Hypertrofie mandlí

Hypertrofie mandlí (hypertrofická tonzilitida), jako je hypertrofie angíny hltanu, se nejčastěji vyskytuje v dětství jako projev společné lymfatické konstituce. Ve většině případů nejsou v hypertrofovaných mandlích žádné zánětlivé změny.

Kód ICD-10

Chirurgická onemocnění mandlí a adenoidů.

• J31.1 Hypertrofie mandlí (zvětšené mandle).
• J35.3 Hypertrofie mandlí s hypertrofií adenoidů.
• J35.8 Jiná chronická onemocnění mandlí a adenoidů,
• J35.9 Chronické onemocnění mandlí a adenoidů neurčené.

[1], [2], [3]

Epidemiologie hypertrofie mandlí

Pozorují zejména v raném dětství na pozadí fyziologické imunodeficience související s věkem.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Příčiny hypertrofie mandlí

Hypertrofie mandlí se považuje za imunoreaktinový stav, který je jedním z projevů mobilizace kompenzačních schopností lymfatického hltanového prstence v procesu adaptace organismu na neustále se měnící podmínky života. To je usnadněno neustálým ochlazováním mandlí a výsledkem orálního dýchání při hypertrofii adenoidů, zejména v zimě: dráždivý účinek na mandle je způsoben infikovaným hlenem z nosohltanu během rekurentního průběhu adenoiditidy. Hyperplazie přispívá k opakovaným zánětlivým onemocněním nosohltanu a orofaryngu, dětským infekčním onemocněním, podvýživě, špatným životním podmínkám a dalším faktorům, které snižují ochranné funkce organismu. Důležitá je lymfaticko-hypoplastická anomálie konstituce, endokrinní poruchy, zejména hypofunkce kůry nadledvin, hypovitaminóza, prodloužená expozice nízkým dávkám záření. Základem hypertrofie lymfoidní tkáně mandlí je zvýšení počtu lymfoidních buněk, zejména nadměrná proliferace nezralých T-lymfocytů.

[12], [13], [14], [15]

Patogeneze hypertrofie mandlí

Všimněte si různých faktorů vedoucích k hypertrofii mandlí.

• U dětí mladších 3 let existuje nedostatek T-helperů, který neumožňuje adekvátní diferenciaci B-lymfocytů na plazmatické buňky, a tedy produkci vysoce kvalitních protilátek. Poruchy imunitního systému v důsledku častých infekčních nemocí na pozadí fyziologické imunodeficience u malých dětí, konstantní antigenní bakteriální a virová stimulace vedou ke kompenzačnímu nárůstu lymfoidní tkáně. Kritické období ve vývoji dětské imunologické reaktivity je považováno za 4-6 leté. Odpovídající největšímu počtu profylaktických očkování.
• Hypertrofie mandlí je definována jako projev speciální imunopatologické predispozice dětského těla ve formě lymfatické diatézy (lymfatismu), která je založena na dědičné tendenci k selhání lymfoidního systému.
• Skutečná hypertrofie lymfoidní tkáně mandlí je považována za hlavní příznak lymfatické diatézy, což způsobuje zvýšení počtu lymfatických buněk, které se liší strukturou a funkcí.
• Hlavní význam při tvorbě hypertrofie mandlí je věnován alergickým reakcím vyskytujícím se v lymfoidní tkáni mandlí, což je potvrzeno objevem ve vzdálených fragmentech hypertrofovaných mandlí velkého počtu žírných buněk v různých stupních degranulace, plazmatické lymfoidní tkáně a velkých koncentrací eosinofilů.

Hypertrofie mandlí je reverzibilní proces, u adolescentů začíná věkově podmíněná involuce lymfoidní tkáně.

[16], [17], [18], [19]

Příznaky hypertrofie mandlí

Hypertrofie mandlí se často kombinuje s hypertrofií celého lymfoidního kruhu hltanu, zejména s hypertrofií angíny hltanu.

Výrazně zvětšené mandle vypadají jinak. Mohou být na noze, slabě přiléhající k palatálním obloukům, s hladkým povrchem, volnými lakunami. Častěji zvětšené mandle palatinu jsou husté elastické konzistence; v některých případech jsou zploštělé, s měkkou konzistencí, s rozvinutým nižším pólem, bez známek zánětu a soudržnosti s palatinovými oblouky, mají světle nažloutlou nebo jasně růžovou barvu, ohraničenou palatinovými oblouky a trojúhelníkovým záhybem zdola, mezery obvyklé struktury nejsou prodlouženy.

Histologicky určují prevalenci hyperplazie lymfoidní tkáně se zvýšením plochy folikulů a počtu mitóz v nepřítomnosti makrofágů a plazmatických buněk.

