Sopor a kóma

Sopor a porucha bezvědomí způsobená dysfunkcí obou hemisfér mozku nebo vzestupně aktivujícího retikulárního systému. Sopor je stav plodu, ze kterého může být pacient na krátkou dobu vysazen pouze intenzivní restimulací. Kóma je stav plodu, ze kterého nemůže být pacient odstraněn stimulací. Příčiny mohou být lokální organické a funkční cerebrální (často metabolické). Diagnóza je založena na klinických údajích; K určení příčiny jsou nezbytné laboratorní testy a zobrazování na neuroimage. Léčba je nouzová stabilizace stavu a cílený účinek na příčinu. S prodlouženým stuporem nebo bezvědomím zahrnuje podpůrná terapie pasivní pohyby v rozsahu pohybu ve všech kloubech, enterální výživu a prevenci proleženin. Prognóza závisí na příčině.

Stav bdělosti vyžaduje plnohodnotnou práci mozkových hemisfér a mechanismů vzestupného aktivačního retikulárního systému (VARS) - široké sítě jaderných spojů v horní části mostu, středního mozku a zadních dělení intersticiálního mozku.

[1]

Co způsobuje spoor a komu?

Různé organické a funkční poruchy v práci centrální nervové soustavy mají za následek sopor nebo kómu. Deprese vědomí nastává v důsledku dysfunkce VARS nebo obou hemisfér mozku; porážka jedné mozkové hemisféry vede k rozvoji vážného neurologického deficitu, ale ne kómatu. Se zhoršením léze se kóma stává kómou a kóma vede k smrti mozku. Mezi další formy poruchy vědomí patří delirium (často charakterizované spíše agitací než inhibicí), synkopou a konvulzivními záchvaty; v posledních dvou případech je ztráta vědomí krátkodobá.

Organické léze vedou k rozvoji podor nebo koma přímou mechanickou destrukcí VARS nebo nepřímo prostřednictvím masového efektu (komprese, vytěsnění) a / nebo edému. Jednostranná masivní fokální léze hemisféry (například mozkový infarkt v pánvi levé střední mozkové tepny) neruší vědomí, pokud není opačná hemisféra ohrožena nebo bobtná. Srdeční záchvaty horní části trupu v souladu s objemem léze dávají různé stupně strnulosti nebo kómy.

Společné příčiny Sopor a Coma

Důvody	Příklady
Strukturální porušení	Ruptura a subarachnoidní krvácení Mozek absces mozku Traumatické poranění mozku (modřiny, slzy, rozdrcení mozkové substance, epidurální nebo subdurální hematom) Hydrocephalus (akutní) Infarkt nebo krvácení v horní části mozkového kmene
Difuzní poruchy	Vaskulitida s postižením CNS Přípravky a toxiny (například barbituráty, oxid uhelnatý, ethylalkohol, methylalkohol, opioidy) Hypotermie Infekce (meningitida, encefalitida, sepse) Poruchy metabolismu (například diabetická ketoacidóza, jaterní kóma, hypoglykémie, hyponatrémie, hypoxie, urémie)

Hypoxie a ischemie mozku jsou často zahrnuty v patogenezi sopora a kómy. Duševní poruchy (například mutismus) mohou napodobovat poruchy vědomí, ale při fyzickém a neurologickém vyšetření se obvykle odlišují od pravého stuporu nebo kómy.

Syndromy klínů. Po dětství je lebka tvrdá, takže intrakraniální masové formace nebo edém mozku vedou ke zvýšení intrakraniálního tlaku, který je plný vyčnívání mozkové tkáně skrze přirozené otvory kostí lebky nebo dura mater.

S transtentorial vložením (zahrnovat para-hipokampální háďátko gyrus), spánkový lalok vydutý za okrajem cerebellum stanu (stan-jako struktura na kterém temporální laloku normálně spočívá). Háček - střední okraj vyčnívajícího laloku - tlačí na diencephalon a horní část kmene, což způsobuje ischémii a infarkt tkání, které jsou součástí VARS. Vložení obou temporálních laloků (centrální vložení) je obvykle spojeno s bilaterálními objemovými hmotami nebo difuzním edémem a způsobuje symetrickou kompresi středního mozku a trupu.

Zapojení mozkomíšních mandlí je spojeno s infračervenými nebo supratentoriálními (méně často) volumetrickými formacemi. Mandle mozečku, když se vloží do velkého okcipitálního foramenu, stlačují mozkový kmen a blokují proud mozkomíšního moku, což způsobuje akutní hydrocefalus. Vklineniya a pod průvodem, a ve velkém okcipitálu foramen ohrožují život pacienta.

Při laterální dislokaci proniká cingulární gyrus pod velký kosák mozku.

