Léky k prevenci a léčbě srdečního selhání

Problém udržení kontrakční aktivity srdce a do jisté míry jeho řízení je klíčem k kardiogenního šoku, ale často se vyskytuje v průběhu terapie, šok z jakéhokoli původu u pacientů s nemocným, oslabených nebo „opotřebované“ srdce, ischemické choroby srdeční, s masivním uvolněním mikrobiální toxiny, účinky na myokard chemických faktorů anafylaktické reakce a podobně. N. Obecná strategie drogové prevenci a léčbě akutní srdeční selhání (ASS) není omezen na další španělštině Použití rezervy srdce stimulací myokardu a navrhuje:

1. vytvoření podmínek, které usnadňují práci srdce: přípustné pod touto státní hemodynamiky pre- a / nebo se snížením afterload NSO, tlak v plicních cév, plnicí tlak levé srdeční komory a práci levé komory společného požadavku na srdce 02;
2. Použití beta-adrenergních blokátorů (beta-adrenolytics) pro snížení sympatické hyperaktivitu, což vede k rychlému vyčerpání rezervy srdce, hlubší hypoxií a arytmie;
3. užívání léků, které zvyšují dodávku kyslíku (koronarodilyatatory, kyslík, včetně oksigenogiperbaroterapiya) myokardu a energetický stav (kreatinfosfát, repolyarizuyuschy roztok Riboxinum);
4. použití kardiotonických a kardiostimulátorů s výrazným snížením kontraktilní funkce levé komory, které nelze předejít jinými prostředky.

První přístup k prevenci a léčbě AHF má přísná indikace je realizována pomocí vazodilatačních přípravků . Druhý přístup spočívá v použití beta-adrenolytics, zejména propranolol (Inderal, obzidan, propranolol) v počáteční fázi infarktu myokardu, kdy v důsledku psychického stresu a bolesti obvykle zvyšuje ostře sympatoadrenální srdeční aktivace (HR vzniknout, kyslík žádost vybrání myokardu hypoxie v ischemické oblasti a hraniční oblast, výskyt arytmií atd.). Neoprávněné státní hemodynamika typ hyperkinetické cirkulace často zjištěna během počáteční fáze infarktu myokardu, vytváří další zátěž na postižené levé komory, a urychluje vývoj následné OCH prohlubuje.

Za těchto podmínek, časné (během prvních 6 hodin po nástupu symptomů infarktu myokardu), za použití propranololu (přibližná dávce 0,1 mg / kg, iv) snižuje srdeční frekvenci o 20-30%, 20-25% snižuje zónu nekrózy (na klinické ukazatele) třikrát snižuje výskyt fibrilace komor na první 48 hodin a následnou mortalitu pacientů po akutní fázi infarktu myokardu. Použití beta-adrenolytics (selektivní beta1-adrenolytics (AL) mají zřejmé výhody oproti anaprilinom, nebo dokonce nižší než to) uvedené v BPS alespoň 110 mm Hg. Art. A srdeční frekvence nižší než 60 za minutu. Přítomnost bradykardie, je kontraindikací bloků v takové situaci, beta-AR jednotka může zhoršit a vyvolat sinus. V šoku jiného původu zřejmě neexistují patofyziologické důvody pro použití beta-AL. Navíc jejich zavedení může komplikovat průběh procesu.

Srdeční a kardio-redukční činidlo používá ve výkonu srdce, pokud se nepodařilo upozornit ostatní metody jsou často kombinovány s vasodilatátory. Objev a zavedení do praxe léčby několika nových OCH cardiotropic léčiv, zaujímají mezilehlou polohu mezi typické kardiotoniky (srdeční glykosidy) a kardiostimuliruyuschy (isoproterenol, epinefrin), znamená, že hranice mezi těmito skupinami se méně jasná. I když primární mechanizmus účinku těchto léčiv se výrazně liší skupiny, jejich pozitivní inotropní účinek, pro které jsou ve skutečnosti, používané k léčbě AHF, je shodná a v konečném důsledku určuje pomocí zvýšení množství vápenatých iontů pocházejících z vnějšku do kardiomyocytů (asi 10 až 15% ) a uvolněny z sarkoplasmického depa a mitochondrií (85-90%) ve fázi buzení (depolarizace) buněčné membrány. Protože mnoho cardiotropic činidla, mediátory a hormony mají vliv na proces, to dává smysl, aby ji zvážit podrobněji.

