Trombóza dutin tvrdé pleny mozkové

Trombóza dutin dura mater je komplikací, která je z hlediska klinického průběhu a výsledků nezávislým (nozologicky formovaným) onemocněním, v podstatě se jedná o sekundární proces, který se vyskytuje jako komplikace lokálního hnisavého zánětlivého procesu nebo celkové septikopyémie.

Patogeneze

Infekční agens z blízkého ložiska nebo hnisavého embolu se šíří žilami, nejčastěji emisarními žilami, pokud hovoříme například o hnisavém zánětu vedlejších nosních dutin, otitidě nebo furunklu nosu, usazuje se na stěně dutiny a vede ke vzniku trombu. Rostoucí trombus se infikuje, roztaví a produkuje mnoho embolů, které se šíří v dutině podél krevního oběhu a tvoří nové tromby. V důsledku toho dochází k ucpání dutiny, což vede k žilní kongesci, mozkovému edému, vnitřnímu a vnějšímu hydrocefalu a kómatu. U primárních hnisavých onemocnění očnice, vedlejších nosních dutin, karbunkulu obličeje je infekcí nejčastěji postižen kavernózní sinus. U furunklů a karbunklů pokožky hlavy, erysipelu, osteomyelitidy kostí lebeční klenby infekce proniká do sagitálního sinu. Při hnisavém zánětu středního ucha, jak již bylo uvedeno výše, se může vyvinout trombóza sigmoidálního, skalního a transverzálního sinu, stejně jako trombóza bulbu jugulární žíly a tromboflebitida samotné žíly. Tvorba trombu se často neomezuje pouze na jeden sinus, ale šíří se do dalších sousedních sinusů, a to nejen ve směru toku krve, ale i v opačném směru. Při obzvláště virulentní infekci se trombóza může rozšířit do žil ústících do sinu a infekce může přejít na pia mater. Při infekční trombóze sinu je lumen sinu uzavřen krevní nebo fibrinovou sraženinou, která obsahuje hnisavá ložiska a patogenní mikroorganismy. Hnisavé rozpouštění trombu, jak již bylo zmíněno, vede k septikopyemii a pyemii s šířením hnisavých embolů žilním systémem plicního oběhu a výskytem mnohočetných plicních abscesů. Další klinickou variantou komplikace trombózy mozkových žilních sinusů je sepse, jejími komplikacemi mohou být septická endokarditida, nefritida, sekundární tvorba trombu v žilních plexech břišní dutiny a pánve.

Příznaky

Klinický obraz septické trombózy mozkového sinu je charakterizován septickou horečkou, zimnicí, nadměrným pocením, silnou bolestí hlavy, zvracením, ospalostí nebo psychomotorickým agitací, deliriem, epileptiformními záchvaty, soporou, přecházející do komatózního stavu. Meningeální příznaky mohou být různé závažnosti a závisí na blízkosti mozkových plen k zanícenému sinu. Jejich výskyt výrazně zhoršuje klinický obraz a prognózu onemocnění.

Na fundusu je patrné přetížení mozkomíšního moku ve formě křečových žil, edém optických plotének, více na straně postiženého sinu. Mozkomíšní mok je průhledný nebo xantochromní, někdy s příměsí krve, mírná pleocytóza. Tlak v mozkomíšním moku je zvýšen. Komplikace trombózy meningitidou způsobuje změny v mozkomíšním moku charakteristické pro hnisavou meningitidu.

Trombóza kavernózního sinu

Trombóza kavernózního sinu je jedním z nejčastějších typů žilních mozkových lézí. Obvykle je důsledkem septického stavu, který komplikuje hnisavé procesy v obličeji, očnici, paranazálních dutinách a méně často v uchu.

Na pozadí výrazných celkových příznaků sepse se objevují jasné známky zhoršeného odtoku krve kavernózním sinem: edém periorbitálních tkání, narůstající exoftalmus, chemóza, edém očních víček, kongesce v oblasti fundu a známky atrofie zrakového nervu. U většiny pacientů se vyvine zevní oftalmoplegie v důsledku poškození III. (n. oculomotorius), IV. (n. trochlearis) a VI. (n. abduccns) páru hlavových nervů. Kromě toho se pozoruje ptóza, poruchy zornic a zákal rohovky. V podstatě jsou tyto jevy patognomonické pro trombózu kavernózního sinu. Poškození horní větve V. páru hlavových nervů (n. trigeminus), procházející v těsné blízkosti kavernózního sinu, způsobuje bolest v oční bulvě a na čele a poruchy citlivosti v oblasti postižené supraorbitálním nervem.