Příznaky kómatu a strnulosti

Opakované bolestivé podněty nemohou probudit pacienty s komatózou a pacienti, kteří jsou ve stuporech, zůstávají jen na krátkou dobu. Proti pozadí kómatu stimulují pouze primitivní reflexní pohyby (například dekerebrační a dekortikační pózy).

[2], [3], [4],

Diagnóza kómatu a strnulosti

Diagnostika a stabilizace by měla být prováděna současně. Především je nutné zajistit průchodnost dýchacích cest, normalizovat funkci dýchání a krevního oběhu. U vzácných respiračních pohybů nebo nízké saturace O ₂ (podle kritérií pulzní oxymetrie nebo složení arteriálního krevního plynu) je indikována intubace. Je nutná korekce hypotenze. Stanovte obsah glukózy v periferní krvi. Při nízké hladině glukózy se intramuskulárně vstřikuje 100 mg thiaminu (aby se zabránilo rozvoji Wernickovy encefalopatie) a 50 ml 50% glukózy. Pokud je podezření na předávkování opiáty, podávají se intravenózně 2 mg naloxonu. Při známkách poranění radiografického vyloučení zlomeniny je krk stabilizován pevným ortopedickým obojkem.

Střední část spánkového laloku je vložena přes mozeček. Obvyklým důvodem je ipsilaterální prostorové vzdělávání. Ipsilaterální nerv třetího páru (unilaterální expanze a fixace zornice, paréza očních svalů), zadní mozková tepna (homonymní hemianopsie) a kontralaterální pedikul mozku (ipsilaterální hemiparéza) jsou primárně komprimovány. Poté se vyvíjí obraz mačkání středního mozku a trupu, který se projevuje zhoršeným vědomím, patologickým dýcháním, fixací zornice v centrální poloze, ztrátou okulocefalických a očních vadibulárních reflexů (oči se nesmějí při otočení hlavy a kalorickým testem), vývoji symetrické parézy s decerebrační rigoritou orchem. Objeví se Cushingův reflex (arteriální hypertenze, zejména systolická a bradykardická). Posunutí obou temporálních laloků (centrální incize) je obvykle spojeno s bilaterální volumetrickou tvorbou a vede k symetrické kompresi středního mozku a trupu s již popsanými symptomy.

Zapojení mozkomíšních mandlí je důsledkem infra-nebo supratentorial (méně často) objemné struktury. Když vstoupíte do velkého okcipitálního foramenu, mandle cerebellum stlačují mozkový kmen a blokují proud CSF s rozvojem akutního hydrocefalu. Mezi příznaky patří: letargie, ospalost, bolesti hlavy, zvracení, meningismus, nepohodlné pohyby očí, náhlé zástavy dýchání a funkce srdce.

Anamnéza Lékařské identifikační náramky, obsah kabelky nebo peněženky může obsahovat užitečné informace (například dokumenty, drogy). Příbuzní, pracovníci s významnou tržní silou, policie by měli být informováni o okolnostech incidentu (například křeče, bolesti hlavy, zvracení, poranění hlavy, léky nebo léky), aby zjistili situaci, ve které byl pacient nalezen; balení potravin, alkohol, drogy, omamné a toxické látky by měly být kontrolovány a skladovány pro chemickou analýzu a jako možné materiální důkazy. Příbuzní by měli být dotazováni na nedávné infekce pacientů, duševní problémy a anamnézu. Doporučuje se vidět zdravotní záznamy.

Objektivní zkoušení. Lékařské vyšetření by mělo být zaměřené a účinné. Mezi příznaky traumatického poranění mozku patří paraorbitální hematomy ("oči mývala", které jsou synonymem "symptomů brýlí"), modřiny za ušima (znamení Battlel), hematotympanum, pohyblivost horní čelisti, nosní a / nebo otolikvoreya. Modřiny měkkých tkání hlavy a malé vstupní otvory jsou často jemné. Je třeba zkoumat fundus oka pro edémy disků zrakových nervů, krvácení a exsudátu. S pasivním ohnutím krku (pokud je prokázáno, že nedochází k poranění!) Může být stanovena ztuhlost, což naznačuje subarachnoidální krvácení nebo meningitidu. Dokud nedojde k vyloučení zlomeniny (podle anamnézy, fyzického vyšetření a rentgenového záření), měla by být krční páteř imobilizována.

Zvýšená tělesná teplota nebo petechiální vyrážka naznačují přítomnost infekce CNS. Stopy injekcí vyvolávají otázku předávkování drogami (například opioidy nebo inzulínem). Bite jazyk označuje konvulzivní fit. Zvláštní zápach může znamenat intoxikaci alkoholem.