U těžké hypertrofie mandlí jsou významnou překážkou dýchání a polykání, což vede k těžké dysfonii, dysfagii a hlučnému dýchání. Tvoření řeči je obtížné, je to vyjádřená nosnost a nečitelnost řeči, nesprávná výslovnost některých souhlásek. Vývoj dysfonie je vysvětlen změnou tvaru rezonujících dutin (prodlužovací trubice), jakož i omezením pohyblivosti měkkého patra, zejména s intramurální hypertrofií mandlí, když je značná částice skryta v hloubce oblouků. Charakterizovaný neklidným spánkem v důsledku hypoxie, chrápání ve spánku, záchvatů obstrukční spánkové apnoe v důsledku uvolnění svalů hltanu, noční kašel. Vzhledem k tubulární dysfunkci je sluch sluchově postižen, vzniká exsudativní otitis media.

Klasifikace hypertrofie mandlí

Existují tři stupně hypertrofie mandlí. Při hypertrofii I. Stupně zaujímají mandle vnější třetinu vzdálenosti od palatinského oblouku k středové linii hltanu, přičemž stupeň II se bere 2/3 této vzdálenosti a se stupněm III se mandle dotýkají a někdy jdou za sebou.

Podle etiopatogenetického rysu se rozlišují tři formy hypertrofie mandlí: hypertrofická, zánětlivá a hypertrofická alergie.

[20], [21]

Screening

Vyšetření ústní dutiny během faryngoskopie v jakémkoliv stadiu lékařské péče.

[22], [23], [24]

Diagnostika hypertrofie mandlí

V anamnéze přetrvávající respirační selhání a polykání v nepřítomnosti anginy pectoris a opakovaných respiračních virových onemocnění.

[25], [26]

Fyzikální vyšetření

Ultrazvuk v oblasti hrdla.

[27], [28]

Laboratorní výzkum

Stanovení druhového složení mikroflóry se studiem jeho citlivosti na použité léky, klinické testy krve a moči, studium složení acidobazické krve.

[29], [30], [31], [32], [33]

Instrumentální studie

Faryngoskopie, rigidní endoskopie a fibrinoskopie.

[34], [35], [36], [37], [38]

Diferenciální diagnostika hypertrofie mandlí

Hypertrofie mandlí je možná s tuberkulózou, infekčními hltanovými granulomy, nádory mandlí, leukémií a lymfogranulomatózou.

[39], [40], [41]

Indikace pro konzultace s jinými odborníky

Při přípravě na částečné odstranění mandlí je nezbytné vyšetření lékařem.

[42], [43], [44], [45]

Indikace pro hospitalizaci

Ne, protože chirurgie tonsilotomie se obvykle provádí na ambulanci.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Léčba hypertrofie mandlí bez léků

KUV-trubice na mandlí, ozonová terapie. Léčba sanatoria a resortu - klimatoterapie (klimatické a balneologické a bahenní lázně v teplém období), kombinace metod lokální léčby mandlí s obecným ošetřením přírodních fyzikálních faktorů resortu: ultrazvuková terapie na projekci mandlí pomocí přístroje LOR-3; vakuová hydroterapie mandlí s minerálními látkami, přípravky rostlinného a živočišného původu s antiseptickými vlastnostmi; kloktání; zavlažování mandlí mořskou nebo minerální vodou; inhalace s nasycenými minerálními vodami, roztokem bahna, fytoncidy, šalvějovým vývarem, heřmánkem, rostlinnými oleji; peloterapie - aplikace bahna na submaxilární a límcové oblasti; elektroforéza bahenního roztoku na submandibulární oblasti; ultrafonoforéza s bahnem na projekci mandlí, endofaryngeálním laserem; oxygenace farynxu - kyslíkové koktejly, UHF a mikrovlnná trouba na submandibulárních lymfatických uzlinách.

[52], [53], [54], [55]

Léčba hypertrofie mandlí

Pro mírné formy hypertrofie mandlí se používají astringenty a kauterizátory - opláchnutí roztokem taninu (1: 1000). Antiseptika, mazání 2-5% roztok dusičnanu stříbrného. Uvnitř předepsat lymfotropní léky: umkalor, lymfom myosothosis, tonsilgon, tonsilotren.

Chirurgická léčba hypertrofie mandlí

Ve většině případů jsou hypertrofované části mandlí odstraněny současně s adenoidy. Tonsilotomie je prováděna s Mathieu tonsillotomy.

