Karcinoidní syndrom

Karcinoidní syndrom se vyvíjí pouze v některých pacientů s karcinoidy a je charakterizován druhem zarudnutí kůže ( „návaly horka“), břišní křeče, křeče a průjem. Za pár let se může vyvinout chlopenní přístroj pravého srdce. Tento syndrom je způsoben působením vazoaktivních látek vylučovaných nádorových buněk (včetně serotoninu, bradykininu, histamin, prostaglandiny, polypeptidové hormony); nádor je zpravidla metastatický.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Příčiny karcinoidního syndromu

Endocrinology aktivní nádor z difusního periferních endokrinního nebo parakrinní systémy produkují různé aminy a polypeptidy, které se projevuje působení specifické klinické symptomy a znaky, jež představují společně syndrom karcinoidu.

Karcinoidní syndrom je obvykle způsobena aktivními endokrinologické nádorů vyvinutých z neuroendokrinních buněk (většinou v ileu) a produkci serotoninu. Nicméně, tyto nádory mohou vznikat na jiných místech gastrointestinálního traktu (zvláště často v příloze a konečníku), slinivky, průdušek nebo méně pohlavních žláz. Občas některé nádory s vysokým stupněm malignity (např., Malobuněčného plicního karcinomu, karcinomu buněk pankreatických ostrůvků, medulární karcinom štítné žlázy), jsou zodpovědné za rozvoj tohoto syndromu. Karcinoidy jsou lokalizovány ve střevech, většinou nedávají klinické příznaky syndromu karcinoidu až do té doby, dokud se u Vás objeví metastázy v játrech, protože produkty metabolismu nádoru se rychle zničen v krvi a játrech jaterních enzymů v oběhu portálu systém (například serotonin je zničen játra monoaminooxidáza). 

Metastáza v játrech  vede k uvolnění produktů metabolismu nádoru cestou jaterních žil přímo do systémového oběhu. Metabolické produkty uvolněné karcinoidními nádory, primárně lokalizované v plicích a vaječnících, obcházejí systém portální žíly a mohou proto vyvolat vývoj takových klinických příznaků. Příležitostně mohou karcinoidní nádory střevní lokalizace pouze s intraabdominální proliferací přímo uvolňovat účinné látky do celkového krevního řečiště nebo lymfatického systému, což způsobuje vývoj klinických příznaků.

Účinek serotoninu na hladké svaly vede ke vzniku syndromu průjmu, střevní kolika a malabsorpce. Histamin a bradykinin kvůli svým vazodilatačním účinkům způsobují propláchnutí kůže na obličeji a vývoj charakteristických "přílivů". Úloha prostaglandinů a různých polypeptidových hormonů produkovaných parakrinními buňkami není dodnes známa; tyto otázky čekají na další výzkum. Někdy může vývoj karcinoidních nádorů doprovázet zvýšené hladiny lidského chorionického gonadotropinu a pankreatických polypeptidů.

Mnoho pacientů vykazuje pravostrannou endokardiální fibrózu, což vede k stenóze plicní arterie ak regurgitaci krve cestou trikuspidální chlopně. Léze levé komory, které mohou být diagnostikovány s karcinomy bronchiální lokalizace, jsou poměrně vzácné, protože serotonin je při průchodu plicemi zničen.

[7], [8], [9], [10], [11]

Symptomy karcinoidního syndromu

Mezi nejčastější (a často nejdříve) příznakem kartsinodinogo syndromu nepohodlí spojené s vývojem charakteristického „příliv“, objevit se v typických lokalitách (hlavy a krku), a často předchází emoční stres nebo vydatných jídel, teplých nápojů a alkoholu. Může se objevit překvapivé změny barvy kůže, a to od mírné bledost nebo erytém na fialovou. Žaludeční křeče s rozvojem rekurentní syndrom průjmu jsou poměrně časté a představují hlavní stížnosti pacientů. Může nastat malabsorpční syndrom. U pacientů, u kterých se vyskytuje chlopenní srdeční onemocnění, se mohou objevit srdeční šelesty. Někteří pacienti mohou mít astmatické dýchání, snížené libido a erektilní dysfunkci; Pellagra se vyvíjí zřídka.

[12], [13], [14]

Diagnostika karcinoidního syndromu

Diagnostika karcinomů vylučujících serotonin se provádí na základě přítomnosti klasického komplexu klinických symptomů. Diagnóza je potvrzena, je-li zjištěno zvýšení vylučování močového produktu metabolismu nádorů - kyseliny 5-hydroxyindoleoctové (5-HIAA). Aby nedošlo k získání falešně pozitivní výsledek v laboratorním výzkumu, analýza se provádí s vypuštěním pacientovy stravy po dobu 3 dnů před studií produkty serotoninu obsahující (jako jsou banány, rajčata, švestky, avokádo, ananas, lilek, vlašské ořechy). Některé léky, které obsahují guafenezin, metakarbomol, fenotiazidy mohou také zkreslit výsledky testů, takže by měly být zrušeny, aby výzkum v předstihu. Třetí den se pro test odebere 24hodinová část moči. Obvykle vylučování 5-HIAA močí je méně než 10 mg / den (<52 μmol / den); U pacientů s karcinoidním syndromem je vylučování obvykle více než 50 mg / den (> 250 μmol / den).

