Angiomyolipom levé a pravé ledviny

Mezi benigními nádory existuje tak specifický novotvar, jako je angiomyolipom, který může být náhodně detekován během zobrazování břišních orgánů. Ačkoli tento nádor dosahuje určité velikosti, může způsobit řadu symptomů a komplikací.

První nejčastější lokalizací angiomyolipomu jsou ledviny,  [1]druhou játra; zřídka se takový nádor tvoří ve slezině, retroperitoneálním prostoru, plicích, měkkých tkáních, vaječnících, vejcovodech.

Epidemiologie

Angiomyolipom ledvin - nejčastější nezhoubný nádor tohoto orgánu - se po 40 letech sporadicky vyvíjí u 0,2-0,6% lidí a mezi pacienty převládají ženy. [2]

Podle klinické statistiky se v 80% případů vyskytují jednotlivé formace.

Angiomyolipom je u dětí méně častý než u dospělých. Podle výzkumu je u 75% dětí s tuberózní sklerózou ve věku deseti let nalezen renální angiomyolipom a jeho velikost se zvyšuje ve více než 50% případů. [3], [4]

Příčiny angiomyolipomy

Přesné příčiny angiomyolipomu nejsou známy a u dospělých středního věku se mohou vyskytovat sporadicky. Ale verze geneticky podmíněného původu těchto nádorů má pádné důkazy. Angiomyolipom ledvin je tedy nejčastěji spojen s dědičným genetickým onemocněním -  tuberózní sklerózou , která je způsobena mutací jednoho ze dvou tumor supresorových genů: TSC1 (na dlouhém rameni chromozomu 9q34) nebo TSC2 (na krátkém rameni chromozom 16p13) a ve kterém se - v důsledku nadměrné proliferace buněk - tvoří nezhoubné novotvary různé lokalizace, včetně mnohočetných renálních angiomyolipomů.

Angiomyolipom renálního parenchymu s cystickými změnami je detekován téměř u jedné třetiny pacientů s tak progresivním systémovým onemocněním, jakým je plicní  lymfangioleiomyomatóza  (LAM), a také v jeho poměrně běžné kombinaci s tuberózní sklerózou. [5]

U dětí existuje souvislost mezi výskytem četných angiomyolipomů s přítomností vrozené encefalotrigeminální angiomatózy (Sturge-Weberův syndrom), způsobené náhodnými mutacemi v genu GNAQ (kódujícím protein G vázající guaninový nukleotid G), nebo s neurofibromatózou typu I ( výsledek proteinu neurofibrominu 1 NF-1).

Rizikové faktory

Za nejzávažnější rizikový faktor vzniku tohoto novotvaru považují odborníci tuberózní sklerózu: u 50-80% pacientů jsou detekovány bilaterální angiomyolipomy - angiomyolipom levé ledviny a současně angiomyolipom pravé ledviny.

Mezi obecné faktory, které zvyšují riziko těchto nádorů, patří genetické mutace, které jsou dědičné nebo se objevují spontánně během nitroděložního vývoje, a také přítomnost určitých systémových syndromů.

Patogeneze

Angiomyolipomy jsou definovány jako mezenchymální nádory, to znamená, že jsou novotvary  mezenchymálních kmenových buněk  - dospělých pluro nebo multipotentních kmenových buněk z tukových, svalových a cévních tkání.

Předpokládá se, že patogeneze tvorby nádorů je dána zvýšenou schopností těchto buněk proliferovat, samoobnovou dělením a diferenciací do buněk různých tkání (včetně tukových, svalových a pojivových tkání). A morfologickým rysem klasického angiomyolipomu je přítomnost buněk tukové tkáně (adipocyty), buněk hladkého svalstva a krevních cév (se zesílenými stěnami a abnormálními lumeny) v jejím složení.

Tento nádor je navíc považován za novotvar perivaskulární epiteloidní buňky, který podle mnoha výzkumníků pochází z epiteloidních buněk (epiteloidních histiocytů) sousedících se stěnami cév. Tyto buňky, které jsou deriváty aktivovaných makrofágů, připomínají epiteliální buňky, ale mají upravený cytoskelet, hustší buněčné membrány a zvýšenou schopnost agregace a adheze. [6]

Symptomy angiomyolipomy

Za přítomnosti tohoto nádoru o průměru více než 30-40 mm se hlavní příznaky - v případech lokalizace formace v ledvinách - objevují ve formě náhlé bolesti (v oblasti břicha, boku nebo zad); nevolnost a zvracení; horečka, hypotenze / hypertenze, anémie. Občas mohou větší angiomyolipomy spontánně krvácet, což vede k  hematurii .

Ale zřetelné první příznaky se vždy projevují bolestí břicha různé intenzity.

Extrémně vzácný nádor - jaterní angiomyolipom - je u většiny pacientů asymptomatický a je detekován náhodou; může prosadit s menší bolestí v pravém hypochondriu a břišním diskomfortem. Je ale také možné intratumorální krvácení s krvácením do břišní dutiny. [7]

Mezi velmi vzácné novotvary patří adrenální angiomyolipom (s prevalencí 0,5–5%). Zpravidla se nijak neprojevuje, nicméně když je velký, způsobuje bolest v břiše. [8], [9]

Splenický angiomyolipom lze izolovat, ale je častěji spojen s renálním angiomyolipomem a tuberózní sklerózou; vzdělávání roste pomalu a asymptomaticky. Při angiomyoipomu mediastina na pozadí tuberózní sklerózy, dušnosti, bolestí na hrudi, nevolnosti a zvracení se objevují pleurální výpotky.

Jinak se chová angiomyolipom měkkých tkání, který se může tvořit například v přední břišní stěně (ve formě hustého uzlu), v kůži jakékoli lokalizace, v hlubokých svalových tkáních.

