Normální menstruační cyklus

Menstruační cyklus - pravidelně se opakují jednotlivé cyklické změny v reprodukčním systému a těle jako celku.

Menstruační cyklus je extrémně složitý proces, regulovaný neuroendokrinním systémem. Nejvýraznější změny se vyskytují na pěti úrovních reprodukčního systému: v děloze, vaječníku, předního laloku hypofýzy, hypotalamu (hlavně v obloukovitých jádrech mediobasal hypothalamus) a CNS extrahypothalamic struktur. Funkce každé úrovně mechanismem pozitivní nebo negativní zpětné vazby je regulována nadřízeným.

Uterinní tkáně jsou cílovými tkáněmi pro pohlavní steroidní hormony. Uterinní tkáňové buňky obsahují nukleární a cytoplazmatické hormonální receptory, které mají přísnou specificitu pro estradiol, progesteron nebo testosteron.

V první polovině menstruačního cyklu, který v závislosti na celkové délce existuje (14 ± 3) dnů, endometrium je pod rozhodující vliv estrogenů, které poskytují normální proliferativní změny žláz, stroma a cév funkční vrstvy. Druhá polovina mateřského cyklu prochází pod gestagenním vlivem a pokračuje (14 ± 2) dní. Fáze deskvamace nebo odmítnutí funkční vrstvy endometria nastává kvůli poklesu titru obou pohlavních hormonů a trvá od 3 do 6 dnů.

Biosyntéza pohlavních steroidů se vyskytuje ve vaječnících. Nyní bylo zjištěno, že estradiol se vyrábí hlavně v granulózních buňkách; progesteron - v buňkách žlutého těla; androgeny - v teka-buňkách a stromu vaječníků. Pohlavní orgány postihují nejen cílový orgán - dělohu, ale také centrální části reprodukčního systému: hypofýzu, hypotalamus, jiné části centrálního nervového systému.

Na druhé straně, je funkce vaječníků je pod regulační vlivem přední hypofýzy produkující gonadotropní hormony: folitropin (folikuly stimulující hormon, FSH), lutropin (lyuteiniznruyuschny hormon, LH) a prolaktinu (luteotropní hormonu, LTG). FSH a LH jsou glyukoprotendami, prolaktin - polypeptid. Funkce těchto hormonů jsou velmi široké a složité. Zejména FSH stimuluje růst a zrání folikulu, zvyšuje počet receptorů v LH granulosa, spolu s LH stimuluje syntézu estrogenu a vyvolání ovulace. Tvorba žlutého tělíska se provádí pod vlivem LH. Prolaktin se podílí na syntéze progesteronu žlutého tělíska. Nedávné studie ukázaly, že sekrece LH a FSH se vyskytuje v impulsním režimu, rytmus, který závisí na funkční aktivitu hypotalamu gipofizotropnoy zóny. Nervové buňky obloukovité mediobasal hypothalamus jádra v režimu tsirhoralnom vylučují gonadotropii-uvolňující hormon (GnRH), který poskytuje odpovídající rytmus LH: častější - I fáze menstruačního cyklu a vzácnější - v průběhu fáze II. Amplituda emise gonadotropiny je určena hlavně úrovní estradiolu.

Funkce obloukovitých jádrech není nezávislý, je do značné míry ovlivněna působením neurotransmiterů (biogenních aminů a endogenních opiátů), kterou vykonávají svůj účinek vyšší struktury CNS.

To znamená, že menstruační cyklus - složitý proces s více jednotkami, které jsou směrem ven projevem pravidelně útočí krvácení spojené s odmítnutím funkční vrstvy endometria, a esence - ovulaci folikulu a uvolnění zralého vajíčka připravená k oplodnění. Zhoršená funkce reprodukčního systému na všech úrovních mohou být spojené s krvácením při anovulací (častější), nebo s neporušenou ovulací (zřídka).

Věkové hranice menstruačních funkcí jsou menarche a menopauza. Ta druhá, společně s nástupem sexuální aktivity a jakýmkoliv těhotenstvím, obvykle vyřešenými nebo přerušovanými, odkazují na tzv. Kritické období vývoje ženského těla. Vzhledem ke zvýšené zátěži na těle ženy v těchto chvílích jsou časté poruchy, selhání mechanismy regulace hlavních orgánových systémů, které vedou ke vzniku nebo zhoršení dříve skryté porušování jejich práce, rozvoj závažným somatickým, endokrinních gynekologických, psychiatrických, infekčních chorob.

