Tuberózní skleróza

Tuberózní skleróza (synonyma: Pripgl-Burnewelliho choroba, Burnewelli-van der Heveho fakomatóza atd.) je dědičné onemocnění charakterizované hyperplazií ekto- a mezodermálních derivátů. Typ dědičnosti je autozomálně dominantní. Mutantní geny se nacházejí v lokusech 16p13 a 9q34 a kódují tuberiny - proteiny, které regulují aktivitu jiných extracelulárních proteinů v GT fázi.

Příčiny tuberózní skleróza

Tuberózní skleróza je multisystémové onemocnění postihující deriváty ektodermu (kůže, nervový systém, sítnice) a mezoderm (ledviny, srdce, plíce). Dědičnost je autozomálně dominantní s variabilní expresivitou a neúplnou penetrací. Byla prokázána vazba na lokus llql4-1 lq23. Pravděpodobná je přítomnost dalších defektních genů, zejména těch, které se nacházejí na chromozomech 12 a 16. Až 86 % případů onemocnění je důsledkem nových mutací, nicméně při důkladném komplexním vyšetření příbuzných pacientů, včetně lebeční tomografie, vyšetření očí a ledvin, se počet dědičných forem zvyšuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneze

U angiofibromů je pozorována proliferace fibroblastů, růst kolagenových vláken, tvorba nových cév, dilatace kapilár a absence elastických vláken. V hypopigmentovaných skvrnách je pozorován pokles melanocytů a velikosti melanosomů a snížený obsah melaninu v melanocytech a keratinocytech.

Patomorfologie

Angiofibromy se skládají z velkého množství malých cév, často s rozšířenými lumeny, umístěných v husté pojivové tkáni s velkým množstvím buněčných elementů. Postupem času mazové žlázy atrofizují a dokonce zcela mizí. Počet vlasových folikulů je však často zvýšený, někdy jsou nezralé. Měkké fibromy mají histologicky typický obraz fibromu, ale bez cévní složky. V oblasti shagreenových ložisek, ve spodní části retikulární vrstvy dermis, jsou viditelné masivní proliferace homogenních kolagenních vláken, které připomínají sklerodermii. Elastická vlákna jsou v těchto místech fragmentována, cévy a kožní výrůstky chybí. Ultrastrukturální vyšetření odhaluje husté kompaktní svazky kolagenních fibril, mezi nimiž se nacházejí jednotlivé zakřivené nebo zkroucené fibrily umístěné uprostřed jemně vláknité substance, pravděpodobně prekurzoru kolagenu. V ložiskách hypopigmentovaných skvrn je sice zaznamenán normální počet melanocytů, ale stejně jako epitelové buňky neobsahují pigment. V melanocytech bílých skvrn odhalila elektronová mikroskopie zmenšení velikosti melanosomů a snížení obsahu zralého melaninu. V mléčně bílých skvrnách se melanosomy nacházejí pouze v počátečních fázích vývoje, jako je tomu u kožně-očního albinismu.

Histogeneze je stále nejasná, ale byla zjištěna zvýšená citlivost lymfocytů a fibroblastů pacientů s tuberózní sklerózou na ionizující záření, což může naznačovat narušení procesů opravy DNA a vysvětlovat frekvenci nových mutací.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomy tuberózní skleróza

Onemocnění začíná v dětství nebo dospívání. Kůže je postižena v 96 % případů. Charakteristická je přítomnost uzlíků o velikosti špendlíkové hlavičky až hrášku, umístěných symetricky v nasolabiálních záhybech, na bradě, v oblasti příušní žlázy. Uzlíky jsou kulaté, oválné, zploštělé, hnědočervené barvy, obvykle těsně přiléhají k sobě, někdy splývají a vyčnívají nad okolní kůži. Jejich povrch je hladký, často s teleangiektáziemi. Na těle se vyskytují „shagreenové“ plaky, které jsou névy pojivové tkáně. Jsou mírně vyvýšené nad povrch kůže, měkké, s hrbolatým povrchem připomínajícím pomerančovou kůru. Vyskytují se periunguální fibromy (Koenenův tumor) - nádory nebo uzliny na nehtovém valíku. 80 % pacientů má hypopigmentované bílé skvrny se nažloutlým nebo šedavým odstínem, které se nacházejí na trupu, nohou, pažích a krku.