Angiomyolipom a těhotenství. Pokud má těhotná žena včas nezjištěný angiomyolipom ledvin, její hemoragická ruptura způsobující krvácení může mít fatální důsledky pro matku i plod. [10], [11]

Formuláře

Při neexistenci jednotné klasifikace se typy nebo typy angiomyolipomů nerozlišují ani tak podle lokalizace, jako podle jejich histologie a vizualizovaných charakteristik.

Angiomyolipomy ledvin se dělí na sporadické (izolované) a dědičné (spojené s tuberózní sklerózou). Podle histologických znaků jsou izolované angiomyolipomy rozděleny na třífázové (typické) a jednofázové (atypické).

Kromě toho se pomocí metod počítačového a magnetického rezonance třífázový typ dělí na nádory s vysokým obsahem tukové tkáně a podle toho s nízkým; Specialisté také berou v úvahu, jak jsou tukové buňky distribuovány v nádorové hmotě.

Nádory s nízkým obsahem adipocytů a převahou buněk hladkého svalstva se nazývají epiteloidní nebo atypické, označují je jako potenciálně maligní novotvary.

Komplikace a důsledky

Mezi hlavní důsledky a komplikace angiomyolipomu patří:

• spontánní retroperitoneální krvácení, které může vést k šoku;
• rozšíření cév nádoru (aneuryzma);
• zničení renálního parenchymu, což vede ke snížení funkce ledvin a konečnému selhání ledvin (s hrozbou potřeby dialýzy nebo nefrektomie).

Epiteloidní angiomyolipom - ve vzácných případech - se může přeměnit na zhoubný nádor s metastázami do lymfatických uzlin. [12]

Diagnostika angiomyolipomy

Zobrazování, tj. Instrumentální diagnostika, hraje klíčovou roli v detekci renálních angiomyolipomů. [13]

A analýzy (mikroskopické vyšetření) vzorku nádorové tkáně získané perkutánní renální biopsií jsou  [14]nutné k odlišení benigního mezenchymálního tumoru s nízkým počtem adipocytů od karcinomu ledvinových buněk. U epiteloidního angiomyolipomu může být nutná další imunohistochemická analýza vzorku nádorové tkáně. [15]

Klasický, s dostatečným množstvím tukové tkáně, angiomyolipom na ultrazvuku vykazuje hyperechoickou hmotu a útvary menší než 30 mm mohou produkovat akustické stínování. Echogenita je nižší, tím méně tukových buněk je ve složení novotvaru, proto odborníci poznamenávají nedostatek diagnostické spolehlivosti ultrasonografie (zejména u malých nádorů).

Hustota adipocytů v renálním tumoru jasně ukazuje angiomyolipom na CT - ve formě tmavých (hypodenzních) ložisek. [16]

Pokud je v nádoru příliš málo buněk tukové tkáně, angiomyolipom se vyšetřuje na MRI, aby se vizualizovaly a lokalizovaly oblasti tuku v hmotě porovnáním snímků vážených T1 s frekvenčně selektivní supresí tuku a bez ní. [17]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika je nesmírně důležitá. Pokud je počet adipocytů v nádoru nízký, to znamená, že je bližší tvorbě epitelioidů, je třeba odlišit angiomyolipom nebo rakovinu ledvin (karcinom renálních buněk, sarkom atd.).

Diferenciace se také provádí s retroperitoneálním liposarkomem s poškozením ledvin, onkocytomem, Williamsovým nádorem, adrenálním myelolipomem.

Léčba angiomyolipomy

U každého pacienta se léčba angiomyolipomu provádí s přihlédnutím k velikosti nádoru a klinickému obrazu. Jeho účelem je chránit renální parenchym při zachování jejich funkcí. [18]

Metody sahají od aktivního sledování (od okamžiku detekce nádoru) po medikaci a chirurgii. Pozorování malých angiomyolipomů ledvin (jejichž velikost nepřesahuje 40 mm) zahrnuje každoroční ultrazvuk ledvin a se zvýšením tvorby (obvykle o 5% ročně) - CT ledvin.

Kritériem způsobilosti k léčbě podle doporučení Evropské urologické asociace (EAU) jsou velké nádory a přítomnost symptomů.

Přestože je farmakologická terapie angiomyolipomů ve fázi výzkumu, hlavní léky používané na renální angiomyolipomy spojené s tuberózní sklerózou a / nebo lymfangioleiomyomatózou jsou imunosupresiva blokující rapamycinový protein (mTOR), která zastavují buněčnou proliferaci: Rapamycin (Sirolimus) (, Zotarolimus.

Užívání těchto léků je dlouhodobé, proto je třeba mít na paměti vysoké riziko jejich vedlejších účinků, včetně snížení počtu leukocytů a krevních destiček a zvýšení hladiny cholesterolu v krvi, arteriální hypertenze, bolesti břicha regionálních a střevních poruch, zvýšená frekvence infekcí (bakteriální, virové, plísňové). [19]

Při velkých velikostech novotvarů v ledvinách se provádí chirurgická léčba:

• selektivní vaskulární embolizace; [20]
• radiofrekvence nebo kryoablace nádoru; [21]
• částečná nebo úplná nefrektomie. 

Pacientům se sníženou funkcí ledvin je navíc doporučována nutriční terapie -  dieta č. 7 .

Prevence

Preventivní opatření zahrnují včasnou detekci angiomyolipomů a arteriální embolizace se používá jako preventivní léčba symptomatických nebo velkých nádorů (kvůli riziku krvácení).

Předpověď

Pokud se angiomyolipomy rychle nezvětšují a nemají rozšířené cévy, je prognóza dobrá. Jinak se vyvine závažné selhání ledvin, které vyžaduje odstranění ledviny nebo neustálou dialýzu.