Cyklické změny v endometriu během menstruačního cyklu

První den menstruačního krvácení se považuje za první den menstruačního cyklu. Po menstruaci obsahuje bazální vrstva endometria preordiální žlázy a velmi tenkou vrstvu stromálních buněk - 1-2 mm. Pod vlivem estrogenů začíná rychlý růst žláz a stromy kvůli mitotickému rozdělení buněk. Na konci proliferačního stupně před ovulací je tloušťka endometria 12 až 14 mm. U ultrazvuku je jasně vidět linearita endometria a průtok krve je často určován metodou Doppleru.

Po 48-72 hodinách po ovulaci zvýší hladina progesteronu proliferační fázi vývoje endometria na sekreční.

V sekreční fázi cyklu tvoří endometriální žlázy charakteristické vakuoly obsahující glykogen. Po 6-7 dnech po ovulaci je sekreční aktivita endometriálních žláz maximální. Tato aktivita pokračuje až do 10-12 dnů po ovulaci a pak prudce klesá. Znalost přesné době ovulace, biopsie endometria může určit, zda je či není vývoj normální sekreční fáze endometria, což je důležité při diagnostice některých forem neplodnosti a potratu.

Tradičně byla tato studie provedena 10-12 dní po ovulaci (25-26 denní menstruační cyklus). Za účelem diagnostiky - selhání luteální fáze - lze provést endometriální biopsii během těchto dnů cyklu. Studie posledních let ukázaly, že je lepší informovat o biopsii 6-8. Den po ovulaci - době implantace. V době implantace dochází v endometriu k velmi velkým změnám ve srovnání s ostatními dny cyklu. To je způsobeno vznikem tzv. "Implantačního okna". Změny zahrnují: expresi specifických glykoproteinů, adhezních molekul, různých cytokinů a enzymů.

Velmi zajímavé výsledky byly získány G. Nikas (2000), ve studiích povrchové endometriální morfologie rastrovací elektronovou mikroskopií. Autorka provedla následné biopsie endometria s 48hodinovým intervalem u stejných pacientů v přirozeném cyklu po superovulaci a cyklu cyklické hormonální léčby. V proliferační fázi cyklu, povrch endometriálních buněk se liší, je to buď protáhlé nebo mnohoúhelníku s minimální protažení, intercelulární mezery jemné a mikroklků řasinkami buňky jsou vzácné. Na konci proliferační fáze se zvyšuje počet vil. V sekreční fázi se změny v povrchu buněk vyskytují doslova o hodinu. 15-16 dny cyklu buněčného povrchu boule v centrální části, v den 17, tyto výstupky zachytí všechny horní buňku a mikroklcích zvyšuje, stává se dlouho, silný. 18-19 den cyklu mikroklky snížené sloučením nebo zánik buněk, jako v případě, pokryty tenkou membránou, stoupající nad vrcholky buněk. 20 den cyklu klků prakticky zmizí, horní buňky dosažení maximální výčnělek, zvýšení intervaly mezi buňkami (jev zvaný v anglické literatuře «pinopod») - vrcholí sekrečním endometriu. Toto období se nazývá "implantační okno". 21. Den se výčněleky snižují a na povrchu buněk se objevují malé villy. Membrány se vrásci, buňky začnou klesat. V den 22 se počet vil zvýší. Do 24 dne buňky vypadají kupole s množstvím krátkých vil. 26. Den začínají degenerativní změny s menstruačním krvácením v 28. Den cyklu.

Za to, že vzhled a vývoj „okna implantace“ v čase synchronně s vývoje embrya v cyklu početí během normálního menstruačního cyklu. Neplodnost a potrat časného vývoje „okno implantace“ může „zůstat před“ nebo „zpoždění“ vývoje embryí, v tomto ohledu mohou být nesrovnalosti v ukončení implantace a těhotenství.

Úloha prostaglandinů v reprodukčním systému

Podle mnoha výzkumníků hrají prostaglandiny zásadní roli v lidské reprodukční funkci. Prostaglandiny jsou produkovány z kyseliny arachidonové volné hydrolýzou, vyznačující se tím, existují dva způsoby jejich tvorby - lipoxygenázy (leukotrienů) a cyklooxygenáza dráha - správnou tvorbu prostaglandinů.

První skutečné prostaglandiny PgG2 a PgH "s poločasem rozpadu přibližně 5 minut jsou matky, z nichž následně vznikne celá rodina prostaglandinů. Nejvyšší hodnota všech prostaglandinů v reprodukčním systému je dána prostaglandinům E a F20tn, případně PgD2.

Podle Moncady S. Thromboxanu není pravý prostaglandin, na rozdíl od prostacyklinu, ale oni jsou antagonisté: jedná se o jednostrannou činnost proti jinému, ale obvykle musí existovat rovnováha mezi nimi.