Neurologické vyšetření. Neurologické vyšetření určuje, zda je mozkový kmen poškozen a kde se léze nachází v CNS. Stav vědomí, žáků, pohybů očí, dýchání a motorické aktivity pomáhají určit úroveň dysfunkce CNS.

Snaží se pacienta nejprve probudit verbálními příkazy, pak s mírným podrážděním a konečně bolestivými podněty (například stiskem obočí, nehtového lůžka nebo hrudní kosti). V měřítku Glasgow Coma jsou odpovědi na podněty hodnoceny počtem bodů. Otevírání očí, grimasy a cílené stažení končetin v reakci na bolestivý podnět indikují relativně mírný stupeň poškození vědomí. Asymetrická lokomoční aktivita v reakci na podráždění bolesti indikuje fokální léze mozkových hemisfér.

Když sopor jde do kómy, podněty bolesti způsobují pouze tvorbu stereotypních reflexních postojů. Držení dekortikace (flexe a adukce ramen, natahování nohou) indikuje poškození mozkových hemisfér, včetně kortikospinálních traktů, při zachování mozkového kmene. Decerebrální rigidita (krk, záda, končetiny nesouvislé, sevřené čelisti) znamená porážku horních částí mozkového kmene. Náhlá ochrnutí bez pohybu je projevem těžké léze podél celé nervové osy, což je nejhorší varianta zhoršené pohyblivosti. Asterixis (třes třesu) a multifokální myoklonus doprovázejí metabolické poruchy, jako je urémie, selhání jater, hypoxie a intoxikace léky. V případě mutismu chybí motorická odpověď, ale zachovává se svalový tonus a reflexy.

Při prvním zavedení posunu temporálního laloku na prvním místě vymačkává ipsilaterální nerv třetího páru (jednostranná expanze a fixace zornice, paréza očních svalů); zadní mozková tepna (homonymní hemianopsie) a opačná noha mozku (ipilaterální hemiparéza). Poté se vyvíjí obraz komprese středního mozku a trupu, který se projevuje sníženým vědomím, abnormálním dýcháním, fixací zornic v centrální poloze, ztrátou okulocefalických a oculovestibulárních reflexů (oči se nepohybují při otočení hlavy a kalorickým testem), rozvojem bilaterální parézy s dekerebrační rigorózní orchemií. Reflexní reflex (arteriální hypertenze, zejména systolický a bradykardický). Příznaky mačkání středního mozku se také projevují centrální implantací.

Když jsou vloženy mandelární mandle, zahrnují příznaky letargii, bolesti hlavy, zvracení, meningismus, nekonjugované pohyby očí, náhlou zástavu dýchání a srdeční aktivitu.

Oftalmologické vyšetření poskytuje informace o práci mozkového kmene. Studie zahrnuje pupilární reflexy, analýzu očních pohybů, oftalmoskopii (pro edémy disků zrakových nervů a krvácení), hodnocení dalších neuro-oftalmologických příznaků. Imobilita žáků je časným projevem organické léze a při metabolické komatu zůstávají pupilární reflexy po dlouhou dobu nedotčeny.

Pokud nejsou pozorovány žádné pohyby očí, kontrolujte okulocefalický reflex technikou „oko panenky“: pozorujte pohyby očí během pasivních otáček hlavy pacienta ze strany na stranu. Normálně, osoba ve vědomí pohybu očí následuje pohyby hlavy. V případě poranění nelze tuto techniku provádět, dokud není vyloučena zlomenina krční páteře. Pokud je vědomí v depresi a mozkový kmen není poškozen, pak se při otáčení hlavy zdá, že pohled je upnutý na stropě. S porážkou mozkového kmene se oči posouvají hlavou, jako by byly upevněny v zásuvkách.

V nepřítomnosti okulocefalického reflexu se zkoumá okulo-vestibulární reflex (studená kalorická studie). Po potvrzení integrity tympanické membrány se zavlažuje po dobu 30 s vnějším zvukovým kanálem ledovou vodou v množství 10 až 40 ml za použití injekční stříkačky a měkkého katétru. V reakci na pacienta, který je při vědomí (například v psychogenní kómě), jsou oční bulvy vychýleny na stranu, kde je injikována voda, a nystagmus bije v opačném směru. V bezvědomí, při zachování funkcí trupu, se obě oči také zakloní na stranu podráždění, ale bez nystagmu. S organickým poškozením trupu nebo hluboké metabolické kómy není reakce nebo je to nepřátelské.

Povaha dýchání. Dysfunkce obou hemisfér nebo diencefalonu se projevuje periodickým cyklickým dýcháním (Cheyne-Stokes nebo Bio); dysfunkce středního mozku nebo horních částí můstku je doprovázena centrální neurogenní hyperventilací s frekvencí dýchání vyšší než 40 za 1 minutu. Poškození pons nebo medulla oblongata obvykle vede k dlouhým hlubokým dechům (apneastic dýchání), často se mění v apnoe.