Ionty vápníku hrají roli univerzální spojovací faktor, který, v různých tkáních, včetně myokardu, realizuje buzení membrány v příslušné buněčné odpovědi. Příjem Ca2 + do kardiomyocytů se provádí pomalu ("pomalým") iontovým kanálem dvou typů. Potenciální závislé vápníkové kanály (typ 1), jsou otevřeny po šíření excitační vlnová délka membrány v důsledku sekvenční „výbušné“ otevření bystroprovodyaschih sodíkových kanálů a dovnitř proudu sodného (fáze 0 a 1 elektrický cyklus). Zvýšení koncentrace sodíkových iontů v silnějších membránách a v cytosolu, zdá se, že je hlavní otvor stimul medlennoprovodyaschie napěťově závislé vápníkové kanály; počáteční vstup Ca2 + do cytosolu vede k masivnímu výstupu z intracelulárního depotu (fáze 2 elektrického cyklu). Také se předpokládá, že v procesu depolarizace buněčné membránových lipidů může být štěpení inozintrifosfat (ITP) - chemický mediátor otevření kalciových kanálů ve sarkoplaz- matic síti. V kardiomyocytech cytosolu ionty vápníku (koncentrace v myofibril jejich rostoucí krát a více), které se specificky vážou na troponin komplexu protein actomyosin. Poslední mění jeho konformaci tak, že překážka je odstraněna pro interakci aktin a myosin, prudce zvyšuje od blízko nuly na vrchol ATPázy myosinu a schopnosti převádět komplexní chemické vazby energie ATP na mechanickou práci srdce.

Druhý stupeň medlennoprovodyaschih membrána vápenatý iontové kanály, nebo hormon-mediatorzavisimymi nazývá proto, že zahrnují adrenoceptory (a možná i další faktory, humorální regulace) a zprostředkovat stimulační efekt sympatoadrenálního systému na srdce. Agonista receptoru Interakce (noradrenalin, adrenalin, a jejich analogy), má za následek aktivaci adenylátcyklázy, tvorbu cAMP v kardiomyocytů, který se váže na protein kinázu neaktivní a převádí jej na aktivní formu. Poslední fosforyluje jednu z kalciového kanálu proteinu, přičemž je kanál otevřen, a přechází do cytosolu, v souladu s koncentračním gradientem vápenatých iontů. Hormonální pomalu vodivé kanály v buněčné membráně, mitochondriální membrány a sarkoplazmatického poskytuje zesílení, modulační účinek na funkci napěťově řízených kanálů a 2-4 krát zvýšení Ca2 + vstup do srdečních vláken. Uzel sinus, to vede ke zvýšení automacie a srdeční frekvence v yrovodyaschey systému - pro zlepšení vodivosti (do určité míry buněk přetížení Ca2 + snižuje vodivost), a v přítomnosti podmínek (např., Hypoxie), - na výskyt heterotrofní ložisek buzením kardiomyocytů - na zesílení srdečních kontrakcí. Vagu vliv přes membránové receptory M-cholinergní inhibici funkce adenylátcyklázy a tím oddálit vstup pomocí Ca2 + a hormonů dalších řetězových reakcí.

Mnoho cardiotropic látky projevují svůj účinek na síly a srdeční frekvence, myokardiální dalších vlastnostech (vodivost, metabolické změny, dotaz 02) změnou vodivosti kalciových kanálů a přijetí Ca + v cytosolu. Tyto účinky mohou být buď pozitivní - zvýšený iontový vstup (pozitivní inotropní a chronotropní účinky) a negativní - inhibice vstupu Ca + (antiarytmické a kardioprotektivní účinky). Obě skupiny léků jsou užívány v ambulantní kardiologické a intenzivní péči. Mechanismus působení přípravků na vodivost vápníkových kanálů je odlišný, což určuje jejich vlastnosti.