Trombóza kavernózního sinu může být bilaterální a tehdy je onemocnění obzvláště závažné. V tomto případě se vytvářejí podmínky pro postižení celého kavernózního sinu a pro šíření procesu tvorby trombu do obou skalních sinusů a dále směrem k okcipitálním sinusům. Existují klinické případy subakutní trombózy kavernózního sinu a případy primární aseptické trombózy, například u hypertenze a aterosklerózy.

Diagnóza se stanoví na základě celkového těžkého septického stavu, celkových mozkových a typických očních symptomů.

Rozlišovat od trombózy jiných dutin, primárních onemocnění očnice, hemoragické mrtvice, encefalitidy infekční etiologie.

Trombóza horního longitudinálního sinu

Klinický obraz závisí na etiologii, celkovém septickém stavu, rychlosti vývoje trombu, jeho lokalizaci v sinusu a také na stupni zapojení žil, které do něj ústí, do zánětlivého procesu.

Septická trombóza je obzvláště závažná. Při trombóze horního podélného sinu dochází k přetečení, ucpání a křivosti žil kořene nosu, očních víček, čelní, temporální a parietální oblasti (příznak hlavy Medúzy), stejně jako k otoku výše uvedených oblastí. Výskyt žilní kongesce a zvýšený tlak v žilách nosní dutiny způsobují časté krvácení z nosu. Mezi další příznaky patří bolest při perkusi parasagitálního povrchu lebky. Neurologický syndrom při trombóze horního podélného sinu se skládá z příznaků intrakraniální hypertenze, křečových záchvatů, často začínajících sténáním. Někdy se vyvine dolní paraplegie s močovou inkontinencí nebo tetraplegií.

Diagnostika trombózy horního podélného sinu je obtížnější než u trombózy kavernózního nebo sigmoidního sinu, protože pozorované příznaky nejsou tak typické a často simulují mnoho dalších onemocnění centrálního nervového systému. Spolehlivým příznakem trombózy horního podélného sinu jsou vnější známky přetížení povrchových žil pokožky hlavy, očních víček, kořene nosu, otok žilních plexů nosních skořápek a městnavé krvácení z nosu, zvýšená úleva krčních žil pozorovaná na pozadí septického stavu. Cenné informace u všech forem tromboembolie mozkových sinusů poskytuje dopplerografie mozkových cév, která naznačuje ostré známky zhoršené mozkové hemodynamiky a žilní kongesce.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí ve vztahu ke stejným patologickým stavům mozku jako u infekční trombózy jiných dutin. Od trombózy horního podélného sinu je třeba rozlišovat tzv. marantické trombózy mozkových dutin, které se obvykle vyvíjejí u starších lidí na pozadí stařecké selhání se souběžnými celkovými chronickými nebo akutními infekcemi, a také od trombózy mozkových dutin u kojenců s různými onemocněními vedoucími k vyčerpání (úplavice, dyspepsie, chronické infekce, vrozené srdeční vady atd.). U marantické trombózy je nejčastěji postižen kavernózní sinus, méně často přímý sinus a velmi vzácně jiné dutiny.

Klinický obraz se rozvíjí subakutně: objevují se bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, nespavost, ztráta chuti k jídlu, apatie. V oblasti fundu - kongesce zrakových nervů. Z neurologických symptomů jsou nejcharakterističtější generalizované nebo Jacksonovské záchvaty, dolní paraparéza s močovou inkontinencí nebo parézou jedné nohy, případně hemiparéza. Doživotní diagnóza je velmi obtížná. Dopplerografie indikuje žilní kongesci v mozku. V diagnóze pomáhá přítomnost chronické infekce, kachektický vzhled pacienta a jeho věk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zacházení

Léčba rhinogenní trombózy mozkových dutin zahrnuje jako nouzové opatření eliminaci primárního zdroje infekce s jeho následnou intenzivní sanací. Při rhinogenní trombóze dutin dura mater se používá široké otevření kauzálního paranazálního sinu, často hemisinusotomie nebo pansinusotomie s radikálním odstraněním patologicky změněných tkání, systematická pooperační péče o pooperační dutiny na pozadí výše uvedené metody antibiotické terapie. Předepisují se také antikoagulancia, diuretika, imunoprotektory, vitamíny a kompletní proteinová výživa.

Předpověď

Prognóza rinogenní trombózy žil a dutin mozku je určena stejnými faktory jako rinogenní abscesy mozku, ale u rinogenních zánětlivých onemocnění žilního systému mozku je prognóza závažnější a často pesimistická, zejména u trombózy hlubokých žil, kavernózních dutin a rozvinuté sepse. Časná intravenózní, intralumbální a intrakarotická antibiotická terapie s výraznou podporou trombolytické, specifické antimikrobiální a imunologické léčby prognózu usnadňuje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]