Záškrt

Záškrt (difterie, dusivá nemoc) je akutní antroponotické infekční onemocnění s aerosolovým mechanismem přenosu patogena, charakterizované převážným poškozením orofaryngu a dýchacích cest s rozvojem fibrinózního zánětu v místě zavedení patogenu a toxickým poškozením kardiovaskulárního systému, nervového systému a ledvin.

Záškrt je akutní faryngeální nebo kožní infekce způsobená toxin produkující bakterií Corynebacterium diphtheriae, jejíž některé kmeny jsou schopny produkovat exotoxin. Příznaky záškrtu jsou buď nespecifické kožní infekce, nebo pseudomembranózní faryngitida, doprovázená sekundárním poškozením myokardu a nervové tkáně. Poškození nervové tkáně je způsobeno působením exotoxinu. Diagnóza záškrtu je založena na klinickém obrazu a potvrzena kultivačním vyšetřením. Léčba záškrtu spočívá v antitoxinu a penicilinu nebo erythromycinu. Očkování v dětství by mělo být rutinní.

Kódy MKN-10

• A36. Záškrt.
  • A36.0. Záškrt hltanu.
  • A36.1. Záškrt nosohltanu.
  • A36.2. Záškrt hrtanu.
  • A36.3. Záškrt kůže.
  • A36.8. Jiné záškrty.
  • A36.9. Záškrt, NS.

Co způsobuje záškrt?

Záškrt je způsoben bakterií Corynebacterium diphtheriae, která infikuje nosohltan (respirační záškrt) nebo kůži. Kmeny Corynebacterium diphtheriae infikované betafágem (nesoucím gen kódující produkci toxinu) produkují silný toxin. Tento toxin nejprve způsobuje zánět a nekrózu místních tkání a poté poškozuje srdce, nervy a ledviny.

Lidé jsou jediným známým rezervoárem bakterie Corynebacterium diphtheriae. Infekce se šíří aerosoly vznikajícími kýcháním, přímým kontaktem s orofaryngeálními sekrety nebo kožními lézemi, nebo méně často kožními sekrety. Většina pacientů se stává asymptomatickými nosohltanovými přenašeči. K šíření kožního záškrtu přispívá špatná ošetřovatelská péče a nedostatečná veřejná hygiena. Ve Spojených státech jsou obzvláště ohroženi rodilí obyvatelé endemických oblastí.

Jaké jsou příznaky záškrtu?

Příznaky záškrtu se liší v závislosti na místě infekce a na tom, zda je produkován toxin. Většina případů respiračního záškrtu je způsobena kmeny produkujícími toxiny. Většina případů kožního záškrtu je způsobena kmeny neprodukujícími toxiny. Toxin se špatně vstřebává z kůže, takže komplikace způsobené toxinem jsou u kožního záškrtu vzácné.

Záškrt má inkubační dobu, která obvykle trvá 2–4 dny, a prodromální období, které trvá 12–24 hodin. Poté se u pacienta objeví první příznaky záškrtu: mírná bolest v krku, dysfagie, mírná horečka a tachykardie. Nevolnost, zvracení, kýchání, bolest hlavy a horečka jsou častější u dětí. Pokud je záškrt způsoben kmenem produkujícím toxin, objeví se v oblasti mandlí charakteristická membrána. Zpočátku může být membrána bílým exsudátem, ale obvykle se zbarví do špinavě šeda, zbarví se do fibrinózní barvy a je tak přichycena k mandlím, že její odstranění je doprovázeno krvácením z nich. Lokalizovaný edém se může projevit jako vizuálně definované zvětšení krku (býčí krk), chrapot, stridor a dušnost. Membrána se může rozšířit do hrtanu, průdušnice a průdušek a způsobit částečnou nebo úplnou obstrukci dýchacích cest, což má za následek náhlou smrt.

Kožní léze se obvykle vyskytují na končetinách. Liší se vzhledem a často jsou nerozeznatelné od chronické kožní patologie (ekzém, lupénka, impetigo). V některých případech se tvoří vyčnívající vředy s šedavým povlakem. Typické jsou bolest, citlivost, erytém a exsudát. V případech produkce exotoxinů mohou poškozená místa ztratit citlivost. Současná infekce nosohltanu je zjištěna ve 20–40 % případů.

Myokarditida se nejčastěji rozvíjí mezi 10. a 14. dnem nemoci, ale může se objevit kdykoli od 1. do 6. týdne nemoci. U 20–30 % pacientů se vyskytují drobné změny EKG, ale může se vyskytnout atrioventrikulární blok, úplná srdeční blokáda a ventrikulární arytmie, které jsou často spojeny s vysokou úmrtností. Může se také vyvinout akutní srdeční selhání.

Poškození nervového systému obvykle začíná během prvního týdne onemocnění bulbární parézou, která vede k dysfagii a nosní regurgitaci. Periferní neuropatie se objevuje mezi třetím a šestým týdnem onemocnění. Neuropatie je motorické i senzorické povahy, ale převažují motorické poruchy. K úplnému obnovení nervové aktivity dochází o mnoho týdnů později.

Jak se diagnostikuje záškrt?

