Tympanoplastika

V případech poškození bubínku (membrana tympani) a dysfunkce zvukovodného systému středního ucha umístěného v bubínkové dutině (cavitas tympani), které nereagují na konzervativní léčbu, se provádí chirurgická oprava - tympanoplastika, což jsou operace zlepšující sluch. [ 1 ], [ 2 ]

Indikace postupu

Indikace pro tento složitý chirurgický zákrok jsou: [ 3 ]

• Chronický hnisavý zánět středního ucha a jeho formy (zánět sliznice střední a dolní části bubínkové dutiny - mezotympanitida, stejně jako zánět horního patra bubínkové dutiny s rozšířením do kostních struktur středního ucha - epitympanitida) s porušením integrity bubínkové membrány; [ 4 ]
• Cholesteatom středního ucha značné velikosti, který má často destruktivní účinek na membránu a řetězec sluchových kůstek; [ 5 ], [ 6 ]
• Posunutí a zhoršená pohyblivost řetězce středoušních kůstek v důsledku traumatu nebo vodivé formy otosklerózy. U otosklerózy se provádí tympanoplastika s ossikuloplastikou (obnovení polohy středoušních kůstek) nebo jejich protézou (stapedoplastika). [ 7 ]

Tympanoplastika a myringoplastika. Pokud nedojde k spontánnímu zhojení perforace bubínku, provádí se obnovení jeho integrity - při absenci poruch zvukovodného systému středního ucha - myringoplastikou (z novolatiny myringa - bubínek; termín byl zaveden do lékařského lexikonu na konci 16. století slavným italským anatomem a chirurgem Hieronymem Fabriciem). A to je tympanoplastika bubínku typu 1 (viz níže o typech této operace). [ 8 ]

Příprava

V rámci přípravy na operaci pacienti podstupují krevní testy (obecné, biochemické, koagulační a RW); audiometrii sluchu a tympanometrii; [ 9 ] CT vyšetření ucha a spánkové kosti; a EKG.

Alespoň jeden týden před plánovanou operací přestaňte užívat antikoagulancia (léky snižující srážlivost krve) a NSAID.

Volba anestezie u tohoto typu operace – celková anestezie nebo lokální anestezie se standardní sedací – závisí na rozsahu zákroku a jeho složitosti. Ve většině případů se používá celková endotracheální anestezie, tj. anestezie.

Technika tympanoplastika

Přístup a specifická technika operací k obnově bubínku a zvukovodu závisí na velikosti a umístění perforace, příčině patologie, přítomnosti a stupni poškození struktur středního ucha, anatomických rysech zevního zvukovodu atd. [ 10 ]

Některé operace lze provést zvukovodem – transmeatální přístup (umožňující méně invazivní endoskopický zákrok), ale častěji je pro lepší přístup ke střednímu uchu a mastoidu nutný řez před uchem, nazývaný endaurální přístup, nebo za uchem, nazývaný retroaurikulární přístup. [ 11 ]

Pro takové operace se používají speciální mikrochirurgické nástroje a operační binokulární mikroskopy, pro vrtání kostí se používají diamantové vrtáky.

Jako transplantační materiál k uzavření perforací bubínku se používá autologní tkáň: fascie temporálního svalu (získaná malým řezem přibližně 2–3 mm za horní částí aurikulárního sulku), epikondyl boltce nebo tympanomeatální lalok – chirurgicky vytvořený lalok tkáně sestávající ze segmentu kůže zvukovodu a připojené bubínkové membrány, které se zvednou do dutiny středního ucha. Mohou být také použity aloštěpy. [ 12 ], [ 13 ]

Autologní štěpy pro uzavření defektu bubínkové membrány se obvykle umisťují technikou liningu s dodatečnou fixací na kostěném zvukovodu nebo technikou overlay, kdy se štěp umisťuje mezi vláknitou vrstvu membrány a vyvýšenou epidermis její vnější vrstvy. [ 14 ]