V této kapitole jsou diskutovány vlastnosti a obecné principy užívání léčiv s pozitivním inotropním účinkem pro prevenci a léčbu OCH v šoku různých genesis. Tyto léky se značně liší svým účinkem na funkci srdce a systémovou hemodynamiku. Při jejich klinickém hodnocení jsou důležitá tato kritéria:

1. rychlost přístupu a spolehlivost pozitivního inotropního účinku, jeho závislost na dávce (regulace);
2. stupeň zvýšení počtu žádostí myokardu 02, což je zvláště důležité v případě ischemie;
3. vliv na srdeční frekvenci v dávkách poskytujících potřebný inotropní účinek;
4. povaha účinků na tón plavidel obecně (OPS) a v některých oblastech (mezenterické, plicní, ledvinové, koronární plavidla);
5. vliv na vodivost impulzů v srdci, zejména s poruchami vedení, arytmogenním rizikem léku.

Vliv léků na vodivost vápníkových kanálů

Skupiny léků	Mechanismus účinku
Zvyšte vstup iontů vápníku do cytosolu
Srdeční glykosidy	Membrána Na + K + -ATPázy je inhibována, výměna Na + je zvýšena na Ca +, extracelulární Ca vstupuje a její uvolňování v sarkoplazmatické síti převážně potenciálně závislé kanály
Beta-adrenomimetika	Selektivně aktivuje hormonálně závislé vstupy Ca2 + spojené s funkcí adenylátcyklázy a cAMP; jsou agonisty beta-AP v sinusovém uzlu, vodivé a kontrastní tkáň srdce
Inhibitory fosfodiesterázy	Zpoždění inaktivace cAMP v srdcových vláknech posílí a prodlužuje její vliv na chování CA + přes hormonálně závislé kanály
Agonisté vápníku	Vázají se na specifické receptory kalciových kanálů a otevírají je pro Ca +
Zabraňte vstupu iontů vápníku do cytosolu
Agonisté vápníku *	Interakce s proteinkovými kanály vápníkového receptoru zabraňuje jejich otevření a potlačuje výskyt Ca + přes hormonálně závislé a (slabší) napětí závislé kanály
Beta-adrenolytika (beta-blokátory)	Selektivně blokuje synaptické a extrasynaptické beta-AP, narušuje aktivační účinek sympatomadrenálního systému na vstup Ca + - přes hormonálně závislé kanály
M-cholinomimetika, anticholinesterázové činidla	Inhibice kanálů závislých na adenylát cyklázovém hormonu a tvorba cAMP, aktivující vstup Ca
Antiarytmická činidla skupiny chinidinu, lokální anestetika, velké dávky barbiturátů	Vstup Na + "rychlými" kanály a sekundární otevření kalciových kanálů brání slabšímu přímému inhibičnímu účinku na vstupu Ca
* - Slibná skupina látek intenzivně studovaná farmakologickými léky s kardioselektivním agonistickým účinkem na vodivost vápníkových kanálů dosud nebyla odhalena.

Je-li výběr a užívání drog s pozitivním inotropním akci v šoku nebo šoku ohrožení jinou genezi nezbytné brát v úvahu vztah mezi různými aspekty farmakodynamiku léků. V každém případě inotropní účinek doprovázených macroergs dodatečné náklady, a v důsledku toho i zvýšení srdeční 02 žádosti, mobilizace (do vyčerpání) funkční a biochemických rezerv. Nicméně, rychlost růstu O ₂ Vyžádání a pravděpodobnost vyčerpání zásob stále více závislé na zvýšení srdeční frekvence než na inotropním účinkem. Proto zvýšení kontraktility srdce, zatímco snížení počáteční vysokou srdeční frekvenci může být doprovázeno relativním poklesem spotřeby o ₂ levé srdeční komory a účinnost se zvýší. Snížení O ₂ žádající přispívá ke snížení zátěže, tj. E. Současně s inotropní vasodilatační působení léčiva (aktivace vaskulární beta2-AR, kombinace vasodilatátor), vzhledem k tomu, vazokonstrikční účinek a zvyšuje GPT (aktivace vaskulární alfa-AP), čímž se získá další inotropní účinek zvýšení spotřeby О ₂. V kardiogenním šoku a ohrožení jeho vývoje se stává důležitým schopnost inotropika rozšířit koronární cévy, zlepšuje průtok krve do ischemické myokardu a příhraničních oblastí, ke snížení levé komory enddiastolický tlak (KDDLZH) a zátěž na postiženém srdce, minimální arytmogenní riziko.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Srdeční rychle působící glykosidy

