Zlomenina kotníku bez vykloubení

Významná část poranění dolních končetin se týká kostních struktur distální tibie umístěných na obou stranách hlezenního kloubu, tj. zlomeniny hlezna bez dislokace kosti (pokud není narušena jejich fyziologická poloha). [ 1 ]

Epidemiologie

Podle klinických pozorování jsou po zlomeninách dolního konce radia v zápěstním kloubu považovány zlomeniny kotníku za nejčastější. V jedné třetině případů závažných poranění kotníku jsou tedy zjištěny zlomeniny vnějšího nebo vnitřního kotníku a asi v 20 % případů jsou zlomeniny obou kotníků.

Nedislokované zlomeniny však tvoří maximálně 8–10 % případů.

Příčiny nedislokovaná zlomenina kotníku

Jako součást hlezenního kloubu, který spojuje fibulu a holenní kost, pokrývají kotníky kloubní plochu talu nohy (který je také součástí kotníku) na obou stranách. Laterální neboli vnější kotník (malleolus lateralis) je vyčnívající část epifýzy fibuly a mediální neboli vnitřní kotník (malleolus medialis) je vyčnívající část epifýzy holenní kosti.

Viz také - anatomie hlezenního kloubu

Mezi příčiny zlomenin kotníku patří: zranění z pádu nebo skoku z výšky; zakopnutí nebo uklouznutí s vyhrnutým chodidlem; náraz při dopravních nehodách; sportovní zranění, včetně přetížení a neustálého namáhání kotníku, a většina případů překročení povoleného rozsahu pohybu kloubu: flexe-extenze, extenze-pronace, zevní rotace (pronace)-vnitřní rotace (supinace). [ 2 ]

Rizikové faktory

Endogenní rizikové faktory zlomeniny kotníku, které ortopedi zahrnují:

• Nadváha;
• Metabolické poruchy s nedostatkem vápníku (snížení pevnosti kostí);
• Osteoporóza a osteoartróza;
• Slabost vazů, fascií a šlach kotníku (včetně dystrofických poruch nebo dysplazie pojivové tkáně), která vede k nestabilitě kloubu;
• Anamnéza patologií pohybového aparátu a muskuloskeletálního systému.

A mezi vysoce rizikové skupiny patří sportovci (kteří běhají, skáčou nebo hrají fotbal) a fyzicky aktivní lidé, stejně jako starší osoby a ženy po menopauze.

Patogeneze

Zlomeniny kotníku spojené s nízkoenergetickými poraněními jsou obvykle způsobeny rotačním posunutím v hlezenním kloubu.

Hlavní mechanismy vzniku zlomenin při působení nadměrné síly na kostní struktury – jejich patofyziologie – jsou podrobně diskutovány v materiálu: zlomeniny: obecné informace [ 3 ]

Symptomy nedislokovaná zlomenina kotníku

U zlomeniny této lokalizace se první příznaky okamžitě projevují intenzivní bolestí v kotníku a také v chodidle - s nemožností opřít se o poraněnou končetinu a chodit. Jak silně zlomenina kotníku bez vykloubení bolí, závisí na traumatickém faktoru a typu zlomeniny.

Mezi další příznaky patří bolest kotníku, postupně se zvyšující rozsáhlý otok měkkých tkání, tvorba hematomu, změna barvy kůže nad zlomeninou, deformace a nesprávné postavení nohy (v případě současného podvrtnutí kotníku). Možné je také podchlazení a částečné znecitlivění nohy. [ 4 ]

Formuláře

Ačkoli v ortopedii a traumatologii existuje několik různých klasifikací zlomenin kotníku, typy zlomenin kotníku bez dislokace, které odborníci nejčastěji zmiňují, jsou:

• Pronační nebo pronačně-abdukční zlomenina, ke které dochází při nadměrné vychýlení nebo abdukci nohy směrem ven;
• Supinačně-addukční zlomenina spojená s addukcí nohy a rotací dovnitř;
• Rotační zlomenina, ke které dochází při prudkém otočení hlezenního kloubu a chodidla vzhledem k jejich ose;
• Izolovaná subsyndesmotická zlomenina laterálního (vnějšího) kotníku - pod distálním spojením fibuly a tibie;
• Bimalleolární zlomenina - zlomenina vnějšího a vnitřního kotníku (která je často nestabilní - s podvrtnutím kotníku).

Zlomenina zevního (laterálního) kotníku – nedislokovaná zlomenina pravého nebo levého kotníku je nejčastějším typem zlomeniny kotníku, ke které může dojít při kroucení nebo zkroucení nohy; vyskytuje se také při zlomenině lýtkové kosti těsně nad hlezenním kloubem.

Taková zlomenina může být horizontální nebo šikmá. Horizontální zlomenina kotníku bez dislokace se týká pronačních zlomenin, protože mechanismem traumatického poranění je nadměrná rotace nohy. A když je kost zlomena pod úhlem, je definována šikmá zlomenina kotníku bez dislokace, která je důsledkem podélně směrované dynamické komprese - při dopadu na nohy pod úhlem po pádu nebo skoku, stejně jako při šikmém nárazu.

Apikální zlomenina zevního kotníku bez dislokace je také definována jako zlomenina vrcholu zevního kotníku bez dislokace, při které se v případech silného převrácení nohy oddělí (odloupne) malý kostní úlomek od vrcholu zevního kotníku - v místě úponu talofibulárních vazů hlezenního kloubu.

