Sarkoma Yingga

Ewingův sarkom je druhý nejčastější nádor kostí v dětství.

První zprávy o tomto tumoru patří Lucke (1866) a Hildebrandt (1890), ale jako samostatná nozologická formě se otočil Ewing v roce 1921. I když autor navrhuje se nazývají „difuzní endotelioma“ a později „endoteliální myelom,“ nosologie je vyžadována příjmení autora je Ewingův sarkom.

Co je Ewingův sarkom?

V současné době se předpokládá, že Ewingův sarkom - zhoubný nádor, který se vyvíjí v kosti a ven z buněk stromatu kostní dřeně. Jeho tkáň se histologicky vyznačuje malými buňkami s kulatými jádry, ale bez znatelných cytoplazmatických hranic a konvexnost jader. WHO klasifikace kostních nádorů (1993) se získá následující definici novotvarů: „malignita dostatečně monomorfní histologie předpokladu, hustě uspořádané malé buňky s kulatým jádrem s špatně odlišitelné obrysy nezřetelný jadérek a cytoplazmě. V typických případech je nádorová tkáň dělena vláknitými vrstvami do pásů a lalůček nepravidelného tvaru. Hustý retikulinový rámec, tak charakteristický pro maligní lymfom, chybí v nádoru. Mitózy jsou vzácné. Obvykle se vyskytují ohniska krvácení a nekrózy. "

Kód ICD-10

• C40. Maligní novotvar kostí a kloubní chrupavky končetin.
• C41. Maligní novotvar kostí a kloubních chrupavek jiných a neurčených míst.

Epidemiologie

Špička výskytu spadá na druhou dekádu života. Výskyt dětí do 15 let je 3,4 na 1 000 000 dětí. Chlapi se častěji zhoršují. Průměrná roční incidence se pohybuje kolem 0,6 případů na 1 milion obyvatel. Tento nádor je zřídka nalezen u lidí mladších 5 let a starších než 30 let, špičkový výskyt klesá ve věku 10-15 let. Výskyt chlapců a dívek je 1,5: 1, přičemž rozdíl mezi výskytem chlapců a dívek je minimální v mladší věkové skupině a stoupá s věkem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Příčiny Ewingova sarkomu

Patogenetický zdroj nebyl po dlouhou dobu stanoven, až do zahrnutí tohoto nádoru do skupiny neoplasií neznámého původu. Dlouhou dobu bylo zjištěno, že Ewingův sarkom je kostní metastáza neuroblastomu s nediagnostikovaným primárním zaměřením tohoto novotvaru.

Ewingův sarkom úzce souvisí s primitivními neuroektodermálními nádory. U těchto onemocnění jsou detekovány stejné chromozomální translokace t (ll, 22) nebo t (21; 22), stejně jako povrchový protein p3O / 32 mic2 (CD99). Diferenciální kritérium je exprese neuronálních markerů (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). U Ewingova sarkomu se nereprezentuje více než jeden marker s primitivními neuroektodermálními nádory - dvěma nebo více.

S výše uvedenými chromosomálními translokacemi jsou geny EWS / FL11 a EWS / ERG markery reziduální nemoci.

Histologicky je Ewingův sarkom reprezentován malými kulatými anaplastickými buňkami s intraplasmatickými depozity glykogenu. Imunohistochemicky je detekován mezenchymální marker (vimentin), v některých případech neuronální markery (NSE, S100 atd.).

Porážka v Ewingově sarkomu je nejčastěji lokalizována v oblasti diafýzy dlouhých tubulárních kostí. Femur je postižen v 20-25% případů, kosti dolní končetiny jako celek - v polovině případů onemocnění. Panvová kost představuje 20% všech případů nádorů, na kosti horní končetiny - 15%. Vzácnější lokalizace - páteř, žebra, kosti lebky.

Ewingův sarkom se vyznačuje včasnými metastázami v plicích, kostní a kostní dřeni.

Metastatická léze je pozorována u 20-30% případů primárního nádoru a mikrometastázy u 90%. Metastatické léze lymfatických uzlin se vyskytují zřídka, což dává důvod považovat Ewingův sarkom za primární systémové onemocnění.

[9], [10], [11]

Jak se projevuje Ewingův sarkom?

Nejčastěji hlavním cílem je umístěn v pánvi (20%) a stehenní kosti (20%), alespoň - v holenní kosti (10%) z lýtkové kosti (10%), žebra (10%), nůž (5%), obratle (8%) a humerus (7%). Ploché kosti skeletu a diafýza dlouhých tubulárních kostí jsou častěji postiženy. Ve stejné době, frekvence lézí diafyzární dlouhé kosti nepřesahuje 20-30%, což nám neumožňuje, aby tento lokalizační nádory charakteristické tohoto nádoru. S porážkou diafýzy je možné identifikovat dva typy X-ray obrázku: k vytvoření vrstveného paradentózy (patologický úhel pohledu, správně - periostoea) a tvorbu fragmentů.

• V prvním případě dochází k opakovaným "průlomům" periostu s nádorovým tkáním, což vede k vzniku rentgenového obrazu lamelární ("bulbous") periostitis.
• Ve druhém případě reaktivní tvorba kosti přijímá směr kolmý k ose kosti.

Přítomnost tohoto nebo druhého rentgenového obrazu nemá vliv na prognózu onemocnění.

U 70-80% případů poškození dlouhých tubulárních kostí Ewingova sarkomu se rozvíjí v metadialistických zónách. Současně je zaznamenán klinický a radiologický obraz podobný obrazu osteogenního chondrosarkomu a kostního ZFG.