Tyto léky jsou tradičně považována za jednu z událostí prvního lékaře v OCH jinou genezi. Mechanismus účinku přijata vysvětlit selektivní inhibici Na + K + ATPázy membrány (glykosid receptoru a určené kontrolní intenzita endogenní kontrakce), což vedlo ke zvýšení Intramembranózní výměna Na + za Ca2 + a zvýšená vstup druhé z vnější strany a ze skladu do buňky sarkoplazmatická síť. Řada faktorů se nevejde do klasické teorie, ale je stále v čele. Srdeční glykosidy zvýšit tok Ca2 + přes napěťově řízených kanálů a zdánlivě malý vliv na hormon. Přímým působením na beta-AR nemá, takže jejich účinek na srdeční frekvenci je vtorichnyi a nejednoznačné (reflexní aktivací vagových vlivů na ukončení uvolňování sympatických vláken). Snížení srdeční frekvence je typické, zejména u digitálních glykosidů. Mělké terapeutická šíře, negativní vliv na vodivosti v atrioventrikulárního uzlu a Purkyňova vlákna His (pokud předpoklady) jsou dobře známé jako vysoce arytmogenní riziko. Různé srdeční rytmus - nejčastější komplikace předávkování drog a snížení tolerance pacienta k nim, jakož i jejich kombinace s řadou léků.

Pozitivní inotropní účinek srdečních glykosidů není zřetelně vyslovován, nepřijde najednou a poměrně pomalu dosáhne vrcholu, ale trvá dlouhou dobu a prakticky nezávisí na dávce. Jejich pozitivní účinek na hemodynamiku a přežití byl v experimentu prokázán v traumatickém, hořlavém a toxickém šoku. V souvislosti se zvláštnostmi farmakokinetiky by srdeční glykosidy měly být považovány spíše za prevenci nežádoucích účinků u těchto typů šoku než léčby, zejména v extrémně akutních kritických situacích.

Účinnost glykosidy v infarkt myokardu a kardiogenní šok problematické, t. K., Které zvyšují nekrózy zóny v jejich aplikace data, a riziko arytmií, jakož i blokáda zvyšuje dramaticky. Podle většiny kliniků je použití srdečních glykosidů v kardiogenním šoku a pro jeho prevenci u pacientů s infarktem myokardu nespolehlivé a riskantní. Jediným znakem je dostupnost

Faktory, které snižují snášenlivost srdečních glykosidů a způsobují komplikace

Patofyziologicky

• Starší věk pacienta
• Gykopoallieémie
• Hyperkalcémie
• Gympomagneemie
• Respirační a metabolická alkalóza
• Vysoká tělesná teplota
• Hypoxemie
• Gipotireodizm
• Plicní srdce
• Infarkt myokardu

Léky, které jsou v kombinaci se srdečními glykosidy nebezpečné

• Beta-adrenomimetika, euphylin
• Cyklopropan, přípravky obsahující halogen
• Obecné anestetika
• Dietylin
• Přípravky vápníku
• Chinidin a jeho analogy
• Amiodaron
• Antagonisté vápníku

Tachyarytmie a fibrilace síní Veroshpiron. V takových případech jsou preferovány preparáty digitalis, i když existují experimentální údaje o jejich mírné koronární artritidě.

Při rozhodování o jmenování srdečních glykosidů v šoku jiného původu, by měly být vyloučeny faktory, které snižují toleranci těchto prostředků (častější hypokalémie), a fáze nasycení je dosaženo intravenózním podáním dílčích dávek, které mírně snižuje pravděpodobnost komplikací, ale nezaručuje jim. Pro odstranění možných arytmií připravený k repolyarizuyuschy roztoku panangina nebo roztok.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Adrenomimetika

adrenomimetika Adrenomimetika tvoří základ inotropní terapie těžkého OOS v šoku jakéhokoli geneze. Jejich účinnost je primárně zaměřena na hormonální (zprostředkovatelsky) závislé vstupy Ca2 + a je spojena se zapojením mechanismu adenylátcyklázy do buněčné reakce. Pozitivní chrono-, dromo- a inotropní účinky adrenomimetik jsou způsobeny jejich interakcí s beta-AR. Reprezentace role několika alfa-AR myokardu jsou nekonzistentní a zdánlivě receptory tohoto typu nehrají významnou roli při regulaci síly a frekvence srdečních kontrakcí.