Klinicky je charakteristická klasická triáda symptomů: angiofibromy, mentální retardace a epilepsie. Angiofibromy jsou symetrické na obličeji, zejména v nasolabiálních záhybech, na tvářích, bradě, méně často na čele a pokožce hlavy. Jsou to malé načervenalé uzlíky s hladkým povrchem, obvykle se objevující v dětství a vyskytující se u 90 % pacientů starších 4 let. Kromě angiofibromů se na kůži vyskytují fibromy, léze podobné shagreenovým skvrnám, skvrny typu „cáfé au lait“, hypopigmentované skvrny, subunguální a periunguální fibromy a uzlíky na ústní sliznici.

Měkké, světle růžové nebo hnědé, nádorovité nebo plakovité fibromy různých velikostí jsou obvykle lokalizovány na čele, pokožce hlavy a horní části tváří. Shagreenovité léze jsou spolu s angiofibromy nejčastějšími kožními projevy tuberozní sklerózy. Jsou detekovány téměř u všech pacientů starších 5 let jako ploché, vyvýšené léze různých velikostí, barvy normální kůže a povrchu „citronové kůry“. Obvykle se nacházejí v lumbosakrální oblasti. Skvrny „kávy s mlékem“, jak ukazují studie SD Bella a D. M. MacDonalda (1985), jsou stejně časté u pacientů s tuberozní sklerózou i u zdravých jedinců, a proto nemají diagnostickou hodnotu. Naproti tomu hypopigmentované skvrny jsou pro diagnózu důležité. Obvykle připomínají obrys listu, na jedné straně špičatý a na druhé zaoblený, a mají světle šedavou nebo mléčně bílou barvu. U lidí se světlou pletí lze skvrny vidět pouze Woodovou lampou. Existují od narození a s věkem se pouze zvětšují. Kombinace skvrn s epileptiformními záchvaty u dětí má diagnostickou hodnotu. Subunguální a periunguální nádorovité útvary jsou fibromy nebo angiofibromy. Retinální nádory - fakomy neboli astrocytické hamartomy - jsou také jedním z nejčastějších projevů tuberózní sklerózy. Ačkoli jsou nespecifické, jsou pro tuberózní sklerózu charakteristické, proto je oční vyšetření nutné ve všech případech, pokud existuje podezření na tuberózní sklerózu. Dalším charakteristickým znakem jsou intrakraniální kalcifikace, které se odhalí rentgenovým vyšetřením, které dalo onemocnění název "tuberózní skleróza". Křeče jsou často nejčasnějšími příznaky onemocnění a jsou považovány za epilepsii, dokud se neobjeví kožní příznaky. Méně častými projevy tuberózní sklerózy jsou kosterní abnormality, rabdomyomy, nádory nervového systému, viscerálních orgánů a dysembryoplazie.

Úplný klinický obraz onemocnění zahrnuje také intracerebrální kalcifikace, nádory sítnice, hemartromy a cysty ledvin, hemartromy jater a srdeční rabdomyom.

Diferenciální diagnostika

Hypopigmentované skvrny je nutné odlišit od fokálního vitiliga, anemického névu a lišejníku versicolor. Angiofibromy se odlišují od trichoepiteliomu a syringiomu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba tuberózní skleróza

Uzlíky se odstraňují laserem nebo elektrokoagulací.

Předpověď

Prognóza závisí na změnách v mozku a vnitřních orgánech.

[ 16 ]