Symptomy Ewingova sarkomu jsou nespecifické. Lokální symptomy převažují ve formě otoků, utahování tkání. Bolest v místě vývoje nádoru se často stává prvním příznakem, při kterém se člověk poradí s lékařem. Časem se povaha bolesti mění z přerušované na konstantní a její intenzita se zvyšuje. Tato symptomatologie vyžaduje diferenciální diagnostiku osteomyelitidy. S lézemi dolních končetin se může vyvinout křehkost s poraněním míchy - neurologickými příznaky ve formě parézy a paralýzy končetin. Systémové projevy (zhoršení celkového stavu, horečka) jsou pozorovány v pokročilých stádiích onemocnění.

Klasifikace

Řada vedoucích výzkumníků (Solovjov JN .. 2002) byly v současné době Ewingův sarkom ve skupině zhoubných nádorů melkokruglo-sinekletochnyh. Rovněž se vztahuje na neuroblastom, periferní neyroepitelioma, vnekostnaya Ewingův sarkom, maligní malobuněčný neuroektodermální nádor thoracopulmonary oblast u dětí (Askin nádoru), primitivní neuroectodermal tumorů měkkých tkání a kostí.

Můžeme zvážit existenci dvou stupňů:

• Ewingův sarkom (postihuje pouze kosti);
• periferní primitivní neuroektodermální nádor (pPNET) neovlivňuje kosti.

Histologicky tyto nádory tvoří jednu skupinu a liší se v lokalizaci primárního zaměření v jedné nebo jiné formě tkáně. Proto by měl být často používaný termín "PNET kosti" nahrazen výrazem "Ewingův sarkom kostní tkáně". Na druhé straně je také neudržitelný výraz "Sarkom měkkých tkání Ewing". Termín "tumor Askin" se týká nádoru s histone PNET, který se vyvinul v oblasti hrudníku, aniž by byl indikován zdroj růstu v kostech nebo v měkkých tkáních.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnostika

Při diagnóze Ewingova sarkomu spolu s pečlivým studiem historie a fyzikálního vyšetření hrají důležitou roli zobrazovací metody.

Rentgenové vyšetření se provádí podle stejných kritérií jako u osteosarkomu. Charakteristickým rentgenovým znakem Ewingova sarkomu je periostiální reakce ve formě lamelárních vrstev ("cibule"). Možná detekce kostních spiculů. Pro stanovení rozsahu léze a zahrnující okolní tkáně se doporučuje CT nebo MRI.

Scintigrafie kostí kostry je důležitá při diagnostice kostních metastáz.

Přibližně 20% pacientů s primárním vyšetřením odhalilo metastázy. Asi polovina způsobuje metastatické poškození plic. Přibližně 40% se vyskytuje u vícečetných metastatických kostních lézí a difuzních metastatických lézí kostní dřeně. Lymfatické metastázy jsou zaznamenány v přibližně 10% případů. CNS léze není typické pro primární léčbu, ale je to možné v dalekosáhlých případech.

Ewingův sarkom je diagnostikován podle obecného plánu kostních novotvarů. Měl by věnovat zvláštní pozornost myelogramu: s pomocí tohoto nádoru lze diagnostikovat metastatické poškození kostní dřeně. V séru je možné zvýšit aktivitu LDH, i když to není nutné. U některých pacientů je zjištěn nárůst sérové aktivity specifické pro neuronovou enolázu (NSE).

Morfologické vyšetření biopsie novotvaru spolu s rutinní světelnou mikroskopií zahrnuje další diagnostické postupy, zejména imunohistochemické vyšetření. To je neocenitelné pro diferenciaci onemocnění mezi jinými malokruhovými sinecelulárními nádory. V cytogenetické studii byla ve většině buněčných linií detekována stabilní chromozomální translokace t (11; 22) (q24: ql2). Toto rozlišuje novotvar od většiny ostatních novotvarů, u kterých se neprokazuje taková stálost cytogenetických změn.

[18], [19], [20], [21]

Léčba

Léčba Ewingova sarkomu je složitá: zahrnuje chemoterapii, radioterapii a chirurgickou léčbu. V moderních protokolech pro léčbu užívejte vykristin. Alkylační činidla (cyklofosfamid, ifosfamid), inhibitory topoizomeraey (ztopozid), anthracyklinová antibiotika (doksorubitsnn), aktinomycin-D. Účinná dávka radiační terapie je 60 Gy. Při plánování operace šetřící orgán - 451r.

Pacienti s vysoce rizikovou skupinu - s inoperabilním nádorů lokalizace (páteře, pánve, fraktury lebky), zpočátku všeobecných léze, v případě odolnosti proti Ewingův sarkom standardních chemoterapeutických režimů - chemoterapie vysoké dávky podávaných transplantací kostní dřeně.

U plicních metastáz je indikováno chirurgické odstranění.

Jaká je prognóza Ewingova sarkomu?

Celková 5letá míra přežití pro Ewingovu sarkom s programovanou léčbou je 50-60%. Tento indikátor ve skupině s vysokým rizikem, podléhající vysoké chemoterapii a transplantaci kostní dřeně, činí 15-30%. Předpověď zhoršuje v případě, Ewingův sarkom velké, proximální lokalizace v končetinách (v porovnání s distální), vysokou úroveň LDH (200 ME), u mužů, u pacientů mladších než 17 let. Prognóza je fatální pro neresekovatelné plicní metastázy, kostní metastázy a lymfatické uzliny.