Wulsteinova tympanoplastika zahrnuje volbu typu chirurgického zákroku, který maximálně využívá funkční struktury zvukovodného aparátu středního ucha, a v případě jejich částečné nebo úplné ztráty - rekonstrukci sluchových kůstek (kladívka, kovadlinka a třmínek) a bubínku s použitím různých materiálů. K nahrazení sluchových kůstek se v současnosti používají různé typy otologických protéz. [ 15 ]

V polovině 50. let 20. století navrhl německý otochirurg Horst Ludwig Wulstein (1906-1987), který je považován za zakladatele moderní mikrochirurgie ucha, hlavní typy tympanoplastiky, které neustále zdokonalují specialisté v chirurgické otiatrii. [ 16 ]

Tympanoplastika typu 1 – myringoplastika s transmeatálním přístupem – je indikována v případě, že nedošlo k poškození řetězce sluchových kůstek. Operace obnovuje téměř přirozenou velikost a tvar středoušní dutiny.

Tympanoplastika typu 2 se provádí v případech perforace bubínkové membrány s erozí kostěného kotníku; membránový štěp se srůstá s kovadlinou nebo zbytky kotníku.

Tympanoplastika typu 3 se používá, když je narušena integrita bubínku a obě sluchové kůstky jsou zničeny - s intaktním a pohyblivým třmínkem, ke kterému je štěp fixován. Poněkud zkracuje řetězec sluchových kůstek, ale eliminuje jeho přerušení.

Tympanoplastika typu 4 může být provedena, pokud je celý třmínek nebo jeho část postižena destrukcí sluchových kůstek; defekt bubínku se uzavře zachovanou napjatou částí (pars tensa) nebo volným lalokem, který je spojen s patkou třmínku na okraji otevřeného oválného okénka hlemýždě.

Tympanoplastika typu 5 zahrnuje nejen umístění membránového štěpu a spojení sluchových kůstek s předním labyrintovým žebříčkem, ale také vytvoření nového oválného okna oddělujícího labyrint od středního ucha. Tento typ operace je však vhodný pouze v případech ankylózy (nehybnosti) třmínku.

Při chronickém hnisavém zánětu středního ucha, stejně jako v případě mastoiditidy, která se vyvíjí na pozadí její exacerbace, lze k odstranění hnisavého exsudátu ze středního ucha (nebo buněk mastoidního výběžku) provést sanitační operaci s tympanoplastikou. Jedná se o tzv. samostatnou atikoantrotomii s tympanoplastikou typu 1 - myringoplastiku, během níž se otevírá suprabazální prostor (epitympanum nebo atika) s odstraněním jeho vnější stěny a také se otevírá mastoidní dutina (mastoidní antrum).

Na konci všech typů tympanoplastiky se všechny řezy sešívají vrstvu po vrstvě a kůže se intradermálně sešije vstřebatelným chromovaným katgutem. Na místo řezu lze také aplikovat steri-strip náplast. Do zvukovodu se umístí houbovité pooperační tampony Merozel impregnované suspenzí (antibiotikum ciprofloxacin + kortikosteroid dexamethason). Poté se na 24 hodin aplikuje pevný kompresní obvaz.

Kontraindikace k postupu

Odborníci uvádějí kontraindikace tympanoplastiky: [ 17 ]

• Otorea (přítomnost aktivního výtoku ze středního ucha);
• Akutní zánět zevního ucha nebo zánět středního ucha;
• Nedostatek sluchu na druhém uchu;
• Obstrukce eustachových (sluchových) trubic jakékoli etiologie;
• Dysfunkce kochley;
• Poškození sluchového nervu;
• Přítomnost zánětlivého procesu jakékoli lokalizace;
• Neléčená alergická rýma;
• Exacerbace chronických onemocnění;
• Krvácející.

Tyto operace se neprovádějí u dětí mladších tří let.

Důsledky po postupu

Po téměř každém chirurgickém zákroku pacienti pociťují bolest různé intenzity a lékaři doporučují, aby se bolest po tympanoplastice zvládala jednoduchými léky proti bolesti, jako je paracetamol nebo ibuprofen.

Stejné prostředky pomohou, pokud vás po tympanoplastice bolí ucho, a může bolet jeden až dva týdny; může se také objevit mírná bolest v oblasti spánku nebo při žvýkání.