Pro odstranění těchto mandlí v různých časech vyvinuli různé metody mechanického a fyzického působení. Mechanická metoda odstranění hypertrofované mandlí mandlí je tonzilotomie, pro kterou se používá Mathieu tonsillotum, což je speciální zařízení tvořené prstencovým nožem, dvojitou „harpunou“ pro upevnění mandlí palatinu, jednou pevnou rukojetí pro první prst a dvěma pohyblivými prsty pro II a III. Napětí, které pohání nůž mandlí, odřízne mandle.

Tonsilotomie s Mathieu Tonsillotomy se provádí následujícím způsobem. Po aplikaci anestézie je některá z svorek s hřebenem navlečena do prstencového nože a volná část mandlí je pevně upnuta; prstenec nože je navlečen na amygdalu co nejhlouběji a do jejího těla je vložena „harpuna“, pak je amygdala odříznuta rychlým pohybem. Pokud je amygdala pájena k pažím, předeparujte je z těla amygdaly, aby nedošlo k jejich poškození během tonsilotomie, a pak postupujte podle výše uvedeného popisu. Krvácení během tohoto zákroku je zanedbatelné a rychle se zastaví obvyklým stiskem bavlněného kuličky na povrch rány.

Francouzští autoři přišli s metodou lumpingu nebo mačkání mandlí, které se používají namísto tonsilotomie, když se tyto nemůžou produkovat kvůli malé velikosti mandlí, a je nežádoucí dělat tonzilektomii, například u malých dětí. Operace spočívá v tom, že amygdala je kousnuta v kulatých kusech s kruhovým konchovitím, přičemž zvláštní pozornost je věnována odstranění horního pólu, protože je v něm, podle mnoha kliniků, že většina patologických prvků, které tvoří základ chronického ohniska infekce, je koncentrována.

Kromě výše popsaných tonsilotomických metod byly v různých časech vyvinuty i jiné metody destruktivní léčby chronické tonzilitidy a odstranění "extra" tkáně mandlí. Takže na počátku XX století. Francouzský otorhinolaryngolog E.Escat (1908) vyvinul elektrotomickou proceduru pro palatinové mandle pomocí žhavící smyčky připojené ke zdroji elektrického proudu. Smyčka byla nasazena na tělo amygdaly, když byl elektrický proud zapnut, zahříval se na červenou barvu a spaloval se postupným mačkáním. Později byl tento způsob použit ve Spojených státech s jediným rozdílem v tom, že jako destruktivní faktor byl použit princip diatermokoagulace, založený na schopnosti vysokofrekvenčního proudu zahřívat tkáň na teplotu, při které dochází k ireverzibilní koagulaci proteinů. Postupná komprese smyčky vedla k hoření tkáně mandlí a jejímu oddělení od hlavní hmoty.

Princip diatermokoagulace byl použit k rozvoji hluboké koagulace mandlí po celém jeho povrchu. Navzdory zjevným výhodám této metody (bezkrevnost, schopnost regenerovat zbývající lymfoidní tkáň) v porovnání s výše uvedenými skutečnostmi, není tato metoda zbavena řady významných nedostatků: přesná hloubka koagulace není nikdy známa, je obtížné ji podávat, riziko koagulace velkých tepen následované arteriálním krvácením je vysoké, radikálně nemožné odstranit celou amygdalu. Pod krytem koagulované tkáně jsou vždy „aktivní“ lakuny obsahující mikroorganismy a produkty jejich aktivity. Z výsledných uzavřených lunárních prostorů se tvoří cysty atd. Kryochirurgie palatinových mandlí je založena na stejném principu a byla přijata na konci 20. Století. Poměrně rozšířené.

[56], [57], [58], [59]

Další řízení

WC ústní dutiny, kloktání antiseptiky, včasná sanace zubů.

[60], [61],

Prevence hypertrofie mandlí mandlí

Včasné odstranění adenoidů, po kterém se zastaví dráždivý účinek na mandlí infikovaného hlenu z nosohltanu s často se opakujícím průběhem adenoiditidy, volným nosním dýcháním a ochrannými mechanismy nosní dutiny, dítě přestane dýchat ústy, mandle nejsou neustále ochlazovány a infikovány, senzibilizace se snižuje.

[62], [63], [64], [65], [66], [67]

Předpověď

Po tonsilotomii se obnoví normální dýchání, polykání a tvorba čitelné řeči u malých dětí. U středně těžké hypertrofie mandlí, obvykle v průběhu času, po 10 letech věku, tyto „fyziologické hypertrofické mandle podstoupí opačný vývoj. Někdy tato involuce přetrvává, pak u dospělých lze pozorovat relativně velké mandle bez zánětlivých jevů. Pokud se hypertrofie mandlí vyvíjí v důsledku opakovaných zánětlivých procesů, další vývoj a kontrakce pojivové tkáně vede ke snížení a atrofii mandlí.

[68]