Tromboxan A2 je silný vazokonstriktor, Pd12-vazodilatátor. V trombocytech, v plicích, ve slezině se syntetizuje tromboxan, zatímco v srdci, žaludku, v prostatech je syntetizován prostacyklin. Plic se také syntetizuje v normě prostacyklínu a pod vlivem stimulace a tromboxanu.

Tromboxan A2-stimulátor adheze a agregace krevních destiček. V endotelu syntetizovaný prostacyklin inhibuje adhezi a agregaci krevních destiček a zabraňuje tvorbě trombů. Pokud jsou nádoby poškozeny, rovnováha je rozdělena a dochází k trombóze postižené oblasti, ale zaznamenává se určitá hladina prostacykinu. Metabolismus prostaglandinů se vyskytuje v plicích, ledvinách a játrech. Metabolismus prostaglandinů E a FM se vyskytuje hlavně v plicích. Vzhledem k krátkému poločasu prostaglandinů působí v místě formace autokrinní / parakrinní.

Podle Olson DM inhibitor syntézy prostaglandinu je glukokortikoidy. Způsobují syntézu proteinů lipokortinů (nebo anexinů), které blokují působení fosfolipáz.

Inhibitorem syntézy prostaglandinů je aspirin, indomethacin. Inhibice se provádí enzymy cyklooxygenázy. Vlastností účinku aspirinu je jeho dlouhodobý účinek na krevní destičky po dobu života (8-10 dní). V malých dávkách blokuje aspirin syntézu tromboxanu pouze v krevních destičkách a ve velkých dávkách produkuje prostacyklin ve stěně cév.

Prostaglandin F2alfa se účastní regrese žlutého těla v případě, že nedošlo k těhotenství. Luteolysis mechanismus dochází dvěma způsoby: První způsob - rychlý - opatření proti LG v souvislosti se ztrátou LH receptorů v corpus luteum vaječníku, k tomu dochází pouze v intaktních buňkách, a je výsledkem neurotransmiterů, které blokují receptory LH a aktivaci adenylátcyklázy. Pomalá odpověď je způsobena nepřímým účinkem prolaktinu na receptory LH.

Existuje důkaz o úloze estrogenů - zvyšování estrogenů vede k poklesu progesteronu ak nárůstu prostaglandinu F.

Z těhotenství v endometriu je určitá hladina prostaglandinů účastnících se odmítnutí endometria během menstruace. V těhotenství produkují endometriální buňky v důsledku zvýšeného obsahu progesteronu sekreční složku, která snižuje syntézu prostaglandinu po implantaci, a tím přispívá k zachování těhotenství.

Prostaglandiny hrají důležitou roli v udržování fetální cirkulace, podporující vazodilataci ductus arteriosus. Po porodu existují mechanismy, zřejmě v plicích, které po porodu vedou k uzavření ductus arteriosus. Pokud není uzavření kanálu, použití inhibitoru syntézy prostaglandinu - indomethacin pomáhá uzavřít kanál více než 40% předčasných novorozenců. Prostaglandiny hrají klíčovou roli při změkčování krčku a při práci.

Jaké jsou vlastnosti normálního menstruačního cyklu?

Za prvé:

• časování menarche (včasné, předčasné, pozdní);
• pravidelnost (počet cyklů je od 1. Dne příštího měsíce až do začátku dalšího měsíce);
• trvání cyklu, což je u většiny zdravých žen 21-35 dní;
• doba trvání krvácení, obvykle v rozmezí od 3 do 7 dnů;
• objem menstruační ztráty krve - 60-150 ml;
• morbidita menstruace;
• datum poslední menstruace.

Jakákoli odchylka v obou směrech každého parametru může znamenat vzniklé porušení. Nicméně, tyto možnosti jsou jen vnější, kvantitativní hledisko menstruačního cyklu a ne vždy vyznačují kvalitou - schopnost zaútočit a zachování těhotenství. Podobné parametry menstruačního cyklu mohou mít obě ženy schopné těhotenství a neplodnosti. Vnitřní latentní menstruační cyklus parametry odrážející kvalitativní aspekt toho a detekovatelných především pomocí metody speciální zkoušky jsou: přítomnost ovulace a tím i 2. Fáze cyklu a užitečnost druhé.

Normální menstruační cyklus je tedy pravidelný, ovulační a proto dvoufázový s plnohodnotnou 2. Fází.

[1], [2]

Vyšetřování menstruační funkce

Při vyšetřování gynekologických pacientů, zejména těch s různými formami poruch menstruačního cyklu, je třeba věnovat pozornost těm faktorům, které mohou ovlivnit vznik a projev menstruačních poruch.

