Vrozená primární hypotyreóza u dětí

Vrozená primární hypotyreóza se vyskytuje s frekvencí 1 z 3500-4000 novorozenců.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny vrozené hypotyreózy

V 75-90 % případů vzniká vrozená hypotyreóza v důsledku malformace štítné žlázy - hypo- nebo aplazie. Hypoplazie je často kombinována s ektopií štítné žlázy v oblasti kořene jazyka nebo průdušnice. Malformace štítné žlázy se tvoří ve 4.-9. týdnu nitroděložního vývoje v důsledku: virových onemocnění matky, autoimunitních onemocnění štítné žlázy u matky, radiace (například podání radioaktivního jódu těhotné ženě během lékařského výzkumu), toxických účinků léků a chemikálií.

V 10–25 % případů je vrozená hypotyreóza způsobena geneticky podmíněnými poruchami syntézy hormonů, stejně jako dědičnými defekty receptorů pro trijodtyronin (T3), tyroxin (T4) nebo TSH.

I. Primární hypotyreóza.

• Dysgeneze štítné žlázy.
• Aplázie štítné žlázy.
• Hypoplazie štítné žlázy.
• Ektopická štítná žláza.
• Poruchy syntézy, sekrece nebo periferního metabolismu hormonů štítné žlázy.
• Léčba matky radioaktivním jódem.
• Nefrotický syndrom.

II. Přechodná primární hypotyreóza.

• Použití antityreoidálních léků k léčbě tyreotoxikózy u matky.
• Nedostatek jódu u matky.
• Účinky nadměrného množství jódu na plod nebo novorozence.
• Transplacentární přenos mateřských protilátek blokujících štítnou žlázu.

III. Sekundární hypotyreóza.

• Malformace mozku a lebky.
• Ruptura stopky hypofýzy v důsledku porodního poranění nebo asfyxie.
• Vrozená aplázie hypofýzy.

IV. Přechodná sekundární hypotyreóza.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneze vrozené hypotyreózy

Snížení obsahu hormonů štítné žlázy v těle vede k oslabení jejich biologických účinků, což se projevuje porušením růstu a diferenciace buněk a tkání. V první řadě se tato porušení týkají nervového systému: snižuje se počet neuronů, narušuje se myelinace nervových vláken a diferenciace mozkových buněk. Zpomalení anabolických procesů a tvorby energie se projevuje porušením enchondrální osifikace, diferenciace kostry, snížením aktivity hematopoézy. Snižuje se také aktivita některých enzymů jater, ledvin a gastrointestinálního traktu. Zpomaluje se lipolýza, narušuje se metabolismus mukopolysacharidů, hromadí se mucin, což vede ke vzniku otoků.

Včasná diagnóza onemocnění je hlavním faktorem určujícím prognózu fyzického a intelektuálního vývoje dítěte, protože při pozdním zahájení léčby jsou změny v orgánech a tkáních téměř nevratné.

Příznaky vrozené hypotyreózy

Nejčasnější příznaky vrozené hypotyreózy nejsou pro toto onemocnění patognomické, pouze kombinace postupně se objevujících příznaků vytváří ucelený klinický obraz. Děti se často rodí s velkou tělesnou hmotností, možná je asfyxie. Vyjadřuje se prodloužená (déle než 10 dní) žloutenka. Motorická aktivita je snížena, někdy jsou zaznamenány potíže s krmením. Vyskytují se respirační poruchy ve formě apnoe, hlučného dýchání. Děti mají potíže s dýcháním nosem, což je spojeno s výskytem mucinózního edému, zácpy, nadýmání, bradykardie, snížené tělesné teploty. Může se vyvinout anémie rezistentní na léčbu přípravky železa.