Léky s neselektivní alfa-beta adrenomimeticheskim akce (norepinefrin, metaraminol a kol.), V důsledku aktivace beta-AP pozitivně inotropní účinek, ale to je velmi snížena silnější vliv těchto látek na plavidlech alfa-AP, které vedly k OPS prudkým nárůstem a zvýšit zátěž srdce. Když jsou nyní téměř nepoužívají jako kardiotropnyh léky, ale v léčbě akutní hypotenze jim jejich inotropní účinek je užitečné a měly by být považovány za běžně nazývá reflexní bradykardii.

Hlavní místo v léčbě AHF patří na adrenergní a Dofaminomimetiki s výraznou selektivní účinek na beta-AR. Poměr pozitivní inotropní a chronotropními akce jsou určeny stupněm aktivace sinusovém uzlu buněk a tkání dýchacích cest, stejně jako subtypu beta-AR, který je ovládán vlivem léku. Stupeň selektivity působení na beta1- agonistů a beta 2-AR a relativním zvýšením rychlosti infúze (koncentrace dávky) přípravky rozdíly mezi nimi mohou být vymazány. Obecně platí, že selektivní beta1-adrenergní agonisté stále aktivován sílu srdeční kontrakce, jejich frekvenci, než, a poskytují ekonomičtější kardiostimuliruyuschy účinek ve srovnání s neselektivními beta2- beta1 a beta2-agonistů.

Vliv adrenomimetických látek na srdeční funkce a základní parametry hemodynamiky

Indikátor	Alpha-beta-AM		Neselektivní beta-AM	Selektivní beta1-AM	Selektivní beta2-AM	Dopaminomimetika
	NA, methanamin	A	Isoproterenol, orciprenalin	Dobutamín, prenalaterol a další.	Salbutamol, terbutalin a další.	Dopamin, zepamin a další.
Srdeční frekvence	- +	+++	++++	0+	++	0+
Systolický index objemu srdce	+	++	++++	+++	++	+++
Minulý index objemu srdce	+	+++	+++	+++	++	+++
Spotřeba O2 myokardem	++	+++	++++	0+	+	+
Koronární průtok krve	- +	++	++	+	++	+
Vodivost v uzlu A-V	+	+	++	+	+	0+
Arytmogenní nebezpečí	+++	+++	++++	0+	+	+
Systolický krevní tlak	+	+++	+++	++	+	++
Diastolický krevní tlak	+++	-	-	0+	-	-0 ++
Tlak v plicních kapilárách	+++	++	-	-0+	-	- +
Tlak plnění levé komory	++	++		0-		- +
Konečný diastolický tlak v levé komoře	- +
Obličejový průtok krve	---	---	+	0+	0-	+++
Průtok krve ve vnitřních orgánech	---	---	++	0	++	++ -
Celková periferní rezistence krevních cév	+++	+	-	-	-	-0+
* Směr působení řady adrenomimetik se může měnit s rostoucí rychlostí infuze (dávka).

V souladu s převahou účinku na určitý podtyp beta-AR jsou adrenomimetika rozděleny do následujících podskupin.

Neselektivní beta2-beta1-adrenoceptoru - isoproterenol (izadrin) orciprenalin (alupent), epinefrin (dodatečně aktivuje alfa-AP). Kardiostimuliruyuschy mají výrazný pozitivní chronotropní akci (několik převládající), a inotropní dromotropní, 02 podstatně zvyšuje požadavek myokardu snadno vyvolat nebo zvýšit arytmie a nekróza zóny zvýšení ischemie myokardu. Liší se jejich účinek na tonus cév: první dvě drogy kvůli aktivaci vazodilatátor beta2-AR snížení vaskulárního tonu a OPS, může také snížit střední a diastolický krevní tlak a sekundární - koronární průtok krve. Léky rozšiřují průduchy a snižují "tlak v oku" v kapilárách plic. Obecně lze říci, že jsou vysoce spolehlivé inotropní účinky, ale také maximalizovat svou cenu za srdce, mají poměrně krátký (řízený) efekt. Adrenalin zůstává prostředkem volby na počátku anafylaktické šokové terapie; Po něm se vstřikují masivní dávky glukokortikoidu do žíly. 