Pro vyvolání výskytu "horkých záblesků" se používají provokativní testy s glukonátem vápenatým, katecholaminem, pentagastrinem nebo alkoholem. Tyto vzorky mohou být diagnostikovány, pokud je diagnóza sporná, ale musí být prováděna s velkou pečlivostí. Pro určení polohy nádoru pomocí odpovídající neinvazivní moderní technologie, která umožňuje určit přesnou polohu spící karcinomy, i když to může být nezbytné a invazivní diagnostické postupy, někdy zahrnovat laparotomii. Skenováním pomocí ligandy receptoru somatostatinu radionuklid značené 1111 p-pentetreotida nebo pomocí 123-m-jod-benzilguanedina může detekovat metastázy.

Je třeba vyloučit jiné podmínky, které jsou založeny na typickém klinickém obrazu „přílivu“, ale které přesto nemusí mít žádnou souvislost s karcinoidní syndrom. U pacientů, kteří se zvýšení vylučování 5-HIAA, způsobí, že vývoj tohoto klinického syndromu mohou být poruchy včetně systémového aktivaci žírných buněk (například systémová mastocytóza se zvýšeným obsahem histaminu metabolitů moči a zvýšené hladiny sérové tryptázy) a idiopatické anafylaxe. Dalšími příčinami „Tide“ zahrnují menopauzální syndrom a použití výrobků a léků, jako je niacin, obsahující ethanol, některé nádory (např., VlPomie, renální karcinom, medulární karcinom štítné žlázy).

[15], [16]

Léčba karcinoidního syndromu

Některé příznaky, včetně "horkých záblesků", se snižují při léčbě somatostatinem (který inhibuje sekreci většiny hormonů), ale bez snížení vylučování 5HIAA nebo gastrinu. Mnoho klinických studií ukázalo dobré výsledky při léčbě karcinoidního syndromu s použitím octreotidu, dlouhodobě působícího somatostatinového analogu. Octreotid je lékem volitelným při léčbě příznaků, jako je průjem a "horké záblesky". Podle klinických odhadů není účinnost tamoxifenu vždy pozorována; snižuje klinické projevy interferonu leukocytů (IFN).

Příliv může být také úspěšně léčen fenotiazinem (například prochlorperazin 5 až 10 mg nebo chlorpromazin 25-50 mg perorálně každých 6 hodin). Blokátory histaminových receptorů mohou být také použity v terapii. Podávání fentolaminu 5-10 mg intravenózně zabránilo vývoji experimentálně indukovaných "návalů tepla". Určení glukokortikoidů (například přednisonol 5 mg perorálně každých 6 hodin) může být užitečné v případě výrazných "návalů horka" způsobených karcinomem bronchiální lokalizace.

Průjem syndrom může být úspěšně vyléčit účel kodein fosfát (15 mg perorálně každých 6 hodin), tinktura opia (0,6 ml na každých 6 hodin), loperamid (4 mg orálně jako nakládací dávce a 2 mg po každém pohybu střev , maximálně 16 mg denně). Použít difenoxylát 5 mg perorálně každý druhý den nebo periferní antagonisty serotoninu, jako je například cyproheptadin 4-8 mg perorálně každých 6 hodin nebo metizergid od 1 do 2 mg perorálně 4 krát denně.

Niacin a dostatečný příjem bílkovin potravin jsou přiřazeny k prevenci pelagrou, neboť potraviny tryptofan je kompetitivní inhibitor serotoninového vylučována nádoru (snižuje jeho účinek). Přiřazení inhibitory, které brání konverzi 5-HTP na serotonin, jako je methyldopa (250 až 500 mg perorálně každých 6 hodin) a fenoxybenzaminu (10 mg denně).

Předpověď

Navzdory zřejmým metastázám této kategorie nádorů přesto rostou pomalu a doba přežití takových pacientů, kteří mají karcinoidní syndrom - 10-15 let - není neobvyklá. Opakovaná chirurgická léčba primárních plicních karcinoidních nádorů je často úspěšná. U pacientů s jaterními metastázami je chirurgický zákrok indikován pouze pro diagnostické účely nebo pouze jako paliativní. Není pozorováno (podle literatury) a účinnost chemoterapie, i když se v klinické praxi se často používá streptozotocinu léčby s 5-fluorouracilem a někdy doxorubicin.

[17], [18], [19]