V prvních dvou týdnech po operaci se může u vás objevit malý krvavý nebo vodnatý výtok z ucha a otok v oblasti ucha.

Tinnitus po tympanoplastice (v důsledku ucpání středního nebo vnějšího ucha) mohou pociťovat i pacienti, kteří si na něj před operací nestěžovali. To platí i pro ty, kteří mají po tympanoplastice ucpané ucho. Jak se ucho hojí, samo odezní.

Kromě toho mohou pacienti pociťovat necitlivost v horní části ucha, ale ta odezní asi tři měsíce po operaci. [ 18 ]

Komplikace po postupu

Mezi možné komplikace tohoto chirurgického zákroku patří: [ 19 ]

• Odmítnutí membránového štěpu a/nebo otologické protézy;
• Vznik srůstů mezi štěpem a pláštěm kochley;
• Ztupení předního tympanomeatálního úhlu v důsledku nadměrné tvorby vláknité tkáně, která snižuje přenosovou funkci středního ucha;
• Zhoršení sluchu, postupující až ke ztrátě sluchu;
• Poškození lícního nervu nebo jeho parasympatické větve (tympanické struny) vedoucí k paralýze mimických svalů - s poruchou chuti;
• Poškození struktur labyrintu (vnitřního ucha) způsobující závratě po tympanoplastice;

Zimnice a horečka po tympanoplastice, stejně jako hnisavý výtok z ucha, jsou příznaky infekčního zánětu.

Silná bolest hlavy po tympanoplastice, horečka nad +38℃, nevolnost a zvracení, stejně jako ztuhlost krku a bolest očí při pohledu na světlo, znamenají zánět mozkové membrány - bakteriální meningitidu (která se může vyvinout v prvních 10-14 dnech po operaci).

Péče o proceduru

Během hojení musí být ucho chráněno obvazy, které vyplňují zvukovod, a pouze lékař může povolit jejich odstranění. Obvazy na vnějších stezích by měly zůstat na místě sedm až deset dní.

Správná péče o uši po tympanoplastice je velmi důležitá. Za prvé, ucho musí být udržováno suché: tampon zakrývající zevní zvukovod lze měnit podle potřeby, zpočátku to může být třikrát až čtyřikrát denně. Po dobu dvou až tří týdnů po operaci se na tampon ve zvukovodu dvakrát denně vstřikují kapky (Ciloxan, Ciprodex nebo jiné antibakteriální kapky předepsané lékařem) (každá 5 kapek).

Tampon se z kanálku odstraní dva týdny po operaci a kapky se dále aplikují dvakrát denně po dobu dalších dvou týdnů.

Předepisují se také perorální antibiotika: Amoxicilin (Augmentin) nebo Cefalexin (Cefazolin) - jedna tableta dvakrát denně po dobu 10 dnů.

Pro snížení tlaku na operované ucho a otoku se doporučuje odpočinek vsedě nebo v pololeže pod úhlem 45°.

Co se nesmí dělat po tympanoplastice? Nesmíte: silně smrkat, kýchat se zavřenými ústy a kašlat; koupat se, plavat ani se potápět v bazénech a přírodních vodních plochách.

Po tympanoplastice je po dobu nejméně šesti měsíců vyloučena zvýšená fyzická aktivita a sport. Alkohol je po tympanoplastice absolutně zakázán.

Cestování letadlem po tympanoplastice by mělo být odloženo nejméně o tři až čtyři měsíce (a po konzultaci s lékařem).

Pacienti se zajímají o to, jak si po tympanoplastice umýt vlasy. Vzhledem k tomu, že vniknutí vody do ucha je absolutně nepřípustné, měl by být při sprchování nebo mytí vlasů vnější zvukovod uzavřen vatovým tamponem namočeným vazelínou.

Pacienty ale nejvíce zajímá, jak dlouho po tympanoplastice se jim sluch zlepší. Podle otochirurgů závisí načasování a stupeň zlepšení sluchu na mnoha faktorech, včetně důvodů, které vedly k nutnosti operace, typu operace, přítomnosti komplikací a dalších. Nejrychlejší zlepšení sluchu je téměř normální po myringoplastice, což je tympanoplastika typu 1.