1. Věk.
2. Obecná anamnéza: pracovní podmínky, pracovní rizika. Dědičnost, somatický a duševní vývoj, přenášená onemocnění a operace.
3. Gynekologická anamnéza. Menstruační funkce: menarche, doba trvání, pravidelnost, trvání cyklu a menstruace, objem ztráty krve, syndrom bolesti, datum poslední menstruace. Reprodukční funkce: počet těhotenství (porod, potraty, potraty, mimoděložní těhotenství), komplikace během a po něm. Gynekologické nemoci a operace.
4. Anamnéza onemocnění: když se cyklus začal rozpadávat, jakým způsobem jsou vyjádřeny, zda bylo provedeno vyšetření a léčba.
5. O bektivnoe vyšetření: výška, váha, typ karoserie, genetické stigma (vrozené vady, křídlo záhyby na shee, mateřská znaménka, atd ..), stav kardiovaskulárního a dýchacího systému, prohmatání břicha. Povaha vlasů. Palpace štítné žlázy, mléčné žlázy (velikost, tvar, konzistence, přítomnost a povaha výtoku z bradavek).
6. Gynekologické vyšetření: struktura genitálních orgánů, klitoris; měření vaginální délky děložní sondou a rektální vyšetření; vaginální vyšetření (stav sliznice a povaha výtoku, tvar cervixu, symptom "žáka", velikost a stav dělohy, příloh a vaječníků).

Testy funkční diagnostiky vaječníků

Bazální (rektální) termometrie (RT). V dvoufázovém cyklu teplota v druhé polovině cyklu stoupne nad 37,0 ° C, zatímco v jednomfázovém cyklu je teplota monotonicky nízká.

Kritéria pro normální menstruační cyklus:

• Dvoufázový charakter v průběhu menstruačního cyklu.
• V první fázi je rektální teplota nižší než 37,0 ° C.
• Pokud jde o ovulaci, její hladina se může snížit o 0,2-0,3 ° C.
• Načasování ovulace je striktně uprostřed cyklu nebo 1-2 dny později.
• Rychlá nárůst rektální teploty po ovulaci je vyšší než 37,0 ° C (1-3 dny).
• Teplotní rozdíl ve fázích cyklu je až 0,4-0,6 ° C.
• Doba trvání druhé fáze není delší než 14 dní (v cyklu 28-30 dnů).
• Doba nárůstu rektální teploty nad 37,0 ° C ve 2. Fázi není menší než 9 dní (v cyklu 28-30 dnů).
• Rychlý pokles rektální teploty pod 37,0 ° C v předvečer menstruace.

V případě, že teplota primárního analýza rektální vyhodnotit stupeň porušení menstruačního cyklu (kompletní cyklus - selhání 2. Fáze - selhání 1. A 2. Fáze - anovulační cyklus), změny obrazu generuje rektální teplota v průběhu pokračující léčby hormonální může sloužit na dynamický sledovat účinnost léčby a volit optimální dávku a načasování léku.

Vyšetření cervikálního hlenu. Dynamika menstruačního cyklu jsou zkoumány parametry, jako je povaha symptomů „kapradí“ jev napětí cervikální hlen symptomů „žáka“, měřeno kvantitativně jako krční index (krční čísla). Tyto symptomy jsou maximálně vyjádřeny uprostřed cyklu v předvečer načasování ovulace.

Colozíodiagnostika - cytologické vyšetření vaginálních skvrn. Dynamika změn kolpocytologických parametrů odráží celkovou fluktuaci hladiny ovariálních hormonů v těle v průběhu celého cyklu. Metoda umožňuje odhadnout hladinu estrogenní, gestagenní a v některých případech androgenní saturaci organismu.

Histologické vyšetření endometria (získané endometriální biopsií, samostatná diagnostická kyretáž cervikálního kanálu a děložní dutiny) se uskutečňuje s uloženým cyklem v první den menstruace; s amenoreou - každý den, dysfunkční krvácení - lépe na začátku krvácení (dochází k zachování endometria).

Stanovení sérových hladin hormonů. Krev se odebírá z žíly ráno, na prázdný žaludek. Stanovení luteinizačního (LH) a folikuly stimulujícího hormonu (FSH), hormony nutné při dlouhá prodleva amenorea nebo měsíčně pro diferenciální diagnostiku poruch centrální a vaječníků forma cyklu. Při uloženém cyklu se toto vyšetření provádí 3. Až 6. Den menstruačního cyklu.