Vzhled membrány by měl naznačovat diagnózu záškrtu. Gramovo barvení membrány může odhalit grampozitivní bacily s metachromatickým barvením. Materiál pro kultivaci by měl být odebrán zpod membrány nebo může být k vyšetření odstraněna část samotné membrány. Laboratoř by měla být informována o hledání Corynebacterium diphtheriae.

Kožní záškrt by měl být podezřelý, pokud se u pacienta objeví kožní léze během propuknutí respiračního záškrtu. Stěr nebo biopsie by měly být odeslány na kultivaci.

Jak se léčí záškrt?

Pacienti s podezřením na záškrt by měli být okamžitě přijati na jednotku intenzivní péče k monitorování respiračních a srdečních komplikací. Je nutná izolace s respiračními a kontaktními opatřeními. Izolace pokračuje, dokud nejsou 2 kultivace odebrané 24 a 48 hodin po ukončení léčby antibiotiky negativní.

Difterický antitoxin by měl být podán bez čekání na potvrzení kultivace, protože antitoxin dokáže neutralizovat pouze nebuněčný toxin. Použití antitoxinu u kožního záškrtu bez známky respiračního onemocnění má spornou hodnotu. Patologické následky způsobené exotoxinem jsou u kožního záškrtu vzácné, ale někteří odborníci doporučují použití antitoxinu v této formě. Ve Spojených státech musí být antitoxin získán od CDC. Upozornění: Difterický antitoxin je odvozen od koní; před injekcí by měl být proveden kožní nebo konjunktivální test, aby se zjistila citlivost na antitoxin. Dávka antitoxinu, která se pohybuje od 20 000 do 100 000 jednotek podávaných intramuskulárně nebo intravenózně, je určena závažností onemocnění, symptomů a komplikací. Pokud se objeví alergická reakce na podání antitoxinu, je třeba okamžitě podat 0,3 až 1 ml adrenalinu v ředění 1:1000 (0,01 ml/kg). Adrenalin lze podávat subkutánně, intramuskulárně nebo pomalu intravenózně. U pacientů s vysokou citlivostí na antitoxin je intravenózní podání antitoxinu kontraindikováno.

Antibiotika se podávají k dosažení eradikace a zabránění šíření infekce. Nemohou nahradit antitoxin. Dospělým lze podat buď prokain penicilin G 600 000 jednotek intramuskulárně každých 12 hodin, nebo erythromycin 250–500 mg perorálně každých 6 hodin po dobu 14 dnů. Dětem by se měl podat buď prokain penicilin G 12 500–25 000 jednotek/kg každých 12 hodin intramuskulárně, nebo erythromycin 10–15 mg/kg (maximálně 2 g denně) každých 6 hodin perorálně nebo intravenózně. Corynebacterium diphtheriae se považuje za eradikované, pokud jsou po ukončení antibiotické kúry 2 po sobě jdoucí kultivace z krku a/nebo nosohltanu negativní.

Zotavení z akutního záškrtu je pomalé, proto by pacienti měli být upozorněni, aby se příliš rychle neobnovovali k intenzivní aktivitě. I běžná fyzická aktivita může být pro pacienta zotavujícího se z myokarditidy škodlivá.

U kožního záškrtu se doporučuje důkladné očištění postiženého místa mýdlem a vodou a předepsání systémových antibiotik po dobu 10 dnů.

Jak se předchází záškrtu?

Všichni lidé by měli být včas očkováni. U dětí se používá vakcína proti záškrtu (DPT), u dospělých vakcína proti záškrtu (DS). Prodělaný záškrt nezaručuje rozvoj imunity, proto by osoby, které záškrt prodělaly, měly být očkovány po uzdravení. Kromě toho by všechny kontakty, včetně nemocničního personálu, měly dostat aktualizované očkování. Ochranná imunita se očekává nejpozději 5 let po posilovací injekci. V případech, kdy není znám status očkování, by mělo být očkování provedeno.

Všechny blízké kontakty by měly být testovány; u všech kontaktů by měly být odebrány kultivace z krku a/nebo nosohltanu bez ohledu na očkovací status. Asymptomatické kontakty nakažených záškrtem by měly dostávat erythromycin 250-500 mg perorálně každých 6 hodin u dospělých (10-15 mg/kg u dětí) po dobu 7 dnů nebo jednorázovou dávku penicilinu G benzathinu (600 000 jednotek intramuskulárně u osob s hmotností 30 kg nebo méně a 1,2 milionu jednotek intramuskulárně u osob s hmotností nad 30 kg). Pokud jsou laboratorní testy pozitivní, je léčba doplněna 10denní kúrou erythromycinu. Pacienti by měli být během léčby pečlivě sledováni. Nosiči záškrtu by neměli dostávat antitoxin. Návrat do práce po 3 dnech antibiotické terapie je považován za bezpečný, ale měli by pokračovat v užívání léků. Opakované kultivace by měly být provedeny 2 týdny po ukončení léčby antibiotiky. Nositelé, které nelze monitorovat, dostávají penicilin G benzathin spíše než erythromycin. Je to proto, že neexistuje jistota, že pacient bude dodržovat léčbu.