognóza akutní bronchiolitidy u dětí?

Akutní bronchiolitida u dětí má příznivou prognózu; většina dětí se zotaví během 3–5 dnů bez následků, úmrtnost je při adekvátní lékařské péči nižší než 1 %. U dětí, které prodělaly bronchiolitidu v raném dětství, se očekává rozvoj bronchiálního astmatu, ale tento vztah je kontroverzní.