Výrazné příznaky vrozené hypotyreózy se rozvíjejí do 3.–6. měsíce. Růst a neuropsychický vývoj dítěte se výrazně zpomalují. Vzniká neproporcionální stavba těla – končetiny se stávají relativně krátkými kvůli nedostatku kostního růstu do délky, ruce jsou široké s krátkými prsty. Fontanele zůstávají dlouho otevřené. Na očních víčkách se objevuje mucinózní edém, rty, nosní dírky a jazyk se ztlušťují. Kůže se stává suchou, bledou a v důsledku karotenémie se objevuje mírná žloutenka. V důsledku snížené lipolýzy a mucinózního edému se u dětí s velmi špatnou chutí k jídlu hypotrofie nevyvíjí. Okraje srdce jsou mírně rozšířené, tóny jsou tlumené, vyskytuje se bradykardie. Břicho je nadýmavé, častá je pupeční kýla a zácpa. Štítná žláza není ve většině případů určena (vývojová vada) nebo naopak může být zvětšená (při dědičných poruchách syntézy hormonů štítné žlázy).

Screening vrozené hypotyreózy

Screening novorozenců na vrozenou hypotyreózu je založen na stanovení obsahu TSH v krvi dítěte. 4.–5. den života v porodnici a u předčasně narozených dětí 7.–14. den se hladina TSH stanoví v kapce krve nanesené na speciální papír s následnou extrakcí séra. Pokud je koncentrace TSH vyšší než 20 μU/ml, je nutné vyšetřit obsah TSH v séru žilní krve.

Diagnóza vrozené hypotyreózy

Kritériem pro vrozenou hypotyreózu je hladina TSH v séru nad 20 μU/ml. Plán vyšetření pacienta by měl zahrnovat:

• stanovení obsahu volného tyroxinu v krevním séru;
• klinický krevní test - u hypotyreózy je detekována normochromní anémie;
• biochemický krevní test - hypercholesterolemie a zvýšené hladiny lipoproteinů v krvi jsou typické pro děti starší 3 měsíců;
• EKG - změny ve formě bradykardie a sníženého napětí zubů;
• Rentgenové vyšetření zápěstních kloubů - zpoždění rychlosti osifikace se odhalí až po 3-4 měsících.

Pro ověření vývojové vady štítné žlázy se provádí ultrazvukové vyšetření.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diferenciální diagnostika

V raném dětství by měla být diferenciální diagnostika provedena s křivicí, Downovým syndromem, porodním traumatem, žloutenkou různého původu a anémií. U starších dětí je nutné vyloučit onemocnění doprovázená růstovou retardací (chondrodysplazie, hypofyzární nanismus), mukopolysacharidózou, Hirschsprungovou chorobou, vrozenou dysplazií kyčelního kloubu a srdečními vadami.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Léčba vrozené hypotyreózy

Hlavní metodou léčby je celoživotní substituční terapie léky na štítnou žlázu s pravidelným sledováním dávky. Lékem volby je syntetický levothyroxin sodný (ukládá se a přeměňuje na aktivní T3). Po jednorázové ranní dávce levothyroxinu sodného se jeho fyziologická hladina udržuje po dobu 24 hodin. Výběr optimální dávky je přísně individuální a závisí na stupni insuficience štítné žlázy. Počáteční dávka je 10-15 mcg denně. Následně se dávka týdně zvyšuje na požadovanou úroveň. Ukazateli adekvátnosti dávky jsou absence příznaků hypo- nebo hypertyreózy, normální hladina TSH. Do komplexu terapeutických opatření lze zařadit vitamíny.

Prognóza vrozené hypotyreózy

Při včasném zahájení (1. měsíc života) a následné adekvátní substituční terapii pod kontrolou hladiny TSH v krevním séru je prognóza fyzického a duševního vývoje u vrozené hypotyreózy příznivá. Při pozdní diagnóze - po 4-6 měsících života - je prognóza sporná, při plné substituční terapii je dosaženo fyziologických rychlostí fyzického vývoje, ale zůstává zpoždění ve formování inteligence.