Pád, úder kotníku nebo podvrtnutí chodidla či kotníku může způsobit marginální zlomeninu laterálního kotníku bez dislokace (tj. je poraněna nejnižší část epifýzy fibuly).

Mediální (vnitřní) zlomenina kotníku je obvykle důsledkem pádu z výšky s vysokou energií. Může být kombinována s poraněním deltového vazu kotníku a zadní zlomeninou tibiální kosti. [ 5 ]

Komplikace a důsledky

Nejpravděpodobnější komplikace a následky zlomenin kotníku bez dislokace kosti jsou následující:

• Nesrůstání nebo špatné srůstání;
• Kontraktura (ztuhlost) hlezenního kloubu po imobilizaci;
• Vzhled Zudekova syndromu - otok a silná bolest v kotníku a chodidle;
• Vývoj posttraumatické artrózy kotníku nebo neuropatie nohy;
• Patologické změny v periostu - periostóza;
• Posttraumatické ploché nohy.

Diagnostika nedislokovaná zlomenina kotníku

Diagnóza zlomeniny kotníku začíná shromažďováním stížností a anamnézy pacienta, objasněním okolností poranění (k objasnění patomechanismu poranění) a fyzikálním vyšetřením poraněné končetiny.

Přesnou diagnózu umožňuje pouze instrumentální diagnostika – rentgen kotníku (ve třech projekcích) a v případě potřeby – v případech složitých zlomenin – počítačová tomografie. [ 6 ]

Diferenciální diagnostika

Pro vyloučení dislokace a subluxace hlezenního kloubu, synovitidy, podvrtnutí nebo ruptury vazů, dislokace nebo zlomeniny nohy, zlomeniny talu se provádí diferenciální diagnostika.

Léčba nedislokovaná zlomenina kotníku

Imobilizace a léčba bolesti jsou povinnými součástmi léčby zlomenin, která se provádí ambulantně.

V případě trvalých nedislokovaných zlomenin (zejména laterálního kotníku) se provádí konzervativní léčba aplikací krátké sádrové obvazy na nohu, alternativou k ní je ortéza.

Jak dlouho nosit sádru, rozhodne lékař po kontrolním radiologickém vyšetření (sledování dynamiky hojení zlomeniny), ale standardní doba imobilizace je šest až osm týdnů.

Na poraněné místo lze přiložit led k úlevě od bolesti, ale častěji se předepisují léky proti bolesti: NSAID, jako je Ibuprofen a Orthofen (Diclofenac).

Doporučuje se také užívat přípravky s vápníkem a vitamín D3 (který podporuje vstřebávání vápníku a jeho ukládání v kostní tkáni).

Zlomeniny kotníku bez dislokace nevyžadují chirurgický zákrok. V případech nestabilní zlomeniny laterálního kotníku (která je doprovázena natažením deltového vazu kotníku) však může být nutná chirurgická léčba formou perkutánní osteosyntézy - fixace kostních struktur speciálními tyčemi, šrouby nebo kovovými dlahami. Stejná léčebná metoda se používá u většiny bimalleolárních zlomenin. [ 7 ]

Rehabilitace a zotavení

Poranění dolních končetin jsou považována za jednu z nejčastějších příčin dočasné pracovní neschopnosti a pracovní neschopnost u zlomeniny kotníku bez dislokace se poskytuje na dobu nezbytnou k její léčbě. Způsob hojení zlomeniny kotníku bez dislokace závisí na typu a složitosti zlomeniny a také na individuálních charakteristikách pacienta; u takové zlomeniny je průměrná doba kostního srůstu (obnovení celistvosti kosti) od 2,5 do 4 měsíců.

Rehabilitace pacientů začíná ještě před odstraněním sádry; zahrnují různé fyzioterapeutické procedury (elektroforéza atd.), stejně jako první fázi fyzioterapie po zlomenině kotníku bez vykloubení, během níž je nutné častěji pohybovat prsty (pro snížení otoku a aktivaci krevního oběhu) a tonizovat svaly poraněné nohy statickým (izometrickým) zatížením - svalovým napětím v klidu. Kromě toho se při absenci otoku a snížení bolesti pacientovi umožňuje postupný pohyb s oporou o hůl s maximálním zatížením zdravé nohy. Délka takových "procházek" se postupně prodlužuje: z několika minut na půl hodiny. [ 8 ]

Po odstranění sádry začíná druhá fáze fyzioterapie, která zahrnuje jak mechanoterapii, tak cvičení pro zlomeninu kotníku bez vykloubení bez zatížení nohy. Například vleže (se zvednutou nohou) byste měli provádět rotační pohyby chodidlem v různých směrech; v sedě otáčet holeňí s prsty opřenými o prsty, rolovat chodidlem od prstů k patě (nebo rolovat chodidlem malý tvrdý míč). [ 9 ]

Ve třetí fázi LFC pokračuje gymnastika po zlomenině kotníku bez vykloubení s aktivnějšími pohyby, ale s dávkovanou zátěží (postupně se zvyšuje). [ 10 ]

Prevence

Prevence úrazů a posilování pohybového aparátu hrají hlavní roli v prevenci zlomenin kotníku.

Předpověď

Správná léčba poskytuje příznivou prognózu pro toto zranění a většina lidí se vrátí k běžným aktivitám během čtyř až pěti měsíců po zranění. Pokud však zlomenina kotníku není správně léčena, může vést k významným dlouhodobým komplikacím a invaliditě.