Stanovení hladiny prolaktinu (PRL) je povinné, aby se zabránilo časté hyperprolaktinémií selhání vaječníků. Pokud je uložen odběr vzorků krve cyklus je vhodné, pokud jde o jeho maximálním zdvihu po odkvětu luteální fáze, - 25 až 27-denního cyklu (na konci zvýšení rektální teploty ve fázi 2); Při oligo- a amenorrhea - na pozadí s velkým zpožděním. Při identifikaci hyperprolaktinémie vyloučit hypothyroid genezi jeho dalším krokem je stanovení hormonální parametry štítné žlázy - TSH (hormon stimulující štítnou žlázu), TK (trijodthyronin), T4 (tyroxin) protilátky thyroglobulin (AT-TG) a štítné žlázy peroxidázou (AT k TPO). Krev těchto hormonů jsou přijímána na kterýkoli den cyklu.

Hladiny estradiolu (E1) se určují jak v první, tak v druhé fázi cyklu, aby se stanovil stupeň nasycení estrogenu před léčbou stimulačními látkami na ovulaci nebo vyloučením hyperestrogenismu. Vyhodnocení užitečnosti druhé fáze cyklu vyžaduje opakované měření hladiny progesteronu v 19.-21. A 24-26. Dne cyklu.

Hladiny testosteronu (T), kortisol (C), adrenokortikotropní hormon (ACTH), DHEA (dehydroepiandrosteron), Al (androstendion) v diferenciální diagnostice různých forem hyperandrogenismu zkoumána miska 5-7-denní cyklus.

Mezi další hormonální testy k posouzení úrovně zničení v systému regulace reprodukční funkce jsou funkční testy s hormony (progestogenů, estrogeny a progestiny, ovulace stimulanty, LH-RH, TRH, dexamethason, atd).

Jako moderní metody další laboratorní studie u pacientů s různými poruchami menstruačního cyklu se používají následující:

Rentgenové vyšetření lebky - se zlomeným menstruačním cyklem za účelem vyloučení nádoru hypofýzy.

Počítačové a magnetické rezonanční zobrazování - pro diagnostiku mikroadenomů hypofýzy, detekci nádorů vaječníků a nadledvin.

Vyšetřování vizuálních polí (ve dvou barvách) - vyloučit nadsvětelný růst nádoru hypofýzy.

Definice karyotypu - s primární amenoreou k vyloučení genetických abnormalit.

Instrumentální metody výzkumu

Pánevní ultrazvuk na 5-7 denní cyklus umožňuje nastavit velikost a strukturu dělohy, vaječníků, identifikovat časná stadia rozvíjení fibroidy dělohy, ovariální nádory rozlišovat pravou a cystické nárůst. Metoda umožňuje monitorovat růst folikulu, přítomnost a časování ovulace. Studie na konci cyklu umožňuje diagnostikovat hyperplastické změny v endometriu (tloušťka více než 10-12 mm).

Ultrazvuk štítné žlázy umožňuje odhadnout jeho velikost, přítomnost nodulárních a cystických formací, odhalit znaky charakteristické pro chronickou tyreoiditidu. Přítomnost uzlů a cyst slouží jako indikátor biopsie punkce. Otázka dalších taktických odkazů je řešena spolu s endokrinologem.

Vyšetření prsou je povinnou metodou vyšetření pacientů s poruchami menstruačního cyklu. Klinické vyšetření zahrnuje vyšetření a palpation žláz, regionální lymfatické uzliny, kontrolu laktorem a ultrazvuk. Mamografie se provádí u žen starších 35 let, mladších pouze na indikaci, pokud se u ultrazvuku vyskytují změnové uzliny nebo cystická žláza. Zkouška se provádí 5. - 7. Den s uloženým cyklem, s amenoreou - každý den. Laktorová aktivita je výraznější na konci cyklu.

Hysterosalpingografie (GAS) je indikována k eliminaci malformací dělohy, děložní synechy, nádorových uzlin a hypoplasie dělohy. Proveďte to v první polovině uloženého cyklu, bez známky infekce, změn v krvi, moči, vaginálních skvrnách.

Metody endoskopického vyšetření

Laparoskopie je uveden v menstruačního cyklu, a to zejména v kombinaci s neplodností, pokud existuje podezření na přítomnost organických změn v pánevních orgánů, nebo v případě selhání dlouhodobou hormonální terapie, a pokud je to nutné, pro produkci vaječníků biopsie.

Hysteroskopie je uvedeno v menstruačního cyklu, neplodnost, Meno a metroragie, podezření na přítomnost endometriální patologii ultrazvukem a hysterosalpingografie (HSG).

[3], [4], [5], [6], [7]