Výzkum. Začněte pulzní oxymetrií, analýzou periferní krve pro glukózu a monitorováním srdeční aktivity. Vedou klinický krevní test s definicí vzorce leukocytů a krevních destiček, vzorků pro biochemii, elektrolytů, srážení a dusíku močoviny. Určete složení plynu arteriální krve a pokud je diagnóza nejasná, zkontrolujte hladinu karboxyhemoglobinu, sulfhemoglobinu a methemoglobinu.

Krv a moči by měly být obarveny Gramem, odebrat plodiny, provést standardní toxikologický screening, stanovit obsah alkoholu. Často se užívá více než jeden lék ve stejnou dobu, takže pokud máte podezření na otravu drogem, obvykle se stanoví několik léků najednou (například salicyláty, paracetamol, tricyklické antidepresiva). Je nutné odstranit EKG ve 12 vodičích.

Když příčina není jasná, nouzové CT vyšetření mozku bez kontrastu je indikováno k vyloučení tvorby objemu, krvácení, edému a hydrocefalus. Zůstanou-li otázky, přidejte kontrast, po kterém může CT scan nebo MRI odhalit subdurální hematom v isosenzuální fázi, více metastáz, trombózu sagitálního sinusu, herpetickou encefalitidu a další možné příčiny, které nejsou detekovány konvenčním CT skenováním. Také je ukázána radiografie hrudníku.

Pokud je podezření na infekční onemocnění, provádí se lumbální punkce, aby se vyhodnotil tlak CSF. V CSF, buněčné typy a jejich množství, bílkoviny, glukózy, jsou zasety, Gram-barvené, speciální indikace jsou prováděny (například cryptococcal antigen, VDRL pro syfilis, PCR pro detekci viru herpes simplex). U pacientů v bezvědomí před provedením lumbální punkce je CT nutné vyloučit rozsáhlou intrakraniální tvorbu nebo okluzivní hydrocefalus, protože v takových případech je prudký pokles tlaku mozkomíšního moku během lumbální punkce spojen s nebezpečím smrtelné nehody.

Pokud je diagnóza nejasná, EEG může pomoci: ve vzácných případech, ostrých vlnách nebo komplexech píků - pomalá vlna indikuje, že pacient je v epistatu, i když nejsou žádné externí křeče. Ve většině případů však nespecifické pomalé vlny s nízkou amplitudou, běžné pro metabolickou encefalopatii, jsou pozorovány v kómě na EEG.

[5]

Prognóza a léčba kómatu a strnulosti

Prognóza sopor nebo kóma závisí na příčině, trvání a stupni deprese vědomí. Skóre 3 - 5 na stupnici Glasgowovy kómy po poranění indikuje smrtelné poškození mozku, zejména pokud jsou žáci fixní nebo nejsou s očními vestibulárními reflexy. Pokud se 3 dny po zástavě srdce neobjeví reakce žáků, motorické reakce na bolestivé podněty, pacient nemá prakticky žádnou šanci na příznivou prognózu v neurologických termínech. Pokud je kóma spojena s předávkováním barbituráty nebo reverzibilní metabolickou poruchou, i v případech, kdy zmizí všechny kmenové reflexy a nejsou zde žádné motorické reakce, je zachována možnost úplného uzdravení.

Souběžně s diagnostickým procesem je v nouzovém režimu nutné stabilizovat stav a udržovat vitální funkce. Ve většině případů stupor a kóma je nutná hospitalizace na jednotce intenzivní péče, aby byla zajištěna mechanická ventilace a monitorován neurologický stav. Specifická léčba závisí na příčině onemocnění.

Intravenózní podání 25-100 gramů mannitolu, endotracheální intubace a mechanické ventilace, které poskytují PCO ₂ v arteriální krvi 25-30 mm Hg, jsou uvedeny na vložce. Když je nádor spojen s nádorem na mozku, je nutná injekce glukokortikoidů (například 16 mg dexamethasonu intravenózně, pak 4 mg perorálně nebo intravenózně každých 6 hodin). Chirurgická dekomprese v hmotě by měla být provedena co nejdříve.

Pacienti v soporu a kómatu potřebují opatrnou a dlouhodobou péči. Je třeba se vyvarovat používání stimulantů a opiátů. Krmení začíná přijetím opatření proti možným aspiracím (například zvednutím čela); pokud je to nutné, uložte eynostom. Pro prevenci dekubitů je třeba věnovat pozornost integritě kůže v místech s vysokým tlakem na kůži od samého počátku onemocnění. Pro prevenci sušení spojivek se používají lokální přípravky. Aby se zabránilo kontrakcím končetin, proveďte pasivní pohyby v rámci schopností kloubů.