. Beta1-selektivní adrenoceptoru - dobutamin, prenalterol, xamoterol atd Pozitivní inotropní odpovědi (zvýšení SR, dp / dt levé komory, snížení koncové diastoly v levé komoře tlaků - KDDLZH) není doprovázeno významným zvýšením srdeční frekvence a srdce 02 vyžádání; riziko arytmií je menší než u léčivých přípravků z předchozí skupiny. V experimentální a klinické lépe pochopen dobutamin, který také není silná aktivační účinek na alfa-AP cév, a proto není snížení krevního tlaku, naopak, přispívá k obnově a údržbě bez růstu podstatné OPS. Trvá déle než isoproterenol a ovladatelnost tohoto účinku je horší. Jak bylo zdůrazněno, selektivita působení léků skupina relativní: ZAŘÍZENÍ Adrenomimeticalkie akce poměr beta1- / beta-2 je 1/2. Při zvýšení rychlosti infuze (dávky), srdeční frekvence a zvýšení krevního tlaku. 

Selektivní agonisté beta2-- salbutamol, terbutalin, fenoterol, atd. Poměr beta2 / beta-1-mimetickou aktivitou 1/3 .. Zdá se, že v důsledku menšího zastoupení beta2-AR v předsíní a komor lidského srdce (asi 1/3 z celkového počtu beta-AP) léků v této podskupiny mají méně jasně pozitivní inotropní účinek, který je také doprovázen výrazným zvýšením srdeční frekvence. Aktivací beta2-AR tyto látky způsobují rozšíření krevních cév na snížení krevního tlaku a OP. Při mnohem nižších dávkách (10-20 krát méně kardiotropnyh), které projevují silný bronchodilatační účinek (preferovaný v status asthmaticus, v anafylaktického šoku s bronchokonstrikce jevy). Pro korekci AHF v současné době používá, je omezené, vzhledem k možnosti tachykardie a arytmií. 

Dofaminomimetiki -. Dopamin (dopamin), ibopamin a další pozitivní inotropní efekt je způsoben ani tak k aktivaci DA-P, jako přímého účinku na beta1-AR a AT uvolnění z nervových zakončení zvýšením rychlosti infuze (dávka, koncentrace). Účinek na beta2-AR je slabý (v bronchiálních testech, 2000 krát slabší adrenalin). Dopamin dnes, možná, nejpoužívanější prostředky terapie OSN v šoku různých genezí. Možnost sériového aktivace dopaminu, srdeční beta-1-AR a cévní alfa AP zvýšením rychlosti infuze umožňuje použít jediný lék, čímž se získá relativně selektivní účinek na termínech typů receptorů nebo jejich celkového vzrušení s příslušnou farmakologické odpovědi. Pozitivní inotropní účinek podobný tomu, který se po podání beta1-adrenoceptoru v kombinaci s dofaminomimeticheskim účinkem na krevní cévy (ledvin a mezenterické rozšíření, kontrakce kůže a svalů), a s další zrychlení infuze - s noradrenalinopodobnym. Zvýšení srdeční frekvence je malý, ale zvyšuje s dávkou jako arytmogenní rizikem (spojeného s vydáním HA); v tomto ohledu je dopamin inferiorní k dobutaminu. Při použití Presorické dávek rostoucí NSO a v plicních kapilárách může zvýšit „tlak v zaklínění“. Kromě léčby OCH se dopamin používá k podpoře renálních funkcí, zejména v kombinaci s furosemidem. Účinek dopaminu je velmi dobře řízen. Ibofamin, používaný perorálně, je dobře resorbovaný a má prodloužený účinek. Může být použita pro udržovací terapii v období po šoku, ale klinické zkušenosti s jeho užíváním jsou stále malé.

Takže farmakologie má poměrně velký arzenál různých typů léků, jejichž použití je základem kardiostimulační terapie akutní senzibilizace ve zvláště kritických situacích.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]